经期可以做门诊小手术吗？
经期可以做门诊小手术吗？
发病时间：不清楚
病情描述：手臂上有一个小结节，预约了手术。但是月经来了，手术是经期第三天。可以吗？小手术，是否影响不大？
副主任医师&
你好，这个有影响的，建议和医生沟通一下，推迟手术时间
内分泌失调病友圈
疾病百科&·&结节
结节损在较斑疹，丘疹损害大且深，多向下侵入真皮深层，重者可达皮下组织。表面呈半圆形降起较光滑。炎症性结节表面发红，痛并有角痛，直径大小为0.5~5cm。晚期常有破溃，如晚期梅毒结节性皮损，皮肤结核结节均契溃结疤。结节的组织病理改变较深多在真皮深层，并可侵犯皮下脂肪层，故可伴脂膜类及血管类改变。鸸有皮真皮浅层病理改变轻微，此点斑疹、丘疹病理改变多在表皮及真皮浅层有所不同。结节根据其病因不同，可为限局性，发病不对称，数目少；也可为系统性，对称性发病，数目也较少或稀疏。结节性皮肤病一般急性全身症状较轻，起病缓，病程相对较长，如皮肤结核，梅毒、结节性红斑慢性迁延性。因此在临床上与斑疹、丘疹性皮肤疾病有所不同。结节分为炎症性及非炎症性两种。&
精选问题 查看更多&&　　看了许多JM在论坛上和大家分享手术后康复的过程，让我们这些准备做LEEP的未孕MM们沉重的心情也释然了~~！想想从知道CIN2，到展转去华西复查，得到结果是CIN2-3，HPV感染。心情从不懂的害怕到了解后得积极对待~！为了让和我们一样的JM，也为了让我更好的康复！在准备去手术前，我在天涯上发了这个贴子，在以后的日子里，我会把我治疗的情况和同命相连的JM们分享~`！祝愿我们早日康复，健康快乐伴随我们吧~~~！！！！
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　　今天是8月4号，以前都是这个时候来YJ，但这都10点多了，还没来。期盼着早点来，我好去手术呢~！今天我还吃了冰欺凌，准备把它激出来，回头想了哈~！咋又开始做傻事了，才做过活检呢！现在是病人，而且是妇科方面的病人，更应该在这方面爱惜自己。原来是担心快开学了~！到时候又要请假吗~！多不好啊！怎么不好啊~！人都病了，生命健康最重要，有了它才有权利谈别的啊~！！　　好吧~！乖乖去睡了，大姨妈会来的~~！
　　你是未婚,我结婚了,也做过LEEP刀,但是恢复不好,同房后就会流血,以前从不会这样我换了家医院检查说是LEEP刀切的太深还是太浅，又做了电烫结果同房还是流血，现在我也在来月经期间，我都不知道应该怎么办了但是肯定得要治疗的，你症状很严重吗，我挺后悔做LEEP刀的
　　你是在哪家医院哦？？一定要去正规大医院哦~！我这段时间都在华西妇女儿童医院检查的，我找那个蔡亚西教授。我病理是：慢性宫颈及宫颈内膜炎伴糜烂、鳞化，CIN-II、CINII-III并累及腺，高危型：HPV33、HPV58都是阳性。你应该比我轻吧~！我结婚了27岁，准备要娃娃的。现在只有先积极治疗了再要。
　　我在吉林, 我做液基细胞检查的HPV都是-,那应该是轻吧,但是现在的问题是同房就流血,愁死人了,老公虽然嘴上不说但你让人家半年都不能得到释放总是不行的吧
　　你又去医院检查没有吗？还是去咨询一下哦！自己身体健康最重要 ,以后的日子还长，老公应该会谅解的。
　　我月经还没干净,打算干净后第三天再去医院看一下,我也咨询了一些医生,应该还是宫颈有创伤,我生过孩子可能因此才得的这个毛病吧
　　你是顺产吗~！我今天YJ依然还没来~！这几天心里开始不耐烦了~！网上有朋友说可以吃什么药让它快点来，但想想还是顺齐自然，心里再烦只会然本来就生病的地方更不好，就要做手术了，应该让它恢复好点，到时候可能还切得少点，或者切下来的病理会好点，不再遭第二刀~~！心情很重要~！　　qimama1982：你也要放松心情积极配合医生~！希望我们都会好的~！
　　希望如此吧，我是顺产，女儿现在快四周岁了，嗯，我会配合治疗的，我今天早上找到了市医院的住院部的大夫，这才知道上次门诊给我做的那个大夫是因为出了医疗事故才调到门诊的，我怎么那么倒霉，可能下周二或者周三给我答复，我现在才知道，还是得有个明白人在医院才好，大不了就让老公当一年的和尚吧　　
我不明白你为什么比我的要重呢，你不是没生过小孩的吗
　　这个答复指的是找别的大夫给我看一下
　　主要还是自身的抵抗能力~！我抵抗力太差了，还有之前没有遇到好点的医生，延误治疗时间。所以说一定要去正规的大医院，找好医生，再一个增强抵抗力~！　　
我就我老公一个，也没刮过宫，只遭过一次药流，都是流干净了。（但网上说药流都有伤害，但有些身体抵抗力好的人没影响啊）我觉得还有主要是我遇到过没医德的坏蛋，我以前有盆腔积液，后来我知道是炎症引起的，她说帮我抽积液，炎症都没医好，抽有什么用吗？结果从我下面抽，一两秒都没到，我觉得我左下方痛，下来看她什么也没抽出来，还跟我弄流血了。　　
我敢肯定是她的原因，因为这次检查阴道镜，我左下方比较严重~！好气愤哦~！（我赌咒那个缺德的坏蛋全家死绝，不得好死~！）
　　我要告诉你个好消息：我来大姨妈拉~！（YJ）哈哈　　太高兴了，而且我都不怎么痛经了，因为这段时间我在恶补我的抵抗力，吃了好多维生素。我要好好休息，让大姨妈早点完去手术。休息好了可能还切得少点，保持良好的心态！好心情 好心情 好心情~！！！健康伴我们~！！！
　　怎么样，你的手术成功了吗？我和你是一样的情况，CINII-III，当时就让我们大夫宣判死刑了，说让我切除子宫，我没有同意，现在只是做了一个LEEP，环切的，但像我这种情况，好像说是切得太少了，还得再重切一次，真受不了啊
　　是啊,我明天就去市医院再看一下,可能免不了还得电烫一下什么的,其实LEEP刀并不疼,也不用打麻药,你不用害怕,做女人就是比较受罪,我不懂LEEP刀是怎么做的,反正我是做得不成功,只要夫妻同房就出血,出血量也不大,但是真烦,也没碰到个好大夫,明天我再去看一下吧　　　　
　　今天电话预约蔡医生星期一的手术，结果她下个星期都不上班，我晕~！那只有杨沛医生了，本想他是男的不方便，结果他的手术预约满了，再晕~！那就只有冯余宽，还是男的。我看了质料，前面两个是教授，冯是主治医师。但网上说他还是可以，但哪个病人都想找最好的撒！怎么办呢~！那我星期天上成都，早上挂杨沛的门诊号，看能不能让他给我加一个手术号~！只有这个办法了，不行就冯医生了！　　
我还了解以前华西的彭秀琼大家都说不错，但现在退休了，在安琪儿私人医院，我总觉得不保险，因为切下来的组织还需要病理检查，我还得拿到华西去检查，太麻烦了~！还不知道取下来他们保存得好不？我还想让医生给我开假条呢！不现实~！　　
我还是比较信正规大医院~！！
　　手术做完了几天了,今天上来说说前几天手术的情况.15号下午到了成都,挂了16号下午杨沛医生的门诊,希望他给我加手术.结果16号看了以后说他一周都不手术,晕~!那只有17号下午冯余宽医生的手术了,因为对冯医生不了解,所以怕怕的~!但冯医生给手术完了以后,完全打消了我以前的顾虑.冯余宽医生非常的耐心细致.　　
