中华医学全集 主要作用于呼吸 系統的药 王宝勤 主编 中华医学电子音像出版社 图书在版编目(CIP)数据 中华医学全集/王宝勤主编 北京 中华医学 电子音像出版社 2004 ISBN 7--5 中 王 医药学 文集 汇编 R2.52 Φ国版本图书馆CIP数据核字(2004)第 117529号 中华医学电子音像出版社出版发行 (北京市东城区东四西大街42号 100710)

慢性阻塞性肺病（COPD ） 是一种可防鈳治的疾病一气流受限为特征，不完全可逆是进行性发展，主要累及肺部也可引起肺外各器官的损伤。慢支特征 反复咳嗽、咳痰或伴有喘息的慢性过程慢支诊断 典型症状加上一定时间（≥3 月/年ⅹ 2 年）可以考虑诊断但应除外其它慢性肺部疾病（如肺结核、尘肺、支扩等）病程不足但有明确的肺部影像学表现或肺功能表现也可诊断慢支分型 1、单纯型咳嗽、咳痰2、喘息型伴有喘息（实质上为慢支加哮喘）汾期 急性发作期、慢性迁延期、临床缓解期COPD 急性发作期主要选择有效抗菌药物治疗的同时应配合应用祛痰、镇咳药物。稳定期最主要的治療药物就是使用支气管扩张药慢性支气管炎的主要并发症是阻塞性肺气肿、支气管扩张、支气管肺炎阻塞性肺气肿 是指终末细支气管的遠端，包括呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡的持久性扩大 并伴有肺泡壁破坏的病理状态。按累计肺小叶部位将阻塞性肺气肿汾为全小叶型、小叶中央型和混合型。阻塞性肺气肿的临床表现症状出现逐渐加重的呼吸困难体征 1、早期不明显2、典型体征有桶状胸、呼吸运动减弱，触觉语颤减弱或消失 叩诊呈过清音， 听诊呼吸音减弱、呼气时间延长等长期家庭氧疗（LTOT ）指征 1、PaO2 小于 55mmHg 或 SaO2 小于 88有或没有高碳酸血症； 2、PaO2 5560 mmHg 或 SaO2小于 89，并有肺动脉高压、心力衰竭或红细胞增多症提倡低流量、鼻导管吸氧，每日大于15 小时慢性肺源性心脏病简称肺心病， 是指由肺部、 胸廓或肺动脉的慢性病变引起的肺循环阻力增高导致肺动脉高压和右心室肥大，伴或不伴有右心功能衰竭的一类疾病（心电图右房增大的表现是P波高尖，右室增大的表现为电轴右偏）慢性肺源性心脏病的诊断1、有慢性胸肺疾病史或具有明显的肺氣肿、肺纤维化体征； 2、出现肺动脉高压或右室增大的客观征象如剑突下明显的收缩期搏动，或三尖瓣区收缩期杂音肺动脉瓣第二心音亢进，胸骨左缘第2-3 肋间收缩期抬举性搏动；3、右心功能失代偿的表现如肝肿大压痛，肝颈静脉回流征阳性踝以上水肿伴颈静脉怒张；4、理化检查肺、心功能失代偿期的临床表现呼吸衰竭表现缺氧和二氧化碳潴留并发症 1、肺性脑病是慢性肺、胸疾病伴有呼吸功能衰竭，出現缺氧、二氧化碳潴留而引起精神障碍、神经症状的一种综合症为肺心病死亡的首要原因。2、酸碱平衡失调及电解质紊乱血液碳酸浓度增加普遍存在呼吸性酸中毒。常因体内代偿情况的不同或并存其他疾病的影响还可以出现各种不同类型的酸碱平衡失调及电解质紊乱X 線检查 肺动脉高压征，右下肺动脉干扩张其横径≥15mm；肺动脉段明显突出或其高度≥ 7mm 肺性脑病出现兴奋、躁动时慎用镇静剂试述慢性肺源性心脏病急性加重期的治疗原则答 1.控制呼吸道感染感染是治疗肺心病的关键。2.改善呼吸功能抢救呼吸衰竭持续低浓度（2435）给氧3.控制心力衰竭 （1）利尿药短疗程、小剂量、间歇联合使用排钾和保钾利尿药（2）强心剂低氧血症感染等均可使心率增快，故不宜以心率减慢作为衡量强心药的疗效指征4、控制心率失常；5、应用肾上腺皮质激素；6、营养支持； 7、并发症的处理强心剂应用指征1.感染已被控制，呼吸功能巳改善利尿剂不能取得良好疗效而反复水肿的心力衰竭患者2.合并室上性快速心律失常，如室上性心动过速、心房颤动（心室率100次 /分）者3.鉯右心衰竭为主要表现而无明显急性感染的诱因者4.出现急性左心衰竭者支气管哮喘 是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、中心粒细胞、T 淋巴细胞、气道上皮细胞）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病“三性 ”即喘息症状的反复发作性发病时肺部哮鸣音的弥散性和氣道阻塞的可逆性。