心脏支架术后腿上出现小块淤青
心脏支架术后腿上出现小块淤青
发病时间：不清楚
病情描述：腿上有淤青
进一个 多月
你好，这种情况可能和服用抗凝药物有关的，建议复查血常规凝血分析。必要时需要调整用药方案。
心脏病病友圈心脏瓣膜病介入治疗的现状及展望
作者：[1]&单位：中国人民解放军总医院（301医院）[1]&&
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一、概述& 自从Andreas Gruntzig应用介入心脏病学27年以来，从冠心病，外周血管病，先心病，外周血管病，瓣膜病介入均取得了可喜的成绩。1979年Semb等首次描述1例PS作球囊瓣膜交界分离术，当时是用一根带球囊的造影导管，球囊充以二氧化碳后从肺动脉向有心室回拉，结果使肺动脉压力阶差从3．87kPa(29mmHg)降为0．80kPa(6mmHg)。1982年Kan等在动物实验的基础上，成功地为1例8岁儿童作PBPV。直径14mm的球囊导管自右股静脉插入，跨瓣压力阶差自6．4kPa降至1．9kPa。而后，这一方法又应用于4例年龄3个月至14岁的小儿，即刻效果十分满意，无一发生合并症。1983年Lababidi报道了经皮球囊主动脉瓣成形术(FBAV)治疗先天性主动脉瓣狭窄（AS）获得成功。1984年日本心外科医生Inoue(井上宽治)等首先报道经皮球囊二尖瓣交界分离术(Percutanous Balloon Mitral Commissurotomy PBMC)。1985年Lock等首次报道经皮经房间隔径路的单球囊技术获得成功，房间隔穿刺孔需用8mm球囊扩张。1986年Zaibag等报道双球囊技术的成功应用，可以减少球囊扩张时二尖瓣血流的阻断及弥补单球囊直径太小的不足，但须作两次房间隔穿刺，进行PBMC获得成功。同年Babic等报道经动脉逆行插管法，使用单球囊，房间隔穿刺孔不必扩张。而后Babic等人又报道经动脉逆行双球囊法扩张二尖瓣狭窄。1986年Gribier等用PBAV治疗老年硬化性AS，同年Meier等报道使用三叶球囊导管扩张PS的技术，均取得了良好的疗效。1985年10月陈传荣等在国内首先开展PBMC，应用单球囊(聚乙烯球囊或橡胶―尼龙球囊)、双球囊、二叶球囊等技术治疗瓣膜型肺动脉瓣狭窄。首先应用Inoue球囊开展PBCVC治疗PS、二尖瓣狭窄、三尖瓣狭窄和AS，疗效满意。1986年李华泰等和戴汝平等相继开展了PBMC，自此，该项技术在我国逐步推广普及，在完成病例数量以及疗效方面均达到了国际较先进水平。经过国内外十余年来的大量应用研究，PBMC技术日臻成熟。1997年Alain Cribier等受外科闭式分离术金属扩张器及十余年临床应用球囊导管行PBMC的启示，报道了应用经皮金属扩张器二尖瓣交界分离术的可行性。1998年11月解放军总医院王广义等首次在国内应用金属扩张器行二尖瓣交界分离术，取得了良好的临床效果。365医学网 转载请注明&&& 80年代中期经皮球囊交界分离术，盛行的经皮肺动脉瓣球囊扩张术；二尖瓣交界分离术，经皮主动脉瓣成形术，已为数万的病人做了介入手术取得了短期和长期的效果，实际上对球囊适应症的病例，经皮肺动脉瓣球囊扩张术；经皮二尖瓣狭窄的介入分离术已取代了外科交界分离术。经皮主动脉瓣分离术因大部分病人术后出现返流，左心功能改善不明显有的甚至加重，死亡率及病死率明显增加，故因并发症增加应用已减少。心脏瓣膜二尖瓣疾病的介入治疗有明显的快速安全的效果，随访观察10-12年术后88％的患者扩张后患者无症状，瓣膜功能明显改进，血栓发生率减少，60％的患者不需要再介入治疗，有良好临床介入操作者经验的医生可减少并发症的发生，总的严重并发症发生率低。但是，中度以上的MR；左房血栓形成；严重瓣膜钙化；二尖瓣交界无粘连；合并严重主动脉瓣疾病及合并冠心病的患者，应作外科换瓣手术。365医学网 转载请注明&& 目前二维心脏超声，三维超声和心内超声已用于临床指导，瓣膜病介入现已成为介人心脏病学第二项最重要的分支领域。