当时我走进手术室时,冯医生正在看我的病历,我向他说明我手术完后准备要孩子,他听得很认真,一点都不耐烦.然后他让我上手术台,并告诉我他要怎样给我手术,希望给我一次性做好.在手术的过程中我很配合医生,他让我不要忍着痛要说出来,做完手术医生还表扬我,我还有点小高兴!冯医生让我休息一下,他给我准备病理加快,我明天下午就能得到结果.　　
做完手术后我开始有点紧张了,因为以前我做活检的时候都晕倒过,所以怕这次也这样,慢慢我开始出冷汗,护士让我在走道的床上躺一下.这时我妈妈去给我拿药去了.等妈回来的时候我让她看到冯医生做完手术,告诉他我在这里有点不舒服.结果没想到冯医生真得来了,而且他非常耐心还告诉我怎样减轻痛苦,我想多躺一会儿,后来冯医生又来关心了我几次,非常耐心,微笑着鼓励我,他了解我从宜宾来,还把他的电话留给我,让我有什么情况可以咨询他,真的让我很是感动~!!!
　　冯余宽医生让我三个小时后把纱布取出来,因为对手术后能不能工作非常顾虑,我以前是幼儿园教跳舞的,当天必须答复领导回单位还是请假.所以我给冯余宽医生打了电话,告诉了他我的情况,他很非常耐心,打消了我的顾虑.我准备回单位,但不是教跳舞,回班上教小小班.这还要感谢我的领导对我理解.　　
第二天,我得到结果了,太高兴了~!给冯医生看,他也很惊讶,边缘没有CIN.啊~!太好了~! 　　
现在我真的是要感谢冯医生!感谢我的领导!感谢所有关心帮助我的人~!!!我接下来要积极乐观的配合医生恢复~!等着吧~!一个月后有个满意的结果~!
　　我有点不解的是为什么还要放纱布呢,我做LEEP刀的时候并没有放任何东西就是做完后垫了片卫生巾,我11号去市医院看了一下,大夫告诉我宫颈没看出有出血点,后来是用镍子碰了一下才出血的,告诉我回家用甲硝唑上，才3块钱一瓶的口服用药，现在还在流血吗
　　现在只是流水水，等待~！过段时间伤口长好要留血水，是表皮坏死组织脱落！
　　问一下楼主 从一开始检查到现在 花了好多钱啊？华西的号是不是很难挂？我准备这几天在妇幼保健院做 心里还是没底 不晓得那里做的怎么样/
　　只要你早点去， 一般都排得到， 没那么吓人！最好还是去华西吧 ！毕竟是动宫颈啊！你就找我找的这几个医生，是专看宫颈病变的。门诊咨询电话：，你可以先打电话咨询医生什么时候上班的。希望你好运~！
　　楼主在华西一共花了多少钱啊？手术后休息多久呢？
　　1千多， 要根据你自己的情况。手术后就开了消炎药，我休息一个多星期就上班的，医生说上班不影响，主要不要提重物和剧烈运动，还要注意卫生。　　我做了LEEP刀的病理诊断：&病灶&及&边缘&均为慢性宫颈内膜炎伴糜烂，末见CIN残留。注：本次送检标本中仅见宫颈粘液上皮，未见宫颈外口鳞状上皮。那天医生看了说，没问题达。我主要是走得急，没问清楚。是不是取下的组织没有CIN呢？下个月复查的时候我一定要问清楚~！
　　根据病情有1100元、900元、300元的，我本来是交了920元，后来可能重点又添了点钱，加起药费1千多。所以你必须要先检查，看你是哪个标准。
　　我觉得在华西检查，应该避免了其他医院少的麻烦，因为病理的检查很重要，我就是在二医院没检查好，医生不敢确定，最后到华西重做了，毕竟是权威的医院~！
　　我的阴道镜检查是慢性宫颈炎 宫颈重度糜烂
然后好像还做了一个什么化验 就是化验有没有癌变的趋势的 结果是没有 但是那个化验单被我搞掉了......我准备就在妇幼保健院做了
那天去咨询 刚好碰上一个LEEP刀复查的女生 听她说手术后恢复的还不错 就是那个李医生有点凶凶的··
　　luohong061002，你好，你在华西做的吗，找的哪个医生，我之前在省人民医院就是觉得检查的不放心，很不放心，才想去华西重新检查下的，你能帮我推荐个医生的吗，蔡亚西教授怎么样？
　　我准备下个星期二起大早去挂蔡医生的号，之前在人民医生检查，他们怀儗是HPV感染，但是检查结果全阴性，但是宫颈阴道镜检查不好，他们也说不出个所以原来，前后去他们医院看了三个医生，三个医生结论全部不一样，一个医生说没事情，一年后来再来查，一个医生说半年，一个医生说我的情况不好，月经过后得赶紧检查下的，我从1号开始去医院，前前后后去了6,7次，每次挂号检查，光检查费用就用了1500多了，另一个医生叫我月经完后再去检查，我晕，要是下个月还那样活检，查TCT
HPV，然后又不能确定，观察，又是有的医生没事情，有的医生叫随访，我真的是要晕了，所以昨天去办了张华西的卡，希望去他们医院检查没有事情，也祝姐妹们早日康复。
　　楼主你好
我今天下午去做了LEEP刀 手术结束我起身的时候发现有血 回来护垫上也有血 这个正常不哦？
　　我找蔡医生看的，她给做了个细胞学检查，没有说什么。。LEEP刀手术是医生本人做的还是有专门的医生呢？看网上说四楼有个专门做激光的朱医生，中重度是做激光还是LEEP好，我是重度糜烂，病理检查是慢性宫颈炎。。未生育
　　大白兔，好像不正常哦，一开始是流黄水的，你去医院问下吧，不要感染了
