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急性缺血性脑卒中的识别与治疗
发表时间： 16:05
脑卒中又称为中风，中国每年约有150万-200万新发脑卒中病例，校正年龄后的每年脑卒中发病率约为116-219/10万人口，每年脑卒中死亡率约为58-142/10万人口。目前我国现存脑血管病患者700余万人，脑卒中后约一半的幸存者留有明显的功能残疾，很多都需要在医院、养老院等医疗机构度过余生。上面这些冷冰冰的数字似乎有些遥远，但脑血管病已经是中国人第一大死因，超过了可怕的癌症、心梗，足可见其流行程度。很多人闻癌色变，体检时一听到和瘤、癌、占位性病变、肿块、肿物、XX肿、甚至英文简写CA有关的词汇，就心惊肉跳，坐卧不宁，一定要弄明白到底是良性的还是恶性的。可是对于脑卒中这个巨大的威胁却缺乏必要的警惕。一般人群对于脑卒中的预防，急性期的及时识别、送诊，对病情及治疗的了解，在我国还有着巨大的提升空间。卒中分为缺血性和出血性，前者约占总数的60-80%，剩下的为出血性脑卒中。前者常又被称为脑梗死、脑梗塞、脑血栓、脑栓塞、“脑血管堵了”等，后者又常称为脑出血、脑溢血等等。目前的技术手段下，对于缺血性脑卒中的治疗、预防相对更为有效，而缺血性脑卒中又最为常见。就先介绍急性缺血性性卒中急性期的识别与治疗。为什么我要以这个话题作为我的科普系列的第一篇文章呢？因为我常常处在急诊工作的一线，见到过大量急性缺血性脑卒中的患者，因为种种原因，到达医院时已经远远超过了接受最有效治疗的时间窗，简单说，就是来的太晚了，本来有可能预后再好一些，只是晚了几个小时，就丧失了一次改变命运的机会，这是最让人惋惜的。为什么几个小时的差别，就让人如此地惋惜呢？因为我们的脑组织非常娇气，完全中断血液供应后，几分钟就出现细胞坏死。但急性缺血性脑卒中时没这么简单，由于人脑是由一套复杂的网状管道系统供应血液，这些管道虽然互相沟通，可也有各自的势力范围。当一根主要血管因为血栓形成或者栓塞（这两个词有一引起差别，但都是血管被堵住了，差别以后再说，对于今天的话题，影响不大），它供应的脑组织会立即处于饥饿状态。但由于这个复杂网络的存在，有一些其他血管的支援，它供应的脑组织并不会一下子完全坏死，随着这些细胞饥饿时间的延长，它们会一批批的死去。因此，我们的主要任务就是在大批脑细胞死掉之前，赶紧把闭塞的血管开通，让它们重新得到血液的供血。老外总是在强调一句话：time is brain，时间就是大脑。这绝对是争分夺秒的事情。有可能发病2个小时后到医院，赶紧用药，能挽救80%的细胞，这次脑卒中完全不留后遗症，但5个小时后到医院，无论怎么用高科技，顶多能挽救20%的脑细胞就不错了，会留下明显后遗症，而且这时候开通血管，由于脑组织里面的血管也已经破烂不堪，即使有血流恢复，就会像长江大堤坏了缺口一样，涌到血管外，造成继发的脑出血，结局更为可怕。&&&& Time is brain.通过上面的介绍，第一脑血管病特别是急性缺血性脑卒中很常见，很可怕。其次，能否采取有效的治疗手段，和到医院的时间密切相关，一定是越早越好。那我们是不是要人人自危呢？当然不必，医学发展这么多年，有很多方法了解哪些人容易得脑血管病，他们才是我们需要重点盯防的对象。了解哪些人容易得脑血管病，才会有针对性的警惕。普及这方面的知识。一方面高危人群自己可以学习相关知识，平时预防，万一发病了及时、果断采取正确的措施，另一方面，高危人群的家属、朋友、同事也具备相关的知识，一方面督促预防，另一方面，在周围人发病时，能及时采取正确的措施，使患者有最好的预后。研究表明，患者得脑血管病后，大多数是由家属、朋友、同事送来医院的，因此对于高危人群和他周围的人普及相关知识都很重要。首先我们了解一些重要的危险因素，危险因素就意味着具备这些因素的人得脑血管病的风险高。第一个需要重视的就是年龄，年龄越大，脑卒中的风险越高，55岁以后，每过10年，卒中的危险性增加1倍，如果再伴有家族史和后面的一些因素，就更值得警惕了。其他的一些大家已经耳熟能详了：病、、高脂血症，这里需要强调的还有吸烟、房颤、冠心病、心衰、颈动脉和外周动脉病变、缺乏体力活动、、饮食中缺乏蔬菜、水果等。简单讲，具备这些条件越多，得脑血管病的风险越高。