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肺癌的放射治疗
浙江省抗癌协会
浙江省抗癌协会放疗专业委员会郑晓
因临床症状就诊的患者中，当被确诊为肺癌时，多数已失去手术治疗的可能。根据相关资料表明，1/3肺癌患者的肿瘤属早中期，有手术探查的可能性；1/3患者的肿瘤尚局限于胸腔，但是局部肿瘤较广泛，已不能切除；余下1/3患者已到IV期，发生了远处转移。除了部分I期非小细胞肺癌（NSCLC）可考虑单纯手术治疗外，目前国际上对肺癌的治疗策略，无论是NSCLC还是小细胞肺癌（SCLC），都强调多学科综合治疗。放疗是肺癌综合治疗中的一个主要手段，在国际上已被广泛研究和应用。
1　不能手术切除NSCLC的放射治疗
1.1　伴有内科疾病不宜手术或患者不愿接受外科处理的NSCLC
　　外放疗对不宜手术或不愿接受外科处理的NSCLC患者较合适，但生存情况不及外科切除，有可能是选择患者的差异。因为从外科转到放疗科的患者，有一部分患者一般情况较差，特别是肺功能不好，易并发放射性肺炎；而且外科手术后分期与术前有差异，术前为Ⅰ期的肺癌患者,有25%～50%患者分期上升。
　　对Ⅰ、Ⅱ期NSCLC患者的放疗，主要问题是放疗剂量应给多少，也就是放疗量与肿瘤的大小、局部控制率和生存率之间的关系。小于3M的肺内原发灶，根治性放疗剂量一般需要65 Gy；对较大的肿瘤，采用这样的剂量就很难达到完全缓解，因此肺癌的放疗量应根据肿瘤的大小、分期而定。
　　大多数学者不主张早期肺癌进行纵隔淋巴结放射,特别是周围型肺癌。这是因为放射范围越大,对肺损伤越厉害，因此，如纵隔淋巴结没有转移，仅放疗原发灶即可。有报道不照射纵隔淋巴结的肺癌患者，仅有10%的早期肺癌会出现纵隔淋巴结转移，从而导致治疗失败；有报道即使对纵隔淋巴结预防放疗40 Gy，仍有10%患者放疗后出现纵隔淋巴结转移，这说明对纵隔淋巴结放疗40 Gy是不够的。
1.2　局部晚期肺癌的放疗
　　对不能手术切除的局部晚期肺癌，放射治疗是重要的治疗手段之一，但单纯放疗生存率低，配合化疗或放疗缩小后再行手术是最佳的治疗方法。
&&& 1.2.1　单纯放疗：
　　美国放疗治疗协作组（RTOG）在30年前就研究376例，接受不同放射剂量的局部晚期肺癌患者，用40、50、60 Gy的放疗剂量，中位生长期9个月，5年生存率5%，短期生存率以60 Gy为佳，局部复发率40 Gy组为53%～58%，60Gy组为35%。
&&& 1.2.2　序贯放化疗与单纯放疗比较：
　　由于局部晚期NSCLC患者放疗后，常出现远处转移导致治疗失败，因此放化疗序贯结合有相互弥补的优点。先前的一些临床试验采用序贯放化疗未得出阳性结果，究其原因是未用铂类的化疗药物及患者的一般情况差。以后选择含有铂类（DDP 100 mg/O×2,长春花碱5 mg/O）结合60 Gy的局部放疗，患者卡式评分大于80，体重下降不超过5%和血红蛋白压积〉30%，治疗结果是放化疗序贯组（n=78）中位生存期14个月，而单纯放疗组（n＝77）10个月（P＝0.006），三年生存率分别为23%与11%。
&&& 1.2.3　同步放化疗与单纯放疗比较：
　　EORTC报道每日用DDP 6 mg/O结合55 Gy的放疗较每周用30 mg/m2DDP结合放疗或单纯放疗的疗效好，其3年生存率分别为16%、13%与2%。
&&& 1.2.4　序贯化疗＋放疗与同步放化疗的比较：
　　有4个临床试验报告比较序贯化疗＋放疗与同步放化疗的临床效果。用MVP诱导化疗后结合56 Gy放疗与同样的方案同步放化疗，5年生存率由9%上升至16%，但放射性食管炎亦增加。
&&& 1.2.5　RTOG比较：
　　(1).DDP/长春新碱＋放疗60 Gy序贯；(2).同时用DDP/长春新碱＋60 Gy放疗，(3).同步DDP／用口服VP16＋超分割放疗69.6 Gy。最后分析得出同步放化疗的中位生存期长（14.6 vs 17.1个月）。
&&& 1.2.6　放化疗的顺序：