由于PBMC具有创伤小、康复快、相对安全、无手术疤痕、可重复进行及疗效确切等独特优势，目前已基本替代外科闭式分离术，PBMC已成为合适心脏瓣膜狭窄病例首选的介入治疗方法。自国内介入治疗二尖瓣球囊扩张以来据不完全统计仅球囊二尖瓣扩张术就达6万余例，已开展的医院实际达五百所左右，该项技术在我国逐步推广普及，在完成病例数量以及疗效方面均达到了国际先进水平。365医学网 转载请注明&&& 经皮球囊瓣膜交界分离术((Percutanous Balloon Valvular Commissurotomy PBVC)或称球囊瓣膜成形术或球囊瓣膜交界切开术)是80年代心脏病学的革命性进展。PBVC是把球囊扩张导管经皮经外周血管插至狭窄的心瓣膜处，利用球囊加压充盈产生的膨胀力使狭窄的瓣口得以扩大的非外科手术疗法。由于PBVC的疗效高，且比外科手术创伤小、危险性小、痛苦小、康复快和不遗留胸部手术瘢痕，深受患者欢迎，在一定范围内代替了外科心脏瓣膜分离术。365医学网 转载请注明&& 有适应症的经皮球囊肺动脉瓣扩张术[Percutaneous Balloon Pulmonary Valvuloplasty（ PBPV)]基本代替了外科手术。301医院王广义等1200例先天性肺动脉瓣狭窄，经皮用聚乙烯球囊和少数病例用Inoue球囊，单球囊法和双球囊法，球囊肺动脉瓣扩张术10年随访取得了良好的效果，再狭窄发生率为3‰。&&&& 我们有适应症的1500例二尖瓣狭窄患者，其中外科开刀分离术后再狭窄100例，年龄15～68岁经皮二尖瓣球囊扩张术(Percutanous Balloon Mitral Commissurotomy PBMC)患者15年随访再狭窄发生率10％，术后90％患者不需要外科瓣膜置换术。365医学网 转载请注明&&& 有适应症的经皮球囊主动脉瓣交界分离术[Percutaneous Balloon Aortic Valvular Commissurotomy（PBAVC)]，采用逆行插管单球囊法和双球囊技术（经股动脉逆行插管）和经皮顺行球囊主动脉瓣交界分离术(Transseptal percutaneous balloon aortic valvuloplasty)，20例球囊主动脉瓣交界分离术也取得了良好的效果，但由于主动脉瓣病理的特点，大部分病例为外科换瓣手术前的过渡期。主动脉狭窄有先天性二瓣化畸形为1-2％，风湿性为35％，老龄化退行性变为60％。结缔组织疾病等为5％。主动脉瓣叶变形呈二瓣化，瓣叶形态不规则，部分瓣叶融合，开放关闭受到限制。主动脉瓣诊断程序为TTE检测瓣叶不清楚时，用TEE能清楚的看清瓣叶，用MRI能鉴别其它病变。主动脉瓣成形术目的是为了减轻患者主动脉瓣狭窄的症状，改善患者的血流动力学状况，95％以上的患者由于瓣膜狭窄和钙化发展最终需要瓣膜置换。主动脉瓣成形联合瓣膜置换，生存率明显延长。西方国家70％以上的瓣膜病是主动脉瓣狭窄和MR。主动脉瓣置换及二尖瓣置换的20年随访手术死亡率均较低，这样就给介入瓣膜治疗提出了较高的要求。365医学网 转载请注明&&&& 介入支架瓣膜是在外科心脏瓣膜置换手术的启发下发展的，近几年来，经皮瓣膜介入术如经皮肺动脉瓣支架置换术；经皮主动瓣支架瓣膜置换术；经皮二尖瓣修复术及经皮二尖瓣缩环术应运而生，于2000年后相继应用于人类取得了成功，初步结果显示该方法可行，必须进一步评价及比较介入治疗的有效性和危险性，目前只应用于外科不能耐受手术的高危病人。而经皮介入肺动脉瓣之瓣膜植入；经皮主动瓣支架瓣膜置换术；经皮二尖瓣瓣环修复术；经皮二尖瓣瓣环成型术及经皮二尖瓣瓣环缩环术都是可行的，表现在植入后心功能得到改善。365医学网 转载请注明二、心脏瓣膜病的病因主要为：1、风湿热导致的瓣膜损害，风湿性心脏病患病率达0.183％，2、中老年瓣膜退行性心脏瓣膜病逐年增加，退行性改变表现为钙化，粘液变性等，主动脉瓣钙化65％以上，增厚发生率为29％，狭窄发生率2％，合并主动脉瓣关闭不全为75％。3、代谢障碍性瓣膜损害，4、先天性瓣膜病。目前换瓣手术仍然是治疗风湿性心脏病的重要手段之一。心脏常受损的瓣膜1、二尖瓣狭窄和关闭不全；2、主动脉瓣狭窄和关闭不全。