原标题：药学综合与技能丨十二种疾病的药物治疗（痛风的药物治疗）

痛风又称“帝王病”或“富贵病”，其与“酒肉”的关系密切。

痛风由体内嘌呤代谢异常所致，当血尿酸过高时，尿酸钠盐将过饱合而形成结晶体，沉积于关节、软组织、软骨及肾等体温较低的部位，而致关节炎、尿路结石及肾疾病，称为痛风。

痛风的高危因素有：①酗酒、进食高嘌呤饮食等；②有家族遗传史及肥胖者；③共患高血压、高血脂、动脉硬化、冠心病、糖尿病、肥胖症；④服用噻嗪类利尿剂、胰岛素、青霉素、环孢素、阿司匹林等药；⑤创伤与手术。

体内嘌呤的来源有3个途径：

（1）合成途径自然界以嘌呤碱的形式存在，含于DNA和RNA中，DNA和RNA中所含嘌呤碱主要为腺嘌呤和鸟嘌呤，它们氧化后成次黄嘌呤和黄嘌呤，再进一步氧化成尿酸。

嘌呤碱（腺嘌呤和鸟嘌呤）次黄嘌呤和黄嘌呤尿酸（腺鸟变成次黄尿）

（2）回收途径 核苷酸分解产生嘌呤碱可重新被肾脏回收利用。

（3）饮食途径 摄入含高嘌呤食物（动物的心肝肾脑、蛤、蚝、蚌、鱼卵、啤酒、肉脯、肉汁、沙丁鱼、酵母、肉精、干贝、鱼子、凤尾鱼、鲱鱼、大比目鱼、鲤鱼、野鸡、鹅、鸽、鹌鹑、火鸡、扇贝肉、咸猪肉、干豌豆、干豆、鸡汤、肉汤）等。

高尿酸血症和痛风与心血管不良事件、高血压、糖尿病、脑卒中密切相关：

尿酸是高血压发病和长期血压变化的独立预测因素；

高尿酸血症可损伤胰岛β细胞功能，加重胰岛素抵抗状态，导致糖耐量异常和糖尿病。

痛风可分为原发性和继发性痛风两种。

1.原发性痛风 常有家族遗传史，是一种先天性代谢缺陷，主要是体内嘌呤的合成过多，产生过多的尿酸，其中部分患者的尿酸排除过少。

体内嘌呤合成过多的原因（看看即可）有：①体内的谷胱甘肽还原酶过多，最终使1-焦磷酸-5-磷酸核糖（PRPP）数量增加，促进嘌呤核苷酸的合成；②谷氨酸脱氢酶缺陷或不足；③磷酸核糖焦磷酸酰胺转移酶缺陷，以致次黄嘌呤核苷酸的合成调节失常，导致嘌呤核苷酸的合成过多；④次黄嘌呤、鸟嘌呤磷酸核糖转移酶的活性降低，限制了游离的嘌呤碱基转变为核苷酸，有利于嘌呤碱分解而生成尿酸。

2.继发性痛风 无家族史，多继发于肿瘤、白血病等所致核酸大量分解及肾功能减退而造成的尿酸排泄减少；或由于药物抑制肾小管的排泄能力而致尿酸的排除不畅，体内尿酸蓄积过多，以女性多见。

过多的尿酸钠从超饱和细胞外液中沉积于组织或器官（中枢神经系统除外），主要在关节、滑膜、肌腱、肾及结缔组织等处沉积，形成痛风结石。结石中的尿酸钠结晶可引起粒细胞浸润，导致关节炎症和疼痛。

（1）急性关节炎期：起病较突然，发病急似刮风、快重而单一，病变和痛风结石并非对称性。发作的单个关节出现红、肿、痛、热和功能障碍，常在夜间发作，疼痛在6h内可达高峰。常见部位为跖趾关节，约占半数；其次为踝、足跟、腕、指关节等。在老年人中，手关节受累较多，表现为完全不能负重，局部肿胀，皮肤呈紫红色，数日可自行缓解，但反复发作。发作间歇至少有1～2周的完全缓解期。