　　用卡铂＋泰素帝的化疗结合66 Gy放疗有3种顺序。第一种是先化疗再放疗；第二种是诱导化疗后，放化疗同步；第三种是同步放化疗后再巩固化疗。同步放化疗发生食道炎者显著升高，第一、二种的治疗方法，中位生存期分别为11和12.5个月，而第三种方法中位生存期16.5个月。
&&& 1.2.7　巩固化疗：
　　SWOG9019报告，对同步放化疗结束后再用DDP/VP16巩固化疗，Ⅲ期的NSCLC患者3年生存率为17%，SWOG9504报告用泰素帝巩固化疗，见图1，3年生存率为37%。巩固化疗值得进一步研究。
1.3　非常规分割放疗
1.3.1分段放疗
　　将放疗分为几个阶段，一般是放疗中间隔2～4周，令患者得到恢复。但RTOG73-01实践证明，40 Gy分两段放疗较连续40 Gy的放疗，其局部控制率较差。因此，现在都不用分段（中间休息2～3周）放疗方案。
&&& 1.3.2　超分割放疗
　　每次1.2 Gy，2次/d的放疗方案为超分割放疗，较常规的放疗（每次2.0 Gy，1次/d），其放疗剂量上升。理论上讲，对肿瘤细胞的杀伤亦提高，对正常组织（慢反应组织）的不良反应不增加。在Ⅰ/Ⅱ期临床试验，Cox采用超分割放疗方法用69.6 Gy治疗局部晚期NSCLC，中位生存期13个月，但Ⅲ期临床试验并没有显示优点。加速超分割放疗：每次1.5 Gy，3次/d，连续12天，共54 Gy。加速超分割的理论是肿瘤细胞接受放疗后会加速再增殖速度。Ⅱ期临床试验显示放射性食管炎达100%，放射性肺炎10%，2年生存率34%。Ⅲ期临床试验：英国13个单位共同开展Ⅲ期临床试验，与常规60 Gy放疗比较，加速超分割放疗5年生存率为29%，而常规分割放疗为20%。但严重放射性食管炎也从常规分割放疗的3%升至19%。2年后出现放射性肺纤维化者，常规分割放疗为4%，而加速超分割放疗为16%。加速超分割放疗增加了放疗科的工作量，且需要住院治疗，增加了患者的医疗费用。
&&& 1.3.3　适形放疗
　　通过CT与放疗计划系统连接，图像重组，找出肿瘤范围，多入射角的放射治疗。这种精确治疗避免正常组织接受较高剂量照射。RTOG9311研究项目结果显示：如果37%的肺组织受辐射量不大于20 Gy，适形放疗的安全剂量达77.4 Gy；如果25%的肺组织受辐射量不超过20 Gy，最大的肿瘤量可达到90.3 Gy。
&&& 1.3.4　靶区确定
　　标准靶区应包括可见原发灶和亚临床灶，如淋巴结包括放射野、同侧肺门、全纵隔淋巴结及锁骨上淋巴结均可以考虑。由于肺组织随呼吸运动及每次放疗摆位误差，扩大1～2 cm的放射边缘。对亚临床灶，如未见到上述淋巴引流区域转移，放疗40 Gy即可，随即针对临床灶放疗。增加放疗淋巴引流区，会提高肺部放疗并发症，因此，有的中心不预防照射淋巴引流区。SKCC报道有选择地放疗淋巴结，淋巴结复发率8%，而区域复发率65%，这说明已知的病灶（临床灶）控制好，才考虑纵隔和锁骨上淋巴结放疗。
1.4　PET的应用
　　PET已成为放射治疗计划的参考。Mah报道，令3个有经验的放疗科医生参考CT或CT与PET融合勾划30例肺癌放疗病灶。有了PET参考，30个患者有7个从根治放疗更改为姑息放疗，另外23例中，5例从淋巴结阴性转成淋巴结阳性。利用PET，靶区扩大者占30%～76%，缩小者占24%～70%。PET提高靶区勾划的准确性。
2　Ⅳ期肺癌的外放疗
　　放射治疗原发性肺癌是肺癌综合治疗的主要手段之一。随着手术、化疗、放射治疗的合理综合治疗及影像诊断水平的不断提高，肺癌患者的生存期明显延长，肺外转移灶的发生率亦随之增加。因此，如何有效控制肺外病灶，提高患者生存质量，从而延长患者生存期也日益成为备受关注的问题。本节着重介绍肺癌患者出现脑转移、骨转移、肾上腺转移、肝转移及合并胸水或心包积液的放射治疗情况。
2.1　原发性肺癌脑转移
　　脑转移性肿瘤以原发性肺癌最常见。原发性肺癌中又以小细胞肺癌和腺癌向颅内转移最为常见。由于肺癌颅内转移属于肿瘤晚期，治疗的主要目标是缓解中枢神经系统症状和延长生命。近几年对肺癌脑转移的报道越来越多，且有Ⅲ期临床试验的资料，使我们比较清楚地了解肺癌脑转移应如何确定治疗方案。尽管如此，肺癌脑转移患者的预后仍不容乐观。