谁的周围没有老年人呢？考虑到随着中国经济的发展，居民生活方式的改善，上述危险因素是非常广泛的。因此，几乎对于我们每一个人，了解一些脑卒中的知识都是必要的。首先要及时识别，只有及时识别脑卒中，才有可能进行后面的步骤。这里推荐辛辛那提大学建立的FAST，最为简单易记。face，看患者有无面部不对称，俗称口角歪斜、口眼歪斜、嘴歪了。。。。，arm,患者有无上肢力弱，是否可以双上肢平举，speech，患者是否可以流利、清晰的说话，有无语言功能障碍。在院前急救的情况下，新出现上述一种情况，有72%的可能为急性缺血性脑卒中，若三种情况同时出现，有85%的可能为急性缺血性脑卒中。&FAST&由于脑卒中是急症，一方面，来诊的延迟会错失获得更好治疗的宝贵机会。另一方面，约1/3的患者会在起病的最初几天内出现病情的加重，虽然对于这些加重的患者，并不是都能通过治疗有效的好转，但至少在医院内会比在家增加好转的机会。因此，我们要关注高危人群，在他们出现脑卒中相关症状时，要尽快送到合适的医院接受治疗。说了半天要及时发现，来到医院，那到了医院，会发生什么事情呢？首先，医生会根据患者的发病过程，既往病史（评估危险因素和相关的一些病史、过敏史等等），检查患者神经系统、心脏等的功能（通过自己的五官和听诊器、叩诊锤等工具），结合自己的知识和经验，判断是否为新发的急性缺血性脑卒中。如果怀疑，立即去抽血化验一些必需的项目，如凝血功能、几类血细胞的情况、心脏情况等等，立即去做头CT，条件好的话有可能做MRI（核磁共振），通过影像学直观的判断患者脑子里到底发生了什么。通过上述流程，如果诊断是急性缺血性脑卒中，可以在4.5到6个小时内给予溶栓治疗（多数是通过静脉，也有医院具备经动脉的条件，前者和输液差不多，后者需要进导管室，在X线下，通过导管进入体内，直接用药物甚至器械开通闭塞血管），尽快恢复缺血脑组织的血液供应。当然这些恢复血液灌注的方法一不是百分之百有效，二也伴随着一定的风险。溶栓的药物，欧美一般是重组组织型纤溶酶原激活物(爱通立，rtPA)，国内除了rtPA（每个人约需要花费五千至一万人民币），尿激酶（几百元人民币）也是可以用的。从人群的角度讲，不溶栓的患者100个人里面，可能三十个左右可以完全恢复正常，溶栓的患者100个人里面，可能四十个左右可以完全恢复正常。也就是说，给患者增加1/3完全恢复的机会。但是，有可能增加脑出血的风险，虽然非常少，但也是有可能发生的。不过脑出血的风险和溶栓治疗可能的获益相比，还是获益更为显著。因此，各国的行业指南均将溶栓推荐为急性期最佳治疗。但由于脑组织的脆弱，和溶栓的出血并发症，为了确保治疗的有效性和安全性，专家们给溶栓治疗规定了许多禁忌症，一定要在治疗前仔细核对。&& CT脑梗示意图溶栓治疗仅仅是增加患者好转的机会，因此，即使溶栓也可能会有1/6至5/1的患者在卒中后不久死亡，仍然会有1/3多的患者遗留明显的功能残疾，因此，当患者接受治疗，如果疗效不好，甚至病情恶化、死亡时，也不要一味的怪罪医生，毕竟生、老、病、死是自然规律，我们的医学还是有限的，即使是把全国最好的药物和设备都用上，人得了病还是会致残、死亡。现在国内有的医院不太敢应用溶栓治疗急性缺血性脑卒中，和国内的医疗环境有一定关系。试想，在当前医闹频出的环境下，万一溶栓后，患者病情加重甚至死亡，特别是出现脑出血的并发症时，家属把病情加重、死亡归罪于医生，医生要面临多么大的压力，甚至人身安全都有可能受到威胁。这种情况下，求稳就成为一种常见的心态，宁肯少做这种风险稍高的治疗，不要因治疗而出事。其结果就是很多急性缺血性脑卒中的患者不能及时得到最有效的治疗，错失良机，遗留功能残疾甚至死亡。医务人员和患者、家属的目标是一致的，大家互相理解，积极合作，患者才会得到更好的治疗。&主要参考文献：1. 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组, 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010. 中华神经科杂志, ): 146-153.2. 中华医学会神经病学分会脑血管病学组“卒中一级预防指南撰写组”. 中国卒中一级预防指南2010. 中华神经科杂志, &2-2883. 