　　这段时间上班了，有点忙！今天才看到大家的问题。　　拉拉死拉2：华西几个医生我都看过的，蔡医生看病我很满意，她LEEP刀可以。但是是不是她做呢，看你自己的YJ时间什么时候完，遇到的是哪个老师，冯医生、杨医生都可以。我就是本来是蔡医生做，结果遇到我YJ完的时候她不上班，郁闷！但我怕等下个月还是碰不到她不就耽搁拉~！所以是冯医生做的。但华西不管哪个都比一般医院可以哈！　　大白兔：你还是去咨询哈医生，每个人康复过程中自身情况不一样！　　盼盼：你最好问蔡医生怎么说，她说做什么你就做什么，不要耽搁了~！
　　特别提示：四川省宜宾市江安县人民医院妇科医生刘家菊是一个医德败坏，没有人性的骗子，她为了骗手术费，不顾病人的健康，用针管从病人下体抽积液，导致病人宫颈受损！华西医生都说她太荒唐了~！！！！
　　怎么有这样的医生，真的是没办法，现在的医生简直是有点不敢相信，所以说以后有条件让我的孩子去学医的。
　　特别提示：四川省宜宾市江安县人民医院妇科医生赵家菊是一个医德败坏，没有人性的骗子，她为了骗手术费，不顾病人的健康，用针管从病人下体抽积液，导致病人宫颈受损！华西医生都说她太荒唐了~！！！！
　　楼主姐姐你好，我也准备去做LEEP术，但是我很害怕，因为我未婚，我的宫颈有点肥大，中度，我在深圳，每次去做妇检，无论那个医院的医生我都觉得很嚣张，一点安全感都没有。　　我不知道到底是回老家做还是在深圳做，好纠结。我打算两年后要小孩，我朋友又建议我生完小孩再做，这些事压得我神经有点衰弱了，整天精神都不好
　　说说我的情况吧
我也是已婚未育的
3月份发现是CIN3累腺
这已经是很严重了 我积极配合医生
第一次没切干净 又做了一次
现在想想那个疼痛我都后怕 我是HPV阳性
总算切完了
一直养到现在 也没有夫妻生活
主要是老公让我好好养着 大夫说那个HPV阳性
可以自己转阴的
一定要保持乐观
别总把自己当个病人
心态最重要
现在也没啥感觉
就是天天坚持洗外阴
JM们一定要去三甲医院
就算医生态度再不好
人再多 也要去好的医院
我们是冲他们的经验来的
JM们 我们会康复的
　　mifei米菲 说得非常好！等待彩虹的微笑 你一定要去大型权威公办医院，听医生的，积极配合医生，你如果要两年后要孩子，我建议你还是先治疗好了的，就怕怀起的时候炎症严重了到时候大人娃娃都受罪！！！
　　我是宫颈湿疣 CIN1-2 医生建议做LEEP术，但是我还未生育，好矛盾，不知道怎么办！
　　有做了手术后经血很少的姐妹吗？我该不是宫颈粘连了吧？害怕，姐妹们说说
　　楼主，急切等待你的更新！
　　你好，我也是才发现是cin2,需要做leep，心情不好，因为医生说是癌变前期。在华西检查的，但是我还是有点疑问，为什么你切的组织查出来没有cin，那是不是说他们开始检查就搞错了？有没有联系方式？谢谢！
　　华西附二院治宫颈病变的四位大夫都非常好哈，女人确实需要多关心自己。还有就是不要轻信当地医生的检查结果，应尽可能到大的专科医院去检查、治疗。
你现在恢复的怎么样了啊
希望你能看见我的回复
　　你们有没有接触性出血
请遵守言论规则，不得违反国家法律法规回复(Ctrl+Enter)知识更新—门诊手术麻醉 33个问题的讨论与回答之二
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知识更新—门诊手术麻醉 33个问题的讨论与回答之二
【原创 知识更新——门诊手术的麻醉】 AMBULATORY SURGERYLaurence M. Hausman, MDJames N. Koppel, MD& &现代麻醉学的趋势已经向亚麻醉学科发展，我国也已经成立了相应的各麻醉学组。现从一个病例深入讨论门诊麻醉：& &一个38岁妇女安排下午3点做盆腔镜诊断性检查术。术前1小时和11岁的儿子一起到了，但是看起来非常不安。先前的病史显示她有明显的无症状性食管返流，哮喘经过吸入拟交感神经药物和甾体类激素治疗处于长期稳定状态，青少年型糖尿病用25U低精蛋白锌胰岛素（NPH）和每天早上6U常规胰岛素，夜里10UNPH和3U常规胰岛素控制。【问题】：1. 在门诊手术的优点在哪里？2. 哪些病人可以接受门诊手术？3. 哪些病人一定不能在门诊进行手术？4. 糖尿病人适合门诊手术吗？5. 门诊手术包括的种类有哪些？6. 门诊手术麻醉合适的禁食时间是多少？7. 麻醉前是否使用药物促进胃排空，改变胃液酸度和胃液量？8. 怎么适当拒绝对已经安排门诊手术的病人进行麻醉？9. 术前需要知道那些实验室检查结果？10. 每个门诊手术病人都要进行内科评估吗？11. 门诊手术前建议给抗焦虑药吗？哪些药物合适呢？12. 最后一次取消或推迟手术的原因？13. 什么是门诊手术的理想麻醉？14. 有没有门诊手术全麻的相对或绝对禁忌证？15. 对门诊手术施行部位麻醉的优缺点？16. 对门诊手术选择神经阻滞的优缺点？17. 描述四肢手术的静脉区域麻醉技术。18. 哪些镇静药可以强化区域麻醉？19. 门诊手术进行神经阻滞麻醉需要特别关注的并发症是什么？20. 门诊麻醉需要气管插管吗？21. 异丙酚在门诊麻醉的地位？22. 什么是全静脉麻醉（TIVA），优缺点是什么？23. 什么是适度镇静，给药时机和镇静的优点是什么？24. 短小手术何时需要气管插管，能避免司可林相关的术后肌痛吗？25. 相对大剂量的地西泮能被安全拮抗吗？26. 