　　NSCLC出现脑转移，其中位生存期仅3.1个月。肺癌颅内转移患者预后的主要因素有颅内转移灶数目、颅外病灶的控制情况、治疗方法。有报道250例NSCLC颅内转移，如单个颅内转移灶，其手术切除1年生存率为26%，非手术切除者为11%（P＝0.05）。如仅出现颅内转移而颅外病灶控制良好，其1年生存率为21%，如颅外肿瘤灶未能控制，1年生存率仅6%（P＝0.001）。因此颅外病灶的合理控制很重要。放射治疗剂量亦起重要作用，作者总结放疗剂量，以全颅放疗30 Gy再缩小放射野至转移灶局部加量，或仅全颅照射30 Gy，或全颅照射20 Gy，其1年生存率分别为35%、23.5%、4%（P＝0.001）。
　　近年来立体定向放射治疗（所谓的X刀或γ刀）脑转移肿瘤的报道渐多，结果亦颇有争论。有报道70例NSCLC，采用全颅外放疗、立体定向放疗和全颅结合立体定向放射治疗三种方法，结果如表1所示，作者认为全颅放射治疗仅减少颅内新病灶的发生率，未能显著提高生存率。但是作者所挑选的患者均为颅内单个转移灶，对颅内多发病灶不宜单纯使用立体定向放射治疗。对全颅与局部定向放射治疗相结合，其生存期10.6个月，与单纯手术切除相似。从表1看，导致肺癌患者脑转移死亡的主要原因是颅外病灶因素。
　& 亦有报道运用立体定向放射治疗的生存期并无明显改善。这可能与肿瘤类型、分期、治疗方法不同有关。因此，正确选择放疗适应证很重要。
　　小细胞肺癌脑转移发生率相当高，一旦出现脑转移，其2年生存率仅1.7%。由于小细胞肺癌颅内转移都倾向于多发性，因此，立体定向放射治疗并不提高患者的生存期。
　　几年前对小细胞肺癌是否进行预防性全颅放射治疗仍有很大争议。目前主张对原发灶控制满意的小细胞肺癌患者进行预防性全颅放射治疗。至少有2篇报道Ⅲ期临床试验支持小细胞肺癌患者化疗完全缓解后应行全颅预防性放射治疗。其3年生存期为：预防性全颅放射治疗组20.7%，未预防性全颅放射治疗组15.3%；另一报道4年生存率分别为22%和16%，而长期生存率（≥5年）无显著差别 [6]。目前争议较大的是小细胞肺癌全颅放射治疗的时间安排与剂量控制。进行全颅预防性放射治疗应安排在何时，有的主张在第一次化疗就应开始预防性全颅放射治疗，但这时不明确原发灶对放射治疗的反应如何，是否能达到完全缓解，如不能完全缓解而行全颅预防性放射治疗就失去意义。故也有主张通过放化疗原发灶完全缓解以后再预防性全颅放疗。对预防性放射治疗的剂量大部分是主张24～30 Gy/3周，目前尚无几种不同放射治疗剂量比较的前瞻性临床试验。
2.2　原发性肺癌骨转移的放射治疗
　　在欧美国家，原发性肺癌骨转移是继乳腺癌骨转移之后，导致骨转移癌的第二位恶性肿瘤，约有20%的骨转移癌患者，其原发灶为原发性肺癌[7]。在我国，由于乳腺癌的发病率远低于欧美国家，而原发性肺癌的发生率在上升。因此，骨转移癌的原发灶以肺癌位居前列。
　　原发性肺癌骨转移的诊断与治疗与其他肿瘤出现骨转移的诊断与治疗有其共性，也有个性。转移性骨肿瘤的诊断是根据患者有肿瘤病史，表现为疼痛及影像学检查发现有骨组织破坏。临床上很少强调需要转移灶的细胞学证据。骨转移性肿瘤的治疗可以外科手术、内外放射治疗、骨膦治疗和止痛药物对症处理等。
　　接受外放射治疗的患者有一半属于姑息性治疗，对这些接受姑息性放射治疗的患者又以转移性骨肿瘤最多，且止痛效果最好 。骨转移肿瘤患者以肺癌、乳腺癌、前列腺癌为多数，四川省肿瘤医院报道184例病理诊断证实为原发性肺癌，进行全身骨扫描，骨转移阳性率为66.3%（122/184）。转移部位以胸部骨（肋骨、锁骨、胸骨、肩胛骨）最多见，占35%；脊柱骨占25.7%；盆骨22.4%；肢体骨占15.6%；颅骨占1.8%。多发性骨转移灶占81.15%（99/122）。
　　放射治疗骨转移性肿瘤的有效率超过90%。尽管疼痛的指标有一定的主观性，但放射治疗的确明显缓解骨转移性疼痛。放射治疗产生效果即疼痛减轻的时间最早可以在第一次放射治疗后48小时，大部分是常规分割放射治疗10～20次后，个别患者放射治疗结束后方感到疼痛逐渐缓解。疼痛缓解的快慢与骨转移灶周围是否伴有软组织肿块有关，存有软组织肿块者，疼痛缓解较慢。