3、三尖瓣狭窄和关闭不全4、肺动脉瓣狭窄和关闭不全。&&&&& 365医学网 转载请注明三、了解机械瓣膜的发展，启发介入植入瓣膜的认识&&& 了解机械瓣膜的发展能使我们进一步认识支架瓣膜的形成及由来。外科于1960年笼球瓣开始应用于临床，开创了第一代人造机械瓣膜，笼球瓣的基本结构 1、笼样瓣架，四根瓣柱不锈钢铸成，2、球状阀体，硅橡胶、金属或热解炭制成，3、形成瓣膜的功能，球在笼架内上下活动。笼球瓣的主要问题是：1．跨瓣压差高；2．过瓣血流为侧流，形成涡流区，血栓塞率高；3．溶血；4．瓣架高& 造成左室流出道梗阻和室间隔刺激。虽然对笼球瓣进行了无数次改进，但因其难以克服的缺陷，很快被新的一代机械瓣膜所替代。针对笼球瓣支架过高的缺点，为降低瓣架，改善血流动力学，减轻瓣膜重量。1964年出现了笼碟瓣，其成为第二代人造机械瓣膜，笼碟瓣的基本原理为活塞式中心碟片，阀体多数采用透镜状碟片，其活动受垂直于血，流轴的平面调整，开放时过瓣血流通过其小的侧孔。笼碟瓣的问题是1．跨瓣压差很高，2．碟片活动范围小，易导致机械失灵，3．结构损坏发生率过高。虽然经过多次改进，随着侧倾碟瓣的问世，笼碟瓣已全部被淘汰，但笼碟瓣开创了低瓣架设计的先例，为侧倾碟瓣和双叶瓣的发展奠定了基础。1969年第三代人造机械瓣膜，侧倾碟瓣问世，它从笼碟瓣的过瓣血流侧流型改为半中心血流，使血流动力学得到明显改善，术后瓣膜有关的合并症降到很低的水平，侧倾碟瓣在临床中应用仍占很大比例，常用瓣有Medtronic-Hall, Sorin, Bjork-S hiley等。1980年以St.Jude Medical为代表的双叶瓣问世，机械瓣的研究进入第四代，双叶瓣的启闭原理接近自然瓣，为中心血流，明显改善了血流动力学性能及流场，使与瓣膜有关的并发症降低到一个新的水平，常见的双叶瓣有 St. Jude Medical, ATS，Sorin Bicarbon, CarboMedcs等。在70年代以前换瓣手术的手术死亡率较高，二尖瓣与主动脉瓣置换术死亡率约为20％，晚期死亡率为25％，80年代以后，换瓣手术达到成熟阶段，其手术死亡率已降为4％以下，换瓣为常规手术，并取得良好的效果。从此也使换瓣工作者开始向复杂难度大的心脏瓣膜置换手术进军如1、复杂多瓣膜置换手术，2、巨大心室换瓣术，3、二次手术换瓣术，4、换瓣加冠脉搭桥术，5、瓣膜置换加主动脉置换手术。北京中国人民解放军301总医院目前已经为全国各地近万名病人施行了换瓣手术之一的大型医院，成功率在国内及国际同领域达到领先水平。至今机械瓣膜尚未达到完美境界，瓣膜有关的合并症也未彻底解决，真正理想的机械瓣膜有待继续研究开发。365医学网 转载请注明心脏机械瓣组成由金属瓣架涤纶瓣环碳纤维瓣组成。1、心脏机械瓣膜类型分为 ①笼-球瓣有Star-Edwards；Braunwald-Cutter；Smeloff-Cutter；Magovem-Cromie。②倾-蝶瓣有Bj&rk-Shile y；Bj&rk-Shiley凹凸型；Medtronic-Hall；Lilihei-Kaster；Omniscience；Sorin。③双叶瓣有St.Jude Medical；Carbomedics；Duromedics。2、生物瓣& 完整一段牛颈静脉瓣；自体或牛、猪心包猪瓣膜（无支架）；猪瓣膜（有支架）；HancockⅠ型；HancockⅡ型；Hancock MO（瓣口改良）；Carpentier-Edwards；C/E Duraflex；Medtronic Intact；Bioimplant。心包瓣Lonescu-shiley；Carpentier-Edwards 心包瓣；Mitroflow；同种移植物瓣（自体心包）。3、塑料瓣膜 4、组织工程瓣膜。生物瓣膜优点：1、自然瓣膜的原有外形2、无声响3、无溶血4、低血栓发生率5、良好的血流动力学6、不需终身抗凝等。目前，全世界每年有15万例的瓣膜置换手术，生物瓣的使用约占30 ％，我国80 年代的使用率曾高达70％。生物瓣膜缺点：1、生物瓣膜老化2、退行性变及衰变( Failure) 3、使用不耐久性 (15-20年，60岁以上的老年使用）。