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医疗质量应急预案与流程
目 录第一节 第二节 第三节 第四节 第五节 第六节 第七节 第八节 第九节 第十节 医院突发公共卫生事件应急预案 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 1 医疗风险差错、事故防范及应急预案 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 6 批量突发意外伤害事件抢救应急预案? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 12 急危重症患者处理应急预案 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 15 处理急危重症患者流程预案 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 16 院内紧急意外事件应急预案 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 20 医院火灾应急预案 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 20 医院感染暴发应急预案 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 22 职业中毒的应急处理预案 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 30 放射事故应急处理预案 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 420医疗质量应急预案与流程第一节 医院突发公共卫生事件应急预案 为科学规范、高效有序地开展突发公共卫生事件应急救治工作， 保障 广大人民群众的健康和生命安全， 根据国务院 《突发公共卫生事件应急条 例》 、 《传染性非典型肺炎防治管理办法》和《全国突发公共卫生事件应急 预案》等法律法规，制定本预案。 一、总 则1. 预案所称突发公共卫生事件 ( 以下简称突发事件 ) 是指突然发 生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群 体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒、严重水灾、火灾、特大车 祸、爆炸事故以及其它严重影响公众健康的事件。 2.本预案是根据国家、省、市《非典疫情突发应急处置预案》等 规章制度制定的。在执行中必须服从上级卫生主管部门的指挥。 3.结合整合卫生资源的要求，无条件服从上级卫生主管部门的调 动和安排。 4.突发事件应急工作应当坚持 &预防为主、常备不懈 &的方针。 5.医院设立应对突发事件专项资金，所有专项资金列人本年度财 务预算。用于组织开展防治突发事件相关科学研究，主要包括急救设 施完善、急救人才培训、突发事件流行病学调查、卫生防护等有关物 资、设备设施的储备与完善等。 6.依据国家政策，对参加突发事件应急处理的医护人员，给予适 当的补助和保健津贴 ;对参加突发事件应急处理做出贡献的人员， 给予 表彰和奖励 ;对因参与应急处理工作致病、致残、死亡的人员，按照国 家有关规定，给予相应的补助和抚恤。 二、预防与应急准备1l.为加强对突发事件的组织与领导，医院成立突发事件应急处理 领导小组及各类急救小组。院长担任领导小组组长，负责对全院突发 事件应急处理的统一领导、统一指挥。有关部门和小组在各自的职责 范围内做好突发事件应急处理工作。 (1)领导小组全权负责疫情突发后所有应急处理工作。 (2)为确保各项工作的顺利实施， 医院突发公共卫生事件领导小组 下设临时指挥部和工作组，各个工作组根据职能确定人数，并结合实 际进行增减。 ①突发公共事件应急临时指挥部负责领导全院现场抢险救灾工作 ; 负责督促、检查急诊和抢险救灾的各项工作的落实。 ②突发公共卫生事件综合医疗急救队。 ③突发公共卫生事件综合护理急救队。 ④食物中毒医疗急救队。 ⑤化学物中毒医疗急救队。 ⑥传染病暴发流行医疗急救队。 ⑦重大创伤事故医疗急救队。 ⑧物品供应小组负责应对突发事件所需设备、防护物品和药品、 卫生材料的供应。 ⑨院内感染监控小组负责全院范围内的消毒喷杀、 感染监控工作。 ⑩专业流调组负责流行病学调查，并积极配合市防疫站等部门做 好全市流行病学调查工 作。 ⑾医护人员防护小组负责全院职工的防护工作，做好对职工和社 会群众的健康教育工作。 ⑿后勤服务小组负责突发事件中医护人员的生活、饮食等后勤服 务。22.建立突发事件预防控制体系。 (1)制定《突发事件监测与预警制度》 ，对早期发现的潜在隐患以 及可能发生的突发事件，依据《异常信息报告制度》和程序及时报告。 (2)建立突发事件信息的收集、分析、报告、通报制度。 (3)抓好突发事件应急处理专业队伍的建设和培训。 (4) 制定并实施对全院职工和社会群众开展突发事件应急知识教 育计划，增强全社会对突发事件的防范意识和应对能力。 (5)重点加强急救医疗服务网络的建设，配备相应的医疗救治药 物、技术、设备和人员，提高院前急救应对各类突发事件的救治能力。 三、应 急 处 理 1.突发事件发生后，院突发事件领导小组迅速对突发事件进行综 合评估，初步判断突发事件的类型，明确是否启动突发事件应急预案 的意见。 2.应急预案启动后，各小组应当根据预案规定的职责要求，服从 突发事件应急领导小组的统一指挥，立即到达规定岗位，履行职责。 3.急诊科及门诊各科室应当严格落实 &首诊负责制 &，对在突发事 件中致病的人员提供医疗救护和现场救援。 对就诊患者必须接诊治疗， 并书写详细、完整的病历记录 ;对需要转送的患者，应当按照规定将患 者及其病历记录转送至接诊的或者指定的医疗机构。并结合疫情，采 取相应卫生防护措施，防止交叉感染和污染。 4.根据突发事件应急处理的需要，突发事件应急临床指挥部有权 紧急调集人员、储备的物资、交通工具以及相关设施、设备 ;必要时， 配合市区行政部门进行人员疏散或者隔离，并可以依法对传染病疫区 实行封锁。 5.感染科、保健科等部门应当对突发事件现场等采取控制措施，3宣传突发事件防治知识，及时对易受感染的人群和其它易受损害的人 群采取应急接种、预防性投药、群体防护等措施。 6.参加突发事件应急处理的医护人员， 应当按照突发事件的要求， 采取防护措施，并在专业人员的指导下进行工作。 7.医务人员应当配合卫生行政主管部门或其它部门指定的专业技 术机构，开展突发事件的调查、采样、技术分析和检验。 8.对新发现的突发传染病、不明原因的群体性疾病、重大食物和 职业中毒事件，立即上报卫生主管部门，并采取控制措施。 9.对收治的传染病患者、疑似传染病患者，依法报告属地主管部 门、市疾病预防控制中心。对传染病做到早发现、早报告、早隔离、 早治疗，切断传播途径，防止扩散。 四、突发事件信息报告 1.有下列情形之一的，应当依据《突发公共卫生事件应急条例》 规定，在 2h 内，向卫生行政主管部门报告 : (1)发生或者可能发生传染病暴发、流行的 ; (2)发生或者发现不明原因的群体性疾病的 ; (3)发生传染病菌种、毒种丢失的 ; (4)发生或者可能发生重大食物和职业中毒事件的 ; (5)发生重大火灾、水灾、特大爆炸、车祸及其它重大伤害事件。 2.疫情突发时，实行 &零报告 &制度，严格报告程序。接诊医师应 立即汇报医教科和预防保健科，主管部门汇报分管院长和院长，由预 防保健科向上级主管部门报告，不得缓报和瞒报。 3.突发事件报告电话。 五、法 律 责 任41.未依照本预案履行报告职责，对突发事件隐瞒、缓报、谎报或 者授意他人隐瞒、缓报、谎报的，对当事人及其所在科室、主管部门 主要负责人，依法给予降级或者撤职处分 ;造成传染病传播、流行或者 对社会公众健康造成其它严重危害后果的， 依法给予开除处分 ;构成犯 罪的，依法追究刑事责任。 2.依据突发事件要求，未完成突发事件应急处理所需要的设施、 设备、药品等物资供应和储备的，对科室主要负责人依法给予降级或 者撤职的处分 ;造成传染病传播、 流行或者对社会公众健康造成其它严 重危害后果的，依法给予开除处分 ;构成犯罪的，依法追究刑事责任。 3.在突发事件调查、控制、医疗救治工作中玩忽职守、失职、读 取的，对主要负责人、负有责任的主管人员和其它责任人员依法给予 降级、撤职处分 ;造成传染病传播、流行或者对社会公众健康造成其它 严重危害后果的，依法给予开除的处分 ;构成犯罪的，依法追究刑事责 任。 4.有下列情况之一的，根据情节笋重 ;给予当场训戒，口头警告、 行政处分、就地免职，直至依法追究刑事责任。 (1)对疫情畏缩不前或临阵脱逃的 ; (2)不听指挥、贴误救治时间的 ; (3)擅离职守或工作消极的 ; (4)违反规程，草率马虎，操作不当致使防控救治不力导致疫情蔓 延、扩散的 ; (5)拒绝接诊患者的 ; (6)拒不服从突发事件应急处理领导小组调度的 ; (7)泄露秘密或违反国家相关规定的。 六、附 则51.医院各科室依据本预案制定相应的科室突发公共卫生事件应急 预案。 2.本预案自公布之日起施行。 