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持续性心房颤动的药物综合治疗
心房颤动(atrial fibrillation, AF)是临床常见的一种心律失常,特点是心房电节律的极度紊乱,表现为快速不规则的心房激动。其60岁以下人群发病率相对较低,而60岁至80岁人群发病率明显升高,大约10%左右。房颤的分类可以参照2010年欧洲心脏病学会发布的房颤指南,具体被分成5类,包括初发房颤,阵发性房颤,持续性房颤,长期持续性房颤,以及永久性房颤。初发房颤是指第一时间诊断的房颤。阵发性房颤特点是可自行恢复窦性心律,且发作时间大于48小时,可能持续7天。持续性房颤最长可持续7天,也包括那些接受心脏复律治疗(药物复律或电复律)而转复窦律的病人。长期持续性房颤是指房颤发作时间超过1年。永久性房颤被描述为心律控制策略失败的“长期持续性房颤”。在以往的房颤指南中,还有提及孤立性房颤的类型,以归类那些缺少可致房颤的心肺基础疾病或系统性疾病的房颤病人。
虽然房颤的发作并不直接危及生命,但房颤与中风高风险、心力衰竭及全因死亡均有关系,并随着年龄的增长,死亡率明显增加。最近的临床试验证据表明,房颤是预测患者死亡率的一个独立因素。因而房颤的治疗成为临床所面临的一个重要课题。
当前,房颤的治疗涉及较广,包括药物治疗及侵入性的电生理学治疗。药物治疗可选择节律控制策略和室律控制策略联合华法林等药物抗凝治疗等。就目前研究来说,选择节律控制策略还是室率控制策略仍有争议。AFFIRM研究和RACE研究显示节律控制与室率控制比较死亡率差异无统计学意义。但需要指出的是房颤心室率的控制有时候可能是最好的治疗,尤其是在那些经过药物、手术治疗没有成功的病人。相反,转复窦律,并长期维持窦律在年轻患者或者是新发的患者,以及存在严重临床症状的房颤病人可能更重要、更理想一些。此外,我国房颤病人抗凝现状调查显示,华法林治疗率仅为2%,阿司匹林为38%,60%的患者两者均未使用,主要与使用禁忌多、增加出血风险、需要频繁监测INR、病人依赖性差及医疗环境有关。因此,理论上讲维持窦律应是房颤治疗的首选。也因此,需要我们更深入的研究,探索出更好的药物治疗方法。
导管消融术是一种窦律控制策略,成功的导管消融术可使房颤病人转复窦律,近年来消融术已在房颤的治疗中取得了很大成果,尤其2006年以来,导管消融治疗不断普及,主要表现为适应证扩大、操作成功率提高,患者的合并症减少、死亡率下降。然而,现有资料均是来自世界范围内较大中心、有经验医生的数据,缺少药物与导管消融治疗效果的直接比较,并且就现有研究结果来看,导管消融治疗并未显著降低房颤患者的死亡率。在第28届美国心脏节律协会(HRS)年会上,多个国家的心脏研究中心共同发表了第一个国际性一致同意的关于导管和外科消融技术治疗AF的声明,声明指出四分之三的房颤病人接受了不适宜的消融治疗,强调因为房颤消融比其他消融过程更复杂,操作医师需要经过严格的专业训练才可以保证消融手术的成功率及安全性。另外,导管消融仍存在一些并发症(严重者致残、致死)。2010年、2011年发布的两个新版房颤指南对导管消融适应证的建议仍非常慎重,均认为药物仍是房颤的一线治疗,而导管消融为二线治疗。虽然美国指南中部分将导管消融治疗部分列为I类推荐,但其前提是在药物治疗无效、患者仍有症状的情况下。
总之,目前房颤导管消融的基本适应症是存在难治性房颤的症状,或者至少对一种第1类或第3类抗心律失常药耐药,以及那些心衰和／或射血分数降低的选择性症状性的病人。导管射频消融术可以做为药物治疗外的另一种替代性或辅助性治疗。而外科房颤消融适用于合并其他心脏手术的症状性房颤病人或导管消融不适宜的症状性房颤病人。同时,结合我国医疗水平、患者经济条件,现阶段大范围推广手术治疗房颤仍非常难度。因此传统的药物仍是治疗房颤,特别是持续性房颤的主要手段。