　　目前对骨转移肿瘤放射治疗剂量和如何分割放射剂量仍存有争议，一般对预计生存期短者，用大剂量短疗程放射治疗，以求止痛效果快；预计生存期长者，采用常规分割，以保护周围正常组织免受损伤。放射治疗原发性肺癌骨转移采用常规分割，剂量在30～60 Gy（中位40 Gy），有效率100%。由于中位生存期3.1个月，最长者存活5年，因此对一部分患者应考虑正常组织的放射保护，特别是肺内肿瘤得到控制者。
　　原发性肺癌骨转移治疗的目标就是减轻疼痛，防止病理性骨折的发生，改善活动和功能，有可能时延长生存期。根据这一治疗原则，我们对肺癌骨转移患者进行外放射治疗应考虑是否有疼痛、骨折和影响功能活动，如无上述症状我们不一定对转移灶进行放射治疗，因为骨转移灶不会直接引起患者死亡。对转移灶发生在脊椎，会引起脊髓压迫导致截瘫者，我们应予积极放射治疗。
　　原发性肺癌出现骨转移除了外放疗，是否考虑外科、介入、内放疗或骨膦等治疗。目前缺乏较有说服力的临床资料支持这些治疗。由于肺癌骨转移患者死亡的主要原因是肺内肿瘤失控或其他重要脏器转移，中位生存期仅3.1个月，对病变的骨组织进行手术似不必要。我们临床观察，单纯介入治疗骨转移的止痛效果并不理想。
　　目前内放疗大部分运用153Sm或89Sr，这种治疗对前列腺癌、多处骨转移、患者行为评分差者得到肯定[14]，对原发性肺癌是否结合或单纯用内放疗目前亦无临床试验进行验证。内放疗对全身骨髓抑制较重，相当一部分肺癌患者由于接受大剂量的化疗，出现白细胞数目低下，内放疗加重血细胞减少。内放疗属于低剂量率放疗，止痛效果慢，对生存期短的肿瘤患者应用内放射治疗意义似乎不大；对伴有软组织肿块患者进行放射性核素治疗，放射性核素不能浓聚在转移灶内，也没有治疗价值。这些因素提示对肺癌及其重要脏器转移灶未能控制、预计生存期不长，单个骨转移病灶、骨髓造血功能低下和伴有软组织肿块者，慎用放射性核素内放疗。对存有脊髓压迫症状者，更应立即予外放疗，不应进行内放疗。
2.3　原发性肺癌肾上腺转移的放射治疗
　　尸检发现肾上腺是肿瘤转移好发的器官，发生率为3.1%，这可能与其丰富的血供和血窦有关。原发性肺癌患者的尸检亦显示肾上腺转移发生率高，最新报道在464例肾上腺转移癌中，肺癌占149例，为35.4%，位居各种肿瘤之首。但是，临床上发现原发性肺癌肾上腺转移不多，这可能与肾上腺转移患者常无相关的症状，患者死亡主要表现在肺内肿瘤或肺外重要脏器转移灶未能控制。
　　肾上腺转移癌患者属于肿瘤晚期，对这些患者的治疗手段目前报道的有手术切除、腹腔镜手术、肿瘤动脉栓塞，亦有采用外放射治疗。这些方法治疗肺癌肾上腺转移的报道不多，病例亦少，几乎是个例报道。有报道18例肺癌肾上腺转移患者，综合手术切除结合术后化疗治疗肺癌肾上腺转移灶，其中位生存期为19个月，单纯化疗者为15个月，单纯手术者为14个月，单纯放射治疗为8个月。从此报道看，放射治疗的效果最差，但接受放射治疗的患者均为转移灶较大或全身情况差者。
　　上海中山医院放疗科亦对5例NSCLC肾上腺转移患者进行外放疗，转移灶均在5 cm以上，放疗后均出现转移灶明显缩小，3例死亡均是肺癌未控，最长存活18个月。对肾上腺转移的肺癌患者，仅用36～54 Gy的剂量（中位50 Gy），其放疗效果确切。国外报道3例，有2例为小细胞肺癌，肿瘤均明显缩小，1例NSCLC患者经放疗后存活2年9个月。
　　患者放射治疗中仅诉轻度恶心、食欲稍下降，无其他明显不适。放疗前及放疗期间随访肝肾功能均无明显波动。放疗后未发现放射性肾损伤导致的高血压和蛋白尿，无胃肠道出血。
　　肺癌患者肾上腺转移的治疗方法目前主要有手术、介入栓塞化疗和放射治疗。由于肾上腺转移属于血行播散，特别是对原发灶未控制者不宜手术切除转移肿瘤，除非原发灶控制良好又无其他脏器转移，肾上腺转移灶小。肿瘤动脉栓塞化疗对肾上腺转移灶往往不合适，因为供肾上腺肿瘤的动脉较细，导管难于准确进入肿瘤动脉并栓塞。由于外放射治疗技术的进步，目前有办法准确定位和采用分野的技术，减少对正常肝和胃肠道的影响。由于肾上腺肿瘤位于后腹膜，靠近腰背部，可以设双后斜野成90°夹角，用楔形板纠正放射剂量分布。这也就是肺癌肾上腺转移患者放疗出现放射性肝损伤和胃肠道反应小的主要原因。
　　外放射治疗对肺癌肾上腺转移灶有效，值得进一步探讨。