第二节 医疗安全管理、事故防范及应急预案 一、目 的1 为维护患者和医务人员的合法权益，保障医疗安全，最大限度 地减少医疗差错事故，根据国务院颁布的《医疗事故处理条例》 、 《医 疗机构管理条例》等政策法规，特制定《医疗风险差错、事故防范及 应急预案》 。 2.本预案适用于医院各医疗医技及相关科室。 二、防范预案 l.各临床、医技及相关科室必须围绕 &患者第一、医疗质量第一、 医疗安全第一 &宗旨，完善医疗质量保障工作，落实各项规章制度。 2.各种抢救设备要处于良好状态，保证随时投人使用。根据资源 共享、特殊急救设备共享的原则，医教科有权根据临床急救需要进行 调配。 3.从维护全局出发，科室之间、医护之间、临床医技之间、门诊 与急诊之间、门、急诊与病房之间应相互配合 ;严禁在患者面前诽谤他 人和他科，抬高自己等不符合医疗道德的行为。 4.任何情况下，进修及实习医师均不得独立参加各种会诊。 5.加强对下列重点患者的关注与沟通 : (1)低收入阶层的患者 ; (2)孤寡老人或虽有子女，但家庭不睦者 ;6(3)在与医务人员接触中已有不满情绪者 ; (4)预计手术等治疗效果不佳者 ; (5)本人对治疗期望值过高者 ; (6)对交代病情中表示难以理解者 ; (7)有发生征兆或己发生院内感染者 ; (8)病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者 ; (9)住院预交金不足者 ; (10)已经产生医疗欠费者 ; (11)需使用贵重自费药品或材料者 ; (12)由于交通事故有可能推诱责任者 ; (13)患者选医师诊疗者 ; (14)特殊身份的患者。 6.对于已经出现的医患纠纷苗头，科室主任必须亲自过问和决定 下一步诊治措施。安排专人接待患者及家属，其它人员不得随意解释 病情。 7.各项检查必须具有严格的针对性，合理安排各项检查的程序及 顺序。 重视对于疾病的转归及预后有重要指导意义的各项检查及化验， 其结果要认真分析，妥善保管。 8.合理使用药物，注意药物配伍禁忌和药物不良反应，特别关注 老年人和儿童的用药安全，严格掌握药物的适应证，严禁滥用抗生素， 第三代头孢类抗生素一般不得预防性使用。 9.重视院内感染的预防和控制工作，充分发挥院、科感染监控人 员的作用，对于己经发生的院内感染及时登记报告，不得隐瞒，服从 专业人员的技术指导。 l0.输血时必须进行 HIV，HCV，HBsAg 及梅毒血清抗体等检查。输 血后的血袋交由医院专人统一保管， 7d 后方可销毁。 11.各医技科室在做有创检查时，必须配备抢救设备，并保证随时7可用 ;在接到急诊检查申请后必须尽快安排。 急诊化验必须在接到标本 后 3Omin 内出具结果 (个别检查项目除外 )。 药剂科保证药品的正常进货渠道及质量， 保证抢救药品及时到位。 12.病历书写。严格按照《医疗事故处理条例》 、 《中华人民共和国 执业医师法》的要求进行书写，严禁涂改、粘贴、刮擦、伪造、隐匿 和销毁病历。 住院病历 : (1)首页的填写必须按照国家规定及《病历书写基本规范》(试行 ) 要求进行填写。各病区主治医师必须及时检查进修医师、住院医师病 历质量。 (2)科主任对病历终末书写质量负责， 上级医师对运行各环节病历 书写和管理质量负责。 (3)各科室必须认真对待质控科签发的不合格病历通知书， 3d 内 对病历进行完善，填写整改意见答复表，以书面形式上交质控科。 (4)住院病历必须在 24h 之内完成。 (5)主治医师必须在 24h 内对新人院患者进行查房， 并在病历中体 现查房意见。 (6)急诊患者人院 2d 之内、 门诊患者人院 3d 之内必须有科主任或 副主任医师以上医师查房，并在病历中体现。 (7)住院病历的其它内容参照《病历书写基本规范》 (试行 )执行。 (8)主治医师对于终末病历的签字必须在患者出院的同时完成。 (9)科主任的终末病历签字必须在患者出院 2 周之内完成。 (10)死亡病历讨论必须在 2 周之内完成。 (11)手术记录必须在手术后 24h 之内完成，第一术者必须亲自书 写或审阅手术记录并签字。 (12)抢救记录如未能及时书写完善， 须在抢救结束后 6h 内据实补 记，并加以注明。8(13)各种检验报告、影像、病理报告及各种签字单等资料必须妥 善保存，不得遗失。借阅时必须登记备案，及时返还。 (14)杜绝患者及亲属末经许可，随意接触病历现象。 (15)禁止病房医师私自借出和复印病历。 (16)保管好住院病历，防止丢失。 门诊病历 : (1)必须包含主诉、病史、体检、诊断、处理等内容。 (2)处方必须符合相关规定。 (3)门诊病历交由患者保管。 (4)门诊医护人员不得私自扣留患者病历，以防丢失。 13.收治病人 (1)收治患者落实急诊优先、专病专治的原则。禁止科室之间盲目 抢收患者造成延误诊断治疗和医疗纠纷。 (2) 对于慢性病和危重患者，各科必须以病情和患者利益为出发 点，不得以种种借口拒收患者。 (3) 凡具备空床的专业或病区不得以任何借口拒绝接受他科借床 患者。 (4)患者在办理住院手续时，签署《住院知情同意书》和委托书， 负责代理患者履行在院期间的知情权及选择权。 14.三级查房及会诊 (1)三级查房制度是保证医疗安全，防范医疗风险的重要措施，各 级医师必须严格执行。 (2)对于普通患者，住院医师每日查房 2 次，主治医师每日查房 1 次，主任 (副主任医师 )每周查房 1～ 2 次。 (3)对于重点 (危重 )患者，必须及时查房和巡视。 (4)对于危重患者和病情复杂的病例， 以及具有潜在医疗纠纷的患 者，必须及时报告医务科，组织院内会诊，必要时请院外专家会诊。9(5)收治 14 岁以下患者术前必须请儿科会诊。 (6)各科急诊值班医师必须是高年资住院医师以上的人员。 (7)急会诊必须在 lOmin 内到位。 15.术前讨论 : (1)住院期间的大、中手术病例必须经过术前讨论 (急诊、抢救手 术病例除外 )，病历中要有详细记录，术者必须参加。 (2)禁止以术前讨论代替三级查房。 16.患者的知情同意内容如下 : (1)疾病的诊断、拟实施的检查、治疗措施、预后、难以避免的治 疗矛盾，门诊治疗中药物的毒副作用 ;住院患者的主管医师、主治医师 及相应的科主任 (主任医师或副主任医师 )。 (2)检查、 治疗措施有可能产生的不良后果以及为矫正不良后果可 能采取的进一步措施，住院治疗中必用药物的毒副作用。 (3)手术中需留置体内材料。 (4)医疗费用中自付费用情况。 (5)手术、麻醉及其它侵袭性操作的实施情况。 (6)手术过程中发现与术前诊断不一致病灶。 (7)术中需切除术前末曾向患者交代的器官组织时。 (8)危重患者因特殊检查需进行搬动有可能造成危险时。 (9)输血及特殊检查等。 (10)其它需患者或家属了解的内容。 上述第 3～ 10 条均应有文字记载以及患者或受托人签字。三、应 急 预 案101.一旦发生医疗差错事故，需立即通知上级医师和科室主任，同 时报告院长，医务科，不得隐瞒。并积极采取补救措施，避免或减轻 对患者身体健康的进一步损害，尽可能挽救患者生命。由护理因素导 致的差错事故，除按上述程序上报外，同时按照护理体系逐级上报。 2.由医务科组织科室负责人查找原因。 3.由医务科组织多科会诊，参加会诊人员为当班最高级别医师。 4.科室主任与医务科共同决定接待病人家属的人员，指定专人进 行病情解释。确定经治医师和科室负责人为差错、事故或纠纷第一责 任人，其它任何医务人员不得擅自参与处理。 5.医务科结合情况，是否封存《医疗事故处理条例》中所规定的 病历内容。 6.疑似输液、输血、注射、药物引起的不良后果，在职能部门人 员、患者或家属共同在场的情况下，立即对实物进行封存，实物由医 院保管。 7.如患者死亡，应动员家属进行尸解，并在病历中记录。 8.如患者需转科治疗，各科室必须竭力协作。 9.当事科室须在 24h 内就事实经过写出书面报告，同时提出初步 处理意见，上报医务科。 10.任何科室和个人不得私自减免患者住院费用。 四、附 则1.本预案由医务科负责解释。各科室根据本预案制定适合本科室 的医疗风险防范及应急预案。 2.预案自发布之日起执行。11第三节批量突发意外伤害事件抢救应急预案 一、流 程1、应急反应立即向主管部门汇报。图 2-1 为突发意外伤害事件抢救 应急预案启动程序。 2、主管部门 （1）向值班院长汇报、请示。 （2）与上级及抢救现场取得联系，根据情况启动医院应急预案。 （3） 根据需要选择不同专业的医务人员和医疗物品， 扩大急救队伍。 （4）协调院内各方面的工作，做好接待大批伤病员的准备。 （5）根据需要安排休班的医务人员参加抢救。 （6）指挥院内现场抢救工作。 （7）根据需要通知并组织第二批相关科室医务人员到位。 3、院内接待大批伤病员场所安排。 4、根据应急规模，启动人员紧急替代程序，调动一、二、三梯队人 员。急诊科分诊台护士接到突发事件紧急通知12通 立 知 即呼 立 叫 即医务科（白天） 院值班（夜间）立即报告 值班院长急诊科二线，急诊科主任，急诊科 护士长各相关科室一线（值班）和 二线（听班）医师救护车要求第一批被呼叫的科室必须在 5min 内到达急诊科 外科系统 、妇产科、麻醉科、手术室及内科系统呼 继 吸 续1、急诊科夜班休息的护士及医师 2、急诊科在家休息及下夜班休息的护士及医师 将外出急救物品（院外急救成套设备、内、外科用物、静脉输液用物）搬到急 诊分诊大厅等候急救车及第一批出发队员现 场指 挥进入绿色生命安全通道图 2-1 突发批量意外伤害事件抢救应急预案启动程序图二、检诊、分诊体现优先服务原则： 1、外科系统 指定普外高年资医师负责。 