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股骨头骨骺滑脱的诊治
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&&&儿童股骨头骨骺滑脱治疗体会
儿童股骨头骨骺滑脱治疗体会
目的 回顾本院8例儿童股骨头骨骺滑脱病例的临床资料,评价治疗效果.方法
6例采取牵引复位穿针治疗,2例采取持续牵引治疗.结果
8例中7例发生在典型年龄,1例发生在非典型年龄.典型年龄组中慢性滑脱2例,慢性基础上急性滑脱5例;1例为Ⅰ度滑脱,5例为Ⅱ度滑脱,1例为Ⅲ度滑脱.1例非典型年龄病例为车肇事伤导致的急性滑脱,为Ⅱ度滑脱.结论 儿童股骨头骨骺滑移应视为急症,一旦确诊立即治疗.
摘要： 目的 回顾本院8例儿童股骨头骨骺滑脱病例的临床资料,评价治疗效果.方法
6例采取牵引复位穿针治疗,2例采取持续牵引治疗.结果
8例中7例发生在典型年龄,1例发生在非典型年龄.典型年龄组中慢性滑脱2例,慢性基础上急性滑脱5例;1例为Ⅰ度滑脱,5例为Ⅱ度滑脱,1例为Ⅲ度滑脱.1例非典型年龄病例为车肇事伤导致的急性滑脱,为Ⅱ度滑脱.结论 儿童股骨头骨骺滑移应视...&&
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股骨头骨骺滑脱发生于特定的年长儿童组（10-16岁） 股骨头骨骺滑脱
（Slipped Capital Femoral Epiphysis，SCFE） 发病率1-6/20000，男：女为2：1； 1/3患者双侧同时发病； 60-70%患者肥胖； 种族：非裔及西班牙裔发病率高。 流行病学 表现为I型Salter-Harris骨折。 骨骺向内下方移位； 解剖 解剖图 正常解剖图 SCFE SCFE上面观 骨骺相对股骨颈向内下移动 解剖图 双侧对比：左侧股骨头向后移位，股骨颈向上移位。 1.局部创伤； 2.机械因素（肥胖者、迅速生长期和青春期）： 软骨周围环复合物变薄 股骨颈后倾 骨骺线倾斜
解剖与生理因素 3.炎症状态 4.内分泌疾病（如甲状腺功能减退、垂体功能减退和慢性肾病），7%滑脱患者能查出内分泌疾病； 5.遗传因素（Down综合征）。
解剖与生理因素 诊断：症状、体查及影像学。
症状： 跛行病史； 腹股沟区疼痛， 活动时疼痛； 屈髋后髋外旋； 下肢伸直困难。
急性期症状明显：1.急性疼痛；2.髋关节外旋位；3.活动范围减少及活动疼痛。
慢性期症状隐匿：1.髋、膝活动疼痛；2.30%-50%患者无髋疼痛；3.屈髋后活动出现钝痛4.滑脱进一步进展，休息时出现疼痛，影响步态；5.屈髋后髋外旋。 症状 1.早期X线示骨骺板增宽，股骨颈骨质减少；(患者有症状及危险因素，X线无明显表现，加做MR（骨髓水肿和滑脱）或放射性核素骨显像（AVN）) 2.进展期X线示骨骺与股骨分离。 影像学 影像学 steel 征 骺板增宽 骨骺高度减少 Klein线 Klein线
