请教各位关于华法林和凝血功能的疑惑 - 心血管内科讨论版 - 爱爱医医学论坛
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请教各位关于华法林和凝血功能的疑惑
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1，服用华法林为什么要使INR控制在2-3？2，临床上对于凝血功能异常怎么判断是否要处理？
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华法林片与常见药物的相互作用
华法林片与常见药物的相互作用
& && &华法林是香豆素类抗凝剂的一种，在体内有对抗维生素K的作用。可以抑制维生素K参与的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的在肝脏的合成。对血液中已有的凝血因子 Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ并无抵抗作用。因此，不能作为体外抗凝药使用，体内抗凝也须有活性的凝血因子消耗后才能有效，起效后作用和维持时间亦较长。能防止血栓的形成及发展，治疗和预防血栓栓塞性疾病，过量易致各种出血。药品说明书规定，成人常用量，口服第1～3天3～4mg(年老体弱及患者半量即可)，3天后可给维持量一日2.5～5mg(可参考凝血时间调整剂量使INR值达2～3)。应严格按照医嘱服药。
由于奥美拉唑在肝脏中通过细胞色素P4502C19(CYP2C19)代谢，会延长其它酶解物如地西泮、华法林(R-华法林)和苯妥英的消除，患者在接受华法林和苯妥英治疗时应给予监测，必要时减少华法林或苯妥英之剂量，持续使用苯妥英治疗的患者同时每天一次给予奥美拉唑20mg，苯妥英的血药浓度并不受影响。同样，持续使用华法林治疗的患者同时每天一次给予奥美拉唑20mg，并不改变凝血时间。
埃索美拉唑对华法林的药代动力学没有临床相关性的影响。
虽有报道与华法林合用可以降低或增加凝血酶原时间，然而人体药动学研究表明，即使雷尼替丁的剂量达到每日400mg，也无相互作用发生，雷尼替丁对法华林的清除率与凝血酶原时间均无影响。雷尼替丁的给药剂量超过每日400mg时是否会与华法林发生药物相互作用则没有作过研究。
碳酸氢钠片、硫糖铝与抗凝药如华法林和M胆碱酯酶药等合用,后者吸收减少.
法莫替丁不与肝脏细胞色素P450酶作用，故不影响华法林的代谢，
抗抑郁药：
与蛋白结合的药物 ：因舍曲林与血浆蛋白结合，应注意舍曲林和其它与血浆蛋白结合药物之间相互作用的可能性。但是，舍曲林分别与地西泮、甲苯磺丁脲和华法林相互作用的三项正式研究中，未见舍曲林对这些药物的蛋白结合率有明显的影响。
华法林 ：舍曲林200 mg/日与华法林合用可引起较小的但有统计学意义的凝血酶原时间的延长，其临床意义尚不明确。因此，舍曲林与华法林联合应用或停用时应密切监测凝血酶原时间。
华法林：氨氯地平与华法林合用不改变华法林的凝血酶原反应时间。
格列美脲(4mg一天一次)和单剂量(25mg)消旋华法林联合使用，对于健康人不改变右旋和左旋华法林对映体的药代动力学特征。据观察华法林的血清蛋白结合率没有变化。格列美脲的治疗会产生轻微的但统计学上有显著意义的华法林药效学反应的降低。凝血酶原时间(PT)曲线下平均面积和最大凝血酶原时间(PT)值降低在格列美脲治疗中非常小(分别为3.3%和9.9%),无临床意义。
连续服用罗格列酮对华法林对机体的稳态药代动力学参数无影响。