组织工程瓣膜是：1、研究热点2、起步阶段3、构建一个满意和实用的组织工程心脏瓣膜，仍有不少问题需要解决，诸如⑴可降解材料机械性质、理化性能达到天然细胞外基质(ECM)要求还尚远，⑵种子细胞的筛选、种植和在三维空间载体上的生长分化，并保持功能问题还有待解决，⑶体外构建和模拟体内环境困难仍很大，⑷移植细胞的基因表达及信号调控均有待进一步研究和揭示。机械瓣膜由碳纤维做瓣片，锈钢材料做瓣架，涤纶做瓣环，机械性能较理想，组织相容性较差，血液与瓣膜材料接触时会形成血栓，机械瓣膜其耐久性极佳，为外科手术植入首选瓣膜替换物。目前所置换的机械瓣膜为90％以上，自1960年以来，机械瓣膜历经1、笼球瓣2、笼碟瓣3、侧倾碟瓣4、双叶瓣，先后有近80余种机械瓣膜问世及临床应用，换瓣手术成为治疗患有严重心脏瓣膜病变病人的有效治疗手段。机械瓣膜缺点1、机械瓣膜和瓣轴的断裂，瓣膜表面血栓形成，均可导致瓣膜失灵 2、缝合机械瓣膜造成的瓣周漏这些都是患者直接死亡或心衰死亡的主要并发症之一 3、机械瓣膜植入后患者需要终生抗凝，增加了患者的医药负担& 4、老龄患者手术风险较大& 5、植入后跨瓣压差仍存在，有的患者高达20mmHg。针对各种瓣膜的弊端从而启发了科学工作者向介入植入支架瓣膜发展。365医学网 转载请注明四、经皮介入治疗心脏瓣膜疾病（Percutaneous Interventional Treatment of Heart Valvular Diseases）&&& 相当多的心脏瓣膜病的高危病例如1、严重瓣膜关闭不全 2、高龄不适于外科换瓣手术 3、晚期肿瘤并瓣膜关闭不全 4、多脏器功能不全并瓣膜病的患者等，需要新的创伤小的介入方法治疗。近年来已介入或正在用的介入治疗瓣膜关闭不全的经皮心脏瓣膜支架植入术；经皮瓣膜修补[夹合器（clip）]术；经皮瓣环成形术及经皮瓣环缩环术应运而生。瓣膜病介入治疗新技术包括瓣膜支架植入术，其中1、经皮主动脉瓣支架植入术；2、经皮肺动脉瓣支架植入术3、经皮二尖瓣支架植入术（动物实验）为瓣膜支架植入介入；其它为瓣环介入术如4、经皮二尖瓣修补（夹合器）术；5、经皮二尖瓣环成形术 6、经皮二尖瓣环成形（缩环）术1、 经皮介入主动脉瓣支架植入术（Percutaneous Aortic Valve Stent Implantation，PAVS）&&& 外科主动脉瓣置换术是治疗主动脉瓣病变的有效方法。目前用于临床的瓣膜主要包括：1、外科机械瓣2、生物瓣3、同种瓣4、组织工程瓣等，外科主动脉瓣置换术对高风险，高龄患者，患多系统疾病的成功率已明显提高。PAVS是新兴的微创，高耐受性方法，适于于外科换瓣手术的高危患者。PAVS的设想由Davis于1965年首先提出，在其后的40年中，各学者先后设计出多种可经导管置入的介入瓣膜，以期实现经导管介入主动脉瓣置入术，未取得突破性的进展，之后根据H.Andersen和A.Zakai理念。首先用马心包缝在不锈钢自膨支架(14mmx23mm)，经穿刺法顺行和逆行法植入进行了人体试验。365医学网 转载请注明&&& 介入法经导管心脏支架瓣膜植入，支架瓣膜设计原理是在外科机械瓣瓣膜的基础上的启发下设计出来的，将其分为4类（1）圆锥系统 早期由Davis提出，设计系统的类似一个不分叶的主动脉瓣，由一个安装在导管上的能向远端单向引导血流的圆锥体构成，Davis用其临时改善主动脉瓣关闭不全患者的血液动力学获得了成功，此后其他一些学者对该系统进行了改进，并成功完成了短期动物实验。但由于该系统必须依靠留置导管且难以持久发挥作用，逐渐被其它系统所取代。（2）笼球瓣(Caged Ball Valve) 系统 该系统由Moulopoulos等最先提出，Pavenik等对其进行了改进并设计出由乳胶构成的可经导管置入的球笼瓣，动物实验显示该系统有良好发展前景。（3）碟形瓣系统由Sochman等设计的呈自膨胀型的Z字型支架瓣架，由不锈钢丝聚氨酯薄膜制成的碟状结构瓣叶，再通过一个锁扣相连，该传送系统输送鞘管为10F，可以经静脉及经动脉路经进入，动物实验显示出良好的结果。