（2）慢性关节炎期：反复发作，未治疗或治疗不彻底者，可表现为多个关节受累，尿酸盐在关节的软骨、滑膜、肌腱等处沉积而形成痛风结石。

（3）肾结石尿酸结晶在肾形成结石，出现肾绞痛或血尿。尿酸盐结晶在肾间质沉积及阻塞肾集合管而形成痛风肾，可出现蛋白尿、高血压、肾功能不全。

血尿酸水平超过380.80μmol／L，关节滑囊液检查可发现尿酸结晶。

X线检查可发现在关节软骨及邻近的骨质有圆形或不整齐的穿凿样透光缺损。

（一）非药物治疗（结合高危因素记忆）

1.限制高嘌呤食物的摄入

2.禁酒乙醇可诱发急性痛风性关节炎。但葡萄酒无明显相关性。

3.多饮水保持每日尿量在ml。睡前或半夜适当饮水为宜。

4.增加碱性食物 增加碱性食物（香蕉、西瓜、南瓜、黄瓜、草莓、苹果、菠菜、萝卜、四季豆、莲藕、海带）的摄取，碱化尿液（碳酸氢钠3g／d、枸橼酸钠3g／d），维持尿液pH6.5，（碱性尿液可防止发生肾结石）。

5.物理治疗对有炎症的关节可行红外线、透热疗法、矿泉浴、沙泥疗法，推拿按摩。

1.抗痛风药的治疗原则

以控制关节炎症（红肿、疼痛）为目的，尽早使用抗炎药，首选秋水仙碱（首剂加倍，间隔2小时用药），于睡前服用，总量不超过5mg。

对剧痛者首选对乙酰氨基酚、吲哚美辛、双氯芬酸，次选布洛芬、尼美舒利。

吲哚美辛等不但抑制前列腺素的合成，镇痛和抗炎，且能抑制尿酸盐结晶的吞噬，可作为急性期的基本用药，或在秋水仙碱疗效不好时作为替代药。

肾上腺糖皮质激素（次选）停药后易复发，仅在上述药无效时才使用，症状缓解后逐渐减量停药。

发生于急性期之后，可反复发作，对未治疗或治疗不彻底者，可表现为多关节受累，仅表现为血尿酸浓度增高，无明显临床症状、无疼痛、无炎症。

此期应有效控制血尿酸浓度、排除尿酸，预防尿酸盐沉积，保护肾脏，减少和预防急性痛风发作次数。需使用排除尿酸药或抑制尿酸生成的药物，使血尿酸维持在正常范围，预防急性期的发作及防止痛风结石的形成。

促尿酸排泄药：苯溴马隆，餐后服用，连续36个月（适用于间歇期、慢性发作）。

抑制尿酸生成药：别嘌醇：适用于间歇期、慢性发作，尤其尿尿酸高或排酸药无效时。

（3）慢性痛风和痛风性肾病：别嘌醇

（4）联合用药对慢性痛风性关节炎或关节炎反复发作而控制不佳者，可在应用抑制血尿酸药的同时，加用小剂量秋水仙碱，一日0.5mg，或加用吲哚美辛一次25mg，一日2次，如无不良反应，可长期应用。（别嘌醇+秋水仙碱/吲哚美辛）　　