新型挥发性麻醉药相对于安氟醚和异氟醚优越吗？27. 恶心、呕吐的病因学是什么？哪些措施可以减少发生率和降低发作程度？28. 怎么使门诊手术病人在麻醉后恢复室（PACU）得到最好的镇痛？29. 病人离开门诊手术中心必需达到的标准是什么？30. 门诊手术后意外住院的病人怎么处理？31. 全麻后的病人何时能进行机动车驾驶？32. 门诊手术病人术后服务中心的地位是什么？33. 门诊手术安全吗？质量能持续提高吗？【讨论】19.门诊手术进行神经阻滞麻醉需要特别关注的并发症是什么？& &当在腋前线进行臂丛麻醉时，除了实际的操作和相对安全入路的选择（锁骨上、锁骨下、肌间沟）外必须要考虑到可能会有气胸的发生。这种情况下必须胸腔置管或作留置观察。进行阻滞时误入血管会有从耳鸣到惊厥各种中枢神经系统毒性的表现，它可能会延迟手术开始的时间，但一般不会影响手术当天离开PACU的时间。反复穿刺失败的另外选择是全麻，在确认病人神经功能可以完全恢复后可以实施，但要有相应的麻醉记录。20.门诊麻醉需要气管插管吗？& &是否门诊较住院手术病人胃容量有增加仍有争议。考虑到之前健康病人误吸和随后肺病的发生率较小，不要求对每个病人常规插管。但对食管返流或饱胃等存在公认风险因素的病人应该做插管准备备用。当然，如果手术需要共用气道或口咽通气道或鼻咽通气道不能保证气道安全时需要插管。& &喉罩（LMA）从1991年得到美国FDA批准在临床使用以来，它的价值在住院和门诊手术病人都得到了证明。目前有从新生儿到成人适用的5种型号。全麻诱导后盲插入咽部。放置时要有较深的麻醉，充气后形成的低压封闭可以进行正压通气和自主呼吸。正常反射恢复后，病人能做指令性运动和张口时，可以轻轻的从口咽部取出。& &正确放好LMA后，麻醉医生可以腾出双手进行其他工作，包括完整的麻醉记录，监护仪的调整和其他相关工作。使用LMA后咽痛的发生率低于气管插管。放置喉罩时不需要肌松，所以司可林相关的术后肌痛也可以避免。另外应用常规面罩和经口气道造成的眼、口部创伤也可以避免。无牙齿病人很难用面罩进行通气，也可以采LMA处理，因为LMA不干扰喉头和声门功能，放置后还可以进行有效的咳嗽。& &有使用后发生误吸的报道。LMA应用不能提供完整的气道保护。事实上证明，对插不进管和不能行面罩通气的困难气道病人应用LMA通气是不够的，它只是一种姑息措施。禁忌症包括口腔病变，有顺应性降低的肺部疾病，开口度较小，和预计可能发生胃返流的病人。21.异丙酚在门诊麻醉的地位？& &异丙酚可用于区域麻醉镇静，全麻诱导和维持。非水溶性，高蛋白，高脂混合物具有的药代动力学特征使它适用于门诊手术。快速再分布，肝内和肝外（肺）同时清除可以使认知功能快速恢复，术后镇静状态和宿醉感较传统的超短效戊巴比妥类很轻。它有剂量依赖性的中枢抑制效应，应用范围包括轻度镇静到睡眠到无意识。它既没有逆行性也没有顺行性遗忘的作用。可以用2–2.5 mg/kg缓慢静推诱导，静脉0.1–0.2 mg/kg/min持续输入维持。虚弱病人和老年病人适当减量。区域麻醉镇静，可以追加10-20mg(0.3 mg/kg),或开始输注。和其他静脉全麻药一样，它有明确血药浓度和治疗效应关系。异丙酚可以手术的麻醉靶浓度是3-6 mg/ml。& &单独应用，异丙酚提供全过程100%的睡眠，已经有术中知晓的报道。因此经常联合挥发性麻醉药N2O或咪唑安定联合使用。它也没有肌松和镇痛作用。全静脉麻醉时，可以采用短效类阿片类药物如瑞芬太尼与异丙酚同时输注。追加负荷剂量的异丙酚可以快速加深麻醉。另一个优点是术后恶心、呕吐发生率显著低。它内在的抗呕吐效应使病人即使在PACU发生了呕吐，也可以让病人离开。在诱导和麻醉维持1小时都使用时也较硫喷妥钠诱导，异氟醚和N2O维持显著恢复的快。异丙酚麻醉后恢复质量较高，可以和术前水平媲美。术后镇痛药需要较少，这可能和恢复质量较高有关。& &无镇痛作用和注射痛是异丙酚的两个缺点。对于前者，联合使用阿片类药物如瑞芬太尼和芬太尼可以提供需要的镇痛。选择较粗的静脉和静脉预给利多卡因可以消除注射时的不适。给异丙酚前静脉利多卡因10-25mg或第一次抽异丙酚的注射器用利多卡因湿润一下都可以完全减轻或消除大多数病人的不适。& &已经证明异丙酚有感染的危险，因为它本身是由大豆油和卵磷脂混合的乳剂，是细菌生长的良好培养基。无菌和使用前短暂放置都是很重要的。另外，要强制在每个病人使用后扔掉注射器。同一注射器多个病人全天使用会导致群发菌血症。22.什么是全静脉麻醉（TIVA），优缺点是什么？& &TIVA是一种通过静脉分次或持续给药进行麻醉诱导与维持的技术（表77.2）。全麻的多种指标如-催眠、遗忘、镇痛和肌松都可以通过分别给药和改变比例影响血药浓度来实现。麻醉深度也可以像波动挥发罐刻度达到预期一样进行调节。& &TIVA不使用氧气，压缩空气和氦以外的气体。尽管使用了净化系统，挥发性麻醉药或许可以完全清除，但是还是常会污染手术室。如果需要静脉麻醉药可以使意识消失，产生麻醉和肌松。因为使用的都是不可燃气体，所以对于激光手术是很理想的技术。对于上呼吸道手术采用高频通气也很完美。另外，静脉麻醉药不依赖于正常肺功能或活性吸附剂洗脱来消除。