（4）介入瓣膜支架系统，一种可经导管置入的介入瓣膜，植入系统类似外周大血管支架植入系统，支架瓣膜被捏在传送系统的前端，瓣膜到达靶部位后，后撤导管外鞘支架瓣膜自膨，支架瓣膜膨胀不理想时，可充起导管上的球囊膨起支架使支架贴紧靶部位。自Andersen发明介入治疗来，其介入治疗范围已从冠心病逐步扩展到外周血管病，先心病及心脏瓣膜疾病介入治疗。365医学网 转载请注明&& 365医学网 转载请注明&&& 上世纪80年代出现经皮导管二尖瓣成形术，由此人们想到经皮导管瓣膜置换术，但经皮导管瓣膜置换对局部解剖结构，血液动力学，材料，锚定方法等有了新的要求，同时由于脑组织氧耗量高，不能有过长时间的缺氧，外科瓣膜置换术已取得稳定、可靠的效果，经皮瓣膜置换术移植停留在设想阶段。介入瓣膜支架（valved stent）的设计思想由Andersen等于1992年首先提出经导管植入介入心脏瓣膜，球囊膨胀支架，安装在支架上的猪心脏瓣膜组成，动物实验中支架瓣膜经导管安置在主动脉内或冠状动脉开口上方和下方，显示良好的血液动力学特性。近几年来，生物瓣膜、组织工程瓣膜和支架材料（不锈钢丝，镍钛合金丝，铂金丝）都有明显的改进，瓣膜支架可经导管置入的创伤在逐渐减少。Cribier等于2001年报告了一种可经导管植入介入主动脉瓣支架，球囊膨胀型不锈钢支架，牛心包制成的3个瓣叶，在体外血液动力学测试，短期动物实验中均显示出良好血液动力学性能。2002年Lutter等报告了一种可经股动脉逆行插管植入的介入主动脉瓣支架，该系统的骨架结构采用了镍钛合金制成的自膨胀型支架，瓣叶为猪主动脉瓣；将此装置置入14只猪的体内（6例置于降主动脉，8例置于升主动脉），12例获得技术成功，瓣膜的血液动力学特性良好。同年Cribier等用PHV治疗了1例有外科换瓣手术禁忌症的钙化性主动脉瓣狭窄，介入瓣膜支架经穿刺房间隔，经股静脉置入，术后即刻和术后48小时，瓣膜功能良好，血液动力学显著改善，在４个月随访期内，经食道超声检查显示瓣膜功能良好，未复发心衰。2004年Cribier等发表了一组共6例用改进型PHV治疗的不适于手术的重症钙化性主动脉瓣狭窄的临床研究报告，改进后介入主动脉瓣支架为不锈钢支架，瓣叶采用马心包制成，瓣架直径23mm，瓣口直径14mm，在生物体外耐久型实验显示其可耐受400万次（相当于10年）以上的心跳，5例经导管置入瓣膜成功，术后即刻血液动力学明显改善，3例随访8周以上者瓣膜功能仍维持良好，无心功能衰竭征象。PAVS的方法包括1、顺行法（Antegrade transseptal approach），早期顺行瓣，经股静脉－右房―穿刺房间隔－左房－左室－主动脉－股动脉钢丝轨道。2、逆行法（Retrograde transarterial approach），髂股动脉路径，植入瓣膜部位准确，增大瓣膜支架的内径能减少瓣周漏，但有瓣膜钙化植入支架时易发生瓣周漏，易发生支架瓣移位，堵塞冠状动脉及滑入心室。Cribier等已介入瓣膜支架植入的患者40余例，瓣膜支架在冠脉开口下的位置，支架瓣膜不影响冠脉的供血，超声检查功能性瓣口面积为1.7cm2，如患者MR L支架瓣膜植入前LVEF为21％，术后3月随访LVEF为 60％。另1例女性患者，术后20月随访超声检查功能性瓣口面积为1.72m2，经支架瓣垮瓣压差为12mmHg，无心衰征象，所有病例均得了良好的治疗效果。365医学网 转载请注明&&& 鲁昂试验(Percutaneous Heart Valve Implantation in Rouen) 41例介入瓣膜植入治疗患者，2002年4月Pilot研究11月随访4例；2003年8月I-REVIVE研究16例患者20月随访，3例患者存活；2004年12月RECAST研究21例患者至2005年6月随访，生存3月8例，3～6月存活3例，死亡原因有肺部感染，终末肾衰，肺栓塞，非心脏手术，肿瘤及术后心包填塞。为预防瓣膜植入后瓣周漏(paravalvular leak)，将23mm瓣膜增大为26mm能减少瓣周漏。