抗痛风药的合理应用与药学监护

1.秋水仙碱的合理应用与监护点

（1）秋水仙碱长期应用可引起骨髓抑制，如粒细胞和血小板计数减少、再生障碍性贫血、脱发等；晚期中毒症状有血尿、少尿、肾衰竭。

在治疗期间应定期检查肝肾功能、血常规、造血功能。

（2）秋水仙碱对严重肾功能不全者、妊娠期妇女禁用；年老、体弱者、骨髓造血功能不全者，严重肾、心功能不全者、胃肠疾病者慎用。（联系化验项目）

（3）秋水仙碱在治疗急性痛风期间，每疗程之间间隔3d，以免发生蓄积性中毒，患者疼痛一旦消失立即停药。

胃肠道反应是严重中毒的前驱症状，一出现时也应立即停药，否则会引起剧毒反应。

一日剂量不得超过6mg。

（4）在炎症控制后1～2周开始抑制尿酸合成药别嘌醇治疗。对不能耐受秋水仙碱者可应用非甾体抗炎药，但不应超过6周。

（5）对肝肾功能损伤者易致蓄积中毒，应酌减量。

（6）静脉注射仅适合于术后痛风发作或禁食者，注射前必须以0.9%氯化钠注射液20ml稀释，否则会引起局部静脉炎。

2.别嘌醇的合理应用与监护点

（1）在尿酸分泌很低和对别嘌醇抵抗或不耐受的患者促进尿酸排泄药可作为二线药。

如丙磺舒可用于肾功能正常者；

苯溴马隆用于轻、中度肾功能不全患者。

（2）别嘌醇对过敏者、妊娠及哺乳期妇女、严重肝肾功不全者、明显血细胞低下者禁用。对老年人、有骨髓抑制者、特发性血红蛋白沉积症病史者慎用。（基本同秋水仙碱）

（3）对与肿瘤化疗相关的高尿酸血症者，别嘌醇的治疗应在肿瘤化疗前开始。

（4）用药前及用药期间应定期检查血尿酸及24h尿酸水平，以此作为调整药物剂量的依据。并应定期检查血常规及肝肾功能。（与秋水仙碱差检查造血功能）

对肝肾功能不全者慎用，并减少一日用量。

（5）服用后可出现眩晕，用药期间不宜驾驶车船、飞机和操作机械。

（6）嗜酒、饮茶或喝咖啡均可降低别嘌醇的疗效；

进食低蛋白质食谱时，由于肾小管对氧嘌呤醇吸收增加，导致别嘌醇及氧嘌呤醇的生物利用度增加，应告知患者在用药期间，不宜过度限制蛋白质的摄入。

3.丙磺舒的合理应用与应监护的问题

（1）丙磺舒对痛风的急性期无镇痛和抗炎作用，对痛风的急性期无效，因此，禁用于痛风的急性发作期。但在治疗期间有急性痛风发作，可继续服用原剂量，同时给予秋水仙碱和非甾体抗炎药。

（2）本品可加速别嘌醇的排泄，而别嘌醇则可延长本品的血浆半衰期，对服用本品联合应用别嘌醇治疗者，须酌情增加别嘌醇的剂量。

（3）丙磺舒与磺胺药有交叉过敏反应：

对磺胺药过敏者、2岁以下儿童、妊娠及哺乳期妇女、严重肾功能不全者（肌酐清除率≤30ml／min）、肾尿酸性结石者禁用。对老年人、恶血质者、消化性溃疡者、肾结石者、正在使用细胞毒药或放射治疗的肿瘤者慎用。

（4）应用本品治疗初期，由于尿酸盐由关节析出，可能会加重痛风发作。因此：

用药期间应摄入充足的水分（一日2500ml），并维持尿液呈微碱性，保证尿液pH在6.0～6.5，以减少尿酸结晶和痛风结石及肾内尿酸沉积的危险。

（5）当痛风患者肾功能下降时，使本品的排酸作用明显减弱或消失，在治疗痛风性关节炎时，对轻度肾功能不全者可适当增加剂量，对应用本品一般剂量不能控制，且24h尿酸排泄量未超过700mg者，可每间隔4周增加一日剂量0.5g，每日剂量不宜超过2g。

