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肺结节是不是肺癌的癌前病变
& 来源：医生在线
　　肺部结节是临床上常见的一种肺部疾病，是胸外科常见又较难确诊的疾病，随着影像学尤其是螺旋CT的发展和日益完善普及，肺部微小结节性病变的发现率明显提高。但是，对肺部微小结节性病变的定性诊断仍较困难，是否需要手术介入与何时介入为宜，仍是临床治疗的难题。此类肺部微小结节性病变有73%的恶性率，主要为肺腺癌，其次为细支气管肺泡癌；而良性率为27%，主要为血管瘤、脓疡、肉芽肿和结核瘤。
　　由于肺部微小病灶直径较小，对肺部组织结构、功能的影响不大，故难以根据临床症状推断结节性质。对于孤立性肺结节的诊断方法，目前主要是影像学检查，正侧位的立位胸片是肺结节早期发现的重要手段，简单无创易被患者接受。
　　肺部CT检查是进一步鉴别诊断的好方法，但CT检查虽有助于发现病灶和病灶定位，在定性诊断方面却存在较大误差。纤维支气管镜及痰脱落细胞学在肺部肿瘤的检查，特别是肿瘤侵犯支气管时具有非常重要的意义，能进行定性诊断，并有较高的阳性率。但在肺部孤立性小结节的诊断中受一定限制，阳性率不高，许多学者认为其在肺部小结节的鉴别诊断上价值不大。本组纤维支气管镜和痰细胞学检查均无阳性发现。
　　近年来，影像学的发展日益加快。特别是正电子发射体层摄影术（）的问世在肿瘤领域的影像学诊断上产生重大改变。PET从肿瘤细胞代谢角度，通过生理而不是解剖特点检测肿瘤，因此具有比CT扫描更大的敏感性和准确性。成为鉴别恶性肿瘤最有效的非创伤性诊断手段。
　　CT引导下经皮肺肿块穿刺活检是孤立性肺结节确诊的重要手段，对周围型的诊断准确率很高。但是尽管CT导向下经皮肺穿刺活检诊断符合率很高，但仍存在一定的误诊率和漏诊率。有学者认为有相当部分患者结果可疑，并认为细针穿刺可能引起肿瘤种植或转移。肺部微小病灶楔形切除术与CT引导穿刺术比较，前者诊断准确率为100%，后者有假阴性；前者起到彻底治疗作用，后者仅起诊断作用，同时有血胸、气胸、咯血、癌种植的危险性和假阳性率，因此在实际临床工作中，对于经皮肺穿刺活检结果，临床应用应慎重。
&　　因为小结节常缺乏典型的影像诊断特点，特别小肺癌直径在2.0cm才有毛刺、切迹、胸膜内陷等影像学表现，直径在1.0cm左右的病灶很难表现上述征象，因此给诊断带来困难。对小结节性病灶应首先考虑是否有周围型肺癌，并与肺部结核、炎症结节及良性肿瘤作鉴别。
　　肺癌常见的CT表现：
　　（1）分叶征：有深浅分叶之分。深分叶常规CT扫描可很好显示，细浅分叶以薄层高分辨CT及靶扫描显示为佳。以深分叶对周围型肺癌诊断价值大，而浅分叶也见于结核或炎性假瘤等良性肿瘤。本组肺癌患者表现分叶征共12例。
　　（2）毛刺征：以远肺门侧显示概率最高。短毛刺常规扫描表现为晕圈状或毛刷状，而薄层高分辨靶扫描可清晰显示。有学者把实性型小结节同时具有分叶征或毛刺征者称为“毛虫征”。此征对CT诊断周围型小肺癌具有重要价值。本组肺癌患者表现毛刺征共8例。
　　（3）血管集中征：以近肺门侧显示，其中以薄层增强高分辨及靶扫描显示率为高，是普通CT扫描的2倍。因为有的血管集中征仅存在于2～3cm层面上，普通CT易漏扫。
　　血管集中征亦可见于其他孤立性肺病中，但出现率较低。该征的出现与肿瘤的大小呈正比关系。本组肺癌患者表现血管集中征共6例。