药物治疗能及时纠正血流动力学紊乱,复律或减慢心室率,巩固已恢复的窦律,预防血栓栓塞。目前治疗房颤的药物很多,如胺碘酮、心律平等,但是通常它们都是单一用药治疗,并存在着转复率低与复发率高的问题。而房颤是一个复杂的病理变化,在房颤的发病机制中其基础是出现了心房电生理改变与心房结构重塑的共同作用,即心房电重构(atrial electrical remodeling, AER)和心房结构重构(atrial structural remodeling, ASR)。心房的电重构是指房颤所诱发的有利于房颤维持与复发的心房电生理变化；而房颤患者所出现的心房的扩大、心肌纤维化,即心房解剖重构,是房颤不易复律或复律后不易维持窦律,导致房颤复发的主要原因。传统抗心律失常药物通常仅针对心房电重构治疗,而忽视了对心房结构重构的改善,是房颤转复后复发率高的重要原因。因此,逆转心房的电重构和解剖重构,是治疗房颤的两个重要环节。
1)通过对比正常人及房颤患者的左心房内径(left atrial diameter, LAD)、左心室舒张末内径(left ventricular end-diastolic diameter, LVEDD)数据,认识房颤患者左心扩大的解剖学改变,并复习左房重构的病理生理、发生机制,以此为理论依据,指导下一步临床研究。
2)探讨胺碘酮单纯用药与胺碘酮联合用药对房颤病人的治疗效果。
3)通过以上研究,旨在研究针对房颤的电生理重构和解剖学重构进行综合治疗的效果,为临床对房颤的治疗提供一种新的思路。
研究方法：
第一部分房颤与左心房内径、左室舒张末内径的关系
正常对照组选择2010年2月至2010年6月期间在本院体检中心健康查体者119例,均经详细询问病史、体格检查、血生化、心脏超声、心电图、胸片、动态心电图等排除冠心病、高血压病、心脏瓣膜病、肺心病等心肺疾病；房颤组选择2010年1月至2011年3月期间在本院心血管内科门诊和住院期间经病史、心电图、动态心电图检查明确房颤诊断并自愿的患者119例。两组在性别、年龄、体重差异无显著意义。比较两组LAD、LVEDD值(对照组体检时心脏超声数据与房颤组就诊时心脏超声数据比较)。
第二部分胺碘酮与胺碘酮联合用药的疗效对比研究
(1)房颤组随机分为单纯用药组(n=54)和联合用药组(n=65),排除除颤禁忌症,即明显低血压、房室传导阻滞、病态窦房结综合症、急性心肌梗死、心室率<60次/min及严重心肝肾功能不全的患者。
(2)用药：①单纯用药组：使用胺碘酮150mg加入100ml生理盐水静滴。若转复窦律则停止输液；若未转复,则再追加同样剂量的胺碘酮。次日则服用胺碘酮0.2g3次/d,一周后减为0.2g2次/d,二周后减为0.2g1次/d。用胺碘酮2周未复律则停止用药。在药物除颤期均给予阿斯匹林或华法林抗凝四周。1月、3月及半年复查甲状腺功能、胸片、心电图、动态心电图等；②联合用药组：使用极化液(10%葡萄糖液250m1,10%氯化钾7m1,25%硫酸镁5m1,胰岛素6U)和硝酸甘油2mg静滴,1次/日,7天为一疗程,同时使用小剂量利尿剂氢氯噻嗪片12.5mg,螺内酯片10mg,每晚1次。胺碘酮的剂量与使用方法、观察方法与单纯用药组相同。在除颤期均给予阿斯匹林或华法林抗凝四周。
(3)观察两组房颤转复率和窦性维持率。1月、3月及半年采用彩色多谱勒超声诊断仪复查心脏超声,记录房颤患者复律前和复律后半年的左心房内径、左心室舒张末期内径。并复查甲状腺功能、胸片、心电图、动态心电图等。
(4)统计学处理
采用SPSS13.0统计分析软件进行数据统计分析。计数资料以率表示,计量资料以均值±标准差(χ±S)表示,计数资料采用x2检验,计量资料方差齐性条件下采用两样本t检验,方差不齐条件下采用Satterthwaite近似t检验,P<0.05为差异具有显著性意义。
研究结果：
(1)对照组与房颤组对比：房颤组患者LAD=46.3±5.7mm,LVEDD=52±6.0mm,较对照组LAD30.1±6.8mm,LVEDD49.7±3.2mm显著增大(P<0.01)。