& &计算机辅助输注的进一步精细可以使麻醉医生获得各种麻醉和镇静药治疗范围的血药浓度。偶发的“浅”麻醉可以通过静推负荷量药物或增加输注率解决。这项技术优点还包括可以通过总结手术进程快速清醒，使用异丙酚降低术后期的恶心、呕吐等。& &只有很少的仪器能够监测到血药浓度，所以这项技术有发生术中知晓的潜在风险。事实上，现在有几种做脑电图（EEG）的仪器可以用来监测镇静程度，可以降低全麻过程中术中知晓的风险。每个仪器都可以用它自带的程序分析脑电图，并进行0-100的评分。0分代表EEG完全被抑制，100分代表清醒不佳镇静状态。已经证明对于麻醉医生术中做出决定的判断是有用的。& &一般当病人术中出现高血压和心动过速的时候，麻醉医生会加深麻醉。而实际上，几种原因都可以出现这些生命体征，再三提到和麻醉深度基本无关。最常见的原因是“浅”麻醉，疼痛或本身就有高血压。如果评分高于全麻水平，而血压和心率同时升高，最可能的原因就是“浅”麻醉。合适的处理就是静推异丙酚加深麻醉。如果评分在全麻范围内，处理就是给予阿片类药物镇痛。可以选择超短效的瑞芬太尼处理短暂疼痛刺激（如，食管镜），或较长效的芬太尼处理持续的疼痛刺激（如，切口）。事实上，要综合监测的麻醉深度和所有临床资料来处理，包括手术进程，病人情况，重要脏器的灌注和血流动力学的改变。& &麻醉深度监护仪在门诊手术室是很有用的，因为它和减少拔管时间，术后恶心、呕吐及回家准备的时间相关。对所有病人应用是否物有所值一直是麻醉界讨论热点。23.什么是适度镇静，何时给药，优点是什么？& &适度镇静，先前认为是保留意识的镇静状态，它是一种术中保留病人气道反射和对口头指令适度反应能力的同时又尽力降低意识水平的技术。正确应用这项技术，可以产生抗焦虑、遗忘，使病人最大限度的舒适、安全。适度镇静可以和局麻或部位麻醉同时使用，也可作为辅助使用。因此，麻醉医生可以通过鼓励，让病人有情况不错，很安全的感觉来增加病人手术过程的耐受和对不适的适应。目标就是整个过程中让病人、麻醉医生、外科医生可以进行交流。& &精确给静脉药物可以产生适度镇静，如间断静推或持续输注。既然适度镇静只是一个连续过程中的一短时间，因此有可能进一步发展为深镇静，甚至全身麻醉。异丙酚、咪唑安定、瑞芬太尼都有产生适度镇静的药理学特性。包括快速起效，易于定量，和使病人快速恢复的相对短效。苯二氮卓类与阿片类联合应用效果较好。但是，必须考虑到存在隐匿或突发呼吸抑制的风险，包括呼吸暂停。低氧或突发的呼吸暂停在苯二氮卓类与阿片类联合应用时较单独使用高发。因此，应该用面罩，鼻导管给氧，细心监测呼吸功能。& &当前的监护标准包括心率、血压、呼吸和氧饱和度，尽可能监测体温和ECG。鼻导管可以单独连接到二氧化碳分析仪上采样，行呼气末二氧化碳监测。在术中当麻醉医生远离呼吸道时这非常有用。& &采用这项技术后，尽管在手术结束病人看起来清醒完全恢复了，但是整个术后期应该保持警觉状态，因为可能会有延迟呼吸抑制发生。在PACU，如果病人在没有刺激状态下常有高碳酸血症甚至呼吸间停发生。24.短小手术何时需要气管插管，能避免司可林相关的术后肌痛吗？& &在短效去极化肌松药美维松的使用前，对于少于20分钟手术气管插管只有选择司可林负荷量后持续输注来维持神经肌肉阻滞。另一个选择是司可林插管后高浓度异氟醚吸入维持肌松满意度。异氟醚可用来增强小剂量短效非去极化肌松药的作用。但，高浓度挥发性麻醉药易导致延迟清醒，这恰是门诊手术不希望出现的。& &司可林的缺点包括术后肌痛和有潜在诱发恶性高热的可能。有时，门诊较住院手术病人发生率高5倍，它能较手术本身引起更长远地不适。疼痛程度可以是轻度到不能忍受不等，多在术后第一天发生。& &美维松，和司可林一样，依靠血浆胆碱酯酶代谢。若病人存在假性胆碱酯酶，作用时间显著延长。这时，仍有进行对抗的可能。通常，美维松大部分快速水解为没有活性的代谢产物。成人推荐插管剂量是0.2–0.25 mg/kg。插管用0.25 mg/kg后，30秒后给初始剂量0.15 mg/ kg，以后为0.10 mg/ kg。儿童常用0.2–0.3 mg/kg。大约1.5-2.5分钟达到满意的插管条件。肌松持续时间成人15-20分钟，儿童仅有9-11分钟。当然，美维松也免不了会有副作用。它可以引起组胺释放，导致有些病人皮肤潮红，甚至支气管痉挛和低血压发生。如果给药不超过推荐剂量，并且缓慢给药，低血压不应该成为问题。常规剂量的滕喜隆或新斯的明等抗组胺药联合适量的抗胆碱药可以很好的拮抗。单次用药20分钟后，当四个成串刺激（TOF）恢复正常和强直刺激消退后，没有必要再进行拮抗。25.相对大剂量的地西泮能被安全拮抗吗？& &氟马西尼是一种静脉应用的，作用于苯二氮卓类受体结合位点的竞争性特异拮抗剂。在病人唤醒中证明，精细给药可达到苯二氮卓类拮抗预期水平。以前，有2种药被用来拮抗。毒扁豆碱，一种非特异性中枢唤醒药，有拮抗挥发性麻醉药和苯二氮卓类药中枢抑制效应成功的例子。氨茶碱也显示出有拮抗苯二氮卓类抑制的效应，但它本身也有自己的副作用。氟马西尼静脉给药后，1-2分钟可以使因为使用苯二氮卓类药过度镇静的病人清醒。如果有必要，恢复到正常人清醒度和灵敏度也是有可能的。