　　（4）胸膜凹陷征：典型表现为三角型或喇叭状，肺尖及横膈处可为条形影，主叶间裂部有时仅表现叶间裂胸膜向瘤灶处倾斜或僵直，贴近瘤体。此征的显示亦以薄层高分辨为好。本组肺癌患者表现胸膜凹陷征共5例。
　　（5）空泡征：此征出现率不高。文献报道约30%左右。多见于恶性结节，良性极少见。其出现率随肿瘤增大而明显减少。因此，此征的出现对早期周围型小肺癌有重要诊断意义，此征象在常规CT扫描常无法确定，在薄层高分辨及靶扫描上显示确切。本组肺癌患者表现空泡征共2例。
　　（6）磨玻璃征：仅见于细支气管肺泡癌。随着MSCT的普遍应用，发现越来越多具有磨玻璃影的亚实性结节，这些结节与腺癌或癌前病变的关系密切，磨玻璃影可能与肿瘤鳞屑式生长模式（围绕肺泡壁生长，不破坏肺网架结构）或产生黏蛋白有关。Aoki等的研究表明，在小的周围型细支气管肺泡癌（bronchiolo- alveolar carcinoma，BAC）的亚实性结节中，实性成分增加提示恶性程度增高。
　　本组13例具有磨玻璃影的亚实性结节中10例为细支气管肺泡癌，3例实性成分增加的亚实性结节为中分化或高分化腺癌，提示磨玻璃影和实性成分的比例与肿瘤的恶性度有关。不典型的腺瘤增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）为癌前病变，并且是腺癌的前身，在病理及CT研究中发现AAH的典型表现为＜10mm的磨玻璃样结节。在AAH和BAC的鉴别研究中，Takeshima等发现从AAH至局限性BAC（A型和B型），再进一步发展为腺癌（C型）是一个渐进的过程，在CT上从病变大小、磨玻璃影所占的比例、分叶征、毛刺征、支气管气相、空泡、胸膜尾征及实性部分所占比例等方面还不能区分AAH与早期局限性BAC。尽管如此，＜10mm的单纯磨玻璃结节的发现均提示AAH或更为早期的局限性BAC形式。更为深入的研究将会提供更多的信息鉴别这两种病变。
　　肺结节越小，良、恶性病灶影像定性越困难，通常采用的胸片、CT、MRI只能提示诊断，不能定性，痰脱落细胞学及纤维支气管镜检查虽然能定性，但受多种因素的影响而确诊率较低。诊断时必须根据CT征象，结合其它资料综合分析，并配合随访。
　　下一页：肺部结节是不是肺癌的鉴别要点
　　肺部结节是不是肺癌的鉴别要点：
　　（1）肺癌：年龄＞40岁，好发两上肺稍多；边缘短毛刺且趋向远肺门侧分布，边缘分叶，极少有钙化；有支气管阻塞及胸膜凹陷，少数有肺门及纵隔淋巴结节肿大；CT增强多在20～60Hu之间，而良性结节多＜15Hu；随访时生长速度中至慢，呈进行性增大。但值得注意的是病灶越小分叶越不明显，密度越淡而不均匀。
　　（2）结核性结节：多发生于上肺尖后段或下叶背段，但也发生在其它肺野；结核球轮廓清楚，边缘光滑，有包膜时呈双边淡薄影，球形干酪结核则边缘模糊、毛糙不规则，少数分叶，但也为浅分叶；密度均匀或不均匀，部分有斑点钙化及环弧形钙化；有支气管引流及扩张，近病灶胸膜外粘连，邻近肺野有卫星病灶，结核结节肺门方向可有细小纤维条索影；随访一般半年左右不会有变化，抗痨治疗后可吸收变小、钙化，或长年无改变。
　　（3）炎性假瘤：多位于肺的表浅部位，形态不一，可呈圆形、椭圆形或类圆形，也可呈驼峰状或不规则形。多为中等均匀密度，少数内见小钙化或小空洞；边缘多清楚而光滑，少数毛糙；增强扫描多数有较显著均匀强化，少数周边强化或不强化。