(2)单纯用药组与联合用药组对比：联合用药组的房颤转复率较单纯组明显提高(80%vs.94%),复律时间减少(55.4±18.6vs.38.6±15.3),追踪复律半年后的维持率,联合用药组明显高于单纯用药组(81%vs.95%)。复查B超显示：联合用药后,左心房内经明显缩小,从46.1±6.3减少到41.7±5.9(mm),左心室舒张末期内径缩小,从52.1±6.8减少到45.3±5.5(mm)：而单纯用药组这两项指标均无明显改变。
(1)LAD、LVEDD与房颤发生、维持密切相关。
(2)胺碘酮联合小剂量利尿剂、极化液、硝酸甘油综合治疗持续性房颤疗效好于胺碘酮单一用药,这可能与改善了心房结构重构,减少了左心房内径与左心室舒张期内径有关。
综上所述,该疗法有一定的推广价值。
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内脂素与房颤及其危险因素相关性分析
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方法:采用病例对照研究。收集2012年7月至2012年12月因心悸或胸闷症状于大连医科大学第一附属医院心内科就诊并行心电图检查的患者。共245例，年龄31岁～94岁，平均年龄(64.67±11.4)岁。其中男性128例，年龄31岁～94岁，平均年龄(61.5±11.65)岁;女性117例，年龄43岁～92岁，平均年龄(68.32±9.97)岁。根据2010年ESC房颤指南中房颤分类标准，分为阵发性房颤组105例，为一次或多次房颤发作，可以在7天之内转为窦性心律者;持续性房颤组140例，为一次或多次房颤发作大于或等于7天，但小于30天，需要电复律或药物转律恢复窦性心律者。选同期高血压、冠心病、心脏神经官能症等非房颤患者25例作为对照组。对照组25例中合并高血压患者10例。房颤组245例中合并患者133例。其中阵发性房颤组105例中合并高血压患者58例;持续性房颤组140例中合并高血压患者75例。房颤的诊断必须有本次入院前后12导联心电图记录，所有患者均排除心肌梗死(2个月内)、脑血管疾病、血液系统疾病、糖尿病、严重的肝肾功能不全、各种肿瘤疾病、急性感染（4周内）、急性肺栓塞、COPD、心功能不全、使用皮质类固醇激素进行治疗的结缔组织病患者、口服噻唑烷二酮类药物的患者及继发性高血压患者。抽取空腹静脉血用酶联免疫吸附法(ELISA)检测血浆内脂素的浓度，常规测量血压、身高、体重、腰围、臀围、并计算体重指数及腰臀比，抽取静脉血检测TC、TG、HDL-C、LDL-C、FBG、WBC等。　　
结果:(1)房颤组血浆内脂素水平(57.62±21.84ng/ml)显著高于对照组(44.68±16.89ng/ml)，差异有统计学意义（P＜0.01）。房颤组中持续性房颤组血浆内脂素水平(61.45±21.14ng/ml)高于阵发性房颤组血浆内脂素水平(53.25±23.08ng/ml)，差异有统计学意义(P＜0.05)。(2)对照组中合并高血压者与不合并高血压者血浆内脂素水平(45.64±15.7ng/ml、44.04±17.7ng/ml)相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。房颤组中合并高血压者与不合并高血压者血浆内脂素水平(58.48±23.54ng/ml、57.53±21.26ng/ml)，相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。持续性房颤组中合并高血压者与不合并高血压者血浆内脂素水平(61.96±21.33ng/ml、59.67±18.64ng/ml)相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。阵发性房颤组合并高血压者与不合并高血压者血浆内脂素水平(51.06±24.35ng/ml、56.71±26.34ng/ml)相比，差异无统计学意义(P＞0.05)。(3)内脂素与空腹血糖存在正相关性，与年龄、身高、体重、腰围、臀围、体重指数、腰臀比、SBP、DBP、白细胞无明显相关性。(4)房颤组年龄、身高、体重、腰围、臀围、体重指数、腰臀比、SBP、DBP、FBG、WBC与正常对照组相比均无统计学意义。　　