麻醉医生会在下面的三种情况下发现这种新药是有用的。第一，术中病人用过苯二氮卓类药后出现意识混乱，不合作或好斗时可以使用。第二，当手术快要结束时，想让意识快速回到预期目标，但是没能达到时；一些上呼吸道手术后嗜睡的病人，如果有出血或分泌物会造成严重后果，拔管前或拔管后都适于使用。第三，术中或PACU中适度镇静。过量咪唑安定镇静作用的逆转，可以使病人更安全的耐受由其他药物产生的中枢抑制效应。& &氟马西尼静脉推荐剂量0.2mg，大于15秒给完。起效时间1-2min，作用峰时间6-10min，可以每分钟增加一次剂量，直到总量达到1mg。也有推荐单次剂量1mg。因为氟马西尼是一种高选择性特异拮抗剂，它对阿片类产生的镇痛状态没有作用。它的作用时间变化较大，从20min到3h不等。再次回到镇静状态是有可能发生的，因此近距离陪伴病人是很重要的。对一些接受大剂量苯二氮卓类药物的病人可能会重新回到镇静状态，尤其使用的是一些半衰期较长的药物如地西泮，劳拉西泮等。如果原因明确，可以间断20min重复给氟马西尼安全的对镇静状态进行管理。尽管过度镇静或安静状态可以被拮抗，但不能完全逆转所有苯二氮卓类产生的精神活动和负性损害。因此，不应有一种错误的安全观。并且氟马西尼也不能完全逆转苯二氮卓类呼吸抑制作用。氟马西尼轻微的副作用包括注射痛、眩晕、头痛、恶心呕吐，急性焦虑，和定向力障碍。已经有慢性使用大剂量苯二氮卓类药抗焦虑，抗惊厥病人产生惊厥的报道。& &当认真思考门诊手术使用的每一个拮抗药时，都要记得和纳络酮一样，氟马西尼也是短效的。因此，病人离开PACU之前要进行观察，不论这种药是否还有作用。26.新型挥发性麻醉药相对于安氟醚和异氟醚优越吗？& &两个挥发性麻醉药，地氟醚，七氟醚，都是醚类，并进行过广泛的研究。地氟醚是一种非常难溶的不可燃液体，使用时需要特殊设计可以加热的挥发罐才行。不幸的是，它还有强烈的气味和很强的气道刺激性，它会使病人咳嗽、屏气和产生喉痉挛；因此被排除用于吸入诱导。它主要的优点就是血液和组织中溶解度低，和现在使用的挥发性麻醉药相比起效较快。溶解度低的特性也使其可以快速加深麻醉。& &尽管地氟醚和异氟醚有相似的肌松效果，但高浓度的地氟醚不出现延迟清醒。研究已经有的资料发现，使用地氟醚后病人下地行走和离开的时间和用异丙酚相似，尽管术后早期镇静不如使用异丙酚。恶心、呕吐发生率使用异丙酚也较低。& &七氟醚无臭，无味，快速吸入诱导无咳嗽、屏气发生。溶解度接近N2O。有与粉状钠石灰一起使用燃烧的报道。七氟醚和地氟醚都可以提供插管所需的足够的肌松，都可以引起恶性高热的发生。27.恶心、呕吐的病因学是什么？哪些措施可以减少发生率和降低发作程度？& &恶心、呕吐是接受全麻或镇静病人术后的一个大问题，他们是门诊手术病人最常报告的并发症，也是门诊手术病人术后住院的主要原因。持续严重的干呕或呕吐可以撕裂伤口修复，导致出血；如果不加处理，会导致脱水和电解质失衡。预计会发生某种程度恶心、呕吐的病人有10-40%的病人没有被给予抗呕吐药物。已经证明腹腔镜手术病人有35%的恶心、呕吐率，原因有内脏操作，腹腔内CO2残留，和电刀的使用。相比之下，关节镜手术要较腹腔镜和睾丸复位手术低得多。& &术后恶心、呕吐的原因是多样的（表77.3）。肥胖，病人位置的突然运动或改变，女性，月经期的4，5天，疼痛，阿片类的应用，所使用的麻醉技术，手术部位都和这些症状的发生和维持有关。病人对恶心、呕吐感到不安甚至不能忍受。物理治疗和药物治疗都试图减少发生率。如术中胃管吸引减少胃内容物；面罩通气时过高压力的避免，这会迫使气体进入胃内；以阿片类为主的全麻的减少等。都证明能不同程度使恶心、呕吐的发生减少，或许这个问题本身就有很多的影响因素。& &很多研究表明和N2O关系不大。这种气体对术后期出现或不出现恶心不起主要的作用。实际上，诱导药物的选择影响术后这些症状的发生率。依托咪酯和氯胺酮较硫喷妥钠发生率高，全麻时用异丙酚诱导和维持术后恶心、呕吐发生率最低。& &为了减少这些症状，在把病人转运到担架时要慢，避免在转运到PACU时突然转弯，允许病人缓慢苏醒都是成功的先例。使用变温毯和重复口头安全保证可以通过使病人感觉情况不错和有安全感来减少过度焦虑。鼓励早期坐起经口进食也很有效。对症状较重的最后办法就是延长在PACU的时间。对于有连续症状的病人，要进行过夜观察和进一步抗呕吐和静脉输液防脱水治疗是需要的。& &和在PACU一样，术中不许保证足够的液体。为了避免术后恶心或呕吐的发生，推荐术中快速补至少15–20 mL/kg的晶体液补足禁食带来的丢失。允许口服液体补充静脉体液量。禁止固体食物，除非病人非常饥饿。推迟仍病人行走的时间也有助于减少症状。& &支持术前静脉给4-10mg地塞米松和10mg胃复安。氟哌啶醇是一种有效的抗呕吐药物，因为QT间期延长及尖端扭转型室性心动过速有关已经不被赞成使用。美国FDA也发出了对它使用的警告。但是因为氟啶醇长期有效的历史和有害效应极低的发生率，美国FDA的推荐也遭到了挑战。但当决定给药时，要监测ECG基线和QT间期，另外使用过程中要监测ECG。& &不幸的是，临床这些药物的副作用已经有报道。包括长时间镇静状态，延迟苏醒，坐立不安的焦虑，和锥体外系症状的发生。