　　（4）硬化性血管瘤：多数表现为孤立性肺结节或肿块，极少数表现为多发。下叶多于上叶，右肺多于左肺（1.5∶1.0）。胸部CT平扫具有肺部一般良性病变的特点，表现为边界清楚，光滑锐利，密度均匀，内部可见散在钙化点，部分病灶内可有大片不规则的钙化，难与错构瘤相鉴别。
　　由于肺部微小恶性肿瘤生长缓慢，以月为单位观察其增长来判断定性是不可靠的，要以年为单位观察其大小变化。按惯例肺内结节3、6或12个月内结节增长不明显，多考虑良性结节，但国外研究发现肿瘤＜15mm，则肿瘤被机体肿瘤免疫相对抑制，处于免疫平衡状态生长缓慢，一旦平衡被打破，肿瘤会迅速增长。有报道认为，恶性肿瘤细胞生长倍增时间中位数为120d，肿瘤生长至直径10mm需10年，鳞癌长至直径20mm需8年，腺癌则需6年，当肿瘤＞20mm后会迅速长大和转移。
　　对于肺部小结节性病变的患者，由于存在恶性病变的可能性，早期及时诊断肺部微小肺癌，成为提高患者生存率的关键。
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肺部CT发现3毫米小结节 最后确诊是癌症
早诊早治，沈大姐不幸中遇到万幸专家建议，45岁以上经常抽烟、炒菜的人最好做个肺部CT
　　3毫米，多大？像一只小蚂蚁那么大吧。沈大姐在省肿瘤医院体检时发现，肺部有这么大一个小结节，一般来说这么小肯定忽略过去了，但医生判断可能是恶性并给她取了出来，最终确诊是癌。早诊早治，让沈大姐不幸中遇到了万幸。
　　专家建议，45岁以上经常抽烟、炒菜的人最好做个肺部CT薄层扫描，50岁应做一次肠镜检查。
　　3毫米的小结节居然是肺癌
　　前段时间，54岁的沈大姐从金华老家来杭州看儿子。
　　儿子很孝顺，想带她去医院体检一下，毕竟年纪大了。因为离省肿瘤医院比较近，沈大姐就被他带着来了医院，&单位刚组织过体检，拍过胸片，也没发现啥问题，身体一直都蛮好的。要是儿子不这么坚持，我还真不愿意来检查，浪费钱嘛！&她说。
　　医院放射科李贤兴医师给沈大姐看了肺部CT，发现有个3毫米的小结节，判断倾向恶性。李贤兴马上找了胸外科医生，胸外科医生觉得病灶太小，手术中很难确定病灶位置。
　　于是又去找放射科邵国良主任，希望先在CT下肺定位，再进行胸腔镜手术。
　　肺定位是在CT扫描下，根据病灶位置，用一根很细的针扎进病灶，再将针外面的管套取出，这时管套中的针就像鱼钩一样钩住病灶，这鱼钩一样的针便留在体内，等胸腔镜手术时根据针的位置找病灶。
　　这真是个高难度的技术活，肺定位由于病人一呼一吸本来就很难把控，更何况是3毫米的小病灶，针稍一偏就套不准了。姜还是老的辣，手术也很顺利。
　　病理报告显示是肺癌，幸亏发现及时肿瘤还没有成形。肺癌细胞长得很快，要是再等一年，结果还真不好说。
　　经常抽烟、炒菜的人
　　最好做个肺部CT
　　实际上，大部分肺癌病人都没沈大姐这么幸运，等到咳嗽、咯血、胸痛才去检查，一查已是肺癌晚期。除非甲状腺癌等治愈率稍微高点以外，多数癌症还是比较棘手的。
　　当然，随着医学技术的发展，&带癌生存&成为可能。比如最近微博上流传一个帖子《癌症全身转移竟奇迹康复》：东北女孩王威，8岁查出甲状腺癌，16岁转移到全身。她打算死后捐献器官，感动了很多人，大家纷纷为她捐款，北京煤炭总医院给她免费做了手术。她奇迹般地康复了，医院支持她上了卫校。25岁的她成为煤炭总医院的一名护士。