2.4　肺癌胸水或心包积液的放射治疗
　　胸腔积液是肺癌最常见的合并症，对小细胞肺癌伴有胸腔积液，常可以通过化疗，获得明显好转，但对NSCLC患者，化疗效果远不如小细胞肺癌明显。目前对NSCLC伴有胸水的治疗主要在局部处理，如通过穿刺或闭式引流排除胸腔积液，或胸膜黏连固定术，包括化疗药物、硬化剂与生物制剂的局部注射。除全身与局部化疗药物有一定的抗肿瘤作用，其他方法均治标不治本。因此，肺癌胸水的治疗效果不佳。日本学者运用大剂量顺铂、异环磷酰胺、拓扑异构酶Ⅰ抑制剂CPT-11联合重组人粒细胞刺激因子治疗34例肺腺癌伴胸水患者，38%（13/34）完全缓解，21%（7/34）部分缓解，41%（14/34）无效。中位生存期362 d，1年生存率48.5%。
　　肺癌伴胸水的放射治疗报道较少，有采用全胸移动条技术进行放射治疗。由于放射治疗的范围是一侧全肺，因而放射治疗剂量仅为20～25 Gy，这种剂量不足达到长期控制，有效率低。亦有经胸腔内注入放射性核素如胶体 32P。由于放射治疗设备的发展，有采用全胸阴阳模放射治疗，即患者取仰卧位，用穿透性强的光子照射纵隔及纵隔胸膜、原发灶和胸廓外侧，正常的肺组织用铅保护，用铅做的模型即为阳模；对正常肺组织平面的胸膜用穿透能力低的电子束进行放射治疗，就不影响深藏在胸膜下的正常肺组织，此铅模即为阴模。上海中山医院放疗科用此阴阳模技术治疗NSCLC14例，均达到明显效果，初步结果中位生存期已超过1年，这方法值得进一步研究。
　　肺癌胸水放射治疗的优点在于不但治疗了胸水，还治疗原发灶及亚临床灶。而移动条放射治疗无法保护正常肺组织，因此易出现放射性肺炎，而阴阳模技术很少发生放射性肺炎。以胸腔积液较多的患者应先予胸腔闭式引流，使正常肺完全张开，可以更多保护正常肺组织。
　　肺癌出现心包积液亦常见，目前的治疗手段有限。进行全心包放射治疗可以减少或终止心包积液渗出，缓解心包填塞症状。恶性心包积液的处理应视为肿瘤的急症。
2.5　肺癌肝转移的放射治疗
　　肺癌出现肝转移不少见，但疗效差。迄今治疗的方法往往不能奏效。因此，很少报道肺癌肝转移的治疗方法。对小细胞肺癌肝转移可以采用全身化疗和/或全肝放射治疗，尽管能起到效果，但患者往往死于其他器官转移而对化疗无效。
　　NSCLC患者肝转移有一部分对化疗暂时敏感，但几个周期化疗后，肝内转移灶又生长活跃。由于肝转移灶的血管大部分来自门静脉系统，因此，经肝动脉化疗栓塞未能有好的效果。对孤立的转移灶可以用外放射治疗，特别是巨大的肝转移灶引起疼痛，放射治疗效果至少起到止痛目的。对小的病灶国外有报道用32P胶体在超声或CT引导下瘤内注射，能起一定效果，有效率达71%。
　　在英国著名医学杂志《柳叶刀》上，有一篇过去30年癌症研究的回顾。它令人惊讶地发现，对于某些类型的肺癌患者来说，是否应用放射性治疗乃是一个值得商榷的问题。英国剑桥的科学家们研究了数个国家的2 128名肺癌患者。大约有一半人被随机指定接受术后放疗，其中包括一些尚未侵犯到淋巴结的肺癌患者。术后两年接受放疗的患者存活率为48%，而只接受手术的患者存活率为55%，也就是说不用放疗，效果更好。有一项研究显示，只有那些晚期患者放疗后才显示出良好的作用。而其他3项研究表明，包括癌症未侵犯淋巴结的患者，放疗均带来了严重损害。因此，许多曾经把放疗视为常规手段的医生，已开始重新考虑他们的治疗方案。
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作者：[1]&单位：郑州大学第一附属医院（郑州大学第一临床学院、河南医科大学第一附属医院）[1]&&
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一、患者病情及会诊请求：患者张**，男，62岁，以咳嗽、咳痰、胸闷1月为主诉就诊，经影像、气管镜和病理检查等，确诊为右肺小细胞肺癌，局限期。CT显示右肺肿块伴肺门和纵膈淋巴结转移。会诊请求：提出治疗原则和计划。二、小细胞肺癌治疗原则由于小细胞肺癌对化疗和放疗比较敏感，且根治性放疗只适合于体内所有肿瘤能被一个安全、可耐受的放射野全部覆盖的患者。根据肿瘤侵犯转移范围，把小细胞肺癌分为局限期和广泛期：1.&局限期：病灶局限，所有肿瘤能够被一个可耐受的放疗照射野包括在内。