2、内科系统 指定急诊高年资医师负责。133、验伤标志 要求一律系在伤病员左上肢。 黑色 →死亡；红色→危重；黄色→中度；绿色→轻度 4、抢救分类 （1）特重度：1 次伤病亡 50 人以上，或死亡 20 人以上； （2）重度：1 次伤病亡 20~49 人，或死亡 10~19 人； （3）中度：1 次伤病亡 6~19 人，或死亡 3~9 人； （4）轻度：1 次伤病亡 5 人，或死亡 2 人以下。 三、急救用品主要负责供应单位 1、物资科 病床、被褥等。 2、设备科 一次性医疗用品、氧气、点滴架、仪器、治疗等。 3、药剂科 各种急救药品。 四、实施要求 1、首诊科室必须了解患者全面状况，遇有新情况给予及时处理，并 组织相关科室会诊，在未经其它科室接管之前，实行“一站式服务” ，对 患者负全责。 2、遇有各科抢救组长不在时，由在场最高行政领导或最高年资医师 负责组织抢救工作。 3、遇有涉及多科抢救的患者协调困难时，由指挥部指定科室抢救并 接收患者。 4、遇有超过 20 人，由指挥部决定成立临时病房。所需设备、物资由 设备科、物资科负责提供。医师、护士由医务科、护理部负责在全院进行 调配。 5、夜间派遣医疗队，由各科听班或二线人员组成，院内工作由三线 或科主任另行安排人员接替。 6、被叫人员接到呼叫后，10min 内必须赶到指定岗位参加抢救。14第四节急危重症患者处理应急预案 一、目 的通过本预案的实施，为患者提供快捷、安全、有效的诊治服务，提 高急危重患者的抢救成功率。为此，对危重患者的处理，制定规范的 应急措施。 二、要 求1.门诊、急诊、病房要很好地配合，充分利用医院资源，必要时向 主管部门及院领导汇报 ;及时会诊或进行各项检查，做到快速有效，协 调有序。 2.确保各种医疗设备状态良好，随时投入使用。对需外借设备明确 借用渠道和流程。 3.各项检查及时落实结果，妥善保存，认真分析。 4.及时请上级医师查房，并在病历中认真做好记录。病历及时反映 病情变化，重要诊治过程 ;妥善保管病历，包括门急诊病历。 5.严格把握手术适应证，注意用药原则、药物禁忌、不良反应，应 用贵重或自费药品前，应告知家属。 6.注意与患者及家属沟通，使医患建立协调配合的良好关系，以利 于患者抢救治疗。 三、逐级报告程序 l.各科室、各专业组值班医师在接诊危重患者后，要迅速到达患者 身边询问病史和查体，做出初步诊断，快速完成生命体征的测量和记 录。医师迅速开出医嘱交护士执行，病情紧急可先下口头医嘱由护士 复述后执行，抢救结束后立即据实补记。在紧急处理后尽快完成人院 记录、首次病程记录、抢救记录等资料。并向患者家属详细告知病情、15初步诊断、治疗方案和风险程度等，听取患者家属对抢救治疗的意见， 取得其合作。 2.严重外伤、大出血、休克或心肺功能不全等，如值班医师处理有 困难，应在立即进行紧急抢救的同时，迅速报告本科上级医师到达现 场参加抢救。如上级医师处理仍有困难，要迅速向科主任报告，科主 任要立即调动本科人员，并与相关科室联系参与抢救。紧急情况下可 口头或电话请会诊，但应据实补记会诊记录。 3.遇 2 人以上严重外伤、中毒等突发事件时，白班值班医师要立即 向科主任报告，夜班要向总值班报告，由科主任或总值班负责协调组 织人员参加抢救。 科主任或总值班处理有困难时要向医务科请求支持， 特别严重事件值班医师可直接向医教科或分管院长报告请求支持。医 教科在处理严重医疗事件、突发危急事件时要及时向分管院长汇报。 4.在发生医疗纠纷或可能发生医疗纠纷前兆时， 值班医师要迅速报 告上级医师和科室主任到场处理，做好病历记录等文书工作，听取患 者及其家属的意见和要求。然后组织本科有关人员进行讨论，写出书 面意见向医务科汇报。 第五节 处理急危重症患者流程预案1.门、急诊值班医师出诊，遇到急危重症患者，急诊 5min 内到位， 在给予必要初步治疗同时，通知门、急诊主任，或病区值班医师，并 要求 lOmin 内到位。急危重症患者急诊留观不超过 3d，门、急诊病历 要求书写规范， 值班医师据患者病情请示上级医师后可决定是否入院。 如患者无足够经济能力，经请示院方 (白天为医务科、门诊部，夜间为 院总值班 )为抢救生命，可予抢救性治疗，包括人院、手术。 2.转人患者，应从来源科室获得充分医疗资料，了解病情及诊治经 过。并明确患者账目情况，留意家属心态，警惕已经潜在的医疗纠纷。163.立即完成首次病程志、转人志， 8h 内完成住院病历，明确主管 医师，做好监护，住院医师随时查看巡视患者，出现病情变化随时记 录。当日主治医、副主任医师及时查房，组织治疗抢救，并及时向上 级医师或科主任汇报。当日及时或晚交班时进行全科讨论，认真做好 记录。 4.白班经治医师向夜班医师及听班医师书面和床边交班， 并做好交 班记录。值班医师及听班医师应认真查看患者，掌握病情。 5，以后，住院医师每日至少 2 次查房，每天至少 1 次病程记录。 主治医师每日查房，3d 内有科主任或副主任以上医师查房，病历应及 时反应病情变化，重要诊治过程，如上级查房，会诊等内容，并妥善 安全保存病历。 6.必要时通知医务科或院领导， 以便调配医疗设备， 组织全院会诊、 院外专家会诊。对潜在医疗纠纷，严重欠费等情况，应及时向医院汇 报，并呈交书面材料。 7.确保各种医疗、急救设备状态良好，随时投入使用。对需外借设 备明确借用渠道、流程。若需其它部门、科室间合作，必要时应请医 务科协调，避免向患方暴露医院内部分歧。 8.及时追踪重要化验检查结果，并妥善保存。 9.若需手术则必须进行术前讨论 (急诊、抢救性手术除外 )，由科主 任主持，术者必须参加，填写术前讨论单，病历中做详细记载。严格 把握手术适应证，14 岁以下患者手术前应有儿科会诊。手术记录在术 后 24h 内完成，术者需亲自书写或审阅手术记录并签字。 10.注意用药原则，药物禁忌、药物不良反应、应用贵重药、自费 药应向患者或家属告知。 11.做好知情同意工作，向患者家属或其委托人交代病，清，告知 患者或家属下列情况 : (1)诊断、拟行检查、预后、治疗过程中不可避免的治疗矛盾、重17要的药物不良反应 ; (2)诊治可能引起的医源性不良后果及可能采取的矫正措施 ; (3)植入物 ; (4)需使用的贵重药品和其它需患方承担的费用 ; (5)手术、麻醉及其它侵袭性操作的实施情况 ; (6)术中发现与术前诊断不符 ; (7)切除术前未交代的脏器 ; (8)搬动患者可能造成危险 ; (9)有创操作需征得患者或家属同意后，签署相关知情同意书，以 示确定。 (10)向患者及家属交代病情时，应注意内容始终连贯一致，如产生 医疗纠纷，应及时报告科主任或医教科，以做好病情解释等各项工作。 (11)因病情需要转科时，应与转出科室取得联系，做好准备再行转 科，并于当天完成转科记录。 12.强化制度保障 (1) 切实落实首诊负责制 :在接诊危重患者后首诊医师要迅速到达 患者身边，询问病史、检查患者并做出初步诊断，开出抢救治疗医嘱， 不得以任何理由延误治疗时机。需要紧急手术治疗的患者，术前手术 医师要完成必要的病例资料的记录。紧急情况确无时间的可以在术后 6h 内据实补记医嘱和病历，但是记录应以患者实际开始接受治疗时间 为准，而不是从手术后开始。 (2)强化医务人员的告知意识 :做出初步诊断后， 首诊医师要立即向 患者、近亲属或其法定代理人告知病情、初步诊断和治疗方案，下一 步需要进行的检查或治疗，并请其签字备查。对需要外出进行的检查 或治疗，要明确告知其并发症和危险程度，取得其同意和签字，必要 时，派人陪同患者进行检查。凡是应该告知末告知，告知不详细，应 记录末记录或记录不及时、不详细，应陪同未陪同，应会诊未会诊或18会诊不及时等，一旦发生纠纷后果，由主管域值班医师负主要责任， 由科室主任负次要责任。 (3) 强化医师的主导地位 :经治医师在开出医嘱后有责任督促检查 护士的执行情况，有权利要求护士按照分级护理的要求及时观察患者 的病情变化，以便于医师掌握患者病情，及时向患者家属通报。 (4) 强化科主任领导和医师分级负责制度 : 任何医师都必须服从科 主任的安排，坚守工作岗位，擅离职守一律按劳动纪律处理。凡下级 医师应报告不报告，发生问题由下级医师负主要责任。凡下级医师已 报告，上级医师或科主任不到场或未及时到达者，发生问题由上级医 师或科主任负主要责任。 (5)强化院内会诊管理 :在紧急情况下， 首诊医师可以电话或口头邀 请相关科室急会诊。凡应请会诊不请会诊，由首诊科室负主要责任。 凡己请会诊而会诊科室不到场或未及时到场影响抢救者，会诊医师负 主要责任。 (6)加强转科患者管理 :入院后患者因诊断有变紧急转人其它科室， 首诊医师必须开出入院后医嘱，书写首次病程记录和抢救记录、转科 记录等， 并负责追踪到相关科室据实补记完成入院记录等转科前资料， 并在记录时间一栏后加括号注明 &补记 &字样。上述记录时间以患者实 际开始治疗为准，不以办理住院手续时间为准。科室之间对病历资料 的书写要从实际出发协商解决，有争议及时向各自科主任报告，凡因 扯皮而不及时完成病历资料者，引起的一切后果由相关科室分担。 (7) 患者或其家属要求转院或转科时 : 要全面权衡并尽量满足其要 求，如确因病情危重不能转运，要向患者家属详细解释并取得同意和 签字。