B：异常 做一条平行股骨颈上方的直线，看是否与骨骺相交。 Klein线 MR MR 传统分类：1.急性滑脱，3周以内，症状严重，X线片显示骨骺滑脱，但无骨愈合和塑形的征象； 2.慢性滑脱，3周以上，症状隐匿，X线片可见股骨颈后内侧有骨痂和塑形等特征性改变。 3.慢性滑脱急性发作者，其症状多持续1个月以上，会因一相对轻微外伤而使疼痛突然加重。 分类 分类 正常 急性 慢性 分类:急性 急性，13岁，女，右髋疼痛一周，骺板增宽，干骺端不透明性增加（Metaphyseal blanch sign）。 分类：慢性 慢性，14岁，男，左侧滑脱。 蛙式位 简单二分类：1.不稳定滑脱，不管症状持续时间，因疼痛严重以致不能行走，甚至借助拐杖也不能行走； 2.稳定性滑脱，能独立行走或借助拐杖能够行走。 简单二分类 分度： I度.股骨颈位移小于股骨头直径的1/3，正侧位X线片上股骨头-干角均减少30°或不足30°； II度.----1/3~2/3----30°~50°； III度.----超过2/3----超过50°。 （Pediatric radiology，2014）
分度 分度 正位 真正侧位 分度 侧位（Lauenstein View） 轻度 中度 重度 病例 滑脱 滑脱 滑脱 三月后 11岁男孩，右侧滑脱，手术后三月，左侧出现滑脱。 60%-80%患者双侧相继发病，故对于一侧滑脱的患者，应随访2年或者预防性穿钉内固定。 病例 双侧内固定后
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& 股骨头骨骺滑脱
股骨头骨骺滑脱
股骨头骨骺滑脱是发生于青少年的一种髋关节疾病，以股骨头骨骺经生长板移位为特征。实际上是干骺端向上向外移位，而骨骺仍有圆韧带维系在髋臼内。绝大多数属特发性骨骺滑脱，即病因不明；少数情况下，伴有内分泌紊乱、肾性骨发育不良，以及曾接受放射性治疗等。
1&&&&&&&& 病因
有人认为特发性股骨头骨骺滑脱可能与物理因素和生物化学因素有关，这两种因素结合致脆弱的生长板逐步发生病变。物理因素主要是，使股骨后倾增加，对骺板的剪应力增加。大多数股骨头滑脱患儿存在肥胖。正常体重青少年的平均股骨前倾为10.6°,肥胖青少年平均为0.40°。另外有资料显示，患病儿童的髋臼C-E角平均为37°，对照组平均33 °，可能对股骨头骨骺覆盖越大，通过骺板产生的剪应力越多，越容易发病。生物化学因素主要指与内分泌有关。股骨头骨骺滑脱是青春期疾病，正是多种激素发生改变时期，甲状腺机能低下、性腺发育不良、接受生长激素治疗等与发病关系密切。青春期生长板对生长激素反应敏感，表现骺板生理活动增加，纵向生长加速，并伴有骺板加宽，而骺板强度下降。雌激素减少骺板宽度并增加骺板强度，睾酮减少骺板强度，这似乎可解释男性多见、月经来潮后女孩极少发病的现象。据组织学和电镜观察，股骨头骨骺滑脱患儿的骺板胶原和蛋白多糖构架缺乏和异常，肥大层和增殖层均有异常。在增厚的肥大带中软骨细胞成簇并排列紊乱，骨胶原纤维丝缺乏；增殖区的改变是蛋白多糖和糖蛋白浓聚。这些异常是引起股骨头骨骺滑脱的原因还是病变的结果，目前尚不清楚。
&& 2& 诊断
股骨头骨骺滑脱在临床上传统分为滑脱前期、急性期、慢性期和慢性滑脱急性发作四种类型。滑脱前期常有疼痛、跛行，大多数有阳性发现，如内旋受限。X线示患侧股骨近端，也可能有骺板加宽和不规则。急性滑脱即突发性经骺板移位，10%~15%属急性滑脱，症状持续少于3周，外旋畸形，有明显的活动受限，大多数患儿有1~3个月轻微的前驱症状。慢性股骨头滑脱最常见，占85%。表现为腹股沟部、膝部疼痛，症状可持续数月甚至数年，髋关节内旋受限。慢性滑脱急性发作是在慢性基础上突然出现滑脱程度增加，以及急性临床表现。目前临床上多数依据临床表现和放射学检查结果分成稳定性和不稳定性两类。临床上观察患儿能否行走，以用或不用拐杖来区分；超声检查则注意有无髋关节渗出。若患儿能行走，髋关节无渗出征象，干骺端有塑形改变，则考虑为稳定性股骨头滑脱；反之，则为不稳定性及急性发作期。这种分类可较好预测是否会发生缺血性坏死，不稳定性滑脱发生并发症的几率高。