一、患者病情及会诊请求：患者张**，男，62岁，以咳嗽、咳痰、胸闷1月为主诉就诊，经影像、气管镜和病理检查等，确诊为右肺小细胞肺癌，局限期。CT显示右肺肿块伴肺门和纵膈淋巴结转移。会诊请求：提出治疗原则和计划。二、小细胞肺癌治疗原则由于小细胞肺癌对化疗和放疗比较敏感，且根治性放疗只适合于体内所有肿瘤能被一个安全、可耐受的放射野全部覆盖的患者。根据肿瘤侵犯转移范围，把小细胞肺癌分为局限期和广泛期：1.&局限期：病灶局限，所有肿瘤能够被一个可耐受的放疗照射野包括在内。如病变局限在肺门、纵膈等。局限期应接受同步化放疗；周围型早期患者还可手术切除，术后联合化放疗；肿瘤较大者可先化疗再同步化放疗；体弱可先化疗再放疗。2.&广泛期：病灶转移范围广泛，超出了一个可耐受的放疗照射野。如肺和纵隔的病变太大、太广泛，或伴有脑转移、肝转移等。广泛期患者只适合化疗，当有脑转移、肿瘤压迫上腔静脉等时需要联合放疗。三、局限期小细胞肺癌早放疗能延长存活期在化疗基础上增加放疗，能使生存率能进一步提高。有人对2000多个患者的治疗和生存情况进行了总结和分析，局限期小细胞肺癌化疗联合放疗能使2年生存率提高5％-7％，局部复发率降低25-30％（JCO，1992,10）。并且，放疗开始得越早，生存时间越长，在化疗第2周期时加入放疗者（早放疗）比6周期化疗后再放疗者（晚放疗）的生存期明显延长，见上图（JCO,1993,13）。注：早放疗：化疗2周期后加入放疗；晚放疗：化疗6周期后加入放疗四、美国NCCN指南中有关局限期小细胞肺癌治疗原则身体状态良好者（好的PS0-2）：同步放化疗；身体虚弱大部分时间卧床，（因肺癌所致，PS3-4）：化疗±放疗身体虚弱大部分时间卧床，（非肺癌所致，PS3-4）：根据具体情况而定，可只做对症支持治疗。五、专家会诊意见：1.&完善影像检查：脑磁共振，平扫+增加，必要时全身PET-CT2.&如无远处转移，确认为局限期，由于该患者体质较好，建议同步放疗+&化疗（1）化疗：顺铂&+&足叶乙甙顺铂60mg/m2，加入NS&250&ml，1小时静滴，第1天；或25&mg/m2，加入NS&100&-&250ml，20&C&30分钟静滴，第1、2、3&天足叶乙甙&120mg/m2，加入NS&500&ml，45分钟静滴，第1、2、3&天每21天，也可每28天重复。最多为&4-6&周期。（2）放疗：在第1或第2周期化疗开始时，进行放疗，选择以下一种放疗方式：1.5&Gy/次，2次/天（2次间隔6小时以上），共45Gy/15天，或1.8&-&2.0&Gy/次，1次/天，总量60&-&70Gy。
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作者简介单位：郑州大学第一附属医院（郑州大学第一临床学院、河南医科大学第一附属医院）简介：
李醒亚，主任医师、教授、博士，博士生导师。第一届河南省卫生科技领军人才，曾任河南省肿瘤医院业
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局限期小细胞肺癌的放疗价值
作者：佚名&&&来源：本站整理&&&发布时间： 09:30:25
典型病例（一）：
患者XXX，女，59岁。主因刺激性干咳1月入院。
2012年5月行胸部CT（图1）示：右肺门占位性病变伴右肺上叶局部阻塞性炎症，纵隔及右肺门淋巴结肿大。支气管镜提示：右肺上叶开口外压狭窄，粘膜充血，右中间干粘膜呈皱襞样改变，活检病理：小细胞癌。
头颅MR、全身骨扫描、腹部超声等检查未见明显转移迹象。
诊断：右肺小细胞癌。
分期：局限期。
治疗过程：
行EP方案化疗1周期。
自至我科予以胸部及纵隔转移病灶超分割放疗（图2），Dt 45Gy/30F，2次/日；同期EP方案化疗2周期。
放化疗后疗效评价CR，给予全脑预防照射，Dt25Gy/10F。
继续行EP方案化疗2周期。
治疗副反应：骨髓抑制III度，放射性食管炎I度。
目前状况：总生存期38个月，现一般状况良好，定期复查，无明显复发转移迹象。