（6）不宜联合服用阿司匹林和水杨酸盐。可抑制本品的排除尿酸作用，且本品也可抑制前者由肾小管的排泄，使阿司匹林等的作用增强，毒性增加。

4.苯溴马隆的合理应用与监护点

（1）对痛风急性发作者不宜服用（同丙磺舒，但原因不同）：以防发生转移性痛风。

为避免在治疗初期诱发痛风急性发作，在初期：

苯溴马隆+秋水仙碱或非甾体抗炎药（非阿司匹林或水杨酸类药），以预防痛风性关节炎急性发作，直到高尿酸血症被纠正至少1个月后。

（2）服用者需有正常的肾功能。在用药过程定期检测肾功能及血尿酸和尿尿酸的变化和血常规。对肾功能不全者（血肌酐≥130μmol／L）仍有效，但需保持水化。

（3）在用药期间如痛风急性发作，建议将所用药量减半，必要时服用秋水仙碱或非甾体抗炎药。（同丙磺舒）

（4）用药期间应监测肝肾功能；如出现持续性腹泻，应立即停药。

（5）苯溴马隆对痛风性关节炎急性发作期（单药应用）、肾结石者、严重肾功能不全者（肌酐清除率20ml／min）、妊娠及哺乳期妇女、过敏者禁用；对肝病患者慎用。

（6）阿司匹林和水杨酸盐可抑制本品的排除尿酸作用，减弱排酸效果，不宜联合服用（同丙磺舒）。

苯溴马隆+别嘌醇：促进尿酸排泄上表现出协同作用。

5.规避可致血尿酸水平升高的药物 对高尿酸血症和痛风者应规避下列药物：

（1）非甾体抗炎药 阿司匹林、贝诺酯可引起尿酸升高。

（2）利尿剂 氢氯噻嗪、甲氯噻嗪、贝美噻嗪、苄噻嗪等可增加近曲小管对尿酸的再吸收，减少肾小管对尿酸的分泌，可致高尿酸症，其他利尿剂阿佐塞米、托拉塞米、依他尼酸也有此反应。

（3）抗高血压药 利血平、喷布洛尔、替米沙坦、氯沙坦、二氮嗪。

（4）抗糖尿病药 胰岛素。

（5）免疫抑制剂 环孢素、巯嘌呤、麦考酚吗乙酯、他克莫司、西罗莫司、巴利昔单抗（剂量相关效应）。

（6）抗菌药物 青霉素、洛美沙星、莫西沙星；抗结核药吡嗪酰胺、乙胺丁醇等减少尿酸排泄而引起高尿酸血症。

（7）维生素 维生素C、维生素B1。

（8）抗肿瘤药 环磷酰胺、异环磷酰胺、白消安、塞替派、阿糖胞苷、硫鸟嘌呤、巯嘌呤、羟基脲、长春碱、长春新碱、长春地辛、门冬酰胺酶、培门冬酶、替尼泊苷、顺铂、卡铂、洛铂、奈达铂、奥沙利铂等均可引起高尿酸血症，治疗时宜同时给予别嘌醇并碱化尿液。

6.在痛风急性期禁用别嘌醇（丙磺舒无效，苯溴马龙不宜用，急性期用秋水仙碱）

【别嘌醇及其代谢物可抑制次黄嘌呤氧化酶活性，从而使尿酸生成减少，降低血尿酸浓度，减少尿酸盐在骨、关节及肾的沉积，有助于结石的溶解，促使痛风结节的消散。长期应用不仅可抑制痛风石的形成或增大，并使已形成的痛风石逐渐缩小和溶解。在急性期禁用抑制尿酸生成药，抑制尿酸生成药别嘌醇不仅无抗炎镇痛作用，且会使组织中的尿酸结晶减少和血尿酸下降过快，促使关节内痛风石表面溶解，形成不溶性结晶而加重炎症反应，引起痛风性关节炎急性发作。为避免上述情况，如治疗早期别嘌醇没有与丙磺舒和苯磺唑酮联合应用，则尽早服用秋水仙碱，别嘌醇通常在痛风发作平稳后2周开始应用，但对在缓解期已应用的患者在急性发作时可继续应用。】看看即可。

（1）如1年之内第2次发作或进一步发作，应给予简单的抑制尿酸合成药别嘌醇。

（2）别嘌醇在单纯痛风的长期治疗需从50～100mg／d开始，每几周增加50～100mg。视肾功能情况调整剂量最终达到治疗目标（尿酸<300mmol/L）。最大剂量900mg／d。

（3）别嘌醇在应用初期可发生尿酸转移性痛风发作，故于初始4～8周内与小剂量秋水仙碱联合服用。

7.痛风急性期镇痛不能选服阿司匹林

【痛风的急性期不能应用阿司匹林，主要缘于体内的尿酸经肾小管滤过，在近曲小管中段被分泌和重吸收，尿酸的分泌增加和重吸收减少则使尿酸盐减少。急性期不能选服阿司匹林的原因有：①阿司匹林可抑制肾小管的分泌转运而致尿酸在肾脏潴留；②阿司匹林、贝诺酯等虽可缓解轻、中度关节痛，但可使血浆糖皮质激素浓度受到抑制、血浆胰岛素增高和血尿酸排泄减少，使尿酸在体内潴留，引起血尿酸水平升高。小剂量阿司匹林（75～150mg／d）对血尿酸水平几无明显影响，但大剂量（600～2400mg／d）则可干扰尿酸的排泄，应避免使用。】看看即可。