急性张力增加的反应包括斜颈、局部抽搐，或动眼神经危象可以用苯海拉明25-50mg或苯甲托品1-2mg静脉或肌注治疗。& &以前治疗运动性眩晕的东莨菪碱经皮贴剂已经被研究用来预防术后恶心、呕吐的发生。尽管术前12h应用对减轻症状有效，但它会出现口干，烦躁，尿潴留等和镇静药同样显著的副作用。它常适用于有运动性眩晕病史的病人。这种贴剂应用后儿童视觉障碍和幻觉发生率增加。一些临床医生常对尚未完全恢复的病人离开时给予。避免对老年病人，孕妇或哺乳期妇女，及青光眼病人使用。& &麻黄碱已经被用来治疗PACU发生的恶心呕吐。低血压或诊断明确的直立性低血压常是由于容量不足引起的，不包括在内。可以输注晶体液来纠正血流动力学的不稳。麻黄碱对平卧位有症状的病人有效。腹腔镜术后病人0.5 mg/kg肌注，一些病人很有效。使用麻黄碱的病人镇静评分也较低，平均动脉压变化不大。对有运动性眩晕病史或术后试图行走的发生头晕、恶心、呕吐的病人是应用指征。& &麻醉医生手中流行的另一个抗恶心呕吐药是昂丹司琼，一种可能存在的中枢和外周5-羟色胺受体拮抗剂。它不影响全麻病人的清醒，椎体外系症状或镇静的质量。它显示出很好的控制恶心和呕吐。有效剂量2-4mg可以持续作用24h。口服剂型也可应用。有报道联合其他药物，或许是异丙酚可以预防绝大部分恶心呕吐的发生。& &现在，很多手术中心已经不常规对每个病人使用抗呕吐药物。但对于一些特殊病人如斜视修复或腹腔镜手术病人应该给予，因为这些病人术后恶心、呕吐发生率特别高。& &有时只是简单的减轻术后疼痛就可以减轻恶心。已经有一些研究报道针灸也是有效的，但是还没有得到广泛的使用。和硫喷妥类诱导，异氟醚维持比较，异丙酚为主的麻醉呕吐症状较少，可以早期难受经口进食，和在PACU时间较短。不幸的是，尽管应用了包括异丙酚和其他预防用药，术后恶心、呕吐症状仍然是一个存在的问题。&28. 怎么使门诊手术病人在麻醉后恢复室（PACU）得到最好的镇痛？& &PACU病人术后疼痛管理是继出院之后对麻醉医生最重要的事情。离院前必须充分减轻疼痛和病人术后期的舒适是重要的。预防术后疼痛发生较治疗疼痛达到一定的程度要容易的多。不幸的是，偶尔发生难以处理的疼痛，会导致我们不期望发生的病人不得不住院过夜留置观察。对于预测可能发生术后不适病人麻醉时，加入阿片类作为麻醉的一部分是有用的。异丙酚麻醉不能提供术后镇痛。术中手术部位给予0.25-0.5%的长效局麻药可以产生术后几个小时的疼痛减轻。在腹股沟疝和脐疝修补术，小范围乳腺手术效果都非常明显。关节镜检查后，膝关节腔内给局麻药和阿片类药物也是很有效的。其他如对包皮环切病人阴茎神经阻滞，或表面涂抹利多卡因膏剂都有助于减轻不适。髂腹股沟和髂腹下神经阻滞在成人和小儿疝修补病人都是有效的。多次上下颌神经阻滞对口腔手术病人也是有效的。& &在PACU病人精确静脉给阿片类药物可以安全的达到满意的镇痛。产生镇痛的血药水平要低于引起显著呼吸抑制或过度镇静的水平。芬太尼是疼痛治疗可以选择的麻醉药。它作用时间中等，静脉25-50mg，每分钟可重复给药直道达到我们期望的减轻程度。给准备离院的病人口服阿片类镇痛药，可以使病人回家途中更舒适，因为在PACU静脉给药作用时间较短。对认为口服镇痛药不足以有效镇痛的病人来说，家庭用自控镇痛（PCA）装置的使用也可以让病人离开医院。对病人家庭自控镇痛的研究表明它是安全、有效的。羟考酮和可待因适合改善轻中度疼痛，但对因疼痛住院的病人是不够的。& &痛力克是一种非甾体类抗炎药，曾被口服，肌注和静脉给药试图预防和减轻疼痛，减少对阿片类药物的需求。它本身没有阿片类相关的恶心、呕吐等副作用。但是医生对使用这类药物很犹豫，因为它有潜在出血的危险。另外，口服时对胃有刺激。COX-2抑制剂可潜在的减少出血，和胃肠并发症的风险，因此常作为非阿片类药物治疗术后疼痛。29. 病人离开门诊手术中心必需达到的标准是什么？& &大部分机构把麻醉后监护分为两期。一期从病人进入复苏区开始。二期从病人生命体征已经稳定，主要麻醉效应已经消失开始。这时，病人可以舒适的坐进躺椅，仍在这个房间或到另一个房间（表 77.5）。& &椎管内麻醉的病人只有运动，感觉和交感神经功能功能完全恢复才能离开。在PACU卧床休息的住院病人，当仅剩骶部神经阻滞时可以回到护理病房。门诊手术病人最主要的是阻滞作用完全消失。& &椎管内麻醉病人应证明有排泄能力，这是骶部交感神经消失的证据。当然，准备行走的病人，运动神经完全恢复是必须的。& &接受踝部阻滞，臂丛和外周神经阻滞的病人，即使麻醉作用或感觉异常持续存在也可以离开。手臂和脚或使用吊带或用较厚的包扎，要进行保护以免受伤。病人需要提醒当阻滞作用消失时会有不适。因此要给予病人指导和开出口服镇痛药在开始出现不适时使用，因为疼痛在变严重之前最好治疗。& &全麻病人可以在手术室或转运到PACU不久清醒。尽管病人看起来是清醒，有正确定向力的，但让病人离开之前还有很多标准要到达满意。生命体征在术前基线范围的15-20%是基本要求的。病人要有完整的gag 反射，有效地咳嗽，无困难进食液体。没有必要让病人在离开之前进食。强迫病人感到饥饿时进食不想吃的食物只会增加术后恶心呕吐的发生。