如患者家属坚持转院，应向上级医师或主任报告，并在病历记 录中及时记载，请家属签字后同意转出，不得以任何理由强留或收治 非本专业范围的危重患者。19第六节院内紧急意外事件应急预案 一、保护现场，及时报告1.院内遇有意外事件，应立即通知急诊科值班人员。由急诊科负责 组织实施抢救。 2.遇有突然死亡事故、自杀或他杀时，要在第一时间保护现场，报 告保卫科、分管院领导。分管院领导，根据初步判断报告派出所和公 安局。 3.对因突然发病死亡人员，先确认是否可救，如末死亡，应就地实 施抢救 ;如确定已经死亡，应协助公安人员查验死亡原因。 4.对自杀死亡人员，首先保护现场，劝阻无关人员靠近，待公安、 保卫人员到达后，寻找死者遗书等证据材料。 5.对他杀死亡人员，首先保护现场，观察周围有无可疑人员，不许 无关人员靠近，待公安人员到达后，汇报情况和提供有关线索。 二、做好善后工作 1.当公安、保卫人员查清死者的死亡原因后，应及时做好与社会的 沟通工作。 2.如死者是来院就医或探视患者者， 应尽快与患者家属及单位取得 联系，详细说明死亡原因。 3.做好周围群众及住院患者的解释工作， 打消大家的猜疑与恐惧心 理。 第七节 医院火灾应急预案201.医院后勤科负责监督全院安全工作 ;依法实行单位法人代表负责 制和科室消防安全责任目标。 2.发生火灾 (1)发生火灾后， 应大声喊 :&起火了 !起火了严并按下火灾报警器开 关或摇动手动警报器，并拨打 &119&报警。 (2)现场工作人员立即展开扑救工作，防止火势蔓延，并立即通知 医院后勤科。 (3) 后勤科接到报警后立即到现场组织扑救。 (4)报警时一定要讲清发生火灾的部位、着火的材料、大概面积并 留下报警人的电话。 (5)拨打 &119&报警后， 报警人到院外马路上等候消防车的到来并做 好向导工作。 (6) 后勤科组织人员按照疏散图指示及时疏散留在现场的工作人 员。 (7) 后勤科安排人员管理现场，预防趁乱偷盗行为的发生。 (8)发生火灾后立即切断电源，以防止扑救过程中造成触电。 (9)在火灾现场如有易爆物质， 首先转移该物质以防止爆炸的发生。 (10)如精密仪器起火应使用 CO2，灭火器进行扑救。 (11)在扑救燃烧产生有毒物质的火灾时， 扑救人员应该佩戴防毒面 具后方可进行扑救。 (12)在扑救火灾的过程中，始终坚持救人第一的原则，严禁因拯救 物资而置生命于不顾。 (13)对伤者实施急救措施。 (14) 后勤科值班人员坚守岗位，认真负责，做好下情上达工作， 对事件发展情况，所采取的措施，存在的问题，要认真做好记录，直 至事件完全解决 ; (15) 后勤科及时对事故原因进行调查、评价，并将事件发生、处21理的全过程和预防的方案及时向院领导和上级主管部门汇报。 第八节 医院感染暴发应急预案医院感染是指住院患者在医院内获得的感染， 包括在住院期间发生 的感染和在医院内获得出院后发生的感染。 医院感染暴发是指某医院、 某科室的住院患者中，短时间内突然发生许多医院感染病例的现象。 随着医学技术发展，人类疾病谱的变化，各种精密仪器的使用，大量 介人性诊疗和治疗手段的发展与更新，放疗、化疗以及抗生素的广泛 使用，使医院感染问题变得日益严峻复杂。医院感染不仅对患者身心 健康造成极大伤害，也给国家、医院和个人带来巨大经济损失，并造 成恶劣的社会影响。 一、发现与报告 1.医院对短时间内同类感染的骤增病例进行确诊，计算其罹患率， 若榷患率显着高于该科室或病房历年医院感染一般发病水平，则证实 为暴发。当出现医院感染暴发时，医院感染管理科应于 24h 内报告主 管院长相医务科，并通报相关部门。 2.当地卫生行政部门确定为医院感染暴发时， 应于 24h 逐级上报至 省卫生行政部门 ; 省卫生行政部门接到医院感染暴发的报告后，应于 24h 内报国务院卫生行政部门。 3.确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》规定进行报告 ; 接到甲类传染病、乙类传染病中的炭疽和艾滋病的疫情报告后，城市 应在 6h 内，农村应在 l2h 内落实消毒措施，其它传染病按病种不同应 在 24 一 48h 内落实消毒措施。 4. 接到疫情报告的疾病预防控制机构应以最快的通讯方式报告上 级疾病预防控制机构和当地卫生行政部门，以组织力量有效地控制疫 情的蔓延，并应立即赶赴现场，与医院建立的控制医院内感染的组织22一起进行医院感染暴发或流行调查， 并做好医院消毒工作的技术指导。 调查结果报同级卫生行政部门与上一级疾病预防控制机构。 二、核 实 诊 断 1.医院感染的诊断标准 (1)无明确潜伏期的感染， 规定人院 48h 后发生的感染 ;有明确潜伏 期的感染，自人院时起超过平均潜伏期后发生的感染。 (2)本次感染直接与上次住院有关。 (3) 在原有感染基础上出现其它部位新的感染 ( 除外脓毒血症迁徒 灶 )，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体 (排除污染和 原来的混合感染 )的感染。 (4)新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。 (5)由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疤疹病毒、结核分枝杆菌 的感染。 (6)医务人员在医院工作期间获得的感染。 2.不属于医院感染的情况 (1)皮肤黏膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。 (2)由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。 (3)新生儿经胎盘获得 (出生后 48h 内发病 )的感染，如单纯疤疹、 弓形虫病、水痘病毒等。 3.诊断依据 根据临床症状、体征、实验室检查以及其它检查方 法，包括 X 线、 B 超、内镜、 CT 及活体组织检查、病原学诊断，从而 判断医院感染暴发的病因。 4.开展流行病学调查 (1)查找感染源 :对感染患者、接触者、可疑传染源、环境、物品、 医务人员陪护人员进行病原学检查。23(2) 查找引起感染的因素 :对感染患者及周围人群进行详细的流行 病学调查。 (3)证实医院感染暴发 :对感染病例进行确诊和统计分析， 迸一步证 明是医院感染。 三、疫点(区)处理 1.医院感染暴发疫点 (区 )处理 (1)隔离感染者或保护易感染者 :当感染的病原体毒力大， 传染性强 时，应将患者进行隔离和治疗，避免病原体扩散，但大多数情况下医 院感染病原体为条件致病菌，因此，保护易感人群非常重要。必要时 还要暂停接收新患者。常见的隔离措施有 : ①严格隔离主要用于防止高度传染性或毒力的病原体经由空气与 接触等途径的传播。 ②接触隔离主要用于防止具有高度传染性或在流行病学有重要意 义的感染 (或带菌 )，但不需要严格隔离的。 ③呼吸隔离用于防止那些飞沫传播 (短距离传播 ) 的感染性疾病的 传播。 ④抗酸菌隔离也称结核隔离或 AFB 隔离。 ⑤肠道隔离用于防止粪 -口途径传播的感染。 ⑥引流物 -分泌物隔离用于直接接触或间接接触脓汁或感染部门引 流物而传播的感染。 ⑦血液 -体液隔离用于防止直接接触或间接接触传染性血液或体液 的传播。 (2) 分级护理 : 将护理感染患者的工作人员与护理非感染患者的工 作人员分开。将感染患者和非感染患者分别安置，避免交叉感染。 (3)加强洗手和无菌操作技术 :此项工作非常重要， 应反复督促医务 人员做到这一点。24(4) 加强诊疗器械消毒灭菌 : 根据调查结果对存在的薄弱环节进行 改进。 2.疫点 (区 )的消毒处理 (1)消毒范围的确定 :应以病原体可能污染的范围为依据。 消毒持续 时间应以病原体监测结果为依据。消毒方法的选择应以消毒因子的性 能、消毒对象、病原体种类为依据。尽量避免破坏消毒对象的使用价 值和造成环境污染。 (2)疫点 (区 )的消毒 :包括随时消毒和终末消毒。 随时消毒指疫点内 有传染源存在时随时进行的消毒，主要是消毒患者分泌物或排泄物、 生活用具、双手、衣被、病房、生活污水以及做好患者陪伴和护理人 员的卫生防护和消毒。终末消毒指医院感染患者隔离、出院、转院或 死亡后，对病房和周围环境进行的消毒。操作如下 : ①准备工作 :消毒人员在疫点 (区 )消毒前， 首先检查所需消毒用具、 消毒剂和防护用品，做好准备工作，禁止无关人员迸人消毒区域内。 ②个人防护 :脱掉外衣，放在自己带来的布袋中，更换隔离服、胶 鞋，戴上口罩、帽子和防护眼镜。 ③消毒范围 :仔细了解病员居住的病房、活动场所，用过的物品、 吐泻物、污染物倾倒或存放地点，以及污水排放处，从而确定消毒范 围。 ④进入疫点 (区 )信道 :用 0.5%过氧乙酸溶液喷洒消毒一条信道，喷 药量为 60～ 300m1/m2。 ⑤地面、墙壁、门窗 :用 0.5%过氧乙酸溶液或 1～ 2mg/L 有效氯含 氯消毒剂溶液喷雾。泥土墙吸液量为 150～ 300ml/m2，石灰墙为 50～ 100ml/m2 ，木板墙为 10～ 50ml/m2 。对上述各种墙壁喷洒的消毒剂溶 液不宜超过其吸液量。地面消毒先由外向内喷雾 1 次，喷药量为 50～ 300ml/m2，待室内消毒完毕后，再由内向外重复喷雾 1 次。