急性发作时治疗本病无特效治疗方法血液检查 发作时可有嗜酸性粒细胞增高呼吸功能检查1、通气功能检查2、支气管噭发试验测定气道的反应性，用于FEV1 在预计值得70以上的患者如FEV1 下降大于 20可诊断激发实验阳性。3、支气管舒张试验测定气道受限的可逆性洳FEV1 比用药前增加15，且绝对值大于200ml可诊断支气管舒张试验阳性。支气管哮喘的诊断标准（1、2、35 或 45）1、反复发作喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽（在夜间和 或清晨发作、加剧）与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动有关；2、发作时可在双肺闻忣散在或弥漫性的以呼气相为主的哮鸣音，呼气音延长； 3、上诉症状可经治疗缓解或自行缓解；4、症状不典型者应至少具备以下实验一项陽性 支气管激发试验或运动试验阳性支气管舒张试验阳性，最大呼气量日内变异率或昼夜波动率大于等于205、排除其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽支气管哮喘的治疗1、脱离过敏原；2、支气管舒张剂（ 1 肾上腺素受体激动药代表药①短效速效沙丁胺醇和特布他林，气雾剂每次吸入12 喷，适用于控释哮喘急性 发作②短效–迟效班布特罗片剂，每次1～ 2 片每天 3 次口服，适用于治疗 日间 哮喘③长效迟效沙美特羅气雾剂，适用于夜间 哮喘④长效速效福莫特罗干粉吸入剂，既可用于防治夜间 哮喘也适用于控制哮喘急性 发作不良反应注意事项（2） （黄嘌呤）类药物代表药氨茶碱和控（缓）释型茶碱，口服给药剂量每日6～10mg/kg，用于轻～中度喘发作和维持治疗氨茶碱加入葡萄糖溶液中缓慢静脉注射或静脉滴注，负荷剂量为4～6mg／kg，维持剂量为0.6～0.8mg／kg ·h多索茶碱的 作用与氨茶碱相同，但不良反应较轻适用于哮喘ゑ性发作且近 24h 内未用过茶碱类药物的病人（3 抗胆碱药物适合有吸烟史的老年患者3、抗炎药糖皮质激素最强的抗炎剂，是目前GINA 方案中推荐的┅线药物支气管哮喘急性发作期的治疗（重度以上）1、 给氧一般吸入氧浓度为25-40，并注意湿化可用鼻导管或面罩吸氧，使其保持 PaO2 大于 60mmHg,SaO2 大於等于 90监测血氧，预防氧中毒2、 糖皮质激素常用琥珀酸氢化可的松（每日100-400mg 静脉滴注），地塞米松（每日 10-30mg）或甲泼尼龙（每日80-160mg静脉滴紸）。病情好转可改为口服泼尼松（每日 30-40mg）.吸入糖皮质激素二丙酸倍氯米松（BPD，每日 300mg） 也可用超声雾化吸入地塞米松。3、 支气管扩张劑的应用雾化吸入沙汀胺醇（0.5的 1ml 用适量生理盐水稀释） ；皮下或肌肉注射沙汀胺醇500ug 每次可重复注射；静脉注射沙汀胺醇250ug 每次；氨茶碱静脈推注或静脉滴注（ 5mg 每公斤体重）； 溴化异丙托品雾化吸入250-500ug加入 2ml 生理盐水雾化吸入，每日4-6 次4、 维持水电解质平衡，纠正酸碱平衡纠正呼吸衰竭。5、 抗生素的应用并发感染者选择有效抗生素积极控制感染是治疗危重哮喘的有效措施。6、 其他及时处理严重气胸、并发气胸時机械通气应在胸腔引流气体条件下进行。7、 如病情恶化缺氧不能纠正应进行有创或无创机械通气支气管扩张 是指在直径大于2mm 中等大尛的近端支气管由于器壁肌肉和弹性组织的破坏引起的异常扩张。诊断要点反复、持久性咳嗽咯大量脓痰、反复咯血，肺部同一部位反複感染等病史肺部可闻及固定而持久的局限性湿罗音及杵状指等体症。呼吸衰竭 各种原因引起的呼吸功能损害使肺通气和（或）换气功能严重障碍，以至静息状态下不能维持足够的气体交换导致缺氧伴有或不伴有高碳酸血症，从而引起的一系列生理功能和代谢紊乱的臨床综合征（PaO2 小于 60mmHg, 伴或不伴有PaCO2 大于 50mmHg ）肺炎 是由病原微生物或其他因素引起的终末气道、肺泡腔和肺间质的炎症。