结论:(1)房颤组血浆内脂素水平明显高于对照组，持续性房颤组血浆内脂素水平高于阵发性房颤组，提示血浆内脂素可能促进房颤的发生和发展。(2)高血压病与血浆内脂素无明显相关性。(3)内脂素与空腹血糖存在正相关性，与年龄、身高、体重、腰围、臀围、体重指数、腰臀比、SBP、DBP、白细胞无明显相关性。"/>
目的:比较房颤患者(atrial fibrillation，AF)与非房颤患者血浆内脂素(visfatin)水平的差异。在房颤组中，比较阵发性房颤组(paroxysmal atrialfibrillation)与持续性房颤组(persistent atrial fibrillation)的血浆内脂素水平的差异。分析高血压病对血浆内脂素的影响。研究血浆内脂素与年龄、身高、体重、体重指数(body mass index，BMI)、腰围、臀围、腰臀比、总胆固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglyceride，TG)、低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein-cholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(high-density lipoprotein-cholesterol，HDL-C)、空腹血糖(fasting blood glucose，FBG)、血压、白细胞计数(white blood cell，WBC)等因素之间的关系。　　
方法:采用病例对照研究。收集2012年7月至2012年12月因心悸或胸闷症状于大连医科大学第一附属医院心内科就诊并行心电图检查的患者。共245例，年龄31岁～94岁，平均年龄(64.67±11.4)岁。其中男性128例，年龄31岁～94岁，平均年龄(61.5±11.65)岁;女性117例，年龄43岁～92岁，平均年龄(68.32±9.97)岁。根据2010年ESC房颤指南中房颤分类标准，分为阵发性房颤组105例，为一次或多次房颤发作，可以在7天之内转为窦性心律者;持续性房颤组140例，为一次或多次房颤发作大于或等于7天，但小于30天，需要电复律或药物转律恢复窦性心律者。选同期高血压、冠心病、心脏神经官能症等非房颤患者25例作为对照组。对照组25例中合并高血压患者10例。房颤组245例中合并患者133例。其中阵发性房颤组105例中合并高血压患者58例;持续性房颤组140例中合并高血压患者75例。房颤的诊断必须有本次入院前后12导联心电图记录，所有患者均排除心肌梗死(2个月内)、脑血管疾病、血液系统疾病、糖尿病、严重的肝肾功能不全、各种肿瘤疾病、急性感染（4周内）、急性肺栓塞、COPD、心功能不全、使用皮质类固醇激素进行治疗的结缔组织病患者、口服噻唑烷二酮类药物的患者及继发性高血压患者。抽取空腹静脉血用酶联免疫吸附法(ELISA)检测血浆内脂素的浓度，常规测量血压、身高、体重、腰围、臀围、并计算体重指数及腰臀比，抽取静脉血检测TC、TG、HDL-C、LDL-C、FBG、WBC等。　　
结果:(1)房颤组血浆内脂素水平(57.62±21.84ng/ml)显著高于对照组(44.68±16.89ng/ml)，差异有统计学意义（P＜0.01）。房颤组中持续性房颤组血浆内脂素水平(61.45±21.14ng/ml)高于阵发性房颤组血浆内脂素水平(53.25±23.08ng/ml)，差异有统计学意义(P＜0.05)。(2)对照组中合并高血压者与不合并高血压者血浆内脂素水平(45.64±15.7ng/ml、44.04±17.7ng/ml)相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。