以上各种 方式的消毒处理，作用时间应不少于 30min。25⑥空气 :房屋经密封后，对细菌繁殖体的污染，每立方米用 15%过 氧乙酸溶液 7m1(1g/m3)，对细菌芽胞的污染用 20m1(3g/m3)，放置瓷 器或玻璃器皿中加热蒸发。熏蒸 2h，即可开门窗通风。或以 2%过氧乙 酸溶液 (8ml/m3)气溶胶喷雾消毒，作用 lh。 ⑦衣服、被褥 :耐热、耐湿的纺织品可煮沸消毒 30min，或用流通 蒸气消毒 30min ，或用 0.2% ～ 0.3% 二氯异氰尿酸钠溶液 ( 含有效氯 1.2～ 1.8g/L)浸泡 lh.毛衣、毛毯、被褥、化纤尼龙制品，可采用过 氧乙酸熏蒸消毒，每立方米用 15%过氧乙酸溶液 7m1(19/m3)，对细菌 芽胞的污染用 20m1(39/m3)。有环氧乙烷消毒柜的单位，可将被消毒 物品置消毒柜申，在温度 54℃，相对湿度 80%条件下，用环氧乙烷气 体 (800mg/L)消毒 4～ 6h。 ⑧患者排泄物、呕吐物和分泌物 :对稀薄的排泄物，每 1000m1 可加 漂白粉 50g(含有效氯 25%)，或二氯尿酸钠 20g(含有效氯 60%)，次氯 酸钙 15g(含有效氯 80%)，或含 2%有效氯的次氯酸钠溶液 2000m1，搅 匀放置 2h。对无粪的尿液，每 1000m1 加入干漂白粉 5g 或二氯异氰尿 酸钠 2g，或次氯酸钙 1.5g，或含 2%有效氯的次氯酸钠溶液 50m1 混匀 放置 2h。对成形粪便不宜使用含氯消毒剂干粉消毒，可用 20%漂白粉 乳液 (含有效氯 5%)，或 8%二氯异氰尿酸钠溶液 (含有效氯 4.8 拆 %)、 6%次氯酸钠溶液 (含有效氯 4.8%)， 或含 5%有效氯的次氯酸钠溶液 2 份 加入 1 份粪便中混匀后，作用 2h。对分泌物如痰、脓、唾液等，可加 人等量 1%过氧乙酸，或含 10g/L 有效氯的含氯消毒剂溶液进行消毒， 作用时间为 30~60min。 ⑨餐 (饮 )具 :首选 1%碳钠溶液 (碱水 )煮沸消毒 30min，或流通蒸气 60min。也可用 0.5%过氧乙酸溶液，或含有效氯 5000ml/L 次氯酸钠溶 液浸泡 30min。再用清水洗净。 ⑩食物 :瓜果、蔬菜类可用 0， 2%~0.5%过氧乙酸溶液浸泡 10min。 患者的剩饭菜不可再食用，煮沸 30min，或用 20%漂白粉乳剂，或用含261%有效氯的次氯酸钠溶液浸泡消毒 2h 后处理。也可焚烧处理。 11 盛 排 泄 物 或 呕 吐 物 的 容 器 : 可 用 3% 漂 白 粉 澄 清 液 ( 含 有 效 氯 ○ 7.5g/L)、含 0.5%有效氯的次氯酸钠溶液、l%二氯异氰尿酸钠溶液 (含 有效氯 6g/L)、 0.5%~1%次氯酸钙溶液 (含有效氯 4~8g/L)或 0.5%过氧 乙酸溶液浸泡 30min 。浸泡时要温过容器，以使容器内外都达到消毒 的目的。 12病房的物品、桌椅、玩具 :可用 0.5%过氧乙酸溶液，3%漂白粉澄 ○ 清液 (含有效氯 7.59/L)， 1%二氯异氰尿酸钠溶液 (含有效氯 6g/L)喷洒 和擦洗。布制玩具尽量作焚烧处理。 130 纸张、书报 :可采用过氯乙酸或环氧乙烷气体熏蒸，无应用价 ○ 值的纸张、书报作焚烧处理。 14手与皮肤 :可用 0.2%过氧乙酸溶液浸泡或擦拭， ○ 也可用 0.5%碘仿 溶液 (含有效碘 59/L)涂擦，作用时间 1~3min。 15 0 患者遗体 :用 0.5%过氧乙酸溶液浸湿的布单严密包裹，口、 ○ 鼻、耳、肛门、阴道要浸过 0.5%过氧乙酸的棉球堵塞，然后尽快火化。 对因甲类传染病与炭疽病死的遗体，不举行遗体告别等群众聚会，严 格保护火化现场。 16动物尸体 :焚烧。 ○ 17运输工具 :可用 0.5%过氧乙酸溶液或 2%二氯异氰尿酸钠溶液喷 ○ 洒，作用 15～ 30min，也可用过氧乙酸溶液熏蒸消毒，作用时期间 2h。 18 厕所 : 用含氯消毒剂喷洒消毒 ( 含有效氯 1.2g/L) ，作用时间 ○ 30min 以上。 19垃圾 :尽可能焚烧，或者喷洒含有效氯 2.5g/L 的含氯消毒剂溶 ○ 液，作用 30min 以上，消毒后深埋。 20污水 :可用含氯消毒剂进行消毒，按有效氯 80～ 100mg/L 的量将 ○ 消毒剂投放大污水中，搅拌均匀，作用时间 1.5～ 2h。检查余氯浓度 在 4～ 6mg/L 时，即可排放。2721医务和陪伴人员 :对患者密切接触者进行卫生处理。 ○ 22消毒人员 :在消毒工作结束后，先将消毒人员的衣服、胶靴喷洒 ○ 消毒后再脱下。将污染面向内卷在一起，放在布袋中带回消毒。将所 用消毒工具表面以消毒剂进行擦拭消毒。 23采样和填写记录 :到达规定的消毒作用时间后，检验人员对不同 ○ 消毒对象进行消毒后采样。填写消毒工作记录。 (3)消毒装备 ①工具 :背负式喷雾器，气溶胶喷雾器，担架式机动喷雾器，背负 式机动喷雾器，配药桶、量杯、工具箱、消毒车。 ②防护用品 :工作服、隔离服、防护眼镜、口罩、帽子、手套、长 筒胶靴、毛巾、污物袋、手电筒、皮卷尺、雨衣、长柄毛刷、装工作 衣的布袋、肥皂。 ③消毒剂 :过氧乙酸、含氯消毒剂、碘仿等。 (4)消毒剂 ①高效消毒剂 :可杀灭各种微生物 (包括细菌芽胞 )的消毒剂，如戊 二醛、过氧乙酸、含消毒剂 [漂白粉、次氯酸钠、次氯酸钙 (漂粉精 )、 二氯异氰尿酸钠 (优氯净 )、三氯异氰尿酸钠 ]等。 ②中效消毒剂 :可杀灭各种细菌繁殖体 (包括结核分枝杆菌 )以及多 数病毒、真菌，但不能杀灭细菌芽抱的消毒剂，如含碘、醇类、酚类 消毒剂等。 ③低效消毒剂 :可杀灭各种细菌繁殖体和亲脂病毒消毒剂，如苯扎 嗅铰 (新洁尔灭 )等季铰盐类消毒剂，氯已定 (洗必泰 )等双弧类消毒剂 等。 (5)消毒效果的微生物学评价 ①标准 :消毒后物体表面、空气以及患者的排泄物、呕吐物、分泌 物中，不得检出相应的致病菌。消毒后对自然菌的杀灭率应委 90%。 有关指征菌残留菌量，不得超过国家有关规定。28②采样 :消毒前后分别对物体表面、空气、排泄物、呕吐物、水等 采样，然后按有关传染病诊断、消毒等方面的国家标准和规范，进行 活菌培养计数、分离与鉴定。检验结果报告，检验人员与消毒人员填 写 &消毒效果检验记录 &卡。 四、流行因素调查 1.医院感染的流行病学特点 (1)人群分布 :与年龄有关，一般婴幼儿、老年人抵抗力低，感染率 高，某些感染与性别有关，基础病不同医院感染发病率也不同，危险 因素与医院感染发病率有关。 (2)地区分布 :医院的科室和专业不同，分布也不同。 (3)传播过程 ①传染源 :已感染的患者，带菌者和自身感染、动物感染源等。 ②传播途径 :接触传播、空气传播、水和食物传播、医源性传播 -物媒介传播。 ③易感人群 :机体免疫功能严重受损者、婴幼儿及老年人、营养不 良者、接受各种免疫抑制剂治疗者、长期使用广谱抗菌药物者、接受 介入性操作的患者、住院时间长者、手术时间长者。 ④医院感染类型 :交叉感染、自身感染、母婴传播。 2.医院感染暴发的特点 (1)病例数 :某医院、某科室的住院患者中，短时间内突然发生许多 医院感染病例的现象。在短时间内相继出现 2 例罕见感染也认为有暴 发可能。 (2)病史 :暴发使病例数可以在几个小时内剧增，也可以在儿周、几 个月内逐渐增加，也可以同样方式终止。 (3)暴发范围 :是某医院或某一科室。29(4)感染特点 :可以是不同类型的感染， 也可以是单一病因引起的一 类感染，也可以是同种同型病原体引起的同类感染。 (5)病原体 :暴发可以同菌株，也可以有不同病原体所致。 (6)传染源 :病原体常为致病菌，因此传染源很难确定。 (7)可预防性 :感染可分为可预防性、不可预防性两大类，大多数属 于可预防性感染。 (8)医院感染暴发的类型 :感染症状暴发、疾病暴发、病原体暴发、 质粒暴发。 第九节 职业中毒的应急处理预案急性职业中毒是指在生产活动中， 一次或短时间内大量接触外源性 化学物 (毒物 )，引起人体功能性或器质性损伤，甚至危及生命的病变。 常见引起急性中毒的化学物有 (按毒物作用分类 ):窒息性毒物，如 CO、氰氢酸或氰化钠、硫化氢、苯的氨基、硝基倾倒物 ;刺激性毒物， 如氯气、氨气、光气、氮氧化物、一甲胺漠气、四氟乙烯 ;麻醉性毒物， 如苯、甲苯、二甲苯、汽油、四氯化碳、三氯甲烷、二硫化碳、二氯 乙烷 ;神经性毒物，如磷化氢、漠甲烷、有机磷农药 ;溶血性毒物，如 砷化氢 ;代谢性毒物，如五氯酚及五氯酚钠。 一、报 告 登 记 1.接到报告后应询问并做好的记录 (1)报告人的姓名、单位、部门和联系电话。如报告来自医院，要 问清收治人数、临床初步诊断、事故发生单位的地点、名称，便于进 一步核实。 (2)中毒发生的时间、主要毒物或可疑物。 (3)中毒人数和程度、患者的去向。 2.接报人还应做好的工作30(1)向本单位领导汇报接报情况，请示派出调查处理队伍。 (2)通知本单位有关部门做好调查处理准备。 (3)向上级有关部门报告情况，反映要求和建议，以便采取临时控 制和应急求援措施，及时组织抢救急性职业病患者。 二、现场调查与处理 1.现场调查的目的 (1)确定造成危害的物质。 (2)对中毒原因和危害程度进行评价。 (3)向现场求援者提供求援建议。 (4)对临床工作者提出处理建议。 (5)对公众、媒体和决策者提供建议。 (6)防止类似事故再次发生。 2.