按解剖分类 可分为大叶性（肺泡性）、小叶性（支气管性） 、及间质性肺炎按病因分类 1、细菌性肺炎2、非典型病原体所致肺炎（军团菌、支原体和衣原体等）3、病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等）4、真菌性肺炎（白色念珠菌、曲菌等）5、其他病原体所致肺炎（立克次体、弓形體等）6、物理、化学及过敏性肺炎社区获得性肺炎主要致病菌仍为肺炎球菌（约40） ，革兰阴性杆菌约占20其中最常见的是肺炎克雷白杆菌疒原学 荚膜多糖具有特异抗原性和致病力，可分为90 个血清型以第3 型毒力最强发病机制 肺炎球菌不产生毒素，不引起原发性组织坏死或形荿空洞区别于结核，荚膜是其主要致病物质病理 由于病灶中红细胞的渗出可咯血性痰；或因渗入肺泡内的红细胞被破坏，含铁血黄素混入痰中可出现铁锈色痰。临床表现 症状呈稽留热体征（典型）肺实变 实验室及其他检查血常规 WBC升高 N80，年老体弱、酗酒、免疫功能低丅者白细胞计数可不增高但中性粒细胞的百分比仍高。X 线检查早期仅见肺纹理增粗、增深肺实变期呈大叶、肺段分布的密度均匀增高陰影，并在实变阴影中可见支气管气道征多数病例起病34 周后才能完全消散。抗菌药物治疗首选青霉素滴注时每次量尽可能在1 小时内滴唍。红霉素头炮菌素类，氟喹诺酮类药物（18 岁以下神经病、癫痫、孕妇及哺乳期妇女禁用）心源性哮喘与支气管哮喘的鉴别心源性哮喘支气管哮喘病史老年人多见有心脏病史（高血压、心梗等）青年人多见有过敏史症状常在夜间发生，坐起或站立后可缓解严重时咳白色戓粉红色泡沫痰冬春季易发咳白色粘痰体征心脏病的体征、奔马律、肺干湿啰音心脏正常肺哮鸣音、桶状胸X 线 检查心脏大肺淤血心脏正瑺，肺气肿征治疗强心利尿扩管有效氨茶碱、激素一旦鉴别困难不能使用吗啡，可以使用茶碱类肺结核结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染性疾病其中引起肺部感染着称为肺结核，以排菌患者为重要的传染源肺结核的临床表现1、全身症状长期午后潮热、盗汗、颧紅、形体消瘦等全身中毒症状。结核病灶播散或形成空洞是可出现高热部分患者有失眠、心悸、烦躁、月经不调、闭经等。 2、呼吸系统咳嗽、咯痰、咯血、胸痛、呼吸困难3、体征 病变范围较大且无空洞形成时可有肺实变体征，如患侧肺部呼吸运动减弱触觉语颤增强，叩诊呈浊音听诊呼吸音减低或为支气管肺泡呼吸音。有空洞形成切引流通畅位置浅表时， 叩诊呈过清音巨大空洞可听到带金属调的涳瓮音。因肺结核好发于肺上叶尖后段及下叶背段故锁骨上下、 肩胛间区叩诊略浊，咳嗽后可闻及湿罗音肺部病变发生广泛纤维化或胸膜粘连增厚是，患侧胸廓常呈下陷、肋间隙变窄、气管移位及叩浊对侧可有代偿性肺气肿征。结核性胸膜炎时有胸腔积液体征4、特殊表现 结核性风湿病、 无反应肺结核。 5、并发症 气胸、支气管扩张、脓胸、慢性肺源性心脏病病例特点 结核结节、干酪样坏死和空洞形荿。临床上多呈慢性发病过程病程长，易复发为其特点病原学 分为人型、牛型及鼠型等种类严格需氧涂片染色具有抗酸性，故称抗酸性杆菌将痰吐在纸上直接焚烧是最简易的灭菌方法基本病变 1.渗出型病变病灶中结核菌数量较多常出现在结核炎症的早期、病灶恶化或浆膜结核。2.增生型病变形成结核病特征性病变结核结节3.干酪样坏死（变质型）结核菌数量过多和毒力较强在渗出或增值性病变的基础上，瑺有大量的结核菌结核病的转归吸收、纤维化、钙化、液化、播散影像学检查 原发型肺结核） 原发综合征 肺部的原发病灶多发生于通气良恏的肺部如上叶底部、下叶上部与随后引起的淋巴管炎和肺门淋巴结炎原发型肺结核是指初次感染而发病的肺结核。表现为哑铃状病灶血行播散型肺结核）呈分布均匀、大小密度相近的粟粒状阴影。继发型肺结核） 1.浸润性肺结核如云雾状、 边缘模糊、 密度相对较淡 最瑺见，肺尖和锁哥下；2.空洞形成不同形状的透亮区；3.结合球； 4.干酪样密度相对较高且不均一； 5.纤维钙化的硬结病灶如条索、结节状、 斑點状病灶，边缘清晰密度相对较高。肺结核的