苯乙双胍片、二甲双胍片可加强抗凝药(如华法林等)的抗凝血作用，可致出血倾向。
喹诺酮类药物 ：
华法林：喹诺酮类药物可提高抗凝药华法林或其衍生物的作用。这些药物合用，应严密监测凝血酶原时间或其它凝血试验。然而，华法林与洛美沙星合用达稳态条件下，凝血时间比率或华法林对映异构体药代动力学未发生显著变化。
据观察，莫西沙星与华法林同时用药未发现对凝血酶原时间和凝血的其他参数有影响。
国际标准化比值(INR)的改变：曾有报道患者同时服用抗凝剂和包括莫西沙星在内的抗生素抗凝活性升高。其危险因素包括(及其炎症过程)，年龄和患者的一般情况。尽管莫西沙星和华法林的相互作用在临床试验中未经证实，但应监测INR，如有必要应调整口服抗凝剂的剂量。
培氟沙星注射液、依诺沙星、诺氟沙星与抗凝药华法林同用时可增强后者的抗凝作用，合用时应严密监测患者的凝血酶原时间，并调整剂量。左氧氟沙星影响较小。
阿托伐他汀钙与华法林合用，凝血酶原时间在最初几天内轻度下降，15天后恢复正常。即便如此，服用华法林的患者加服本品时应严密监测。
香豆素类衍生物:健康志愿者服用单剂氟伐他汀对华法林血浆浓度或凝血酶原时间无影响。
吉非罗齐胶囊可明显增强口服抗凝药的作用，与其同用时应注意降低口服抗凝药的剂量，经常监测凝血酶原时间以调整抗凝药剂量。其作用机理尚不确定，可能是因为本品能将华法林等从其蛋白结合位点上替换出来，从而使其作用加强。
解热镇痛药：
长期使用华法林治疗稳定的患者，每日给予罗非昔布（万络）25mg，凝血酶原时间国际标准化比率（INR）升高接近8%。上市后经验发现当病人服用临床剂量的本品并同时服用华法林时其INR升高，一些病人抗凝功能发生明显改变。因此在服用华法林或其类似药物的病人开始本品治疗或调整本品用药剂量的最初几天应进行INR的监测。
接受华法林或其它类似药物治疗的患者，特别在开始服用本品的数天内或改变其剂量时，因为患者发生出血并发症的危险性增高, 应监测患者的抗凝血活性。而据上市后用药经验的报道：本品与华法林合用的患者中 (主要是老年人)可有因凝血酶原时间延长而发生出血事件。
洛索洛芬钠与香豆素类抗凝血药(华法林)合用时，会增强该类药的抗凝血作用，应密切观察，必要时应减量。(因本品抑制前列腺素的生物合成作用，从而抑制血小板聚集，降低血液凝固力，对该药的抗凝血起相加作用。)
吉非替尼，虽然迄今尚未进行正规的药物相互作用研究，在一些服用华法林的患者中报告了INR增高和/或出血事件。服用华法林的患者应定期监测其凝血酶原时间或INR的改变(见注意事项)。
他莫昔芬可能会增强华法林或其它香豆素衍生物的抗凝作用。因此，如果您正在服用华法林或其它类似的药物，请务必在开始他莫昔芬治疗前告知您的医生，这一点很重要。
大环内酯类：
口服阿奇霉素后对华法林单剂给药后所致的凝血酶原时间变化无影响。但为慎重起见，阿奇霉素与华法林合用时，须注意监测凝血酶原时间。临床上阿奇霉素与华法林合用可增强后者的抗凝作用。
长期服用华法林的患者应用红毒素片时可导致凝血酶原时间延长，从而增加出血的危险性，人尤应注意。两者必须同时使用时，华法林的剂量宜适当调整，并严密观察凝血酶原时间。
克拉霉素片会增强华法林的作用。
罗红霉素对华法林的代谢基本没有影响。
硝基咪唑类药物 ：
奥硝唑能抑制抗凝药华法林的代谢，使其半衰期延长，增强抗凝药的药效，当与华法林同用时，应注意观察凝血酶原时间并调整给药剂量。
甲硝唑片能抑制华法林和其他口服抗凝药的代谢，加强它们的作用，引起凝血酶原时间延长。
替硝唑能抑制华法林和其他口服抗凝药的代谢,加强他们的作用,引起凝血酶原时间延长。
抗真菌药：