出发前的准备 (1) 化学物毒性信息资料的应用 : 结合报告内容复习有关职业中毒 防治文献，包括网上查询、查阅数据库软件、专业杂志、书籍，也可 请教有关专家。根据资料和经验初步估计引起中毒的危害物。 (2) 检查突破性化学物中毒应急调查包是否处于完好状态:①照相 机;②录音机;③直读式快速检测仪器或快速检气管 ( 连手泵);④玻璃 注射器、 铝箔袋 (连采气装置及配套的长橡皮管);⑤职业中毒患者现场 调查表、现场记录表 (包括采样记录 )、座谈会记录单，如系卫生监督 部门应随带监督执法文书。 (3)有条件的应准备好个人防护用品和通讯工具 :如空气呼吸器、 头 盔、对讲机等。 (4)拟订调查计划 :确定调查组负责人及现场调查、安全监护、通讯 联络组织分工。313.现场调查到达发生事故单位，迸人事故现场前应找到事故发生负责人，安全、卫生部门负责人，说明来意，获得同意和配合，初 步了解事故概况 (时间、车间工段、生产装置、中毒人数、抢救情况 )。 若事故现场尚末得到控制，则应就控制事故扩大、救助中毒患者脱离 现场、清点中毒人数、伤员分类、急救急送和求援人员的自身防护、 设置隔离带、疏散人员等方面提出意见，在确保安全的情况下开展毒 物侦检。若事故现场已得到控制，则可做以下调查 : (1)通过工程技术、安全技术了解该单位原料、产品和生产工艺过 程及相关资料。 (2)现场观察了解厂房结构、设备布局、化学物跑冒滴漏程度、通 风防护状况。 (3)了解事故现场毒物或可疑毒物存在状态， 并进行浓度检测和 (或 ) 采集空气样品带回分析 ;如现场浓度已被稀释，仍可测定用于评估 ;也 可在事后利用模拟现场进行检测。 (4)通过幸存者及现场人员调查了解事故发生经过，间清操作人员 和操作过程是否便用新技术新工艺，接触毒物的时间、地点、方式， 患者的姓名、性别、年龄、工龄，每千瓦时地的感觉和印象，主要症 状、体征和抢救经过。 (5)通过临床资料迸一步了解患者主要症状、体征、实验室检查和 抢救经过以及临床诊断。 (6)采取患者的皮肤污染物、呼出气、血液、尿液测定毒物或代谢 产物。 (7) 现场调查时注意现场安全和自我保护 ; 仔细观察询问倾听各方 面意见，做好记录 ;必要时进行现场拍照和录音。 三、资料整理分析与书面报告32调查者应将职业流行病学观点和临床特征结合起来对调查资料进 行整理分析。以时间为序分析描述事故经过，以现场调查、测定结果 及患者的临床表现来推断和评价职业危害因素及危害程度 ; 分析结论 要客观、科学、符合逻辑，切忌主观臆测。调查报告应包括以下内容 : (1)标题。 (2)文件编号及主要抄送单位。 (3)事故概况 (日期、时间、地点、严重程度 )。 (4)事故经过描述。 (5)现场调查、毒物测定和临床资料。 (6)原因分析。 (7)防止事故再发生的建议。 (8)如报告者为事故调查组则应提出事故处理意见和法律依据。 (9)报告单位 (盖章 )、日期。 附件 1 常见急性职业中毒毒物的理化性质、主要毒性 作用及急救要点(表 2-3) 表 2-3毒物名称 CO常见急性职业中毒毒物的理化性质、主要毒性作用及急救要点理化性质 无色、 无臭、 无刺激性气体， 主要毒副作用 急性中毒以中枢神经系统 急救要点 应立即将中毒密度 0.967g/cm3，微溶于水。 症状为主。轻者头痛、眩晕， 者 移 至 新 鲜 空 气 与空气混合的爆炸极限为 12.5%~74.2% 重者昏迷， 呈去皮质综合征和 痴呆等。 接触者血液碳氧血红 蛋 白 (HbCO) 含 量 与 空 气 中 CO 浓度成正比。接触浓度 115mg/ m3，120min 即可引起 轻度中毒。 处，解开领口，保 持呼吸道的通畅。 注意保暖。或给予 氧气吸人。一般轻 度中毒者吸人新 鲜空气或氧气后，33即可好转 氢氰 酸、氰化 钠 为氰化氢的水溶液， 无色而 有苦杏仁的特殊气味。 氰化钠 常呈白色粉球状， 遇酸发生氰 急性中毒表现出氰化物 皮肤污染用水的特异作用，抵制细胞呼吸， 冲洗;洗眼用 5%硫 代硫 酸钠溶液 ; 并 应用常备急救药 品亚硝酸异戊酯 供吸入化氢气体，该气体比重 0.94， 造成组织缺氧。 氰化氢可经皮 易溶于水 肤吸收。接触 5~20 mg/ m3 时有人即感头 痛、眩晕 可燃性无色气体，有臭蛋 硫化氢 味，密度 1.19g/L，易溶于水。 空 气 中 爆 炸 极 限 4.3%~45.5%， 自燃温度 260℃ 急性毒性作用特点是 :较低 浓度即可引起对呼吸道及眼 黏膜的局部刺激作用 ;浓度越 高， 全身性作用越明显， 表现 为中枢神经系统症状和窒息 症状。 接触极高浓度 1000 mg/ m3 以上时，可发生&电击样& 中毒，数秒钟后立即倒下 本类化合物大多展于沸点 苯 的氨 基、硝基 化合物 高、挥发性较低的液体或固 体， 不易溶于水， 而易溶于脂 肪和有机溶剂。 主要以粉尘或 蒸气的形态存在于空气 中， 可经呼吸道和完整皮肤吸 收 能形成高铁血红蛋白， 使失 去携氧能力， 出现发钳。 损害 肝脏可引起中毒性肝炎。 可引 起肾脏实质性损害。 损害神经 系统。 可引起接触性皮炎及过 敏性皮炎。 本类有些毒物如三 硝基甲可引起白内障。 氨基化 合物具有致癌作用应尽快将患者 移至新鲜空气处， 立即给予吸氧，保 持呼吸遭通畅。对 窒息者施人工呼 吸首先将患者 移至空气洁净地 点。立即脱去污染 衣服，用大量 5% 醋酸清洗皮肤上 的毒物，再用肥皂 水和微温水冲洗。34应特别注意手足 和指甲等部位。用 生理盐水冲眼。有 气急时给氧，必要 时进行人工呼吸。 处理高铁血红蛋 白血症，出现轻度 症状的，仅需休息 及给予含糖饮料， 症状较重者静脉 注射 1%亚甲蓝溶 液 5~10% 毒物名称 氯气 理化性质 黄绿色有剧烈窒息性的气 体，密度 3.214g/L。在高压下 液化为液氯，其密度为 1.56g/L。可溶于水和碱溶液 主要毒副作用 主要作用于支气管和细支 气管， 也可作用于肺泡， 导致 支气管痉挛、 支气管炎和支气 管周围炎， 吸入大量时可引起 申毒性肺水肿。浓度为 3~9 mg/ m3 时即有明显气味，刺 激眼、鼻黏膜 急救要点 急性中毒者须 立即移动新鲜空 气处静卧，注意保 暖，松解衣带，吸 氧，使用支气管解 痉剂，给镇静剂， 严重中毒者出现 呼吸困难、发绀、 肺水肿时，应加压 给氧。皮肤污染用 大量水冲洗氨气为无色有强烈刺激性气体， 密度 0.5971g/L。易液化为无主要对上呼吸道有刺激和 腐蚀作用， 浓度过高时可使中 急性中毒者应35色液体， 液氨储存于加压的钢 瓶中。 氨易溶于水， 溶解度为 90g/100ml。 氨溶液呈弱碱性， 28%水溶液称强氨溶液。 氨燃 烧时， 其火焰带绿色， 与空气 混合能爆炸，爆炸极限为 15.5%~27%(容积)枢神经系统兴奋性增强， 引起 痉挛脱离现场，给氧气 吸入，保持呼吸道 通畅，控制肺水肿 发生。皮肤污染和 灼伤，可用大量水 及时冲洗，再用硼 酸溶液洗涤。眼灼 伤也应早期用水光气常温下为无色气体，有腐 草气味，密度 1.08g/L。加压 成液体贮于钢瓶中使用， 液体 密度 1.432g/cm3 讨。微溶于主要对呼吸系统的损害。 毒 性比氯气约大 10 倍。嗅阈为 0.4~4mg/ m3 时有较强臭气， 对眼和鼻有轻微刺激， 20 mg/冲洗患者迅速脱离 现场，脱去污染衣 物，静卧，保温， 及早给予吸氧，予 2% 碳 酸 氢 钠 溶 液水，并消解成 CO2 和氯化氢， m3 时短时间吸入，主观上已 易溶于醋酸、 氯仿、 苯和甲苯 等 二氧化氮 红棕色刺鼻性气体或黄色 液体，密度 1.58g/L，溶于碱 不能忍受。急性吸人可致急性肺水肿， 洗眼 化学性肺炎和化学性运气管 炎。 0.47~1.9 mg/ m3 低浓度二 中毒患者应迅 速移离现场，更换 衣服，并用大量稀 氨溶液或清水冲 洗皮肤，或以 10% 碳酸氢钠溶液擦 洗身体，冲洗越早 越彻底越好二硫化碳和氯仿，微溶于水， 氧化氮的毒性影响不可忽视， 化学性质较稳定 因即可造成实验动物呼吸系 统损伤36毒物名称 溴理化性质 暗棕红色发烟液体，具有 独特的窒息感臭味，密度 3.12g/ cm3，沸点 58.5℃，在 室温时易挥发，蒸气密度 3.187 g/L。 易溶于乙醇、 乙醚、 氯仿、苯和二硫化碳等溶剂， 也溶于盐酸、氢漠酸和漠化 钾溶液中主要毒副作用 是一种对黏膜有强烈刺激 性和腐蚀性的物质。组织损 伤程度一般较氯明显急救要点 皮肤受污染， 及时清水冲洗， 迅速脱掉受污染衣物 ; 水冲后 再用 5%碳酸氢钠湿敷。 其它对 症处理四氟乙烯无色气体。其聚合物-聚四 氟乙烯俗称&塑料王&。 以二氟 一氯甲烷裂解气、裂解残液 以及高温加工、焊接、切割 时产生的热解物国内报道曾有多起急性有 机氟裂解残液气及热解物中急性中毒时，速将患者移离 现场，临床观察 24 一 72h。除毒。轻者仅有一般刺激症状， 氟聚合物烟尘热外，均需绝对 如咳嗽、胸闷、头晕、乏力、 卧床休息。防治肺水肿 恶心等症状， x 线胸片示化学 性支气管炎或支气管周围 炎。较重者出现化学性肺炎 或间质型肺水肿。严重者出 现明显的化学性肺水肿及心 肌损害等征象苯、甲 苯、二甲 苯或含苯 混合物均为芳香味液体。苯沸 点 80.l℃，甲 苯 110.7℃，二甲 苯 144℃。易挥发，尤以苯为 甚。蒸气密度 2.77~3.7g/L。 爆炸极限苯、甲苯、二甲苯急性中毒是吸人高深度蒸 气，主要对中枢神经系统有 麻醉作用。经皮吸收量较微急性中毒时，迅速将患者移 至空气新鲜场所，保持呼吸道 畅通。