房颤组中合并高血压者与不合并高血压者血浆内脂素水平(58.48±23.54ng/ml、57.53±21.26ng/ml)，相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。持续性房颤组中合并高血压者与不合并高血压者血浆内脂素水平(61.96±21.33ng/ml、59.67±18.64ng/ml)相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。阵发性房颤组合并高血压者与不合并高血压者血浆内脂素水平(51.06±24.35ng/ml、56.71±26.34ng/ml)相比，差异无统计学意义(P＞0.05)。(3)内脂素与空腹血糖存在正相关性，与年龄、身高、体重、腰围、臀围、体重指数、腰臀比、SBP、DBP、白细胞无明显相关性。(4)房颤组年龄、身高、体重、腰围、臀围、体重指数、腰臀比、SBP、DBP、FBG、WBC与正常对照组相比均无统计学意义。　　
结论:(1)房颤组血浆内脂素水平明显高于对照组，持续性房颤组血浆内脂素水平高于阵发性房颤组，提示血浆内脂素可能促进房颤的发生和发展。(2)高血压病与血浆内脂素无明显相关性。(3)内脂素与空腹血糖存在正相关性，与年龄、身高、体重、腰围、臀围、体重指数、腰臀比、SBP、DBP、白细胞无明显相关性。
摘要： 目的:比较房颤患者(atrial fibrillation，AF)与非房颤患者血浆内脂素(visfatin)水平的差异。在房颤组中，比较阵发性房颤组(paroxysmal atrialfibrillation)与持续性房颤组(persistent atrial fibrillation)的血浆内脂素水平的差异。分析高血压病对血浆内脂素的影响。研究血浆内脂素与...&&
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心房颤动（简称）是最常见的持续性。随着年龄增长房颤的发生率不断增加，75岁以上人群可达10%。时心房激动的频率达300～600次/分，心跳频率往往快而且不规则，有时候可达100～160次/分，不仅比正常人心跳快得多，而且绝对不整齐，心房失去有效的收缩功能。患病率还与冠心病、高血压病和心力衰竭等疾病有密切关系。
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常见的病因包括高血压病、冠心病、心脏外科手术、瓣膜病、心力衰竭、心肌病、先天性心脏病、肺动脉栓塞、甲状腺功能亢进症等，与饮酒、精神紧张、水电解质紊乱、严重感染等有关；此外还可以合并有其他类型心律失常。
分类没有统一，按持续时间可以分为阵发性房颤、持续性房颤和永久性房颤。通常认为阵发性房颤指能在7天内自行转复为窦性心律者，一般持续时间小于48小时；持续性房颤指持续7天以上，需要药物或电击才能转复为窦性心律者；永久性指不能转复为窦性心律或在转复后24小时内复发者。
按有无基础心脏疾病分为病理性房颤和特发性房颤（临床检查无基础心脏疾病）。特发性房颤往往发生在年龄较轻者，多数小于50岁，特发性房颤有时也称孤立性房颤。
房颤临床表现
感到心跳加快，伴有乏力或感劳累；
头晕眼花甚至昏倒；
3.胸部不适
心前区疼痛、压迫感或者不舒服；
在轻度体力活动或者休息时感觉，有些病人可能没有任何症状。
时心房丧失收缩功能，血液容易在心房内淤滞而形成血栓，血栓脱落后可随着血液至全身各处，导致脑栓塞（脑卒中）、肢体动脉栓塞（严重者甚至需要截肢）等。房颤患者脑卒中的高危因素包括以前有栓塞病史、高血压病、糖尿病、冠心病、心衰、左心房扩大等。
根据临床症状和体征可初步诊断房颤，但确诊需要心电图检查；对于房颤短暂发作难以捕捉到的患者，需要进行动态心电图等检查。
1.治疗原则
（1）恢复窦性心律 只有恢复窦性心律（正常心律），才能达到完全治疗房颤的目的，所以对于任何病人均应该尝试恢复窦性心律的治疗方法。
（2）控制快速心室率 对于不能恢复窦性心律的房颤病人，可以应用药物减慢较快的心室率。