　　怎样才能让带癌生存成为可能？还是得早诊早治，像沈大姐就是。
　　邵国良主任介绍：&我们科每年都会碰上几个像沈大姐这样的患者，毫无症状、体检做CT时发现小于5毫米以下的结节，最后查出来是肺癌。现在企业体检肺部往往是一个普通平片，我觉得，条件允许的话可以考虑加做个肺部CT，尤其是45岁以上经常抽烟、炒菜的人。&
　　最近在省肿瘤医院访问的美国匹兹堡大学医疗中心消化肿瘤中心主任孙伟劲教授也认为，医生、患者及家属等都需要提高对筛查重要性的认识，而不是吃各类保健品，对付癌症要早诊、早治。
　　50岁应做第一次肠镜检查
　　那么，在美国早诊早治情况怎么样呢？孙伟劲教授介绍：&像美国这样的发达国家，目前在消化道肿瘤方面，50岁以上做肠镜的有30%&40%，而在中国估计最多只有1%&2%吧？你去问问国内消化科的医生，估计50岁以上的医生自己都没意识到需要做个肠镜。&
　　肠镜检查是发现肠道肿瘤的重要方式。孙教授说，按照诊疗指南，50岁时应该做第一次肠镜检查，如果家里有兄弟姐妹等亲属患过直肠癌，直系家属更应该查一查，&直系亲属检查要提前10年，比如父母55岁时查出患直肠癌，儿子应该在45岁时就要做个肠镜。&
　　孙教授说，但是在国内各类保健品或保健行为，好像比科学的检查更流行，&如果推出一项服务&&洗肠，号称能去除体内毒素，把它和肠镜检查放一起比较，估计洗肠的人会比做肠镜的人多很多。&
　　但据世界卫生组织统计，中国大肠癌发病率仅次于肺、胃、肝癌，位于癌症类第四位，死亡率也仅次于肺、肝、胃癌。发病率正以每年4.2%的速度攀升，我国每年近10万患者死于大肠癌，比美国还要多。2007年6月至2008年8月，浙江大学肿瘤研究所曾在下城区部分社区开展大肠癌人群筛查，共筛查了16860人，通过筛查发现2412例大肠癌高危人群，占了14.3%，其中有967人完成了结肠镜检查，结果发现癌前病变151例，确诊大肠癌21例。
记者 余敏 通讯员 殳慧平
&&相关稿件肺部小结节一定是癌吗？
　　受访专家/广州中医药大学第一附属医院
　　胸外科主任 王继勇副教授
　　文/羊城晚报记者 陈辉 通讯员 张秋霞
　　现在正是体检季，一些人在单位体检中发现肺部有结节。对此，有的人认为自己不抽烟又不咳嗽，没什么好担心的；有的人则认定自己得了肺癌，惊慌失措。那么，体检中发现肺部小结节，就是肺癌吗？发现以后，是立马手术还是追踪观察？广州中医药大学第一附属医院心胸血管外科王继勇副教授接受记者采访，解答读者关心的问题。
　　肺部小结节为啥多了？
　　林先生参加单位体检，发现肺部有小结节，而同一个办公室内的10个同事中，就有2个查出肺部有小结节。林先生感到很不解：为何现在的肺部结节这么多？王继勇主任解释，这与现在越来越多人参加体检，而且检查手段不断提高有关。
　　以前很多单位体检筛查肺癌主要是用X光片，但X光片的敏感度远远不够，胸部结节一般要大到1.5厘米到2厘米，才可能在X光片中显现出来。而且有些特殊的结节在影像上仅仅表现为斑片状或磨砂玻璃影，通过X光检查根本发现不了。所以，临床医生更推荐用低剂量CT来筛查肺癌。低剂量CT能够揪出0.5厘米大的结节，一些敏感度高的CT甚至可以发现0.2-0.4厘米的结节。
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