抗凝血药:在一项药物相互作用的研究中,氟康唑可使服用华法林的健康男性志愿者的凝血酶原时间延长(12%)。上市后的临床报道称,同其他唑类抗真菌药相仿,接受氟康唑治疗并同服华法林治疗的患者随着凝血酶原时间延长可发生出血性不良事件(皮下淤血、鼻衄、胃肠道出血、血尿和黑便)。应严密监查同时接受香豆素类抗凝血药治疗患者的凝血酶原时间。
口服抗凝剂(如：华法林)的患者应慎用硝酸咪康唑，并监测抗凝效应。服用华法林的患者同时使用含咪康唑的阴道制剂，可能会出现出血(齿龈、鼻)和血肿。
华法林(CYP 2C9底物) ：伏立康唑(每日2次，每次300 mg)与华法林（单剂30 mg）合用，凝血酶原时间最多可延长93％。因此当二者合用时，建议严密监测凝血酶原时间。
已报道伊曲康唑与华法林和地高辛有相互作用。因此这些药物若与本品同服时，应减少剂量。
酮康唑胶囊与华法林、香豆素、茚满二酮衍生物等抗凝药同时应用可增强其作用，导致凝血酶原时间延长，对患者应严密观察，监测凝血酶原时间，调整抗凝药的剂量。
莫雷西嗪与华法林共用时可改变后者对凝血酶原时间的作用。在华法林稳定抗凝的病人开始用本品或停用本品时应进行监测。
胺碘酮通过抑制细胞色素P450 2C9而升高华法林的浓度。胺碘酮和华法林的联合使用可能加剧口服抗凝药物的作用而增加出血的风险。在使用胺碘酮治疗期间以及停止使用胺碘酮治疗后更加规律地监测凝血酶原水平并调整口服抗凝药物的剂量是必要的。
心得安（普萘洛尔）可升高华法林等的血药浓度。
根据临床需要，对同时服用氨酚曲马多片与华法林类药物的患者应定期进行凝血时间的检查，因为有一些患者的凝血酶原时间升高的报告。
抗雌激素药物 ：
已知抗雌激素药物托瑞米芬与华法林类抗凝药合用后可导致出血时间过度延长,因此本品应避免与上述药物合用。
异维A酸与华法林(Warfarin)同时使用，可增强华法林的治疗效果
吡拉西坦可升高华法林等的血药浓度。
青霉素类：
阿莫西林/克拉维酸钾、氨苄西林/舒巴坦钠、苄星青霉素可加强华法林的作用。
丙戊酸钠片与抗凝药如华法林或肝素等、以及溶血栓药合用，出血的危险性增加。
服用华法林的注意事项：
一、国际标准化凝血酶原时间(INR)监测& &1、华法林的初始服用剂量为2.5mg(1片),连续服用3天后,第4天开始检测凝血四项中的INR指标。&&2、通过调整华法林的剂量将INR数值调整在2.0－3.0之间。低于2.0需增加药量，高于3.0需减少药量。每日加减药量不能超过1/4片。若INR&5.0,停用华法林一天,再减少1/4片继续口服。&&3、达到目标剂量后需隔日检测一次，连续两次检测INR指标在2.0－3.0之间，华法林剂量可稳定下来，连续服用。遵医嘱调整至一周或1月检测一次。& &
二、饮食注意事项&&1、能降低药效的食品：富含维生素K的食物，如酸奶酪、猪肝、蛋黄、稞麦、豆类、胡萝卜、西红柿、红花油、大豆油、鱼肝油、海藻类、西兰花、青椒、大蒜、生姜、花菜、绿叶蔬菜（菠菜、油菜、紫花苜蓿、生菜、包心菜）及梨、苹果、桃、桔子、猕猴桃等。&&2、能增强药效的食品:如大蒜、鱼油、葡萄柚、芒果、木瓜。&&3、但这并不意味着患者需刻意增加或避免食用这些食物，毕竟蔬菜、水果可以提供其他营养成分，对整个机体的健康是必要的。因此，为了维持华法林抗凝疗效的稳定，患者有必要保持饮食结构的相对平衡，服药期间不要随意调换蔬菜的种类和数量。&&
三、 合并用药注意事项&&1、增强华法林药效：芬必得，去痛片等非甾体抗炎镇痛药，安妥明，广谱抗生素，磺胺类，别嘌呤醇，奎尼丁，可以起协同作用，增强华法林的药效，容易引起出血。2、减弱华法林药效：西洋参，维生素C，皮质激素类药物，苯妥英钠，安体舒通，催眠剂，洋地黄，肾上腺素，阿托品，乙酰胆碱，灰黄霉素，利福平，雌激素可以降低华法林的药效，造成血栓形成。3、以上药物与华法林合用时要加强监测INR并及时调整华法林用量。