中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组. 中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010. 中华神经科杂志 4-1604. Adams, H.P., Jr., G. del Zoppo, M.J. Alberts, et al., Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups: the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline as an educational tool for neurologists. Stroke, ): .5. Gilhus, N.E., Barnes, M. P. and Brainin, M., Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack, in European Handbook of Neurological Management2010, Wiley-Blackwell, Oxford: UK.6. Yeu-Jhy Chang, Shan-Jin Ryu, Jiunn-Rong Chen,et al. 急性缺血性脑中风之一般处理原则指引（台湾指南）.Acta Neurol Taiwan -2957. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. N Engl J Med, ): .8. Goldstein LB, Bushnell CD, Adams RJ,et al. Guidelines for the Primary Prevention of Stroke.Stroke. ):517-84. Epub 2010 Dec 2.
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缺血性脑卒中抢救时间窗从4.5小时延长到8小时
来源：南方日报作者：
中国急性缺血性卒中有了新的治疗指南，通过机械再通，能够将闭塞脑动脉的抢救时间窗从药物溶栓的4.5个小时延长到8个小时，基底动脉闭塞甚至在24小时内开通都能获益。
南方日报讯（记者/李秀婷 通讯员/宋莉萍）每21秒就有一人死于脑卒中，脑卒中已经成为中国人的第一致死病因。11月7日，广东省中医药学会脑病专业委员会学术年会暨第五届“珠江国际卒中论坛”举行，笔者从会上获悉，中国急性缺血性卒中有了新的治疗指南，通过机械再通，能够将闭塞脑动脉的抢救时间窗从药物溶栓的4.5个小时延长到8个小时，基底动脉闭塞甚至在24小时内开通都能获益。
广东省中医院脑病中心主任蔡业峰介绍，静脉给药溶栓的时间窗很小，一般要在4.5小时内用到药物才能有效，这就意味着患者需要在发病2-3小时内到达有卒中救治资质的医院，并且医院需要建立“绿色通道”，在一个小时的黄金时间内为患者做完所有的检查评估并给药。目前，中国的静脉给药血管开通率不到1%。
从2010年开始，广东省中医院开始在全国率先试行机械取栓，不仅避免了常规溶栓药物带来的脑出血风险，显著提高闭塞血管再通率，也大大延长了抢救的时间窗。蔡业峰介绍，缺血性脑卒中病人发病8个小时内开通都能获益，基底动脉闭塞甚至在24小时内开通都能获益。
据了解，这种机械取栓方式与冠状动脉的机械再通是一样的原理，是用极细的导管经主动脉进入脑部血管内取出血栓。冠状动脉闭塞的机械再通已经应用了20多年，技术成熟。但因为脑部血管结构与心血管完全不一样，因此一直未能应用在脑血管上。
蔡业峰说，闭塞脑动脉机械再通的全国性指南今年刚发布，而省中医院近5年来已经为128例缺血性脑卒中病人做了机械取栓，血管开通率达80%-85%，三个月后恢复独立生活能力的患者有67%，其中完全恢复独立生活能力的占40%。
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编辑：曾剑峰
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