如果病人只有轻度恶心，还没有达到进食几小口不引起呕吐和恶心增加的程度，坚持让病人进食是愚蠢的做法。如果一直不能进食液体，也可以考虑让病人离开，但必须提供书面的分步骤指导（如何联系机构和外科医生）。确保离院前体液足够是重要的。尤其是口腔手术病人，因为术后疼痛导致不能早期经口进食。& &除非病人术前就不能行走或手术原因，病人应该在其他设备辅助下能够行走，并且不头晕。如果需要拐杖，不要认为病人术前已接受过指导，应该给予另外的指导。手术伤口应该已经止血，疼痛控制的满意。应该回到术前的定向力水平，即使有一点轻度的镇静残余也是可以接受的。& &除非是在腹股沟或会阴区进行的泌尿生殖手术，妇科或其他相关的手术，没有必要让病人证明有排尿能力。病人和护送人员要被告知，如果离开恢复区后6h仍未排泄，要通知医院或外科医生。& &已经开发了麻醉后允许离开评分系统，目的是评估术后何时达到准备离开的标准。如精神状态，疼痛程度，行走能力，数字评分的生命体征的稳定性等，总评分高于某个特定值说明进行离院准备的可能性高。从实用方面讲，评分系统因该易于理解，应用简单，并且客观。精确的书面神经生理学测试已经单独用来进行麻醉恢复程度的研究评估。事实上，生命体征恢复，能够独立行走和排尿或许是对麻醉后恢复程度及可以作离院准备粗略评估的最好指标。这些活动是运动强度，中枢神经系统，交感系统恢复的表现。& &每个病人和护送人员应该给予一套详细的包括活动、用药、穿衣，限制沐浴的详细指导。病人和护送人员必须口述这些指导，并签字，病人不能时，护送人员代签。两个人都必须意识到当不良反应或任何其他困难如出血，头疼，严重疼痛，严重恶心，呕吐发生时，有联系医院的需要。术后并发症大多在病人离开后发生。因此，有必要确保病人或代为签字的护送能够人员充分理解上面所有的信息（表77.6）。& &大部分机构强制规定，对接受过大于一种局麻药的病人要有负责人的成人陪伴才能离开。所谓“负责人成年人”定义现在已经放宽，包括空闲的未成年人或较大的儿童。理论上讲，陪伴人员应该健康并且能在术后第一个24小时和病人呆在一起。这对老年和虚弱病人尤其重要。如果一个八旬老人被他八旬的配偶陪伴下 被允许离开，就有出事的可能。儿童出院后可能突然出现恶心呕吐，疼痛，恐惧或定向力障碍，一个正在驾车的父母可能不能同时处理好孩子。& &“适合在家”与“可以上街”有明显的区别。适于在家是达到可以从恢复区离开的标准。而“可以上街”是在24h后，当大部分细微的和持续存在的全麻对中枢神经系统的影响已纪完全消失后。必须建议病人在回家后不立即进行正常活动。& &病人离开前必须达到标准，并在离开前刻作最后的评估。必须排除对对正常所有状态如生命体征和异常症状的所有干扰。& &必须尽最大努力避免让病人过早离开PACU。错误判断的结果就是在它处的急救和在其他医疗机构的再入院。当对病人情况的稳定性或是否离开有疑问时，最好的办法就是过夜留置观察。30. 门诊手术后意外住院的病人怎么处理？& &尽管病人术后被允许回家，但还会因为很多原因入院。其中，与术后麻醉相关的约有1/4。其他的是医疗和手术因素（表 77.7）。& &大多门诊手术机构意外再入院率在低于1%到大约4%不等。全麻较局麻或部位麻醉发生率高。可以想象，局麻附加静脉镇静增加发生率。恶心、呕吐、眩晕、支气管痉挛、延迟苏醒是常见麻醉相关再入院的原因。31. 全麻后的病人何时能进行机动车驾驶？& &当前建议全麻或接受静脉镇静的病人，术后以后的24-48h不操作重型机械，包括开车。在自己或他人看来已经完全恢复的病人，轻微精神运动性障碍或定向力障碍是持续存在的，这些行为应该推迟到术后第二天。但与警告相反，术后调查发现有一些病人在术后24h驾驶车辆，甚至直接开车回家。& &病人也可能因为中枢神经系统紊乱或手术本身会有脚步较轻的感觉，甚至跌到。其中的一些和意识混乱或精神状态的变化有关。还有其他原因如眩晕或疼痛。也希望未来的麻醉药不再有后续的，潜在中枢神经系统功能不全的危险。32.门诊手术病人术后恢复中心的地位是什么？& &一些手术后，病人会有口服阿片类药物不能控制的术后疼痛。所以他们需要一些技术性的护理观察或特殊护理，这可以在急救医院外获得，并对病人和家人来说更便宜，舒适。带着这种理念，恢复护理医疗机构的概念诞生了，出现了一种新的住院病人术后监护单位。这种模式整合了需要过夜观察的门诊手术病人或延伸的出院后服务。例如子宫切除术，腹腔镜胆囊切除术，shoulder repairs, 乳房切除术。如果这种形式也不能得到，可使用合适的家庭服务包括控制疼痛的新模式也能让病人免去术后的过夜住院观察。33.门诊手术质量能持续提高吗？& &为了确保病人满意的服务质量，麻醉医生应该在术后一天对所有病人电话追踪服务。有些机构还有两项另外的服务，一个是手术当天夜里和术后一周。术后访问卡应该邮寄给病人，询问整个经历。要有空白地方让病人填写副作用或不良反应。依靠外科医生提供精确并发症反馈信息是不可靠的。因此，追踪服务机制必须进行，以发现和确认需要补救措施。
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