四、其他注意事项&&1、若患者出现齿龈不明原因大量出血、无诱因不止、无外伤情况下皮下淤血、淤斑，黑便，呕血（或呕咖啡色液体），尿血等情况时，请立即就诊。由医生决定华法林是否需减量或停药。&&2、请注意避免剧烈运动及情绪波动，老年患者注意控制血压，避免外伤磕碰。&&3、因为其他疾病需要进行血管造影、深静脉穿刺等有创检查或治疗甚至手术时，患者及家属请提前告诉经治医师服用华法林药物情况，必要时须停药至复查PT正常或使用维生素K拮抗。
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华法林抗凝治疗的中国专家共识
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核心提示：华法林是一种口服抗凝药，它的结构与维生素Ｋ相似。口服华法林的患者要定期监测华法林的治疗效果，临床常通过查血，获得ＩＮＲ（国际标准化比值）来衡量。
　　患者吴女士问：我最近被查出有，医生让我服华法林进行抗凝治疗，并嘱咐影响这种药的因素较多，需要经常抽血做检查，请问这是为什么？ 　　药剂科主管药师张琳答：华法林是一种口服抗凝药，它的结构与K相似。口服华法林的患者要定期监测华法林的治疗效果，临床常通过查血，获得INR（国际标准化比值）来衡量。
　　使用华法林初期，需要根据患者情况调整剂量。在剂量稳定前，最好先每天或隔天监测INR，此后每周监测一次。一旦剂量确定，则不再需频繁监测。由于老人药物清除速度减慢，常合并其他疾病或合并用药较多，故应加强监测。具体监测频率应遵医嘱。　　、及部分促凝血和抗凝血的中药、食物可与华法林发生作用，影响药效。在日常饮食中不必禁止吃某些食物，但应尽量保持维生素K摄入量稳定，否则会影响INR，进而需调整华法林的用量。、、、等蔬菜含维生素K丰富，不要突然增大或减少一天内的摄入量。　　华法林的服用时间应固定。如漏服华法林，请在忘记服药后4小时内补上，超过4小时则不应补服，第2天继续正常用药即可，不能因为忘记服药而在第2天加倍用药。如果漏服数天，就必须按照重新开始服药处理，最重要的是立即复查INR，并在随后数天复查，直至达到目标范围。
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肾虚患者在应用药物六味地黄丸效果是不错的。治疗的同时,还可以坚持运动进行辅助治疗.在进行运动的时候,关节,筋等组织也可进行运动,关节,筋由肝所支配,适当运动可以达到养筋健骨,舒筋活络,血脉通畅,健肾强身之效,增强自身抵抗力.肾虚患者可以进行散步,慢跑,瑜珈,打网球,打太极等运动方式,要坚持进行,持之以恒.
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病情分析： 你好，首先，肾虚不仅仅是阴虚和阳虚，还包括肾气虚、肾阴阳两虚。而且很多时候，肾虚会并存其他虚症，譬如肾气虚、肾阳虚的人会并存心气虚、肝阳亢盛；肾阴虚会并存脾虚等。意见建议：建议根据你的描述，你可能是阴阳两虚，而且阴虚更重一些。建议去找权威的中医专家帮你分析，一般的中医不要去找了，容易造成诊断的不准确。你需要阴阳双调理，不能当面诊断，所以能给你一些实质性的建议。因为虚症很复杂
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