股骨头骨骺滑脱在X线下，表现为近端股骨头骨骺相对于干骺端向下、向后滑脱。在前后位X线片上，由于骨骺的后侧皮质唇向后滑移，与干骺端重叠呈现双倍密度影，此称干骺端Steel征。沿股骨颈前和上方画线，正常情况下该线穿过骨骺，称Klein线。骨骺与该线齐平或低于此线，提示可能存在股骨头骨骺滑脱。骨扫描和MR检查对缺血性坏死和软骨溶解能作出早期诊断。先进的超声技术可显示髋部的渗出和股骨颈的塑形。CT扫描可提供三维影像，显示股骨颈向前移位，股骨近端部分后倾畸形。
股骨头骨骺滑脱的严重程度常用两种方法评价。其一，根据骨骺在干骺端移位的多少划分，移位少于股骨颈宽度的1/3，为轻度滑脱；介于1/3~1/2为中度，大于1/2为重度。其二，测量蛙式侧位骺—干角（由Southwick提出），滑脱的角度&30°为轻度，30°~50°为中度，&50°为重度。
2&&&&&&&& 治疗
股骨头骨骺滑脱的治疗原则是预防和避免滑脱的继续发展，同时减少缺血性坏死和软骨溶解并发症的发生。对于稳定性股骨头骨骺滑脱，治疗包括①髋人字石膏制动。②单针或多针或螺丝钉原位固定。③髂骨或异体骨移植，开放骨骺固定术。④经骺板矫正性截骨，并多针内固定。⑤以股骨颈为底部补偿性截骨，多针固定。⑥粗隆间截骨内固定。近几年，由于对股骨头骨骺滑脱三维解剖的熟知，以及术中广泛采用影像技术，术中损伤明显减少，和定位更加准确，故单螺丝钉治疗的成功率较高。此为目前治疗稳定性股骨头骨骺滑脱最常用的方法。至于不稳定性股骨头骨骺滑脱其治疗与稳定性者基本类似，但以下方面存在较大争议：①是立即复位，还是延迟复位；②术前是否牵引。笔者体会，移位严重的不稳定股骨头骨骺滑脱，缺血性坏死的发生率高，尽早复位并固定可能较为稳妥。对移位不太严重的不稳定性股骨头骨骺滑脱，从理论上讲，并发缺血坏死的几率小，故延迟固定可能更安全。
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股骨头骨骺滑脱的诊断及复位技术
　　儿童及青少年股骨头骨骺滑脱（Slipped Capital Femoral Epiphysis, SCFE）病因不明确，但并不罕见，容易误诊和漏诊。最常见于12-17岁青春期儿童，也可见于第二性征不明显的青年男性。　　该病的症状表现为：髋关节疼痛并向膝部放射，患肢跛行及内外旋，外展和屈曲受限，主要X线表现为股骨头向下并向后移位，骺线增宽、粗糙、不规则，股骨颈变短、变宽、其上缘变平。　　一般将SCFE分为急性期、亚急性期、慢性期（Dunn,1978），根据滑脱程度分为轻度、中度、重度，根据稳定程度分为稳定性SCFE和不稳定性SCFE。　　长期以来，针对SCFE的治疗方法有限，主要采用原位固定、闭合复位、切开复位等方法。原位固定不能恢复股骨头颈解剖结构，治疗后或多或少遗留股骨头颈部畸形，存在屈髋／内旋受限、因髋关节撞击现象继发早期软骨损伤（近90％）及髋关节骨关节炎；而常规切开复位之后股骨头坏死的发生率非常高（近60％）。　　Ganz教授在准确把握股骨头血液供应、保护股骨头骨骺血运的情况下，提出可以通过髋关节外科脱位技术对SCFE复位（2009），或股骨头下截骨（Dunn截骨术）治疗，避免了髋节遗留畸形、最大限度地避免了股骨头坏死的发生，能够有效的防止髋关节骨关节炎的发生。
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