中毒较重者予以氧气吸 人。严重者应重点注意防治脑 水肿。溅人眼内，应立即用清37分 别 为 1.4%~8% ， 1.2%~ 7.0%，1.1%~6.4%。微溶或不 溶于水，能与有机溶剂混溶水彻底冲洗毒物名称 汽油理化性质 无色或淡黄色易挥发和易 燃液体，具有特殊臭味。主要 组成 C4~C12，脂肪烃类，并含 有少量芳香烃和硫化物。 汽油 中含有正己烷 5%左右。沸点 40~200 ℃ ， 密 度主要毒副作用 为麻醉性毒物， 主要引起中 枢神经系统功能障碍， 高深度急救要点 急性中毒轻症患者， 脱离现场，呼吸新鲜空引起呼吸中枢麻痹。随产地、 气。急救时遇呼吸停止 品种以及成分之不同其毒性 也不同 进行人工呼吸。注意防 止脑水肿0.70~0.79g/m3 。 蒸 气 密 度 3.0~3.5g/L。蒸气与空气混合 物的爆炸极 限为 1.3% 一6.0%。不溶于水，易溶于苯二 硫化碳和醇，极易溶于脂肪 丙酮 无色透明液体， 有一种特殊 的辛辣气味。密度 0.791 主要是对中枢神经系统的 抑制、 麻醉甚至昏迷;大量对个 别人可能出现肝、 肾和胰腺的 损害 脱离现场，呼吸新鲜 空气。治疗为主g/cm3'，沸 点 56.1℃。蒸 气 密 度 2.0g/L。易溶于水和其 它有机溶剂。易燃易挥发。化 学性质较活泼 四氯化碳 无色液体，微甜气味，密度 1.595 g/cm3， 沸点 76.8℃,蒸气急性中毒者应立刻 移离现场，按一般急救 有轻度的麻醉作用， 对实质 常规处理。应密切观察38密度 5.3 g/L。微溶于水，可与脏器， 特别是肝和肾有严重的肝、肾功能变化，并积 极采取各种保护肝、肾 措施。眼和皮肤损害可 用 2%碳酸氢钠溶液或 1%硼酸溶液冲洗乙醇和乙醚以任何比例混溶， 损害。 一次吸人高深度的四氯 不燃烧，易挥发。与火焰接触 化碳可引起麻醉状态， 并很快能分解为二氯化碳、氯化氢、 发生肝脏和肾脏损害。 乙醇对 光气和氯气 它能起增毒作用毒物名称 二硫化碳理化性质 无色、有折光、易挥发的液主要毒副作用 为气体麻醉剂。 急性中毒开急救要点 急 性中 毒 者 应立 即移至空气新鲜处，以 利毒物加速从呼吸道排 出。皮肤污染应立即清 洗。轻症者以对症治疗 为主， 『重者按中毒性脑 病治疗原理体 l 但工业品虽纯度达 99.%9 炳， 始引起谁妄，以后进人麻醉，严 仍有坏萝卜气味，密度 1.266g/ M 3，沸点 46.3 度，极易燃烧， 自 然 点 为 125 度 ， 蒸 气 密 度 2.63g/L。几乎为溶于水，溶于苛 性碱和硫化碱，能与乙醇、醚、 苯、氯仿、四氯化碳油脂以任何 比例混溶，腐蚀性强 二氯乙烷 有两种异构构体，均为无色 液体，有似氯仿气味。对称体:密 度 1.253 g/M 3，沸点 83.5 度，爆 炸 极 限 6.2%-15.9%。 不对称体: (1)对称体 :属高毒类，对眼 及呼吸道有刺激作用，其蒸气可 使动物角膜浑浊。吸大可引起肺 水肿，并能抑制中枢神经系统， 重时意识丧失，甚至死于呼吸衰 渴脱离现场移至空气 新鲜处。按中毒急救一 般常规处理。 对保护肝、 肾尤为重要密度 1.174 g/M 3，沸点 57.3 度。 刺激胃肠道和引起肝、肾和肾上 蒸气密度均为 3.4g/L。均难溶于 腺损害(2)不对称体:属微毒类，具水，溶于乙醇和乙醚。加热分解， 有麻醉作用，吸人一定浓度可致 可产生光气 磷化氢 磷化锌 磷化氢为无色气体，有烂鱼 肾损害。中毒事故多数由于吸人 对称体所致 急性中毒时，一般 对症处理及给 & 保肝 & 药39磷化铝样气味。密度为 1.17g/L。微溶于 乙醇、乙醚。易被活性炭吸收。 受热分解，易化，易自燃。磷化 锌为灰白色结晶粉末，遇酸迅速 分解产生磷化氢，遇水及阳光缓 慢分解，产生磷化氢，为灭鼠熏人接触到 1.4-4.2mg/m3 磷化 氢时，即闻及其气味，10 mg/m3 接触 6h 有中毒症状。 急性中毒的 潜伏期一般在 24h 内， 多数在 1～ 3h 发病。磷化氢通过破坏血管内 皮而损害实质性脏器，造成神经物。预防与及时处理脑 水肿、肺水肿。误服磷 化锌中毒者，先服 1% 硫酸铜液，每次一匙， 至呕吐为止;再用 1:5000 高锰酸钾洗胃及 给予活性炭吸附，然后 用硫酸镁导泻蒸杀虫剂。 磷化铝为灰绿色粉末， 系统和心、肝、肾的病变 遇水分解产生磷化氢，为惠蒸杀 三氯氧磷 (别名磷酚 氯) 无色发烟液体， 密度 1.675 g/ M 3，沸点 105.3 度，蒸气密度 5.3g/L。液体遇冷水、乙醇或强酸 而分解 ; 其蒸气在空气中被水蒸 气分解成磷酸与氯化氢，呈烟雾 状。大量水骤然倒人本品，反应 剧烈可造成事故 人接触 70 mg/m3 浓度可发生 急性中毒。一般经 2～6h 潜伏期 虫剂急救要点与氯气相 同。本品沾染皮肤时要 先用纸、棉花等吸去液再出现症状。 有呼吸道黏膜刺激， 体， 然后用水冲洗皮肤， 眼痛。严重者有窒息感，发钳， 如直接用水冲洗，可在肺水肿，心力衰竭。也可生贫血、 皮肤上形成大量磷酸而 肝脏损害、蛋白尿。可引起眼和 皮肤灼伤 引起更严重灼伤毒物名称 有机磷类 农药理化性质 本类物质的品种迸人市场的主要毒副作用 急性中毒时，由于毒物侵人急救要点 工农业生产中急性 中毒者应立即将患者移 出有毒场所，脱去污染 衣物，用微温水和肥皂已不下 100 种。 成品剂型有乳剂、 的途径不同，症状出现的顺序往 油剂、粉剂、喷雾剂和颗粒剂等。 往有差别。吸人中毒时，先出现 纯品有机磷酸醋多为油状液体， 少数为结晶状固体。大部分品种 带有大蒜样臭味，难溶于水而易 溶于有机溶剂，对光、热及氛较 呼吸道症状、呼吸困难和视力模糊， 然后出现其它全身中毒症状。 彻底清洗皮肤，特别要 眼部暴露在浓度较高的有机磷气 溶胶中，可出现急性瞳孔缩小。 注意到准确性、指甲等 经附藏的毒物。对经口40稳定，但遇碱易分解破坏，故残 效期一般较短皮肤接触中毒， 最早症状为不安， 中毒者，要尽快进行彻 共济失调、流涎、出汗 底洗胃。常用的有机磷 特效解毒剂有抗胆碱剂 和胆碱醋酶复能剂。抗 胆碱剂最常用的为阿托 品。胆碱醋酶复能剂，砷化氢吸入后，一般经数小时至一 无色气体， 稍有大蒜样臭味。 二天潜伏期，即开始出现溶血等 密度 2.66 mg/m3。加热 230 度时 分解为元素砷和氢气目前较常用的氯解磷 定、碘解磷定、双复磷症状。潜伏期越短，病情越严重。 和双解磷等 最低中毒且为 10 mg/m3 患者应迅速移离现 场，即使症状较轻，也 应留院观察治疗。轻度五氯酚及 五氯酚钠 五氯酚的纯品为白色针状晶 体。密度 1.978 g/cm3。溶于有机 溶剂和植物油。五氮酚酚钠工业中毒者症状可先有乏力、多中毒以对症、支持治疗汗头昏、食欲缺乏、恶心、呕吐、 为主，必要时口服泼尼 腹泻、发热，严重 1～2h 后症状 可骤然加重。 体温可高达 40 度以 松 ( 强的松， ，并予以保 肝治疗品呈浅黄钝鳞片状晶体， 有臭味， 上，大汗淋漓，口渴、呼吸增快， 熔点 373 度，易溶于水、醇和丙 酮，不溶于石抽和苯;工业品含五 氯酚钠 65%～80%，加热至 110 度以上时结晶水消失，通水时析 出五氯酚结晶 心动过速、烦躁不安、肌肉强直 性痉挛，血压初时上升，继则下 急性中毒者，首先 洗涤污 染皮肤 ; 口 服者降，患者可因高热、昏迷、抽筋、 用 2% 碳酸氢钠溶液洗 循环衰竭而死亡。对人各种途径 的急性致量均为 2g 胃。高热用物理降温， 同时应用氯丙嗓 25mg 加人至 5% 葡萄糖氯化 钠注射液 500mg 静脉滴 注。诊断斋与中暑、急 性胃肠炎及上呼吸道感41染等鉴别附件 3急性职业病危害事故分类与报告时限要求(据 2002 年 3 月 28 日卫生部令第 25 号发布的《职业病危害事故调查 处理办法》) 1.按一次职业病危害事故所造成的危害严重程度，职业病危害事故分 为 3 类。 (1)一般事故:发生急性职业病 10 人以下的。 (2)重大事故:发生急性职业病 10 人以上 50 人以下或者死亡 5 人以下 的，或者发生职业性炭疽 5 人以下的。 (3)特大事故:发生急性职业病 50 人以上或者死亡 5 人以上，或者发生 职业性炭疽 5 人以上的。 2.报告时限 接收遭受急性职业病危害劳动者的首诊医疗卫生机构， 应当及时向所在地县级卫生行政部门报告。 县级卫生行政部门接到职业病 危害事故报告后，应当实施紧急报告。 (1)特大和重大事故，应当立即向同级人民政府、省级卫生行政部门和 卫生部报告。 (2)一般事故， 应当于 6h 内向同级人民政府和上级卫生行政部门报告。 第十节 义。 放射事故应急响应是整个应急急救工作的重要组成部分， 其主要任务 是不同类型、不同程度事故进行报告登记、现场调查与处理、资料整理与 分析、鉴别诊断与急救原则，保证广大从业人员和公众的安全与健康;对42放射事故应急处理预案电离辐射的广泛应用和发展， 对促进现代临床医学的发展具有重要意辐射照射的后果进行医学观察与评价;对有关人员及公众进行必要的宣传 教育，使其对电离辐射的作用特点、作用、危害及防护措施等，有科学的 正确认识。 一、报告登记 1.根据中华人民共和国《放射事故管理规定》国家对放射事故实行分 级管理和报告、 立案制度的原则， 必须在 24h 内对初步确诊的 3 级放射事 故上报国务院卫生行政部门和公安部门。2 级以下的事故报省级卫生行政 部门和公安部门。 