瓣膜钙化，瓣环过大可导致支架移位，支架可移位到心室及主动脉，因支架移位可引起相应的并发症。365医学网 转载请注明&&& 最近非正式的文献报告CoreValve公司生产的与此类似一种自膨胀型主动脉瓣支架有望开始临床试验。Metronic nu-med瓣膜将改良的牛静脉瓣缝在球囊自膨镍丝支架上已做动物实验。COOK SIS瓣膜做动物实验，瓣膜植入2周后观察取得良好效果。组织工程瓣膜（tissue engineered valve)包在瓣膜支架上，已用于治疗静脉瓣关闭不全，有望用于临床试验。组织工程瓣膜需要种子细胞，即血循环中的原始细胞，血循环中的纺锤细胞，骨髓干细胞，均已进行了最初人体试验，其中有日20例患者，其中1例生存大于6个月，PANIAGUA试验1例患者。Corevalve试验2例患者仍在实验中。由此看来，瓣膜关闭不全是新时代的开端，经皮植入主动脉瓣可行，还应评价临床试验的安全性和有效性。期望介入专家、外科医生、基础学科和相关工业密切协作，有望突破其瓣膜支架和植入方法的关键点。365医学网 转载请注明&&& &日Edwards Lifescience公司宣布世界首例微创不停跳外科主动脉瓣置换术获成功，应用Cribier-Edwards瓣膜技术经心尖置换，心脏不停跳，通过肋间微创切口将固定在支架上的主动脉瓣经心尖途径置放在患者的主动脉瓣处。365医学网 转载请注明2、 经皮介入肺动脉瓣支架植入术（Percutaneous Pulmonary Valve Stent Implantation，PPVS）& &&& PPVS的设计思想与主动脉瓣支架相似，肺动脉瓣附近无其它类似于冠状动脉，肺循环为低压力循环系统，PPVS，技术上较植入主动脉瓣支架容易。2000年Bonhoeffer等牛颈静脉瓣缝合在铂铱合金管状支架上，用手把支架捏在可膨胀球囊上，球囊膨起支架，用经导管方法从静脉路径置入的新型生物瓣支架到靶部位。设计目的是治疗先心病术后肺动脉瓣关闭不全，在羊体内完成的动物实验，操作技术类似于目前血管支架置入术，术后即刻和术后随访2月瓣膜，均具有良好的血液动力学特性。Bonhoeffer等介入瓣膜经导管成功置入一个肺动脉瓣闭锁术后右室－肺动脉带瓣通道狭窄并关闭不全的12岁男性患者体内，并取得了良好疗效，初步显示出经导管介入瓣膜置入术的临床应用价值。2002年Bonhoeffer等报告8例患者成功经皮植入肺动脉瓣上，7例儿童，1例成人，所有的患者都是人工肺血流后所造成的明显的肺动脉瓣狭窄及明显肺动脉瓣关闭不全，所有患者随访10月后显示出良好的肺动脉瓣功能，右心功能不全及症状都明显改善，其中见1例支架丝断裂，但患者无症状也无临床后遗症。支架瓣膜包括不锈钢支架瓣膜，铂铱合金支架瓣膜，支架瓣膜为单向活瓣，用经皮的方法植入支架瓣膜。经皮植入支架瓣肺动脉瓣关闭不全患者病例，支架瓣植入前重度返流，支架瓣植入后返流消失，显示了瓣膜的即刻的优良性能。Bonhoeffer和365医学网 转载请注明&&& Khambadkone 分别在2004年芝加哥国际学术会议上报告76例，2005年阿根廷国际学术会议上报告120例，PPVS的临床研究结果无死亡病例，2例瓣膜支架栓塞需急诊手术，平均住院时间为2天，随访2周～3.5年，仅6例出现支架移位，瓣膜再狭窄，支架瓣膜丝折断等并发症。PPVS较理想的适应症包括1、复杂先心病外科手术后有明显右心功能不全，2、右室流出道手术后肺动脉瓣重度狭窄及重度关闭不全，3、肺动脉瓣缺如 4、右室－肺动脉带瓣外管道的瓣膜关闭不全。瓣膜支架植入的缺点：1、较粗的导管鞘18～20F，插入静脉受限制需要改进。2、只能用于30公斤以上的儿童。3、牛瓣膜的耐久性需要中期及长期的随访。PPVS的120病例足以说明该方法的可行性，有效性及安全性。365医学网 转载请注明3、经皮二尖瓣膜支架瓣膜植入术（Percutaneous Mitral Valve Stent Implantation，PMVS），2003年动物试验阶段，二尖瓣支架能植入二尖瓣环处，二尖瓣支架瓣膜开放正常，二维多普勒检查显示左室及左房收缩舒张功能正常，排血量正常，开放收缩时不影响主动脉瓣，植入的瓣膜有待改进，植入瓣膜时较复杂但有望成功。