治疗经验：该患者采用标准治疗方案，先给予EP方案化疗一周期，化疗后病灶有所缩小，第2周期化疗，同时给予胸部放疗；放疗采用超分割治疗，治疗后疗效CR，给予全脑预防照射。总生存及局控率都较理想。
图1 &&&&治疗前
图2 &&&&放疗计划（采用5野调强放疗）
图3 &&&&放化疗后病灶完全缓解
典型病例（二）：
患者XXX，女，47岁。主因咳嗽、胸痛，伴有胸闷、气短2月入院。
2013年3月行胸部CT（图1）示：右肺门占位性病变伴右肺上叶肺不张；纵隔淋巴结肿大，考虑恶性病变伴淋巴结转移；右肺穿刺活检病理：小细胞癌。
头颅MR、全身骨扫描、腹部超声等检查均未见明显转移迹象。
诊断：右肺小细胞癌。
分期：局限期。
治疗过程：
、行EP方案化疗2周期；化疗后于复查胸部CT（图2）提示病灶明显缩小，疗效评价PR。
、继续EP方案化疗2周期，复查胸部CT（图3）提示右肺病灶及纵隔淋巴结进一步缩小。
继续EP方案化疗第5周期，化疗后内科建议给予全脑预防照射，DT25Gy/10F；但患者拒绝胸部放疗，进入临床观察期。
患者再次出现咳嗽、气短，颌面部肿胀；当地复查CT（图4）提示右肺病灶复发，右肺病灶明显增大，引起上腔静脉压迫综合征。
就诊我科给予姑息减症放疗，右肺病灶及淋巴结
DT20Gy/5F。
目前状况：总生存期13个月，于因呼吸衰竭死亡。
失败原因：该患者治疗模式不标准，放疗应尽早介入；最佳放疗时机应为第2周期结束，患者此时疗效评价已达PR；此时给予放化同期治疗可提高患者局部控制率，从而延长总生存。
特别提示：
（一）临床分期
1.纳入AJCC TNM 最新分期：
局限期： AJCC（第 7 版）Ⅰ～Ⅲ期（Tany，Nany，M0）病灶可以有效地在1个放射野中得到治疗，除外 T3～4由于肺内多发结节；或瘤体/结节体积过大而不能够纳入到1个放射野计划中完成。
广泛期：AJCC（第 7 版）Ⅳ期（Tany，Nany，M1a/b）或 T3 ～4肺内多发结节 ；或瘤体/结节体积过大而不能够纳入到1个放射野计划中完成。&
2.美国退伍军人医疗中心（ VA）分期：
局限期：病变局限于同侧半胸，能安全被单个照射野包括。
广泛期：超过同侧半胸，包括恶性胸腔或心包积液或者血行转移。
由于大多数小细胞肺癌的文献根据 VA 定义，该分期经常用于临床决策。
（二）局限期小细胞肺癌
小细胞肺癌的特征是恶性程度高，倍增时间快和早期广泛转移，主要治疗手段放化综合治疗，手术切除只考虑 I期（ T1-2，N0）的患者，数据显示临床分期超过T1-2，N0的患者不能够从外科手术中获益。但是小细胞肺癌患者中真正I期的比例仅有5%，并且当考虑行外科手术时，所有患者均应接受纵隔分期以排除隐匿的淋巴结转移。如果进行手术切除，NCCN专家组主张肺叶切除和纵膈淋巴结清扫或取样手术，完全切除后，推荐行辅助化疗或辅助放化疗。没有淋巴结转移的患者可单纯辅助化疗，但是有淋巴结转移的，需行同步化疗和术后纵隔放疗。
目前标准治疗方案：胸部放疗+EP方案同期化疗（Ⅰ类证据）；胸部放疗提高了局限期患者局部控制率，提高生存期，放疗联合化疗有效率为70% -90%，其5年生存率可达20%-25%。一项包括 2000 例以上患者的 Meta 分析显示加用胸部放疗与单纯化疗相比，能够降低局限期患者大约 25%-30%的局部失败率，相应地增加 5%-7%的2 年生存率。
1.放疗时间：同步放化疗为标准治疗，放疗应在化疗的第 1-2 个周期（ I类）尽早介入。从任何治疗开始至放疗结束的时间越短，则越可能改善生存时间。
&&&2.靶区定位：胸部照射的最低标准基于 CT 的 3D 适形放疗，西京医院放疗科目前采用更先进4D-CT定位，更有利降低正常组织的受量，从而保护正常组织。
3.靶区范围：放疗的目标靶区可以根据PET-CT与CT 扫描结果来确定，大体肿瘤体积(GTV) 可以根据诱导化疗后的肿瘤大小勾画，以避免过度的毒性。淋巴结照射根据化疗前最初累及的区域（但不是整个化疗前的肿瘤体积）。
&&&4.放疗剂量：推荐超分割放疗（2次/天，单次1.5Gy，总剂量45Gy）（1 类），或每天放疗 1 次的患者，每次剂量2.0Gy，总剂量达到 60-70Gy。