2.3 级事故以口头方式报告时，必须报事故发生的时间、地点、受累 人数、当地处理、患者的严重程度。并报告通讯地址、邮编、电话号码、 传真号及主要联系人的手机号码。 3.放射事故的年度报告按统一制定的 &申国卫生监督统计报表&和&事 故卫生监督监测年报表&格式报告。 4.报告内容 (1)事故单位和人员的事故报告。 (2)调查事故的证明材料和取证资料。 (3)处理事故的技术资料。 (4)事故的危害影响评价。 (5)受辐射人员的健康检查和疾病治疗有关资料。 (6)填写&放射事故报告表&、&放射事故阶段报告&、&放射事件登记&。 二、调查与处理 1.接到报告后有关人员应迅速到达事故现场，疾病预防控制中心的领 导及相关专业人员应携带与处理事故有关的应急器材， 第一时间到达事故43现场。 2.确定事故性质，是哪一级事故，受辐射人员的基本情况;目前人员的 身体损伤程度等，并采取相应措施。 3.为保证放射事故应急工作人员健康安全，要对应急工作人员进行个 人剂量监测，应通过直读式剂量计了解自己的累积剂量。 4.对事故区内参与抢救和执行任务的有可能遭受大剂量辐射人员，应 配备报警式个人剂量计;对可能遭受严重放射性污染人员，应间隔地持续 监测他们体表和眼袋的污染水平， 以防止烧伤， 根据实际需要应急工作人 员应佩戴两个量程的个人剂量计。应急工作人员中应有专门剂量监测人 员。 5.对突发的大型 3 级事故救助人员和广大居民应尽快服用稳定性化合 物如碘化或碘酸钾，以减少甲状腺损伤。 6.对 2 级以下丢源事故应尽快组织当地辐射防护人员查找丢失放射 源。 并根据辐射源强度和受辐射人员的多少， 逐级上报卫生行政部门和公 安部门。 7.凡接触放射源的人群都必须进行剂量估算和医学检查。 8.对辐照装置发生卡源、 误入辐射室等事故的单位， 应立即停止工作， 组织物理、防护专家参与事故处理的全过程。 并对受辐射人员立刻进行检 查。检查内容包括外周血象、淋巴细胞镜下核计数、受辐射剂量较大的做 外周血淋巴细胞染色体分析，并估算剂量。 三、资料整理与分析 当辐射事故发生时，应合理、可靠地估算出人员受辐射剂量。事故剂 量估计目的和意义在于:查明事故受辐射者的辐射剂量是否越过剂量当量 限值，若越过这个限值，是否给予相应的医学处理，根据受辐射剂量，预 计可能出现的效应和病情程度，为确定治疗方案提供参考，总结事故的经44验教训，为减少和防止事故发生，提高处理事故的能力。 1.一般事故 按照 ICRP 第 28 号出版物&对应急和事故受辐射工作人 员处理原则和一般程度&，对事故外辐射个人剂量进行估算时，视受辐射 剂量的大小，一般分为 3 个级别。当受辐射剂量较低时，可大大简化剂量 估算的程序;只有当剂量有可能超过年剂量当量的 5 倍以上时， 方有启动 3 个程序阶段的必要。 (1)第 1 阶段(辐射后 0~6h) ①收回并处理事故受辐射人员和在场者的全部个人剂量计。 ②检查并登记事故现场附近的固定或记录仪表的资料。 ③若末佩戴个人剂量计，应尽快收集可供测量的事故剂量的样品，如 生物样品、人体佩戴物、事故现场的材料。 ④了解事故发生的原因、过程和受辐射条件，应详细地听取事故受辐 射者和在场者的叙述，并模拟事故受辐射条件。 ⑤作出初步剂量估算， 对人员受辐射均匀程度和大剂量局部照射的部 位作初步评价。 ⑥事故调查中，应详细记录，必要时录音和拍照，事故现场要尽量加 以保护，以便索取剂量估计的有关证据。 (2)第 2 阶段(7~71h) ①进一步分析第 1 阶段调查的资料和全部剂量资料，对尚不够清楚、 遗漏或有矛盾之处进行复查，必要时做事故模拟。 ②有条件时进行事故后测量。 ③比较物理剂量、生物剂量和临床表现是否大致相符，对不均匀照射 的骨髓型急性放射病的剂量范围最好能给出造血干细胞活存份额计数等 效剂量的初步结果。 ④给出局部受到大剂量照射的资料，并密切注意受辐射的皮肤反应。 ⑤对物理剂量的初步报告作必要的修正， 并给出再评价剂量水平和初 步的剂量分布资料。45(3)第 3 阶段(受辐射 72h 以后) ①比较物理剂量与染色体畸变的分析，淋巴细胞微核分析，生物化学 指示剂分析，血象变化等所估计的剂量，以及临床表现进行对照分析。 ②有必要时进一步作事故模拟测量。 ③对人体模型的剂量测量进行处理和分析。 将第 2 阶段的剂量报告与 人体模型剂量结果进行比较，必要时应复核和复测。 ④给出受辐射者的最终报告，其中包括体内剂量分布、主要器官的平 均吸收剂量、有效剂量当量，造血干细胞活存计数等效剂量等，还应给出 事故现场的详细报告。 ⑤结合物理剂量工作，对剂量估算的可靠性进行评估。 2.大型事故 迅速查明事故性持、 释放途径， 按预先制定的程序计算， 应在 2~4h 内上报环境剂量的初步结果。 (1)迅速按应急计划开展事故原因、外环境辐射水平监测。 ①根据各种监测结果，对初步剂量报告进行修正，并在 24h 内提出可 靠剂量报告和对未来剂量变化的预测。 ②释放终止前，应继续不断地修正剂量报告。 ③分类诊断的物理剂量工作。 ④迸人事故现场工作人员应佩戴个人剂量计， 剂量测度人员要对现场 进行剂量监测。 (2)离开事故现场的人员应逐一询问受辐射情况，进行污染测量，收回 个人剂量计并及时测量。 对未佩戴个人剂量计和虽己佩戴但剂量已超过其 量程的人员， 应按工作环境的操作情况估计剂量。 尽量收集可供剂量测量 的现场物品和随身携带的样品，登记、保存并及时测量。 ①事故后的物理测量工作。 ②医疗救治部门收治的患者可以参照一般事故的救治程序进行剂量 估计。 ③事故后的物理测量工作。46④继续做好环境剂量监测，必要时可扩大测量范围和内容。 (3)为事故现场内外的放射性污染提供剂量资料。 ①收集环境资料和可供剂量测量的物品， 以便对工作人员和公众成员 受辐射剂量进行估算。 ②对事故现场内、 外的工作人员和公众给出个人剂量和集体剂量当量 进行估计。 3.事故受辐射条件的确定 根据事故的来源，可以确定内照射、外照 射或两者兼有的照射， 电离辐射的种类也要查清， 在进行外照射事故个人 剂量估计时应掌握以下有关资料。 (1)辐射场的性质。 (2)人员受辐射条件。 (3)受辐射的几何条件，包括受辐射者离源的距离、体位姿态、人员活 动情况、周围转物体的屏蔽散射等。 (4)人体受辐射的方式，应区分是全身或局部，均匀或非均匀，一次或 分次，大剂量、高剂量率急性照射，小剂量、低剂量率慢性照射等。 (5)受辐射时间，一般应根据受辐射情况严重程度，询问受辐射者或查 看仪器上的时间记录， 或询问一起工作受辐射剂量较小者，在辐射事故剂 量估计时间性非常重要，要尽量做到准确。 4.诊断 急性放射病一般是指短时间内大剂量电离辐射作用于人体引 起的全身性疾病。临床诊断并不困难。鉴别诊断问题较大，首先全身性疾 病的所有症状都会出现， 特别是急性放射病分度较困难， 一般临床上将急 性放射病分为 3 型、4 期，即骨髓型、肠型和脑型，其病程一般分为初期、 假愈期、极期和恢复期 4 个阶段。 (1)损伤时间短暂，病情发展延续:人体受到照射后，可出现消化道及 神经系统症状， 以后虽终止照射， 但病情并不因此而终止。 其病情的发生、 发展和转归，受辐射射条件(如剂量大小、剂量年、均匀度)、患者的状况 (如年龄、健康情况、辐射放出性)以及治疗措施是否及时和得当等因素的47影响。 (2)病理变化广泛，病情发展复杂:除有屏蔽或局部损伤为主者外，急 性放射病累及各个系统、 器官及组织， 不同照射剂量可以某系统的损伤为 突出表现。例如骨髓型者以造血系统损伤为主。初期外周血白细胞增高， 但很快下降。 出现神经系统的症状则说明受辐射剂量较大， 患者预后不良。 (3)病情的时相经过或阶段性:人体受辐射后，在一定剂量范围内均表 现为明确时相性经过。骨髓型时相性，一般可以分为初期、假愈期、极期 和恢复期，中度以上骨髓型如治疗措施不当或不及时，可以致死。随着照 射剂量增大，阶段性就逐渐不明显。肠型放射症状不如骨髓型明显，而脑 型则各期之间水平交叉，后期急转直下。 (4)放射敏感组织主导病程经过:人体受辐射后，症状出现早晚和严重 程度与组织器官、细胞的放射能量性有关。由于组织细胞能量性不同，其 损伤变化在临床的表现上起很大作用。 如骨髓型放射病中因造血功能障碍 而引起的出血性感染和代谢紊乱等为其主要临床症状。 肠型放射病中则以 严重胃肠损伤和电解质紊乱的临床表现为主。 (5)所有急性辐射损伤处理应遵循的原则:①采集受辐射后病史估算受 辐射物理剂量;②根据受辐射剂量结合临床表现，判断病，清; ③根据体 表的反应推测受辐射剂量;④根据受辐射后血液变化估计剂量， 判断病情。 5.治疗原则 狠抓早期，兼顾极期。 (1)早期一般主要是采用对症治疗，加强护理，主要如下: ①早期应用 抗辐射药物; ②早期争取改善微循环和改善造血微循环的一些措施 ; ③ 对受辐射剂量超过一定剂量范围的应尽早准备进行造血干细胞移植， 以改 变病程。 (2)对症综合治疗: ①抗感染的原则和措施; ②抗出血原则和措施; ③ 供给营养，保持水、电解质和酸碱平衡并防治并发症;④分阶段治疗。 6 鉴别诊断 放射病鉴别诊断并不难，一般要有照射史。因照射而引起的 所有全身症状都应归于放射病范围， 不再考虑各系统的病变情况而分别诊48断。但急性皮肤放射损伤早期临床改变与一般烧伤及某些皮肤变化相似， 应加以鉴别。49
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