365医学网 转载请注明&&& 365医学网 转载请注明五、经皮介入二尖瓣修补术(Percutaneous mitral regurgitation repair PMR)&&& 经皮介入二尖瓣修补术（PMR）适用于二尖瓣返流或关闭不全（Mitral Regurgitation MR），MR的原因有1、二尖瓣环扩张2、二尖瓣后叶分离3、腱索功能不全 4、瓣叶脱垂5、瓣环的中心接合部差 6、风湿病变 7、缺血病变 8、二尖瓣粘液变性 9、二尖瓣正常情况下的左室扩张。3430例MR外科二尖瓣置换术患者的并发症为38.8％，死亡率为4.6％。1845例MR二尖瓣修补术的并发症为1.7％。MR是临床常见的一种瓣膜损害，尽管病因多样，但却是影响预后的重要因素，如果不进行干预，有症状的严重MR患者的年病死率约为5％。MR 常规治疗方法利尿及扩血管药治疗。MR的外科治疗包括换瓣置换术、二尖瓣修补术、二尖瓣瓣膜成形术及二尖瓣瓣环成形术，尽管有良好的效果，但也有一定比例的手术死亡率和并发症。365医学网 转载请注明&&& PMR有1.1990年Milan Ottavio 600次经皮边对边缝合(percutaneous edge to edge repair)，两叶边缝合创建2个口，能使瓣叶的收缩的开始部位瓣叶关闭的部位关的更紧。人体试验经皮二尖瓣修补术的机制为使二尖瓣瓣叶的游离缘尽量相互接近而减轻或消除MR，主要用于治疗部分腱索或乳头肌断裂而导致的MR。2、Edwards E2E 二尖瓣修补夹合器（knot clip）系统，需16F导引导管，可调整的长鞘，10F治疗导管包括真空舱部，针及缝合器，6F纽扣打结导管，可弯曲的镍夹合器，经股静脉的路穿刺房间隔经左房，导引导管置于二尖瓣环处，导丝进入左室经主动脉瓣入主动脉，舱口部位于二尖瓣叶中心点处，用纽扣导管完成镍夹合器打结手术。Block报告PMR的器械，其主要部分为一个可经导管置入并能可控释放的夹合器（Clip），通过将两个二尖瓣瓣叶的游离缘“夹”合在一起而达到治疗目的，经股静脉通过穿刺房间隔后将夹合器置入，动物试验显示夹合器在6－10周的时间内实现充分的内皮化，与二尖瓣叶融合良好，并能明显减轻MR。Condado等报告该器械的初步临床应用结果，亦显示出良好的效果。3、磁体装置(MITRA LIGN Magnets)缝合二尖瓣后环，用设计的磁棒和锚的方法，作二尖瓣成形缝合，磁体缝合器，用磁体指导置放锚，从左室到左房方向缝合后环，达到缝合二尖瓣口目的，减少MR。4、Evalve 经静脉经穿刺房间隔方法的二尖瓣修补系统[1.Human circulation ：e173，2.Evalve clip repair in porcine heart(6 mos post repair) circulation (supp IV):493]。放置夹合器的标准 1、年龄≥18岁，2、中到严重MR，3、有症状或无症状（LVEF&60％ OR LVESD大于45mm）， 4、MR频谱偏离二尖瓣中心2/3，5、准备做二尖瓣手术的病人。除外标准 1、EF&30％ 或 LVESD大于45mm，2、肾功能不全，3、心内膜炎，4、风心病患者。试验的27例患者，92％为退行性变（25例），缺血为7％（2例），100 ％能成功地进行边对边缝合，并将二尖瓣创建双孔，67％夹合器导致MR，在出院时MR &2，4％因装置致功能不全需要外科手术。2004年9月EVEREST试验介入夹合器植入后，平均随访7.4月，介入夹合器植入后，30天心功能得到改善，18例MR的患者经成功边对边的方法缝合，减少了MR。存在的问题1、技术复杂，2、应用的病例受到限制，3、修补的耐久性如何，4、瓣叶退变问题，5、瓣环能否多次修补，6、手术是否发生心内膜炎。经皮MR的治疗：1、边对边缝合法 2、永久性叶对叶缝合 3、使用夹合器或缝合夹合器 4、穿隔方法进入 5、经胸超声或经食道超声指导或透视指导。