5.预防性全脑照射：治疗后有良好疗效的患者都推荐进行PCI（1 类）;推荐剂量为全脑 25 Gy /10 F；或 30Gy / 10-15 F；或者 24 Gy /8 F，每日 1 次。我科目前采用照射剂量为25Gy/10F。对于 PS 评分差或者神经认知功能受损的患者不建议行PCI。
6.西京医院放疗科随访资料：文献报道局限期小细胞肺癌中位生存期为14-20个月，在接受恰当治疗后，局限期病人2 年生存率约为 40%，我科回顾性分析了2008年6月至2013年10月收治的143例局限期小细胞肺癌患者临床资料，治疗后1年、2年、3年OS分别为76.9％、38.8％、35.4％，中位OS为20个月； 1年、2年、3年PFS分别为62.3％、29.9％、25.4％；中位PFS为15个月；单因素分析结果显示PS评分、放疗技术（调强放疗）、放疗介入时间（&3周期）、化疗疗效（CR/PR）、同期放化疗、接受全脑预防照射的患者预后较好（P＜0.05）；多因素分析结果证实PS评分、放疗介入时间、化疗的疗效、全脑预防照射是影响患者预后的独立因素（P＜0.05）。
参考文献：
1.Kubota K, Hida T, Ishikura S,et al: Etoposide and cisplatin versus irinotecan and cisplatin in patients with limited-stage small-cell lung cancer treated with etoposide and cisplatin plus concurrent accelerated hyperfractionated thoracic radiotherapy (JCOG 0202): a randomised phase 3 study. Lancet Oncol, 6-113.
2.De Ruysscher D, Pijls-Johannesma M, Bentzen SM, et al. Time between the first day of chemotherapy and the last day of chest radiation is the most important predictor of survival in limited-disease small-cell lung cancer. J Clin Oncol 7-1063.
3.Takada M, Fukuoka M, Kawahara M, et al. Phase III study of concurrent versus sequential thoracic radiotherapy in combination with cisplatin and etoposide for limited-stage small-cell lung cancer: results of the Japan Clinical Oncology Group Study 9104. J Clin Oncol 4-3060.
4.Turrisi AT 3rd, Kim K, Blum R, et al. Twice-daily compared with once-daily thoracic radiotherapy in limited small-cell lung cancer treated concurrently with cisplatin and etoposide. N Engl J Med -271.
5.van Loon J, De Ruysscher D, Wanders R, et al. Selective nodal irradiation on basis of (18)FDG-PET scans in limited-disease small-cell lung cancer: a prospective study. Int J Radiat Oncol Biol Phys &36.
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