（3）防止血栓形成和脑卒中 房颤时如果不能恢复窦性心律，可以应用抗凝药物预防血栓形成和脑卒中的发生。
对于某些疾病如甲亢、急性酒精中毒、药物所致的房颤，在祛除病因之后，房颤可能自行消失。
2.药物治疗
目前药物治疗依然是治疗房颤的重要方法，药物能恢复和维持窦性心律，控制心室率以及预防血栓栓塞并发症。
转复窦性心律（正常节律）药物：对于新发房颤因其在48小时内的自行复窦的比例很高（24小时内约60%），可先观察，也可采用普罗帕酮或氟卡胺顿服的方法。房颤已经持续大于48小时而小于7天者，能用静脉药物转律的有氟卡胺、多非利特、普罗帕酮、伊布利特和胺碘酮等，成功率可达50%。房颤发作持续时间超过一周（持续性房颤）药物转律的效果大大降低，常用和证实有效的药物有胺碘酮、伊布利特、多非利特等。
控制心室率（频率控制）的药物：控制心室率可以保证心脏基本功能，尽可能降低房颤引起的心脏功能紊乱。常用药物包括：
（1）β受体阻滞剂 最有效、最常用和常常单独应用的药物；
（2）钙通道拮抗剂 如维拉帕米和地尔硫卓也可有效用于房颤时的心室率控制，尤其对于运动状态下的心室率的控制优于地高辛，和地高辛合用的效果也优于单独使用。尤其多用于无器质性心脏病或左室收缩功能正常以及伴有慢性阻塞性肺疾病的患者；
（3）洋地黄 在紧急情况下控制房颤心室率的一线用药，目前临床上多用于伴有左心衰时的心室率控制；
（4）胺碘酮 可降低时的心室率，不建议用于慢性房颤时的长期心室率控制，只是在其他药物控制无效或禁忌时、在房颤合并心力衰竭需紧急控制心室率时可首选胺碘酮与洋地黄合用。
（5）抗凝治疗 是预防房颤病人血栓形成和栓塞的必要手段，房颤病人如果有下列情况，应当进行抗凝治疗：年龄≥65岁；以前有过脑卒中病史或者短暂脑缺血发作；充血性心力衰竭；高血压；糖尿病；冠心病；左心房扩大；超声心动图发现左心房血栓。抗凝治疗一定要有专科医生指导，抗凝过度可能导致出血，抗凝强度不够则没有预防作用。
3.非药物治疗
房颤的非药物治疗包括电转复（转复窦性心律）、射频消融治疗和外科迷宫手术治疗（彻底根治房颤）。
（1）电复律 是指用两个电极片放置在病人胸部的适当部位，通过除颤仪发放电流，重新恢复窦性心律的方法。电复律适用于：紧急情况的房颤（如心肌梗死、心率极快、低血压、心绞痛、心衰等），房颤症状严重，病人难以耐受，上次电复律成功，未用药物维持而又复发的房颤。电复律不是根治房颤的方法，病人的往往会复发，而且部分病人还需要继续服用抗心律失常药物维持窦性心律。
（2）导管消融治疗 适用于绝大多数房颤患者，创伤小，病人易于接受。
（3）外科迷宫手术 目前主要用于因其他心脏疾病需要行心脏手术治疗的房颤病人，手术效果好，但是创伤大。
是房颤最大的危害之一，非瓣膜病性房颤病人发生率是正常人的5.6倍，瓣膜病房颤脑卒中发生率是正常人的17.6倍；而且房颤引起的脑卒中后果更为严重。
病人生活中的注意事项包括：戒烟，限制饮酒，一些病人可能需要避免含有咖啡因的物质诸如茶、咖啡、可乐以及一些非处方用药。谨慎应用某些治疗咳嗽或者感冒药物。
解读词条背后的知识
教授 北京朝阳医院 心脏中心
主任医师 北京大学人民医院 心脏中心
主任医师 泰安市中心医院 心血管内科
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持续性心房颤动是指心房颤动持续时间A．大于24小时B．大于48小时C．大于3个月D．大于1个月E．大于7天
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提问人：匿名网友
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持续性心房颤动是指心房颤动持续时间A．大于24小时B．大于48小时C．大于3个月D．大于1个月E．大于7天请帮忙给出正确答案和分析，谢谢！
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