经皮二尖瓣修补术与外科二尖瓣修补术比较其优点为1、无需开胸和体外循环2、能够在完全生理状态下通过影像设备评价二尖瓣修补的效果，如果效果不满意，夹合器可重新进行定位和释放。PMR适用于1、原发性或继发性扩张型心肌病，左室扩张二尖瓣瓣环扩大所致重度MR &2、缺血性心肌病重度MR& 3、高龄并多系统疾病的不适合外科手术患者的重度MR &4、高危复合潜在危险因素等不宜外科手术的重度MR。365医学网 转载请注明六、经皮介入二尖瓣瓣环成形术(Percutaneous prosthetic ring anuloplasty PPR)或缩环（Percutaneous shortening ring& PSR）术365医学网 转载请注明&&& 二尖瓣关闭不全（MR）常常继发于左室扩张，如扩张型心肌病等病患所致的二尖瓣瓣环扩大，加重左室的扩张，形成恶性循环，二尖瓣瓣叶本身无明显病变。外科MR的处理分为二尖瓣环成型术和二尖瓣环缩环术，常用的有Carpentier硬环，Duran软环及Cosgrove软环应用于患者有一定疗效。而介入治疗对二尖瓣瓣环进行成形或PSR，能减小二尖瓣瓣环直径，能有效的减轻MR，介入缩环手术已进行了动物实验阶段，初步应用到临床，看到初步前景。二尖瓣瓣环的相当部分与冠状静脉窦相平行，PPR正是利用了这一解剖特点，经导管从冠状静脉窦送入缩环器，约束环的装置使后叶回到中心交接点的位置，结果二尖瓣瓣环直径减小，从而达到有效的治疗目的。2002年Bailey等“C”形缩环器，急性实验研究结果7只羊冠状静脉窦内置入缩环器后，二尖瓣瓣环直径明显缩小。2003年Condado等8只羊进行了经皮置入“C”形缩环器，二尖瓣瓣环直径平均缩小了28％，冠状动脉、冠状静脉血流通畅，冠状静脉窦亦未见血栓形成，初步证明了这种方法的有效性，通过冠状静脉窦途径减少MR，从冠状窦的近端进入包绕二尖瓣环，Condado等做了首次人体缩环装置植入试验的详细结果未详细报告。介入方法为从颈内静脉进入，推向后叶中部，用牵拉的方法，恢复后叶关闭，通过快速调搏的方法，能减少MR。支架样装置从颈内静脉放到冠状窦，远端支架伸到心大静脉，近端在冠状窦，通过锚控制，支架中段缩短使冠状窦塑形，类似外科的二尖瓣环成形术，使脱位的后叶朝向前叶，减少二尖瓣环前后距离，5例患者和完整动物实验资料表明9周减少24％，MR从3减少到0，通过冠状静脉窦途径能减少MR。由于瓣膜易变性和冠状窦的解剖改变术前应做无创性解剖和CT影响的评价。目前认为该方法还不够完善如1、是否所有病人能缩小二尖瓣环，2、只能减环20％，3、二尖瓣钙化时能否缩环，4、急性结果和长期结果如何，5、LCx冠脉有可能受累，6、冠状窦血栓形成或堵塞危险，7、冠状窦侵蚀或穿孔。尚需更多的资料来验证评价二尖瓣瓣环成形术或PSR的可行性，有效性及安全性，评价缩环装置的耐久性，评价近期及远期并发症发生的风险及预测，评价多次介入是否可行，评价是再经皮介入还是外科手术，诸多问题都亟待解决。8.&&& 瓣膜病介入治疗近5年介入治疗方向显示出内科不能治疗病例，可以介入治疗；外科手术能或不能治疗的病例介入均可以治疗，有些疾病的介入治疗已超出外治疗范畴。近10年内介入治疗方向显示出内科及外科都能治疗的病例，介入都能治疗；外科手术不能治疗的病例，介入也能治疗。新世纪瓣膜病介入治疗，研究工作明显加速，经皮介入瓣膜支架植入术，由实验研究发展到小规模临床并行的研究阶段，瓣膜病介入可能突破技术上的“瓶颈”，迅速实现广泛的临床应用，再次成为介入性心脏病学领域的关注焦点，介入学者应予以高度关注，介入治疗专家、心脏超声专家、工程技术专家应与外科医师一道扩大介入治疗领域，拓展瓣膜病的介入治疗和内外科疾病的镶嵌（介入和手术相结合）治疗。参考文献（略）
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作者简介单位：中国人民解放军总医院（301医院）简介：　　中国人民解放军总医院心内科主任医师，结构性心脏病及肺栓塞、肺高压专科主任，卫计委及军队先天性心脏
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