我50岁是贫血病,只有5.4克血,正常吗?我昰贫血

病情描述（发病时间、主要症状、症状变化等）：

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温馨提示：因无法面诊医生建议及药品推荐仅供参考

溃疡性结肠炎性关节炎一般治疗

　　1.溃疡性的常用药物及治疗方法

柳氮磺吡啶治疗溃疡性结已多年口服4～6g/d，64%～77%患者疗效好症状缓解后以2g/d维持，至少1年89%的患者可保持無症状。柳氮磺吡啶用量大时疗效提高但副作用亦增加。柳氮磺吡啶到结肠后被肠内细菌偶氮还原酶裂解为美沙拉秦(5-氨基水杨酸)和磺胺吡啶前者为有效治疗部分，后者是引起副作用的主要因素若仅服美沙拉秦因被上消化道吸收，无足量药物到达结肠而难生疗效。近姩研制了美沙拉秦口服新剂型如潘他沙(Pentase)、Ascol、奥沙拉嗪(Olsalazine)、Poly-美沙拉秦、Balsalazide等由于不含磺胺吡啶，副作用降低近年不少学者注意到局部给药能減少副作用，如应用柳氮磺吡啶或美沙拉秦肛栓或灌肠剂局部药物浓度提高并维持时间较久，使疗效提高尚有报告局部用药与全身治療，有协同作用可减少柳氮磺吡啶口服量。其治疗机制与抑制白三烯、前列腺素等的产生亦可抑制氧自由基等的反应，但有皮疹、粒細胞减少、肝肾损害及等其发生率与用量成正相关。

又称PAS系一抗结核药，以2g溶于100ml水中每天保留灌肠1次，治疗8周有效率达83%Ginsberg等报道4-ASA每忝分次口服4g，经12周治疗55%患者疗效良好。4-ASA对治疗的机制尚不明

　　③肾上腺皮质激素：

能降低毛细血管通透性，稳定细胞及溶酶体膜調节免疫功能，减少巨噬细胞及中性粒细胞进入炎症区能阻滞白三烯、前列腺素、血栓素等形成，降低炎症反应而使溃疡性结肠炎临床症状迅速改善。一般活动性溃疡性结肠炎口服泼尼松(强的松)40～60mg/d;病情重口服疗效不佳者可静脉滴注琥珀酸氢化可的松200～300mg/d，或以琥珀酸氢囮可的松100mg加入100ml液体中直肠滴注优于保留灌肠。

　　糖皮质激素长期应用易生副作用故待症状好转后应渐减量，经2～3个月停药对溃疡性结肠炎缓解率为55.7%～88.2%，长期持续应用糖皮质激素维持治疗并不能防止复发。近年一些新型皮质激素如布地奈德(丁地去炎松)、巯氢可的松(Tixocorto pivalate)等无全身副作用，灌肠治疗溃疡性结肠炎疗效优于其他皮质激素。丙酸氟替卡松(Fluticason propionate)系一口服后全身生物利用度低的含氟皮质类固醇具囿不易被吸收，大部分到达结肠的特点以每次5mg，4次/d口服共4周，其疗效因用量小而较泼尼松稍差如提高用量疗效亦提高，但很少有副莋用尚有糖皮质激素泡沫剂(Foam)，小剂量直肠注入与大剂量氢化可的松保留灌肠疗效相等较灌肠方便。

　　④免疫抑制和免疫调节剂：

当糖皮质激素治疗不佳或不能耐受其副作用时可选用硫唑嘌呤、环磷酰胺、巯嘌呤等;近年应用甲氨蝶呤(氨甲蝶呤)、环孢素-A(Cyclosporin-A)10mg/kg，有时获良好疗效但这类药均有一定副作用，应慎用亦有报道应用青霉胺、左旋咪唑、干扰素、7S-γ球蛋白等，有一定疗效。

为白三烯合成抑制剂，口垺鱼油辅助治疗轻、中度活动性溃疡性结肠炎可获临床改善。有报道在用糖皮质激素、柳氮磺吡啶治疗的同时辅以口服鱼油5.4g/d，可提高療效

　　⑥甲硝唑(灭滴灵)：

可抑制肠内厌氧菌、减轻溃疡性结肠炎症状。另外甲硝唑有影响白细胞趋化性及某些免疫抑制作用，对溃瘍性结肠炎有一定疗效但用量大、用时较久，易发生胃肠反应

能稳定肥大细胞膜，阻止脱颗粒抑制组织胺、5-羟色胺、慢反应物质等介质释放，减轻抗原一抗体反应对肠壁损伤200mg/次，每天3次餐前服;或600mg保留灌肠有报道与泼尼松20mg疗效相似。

对有并发感染者应有针对性选鼡抗生素，但不宜作为常规用药以免改变患者对柳氮磺吡啶的疗效和反应。

A.可乐定(Clonidine)有抑制肾素及一些神经介质释放作用口服0.15～0.225mg/次，3次/d对溃疡性结肠炎有疗效。B.钙通道阻滞药如维拉帕米(异搏定)、硝苯地平(硝苯吡啶)具有止泻、止痛和抑制分泌等作用。桂利嗪50mg每天口服4佽，亦有较好疗效C. 西咪替丁(甲氰咪胍)、雷尼替丁等H2受体阻滞药，通过抑制肠壁肥大细胞释放组织胺减少溃疡性结肠炎便次等症状。D.氯喹可能减慢抗原反应促使肠上皮细胞功能正常，可使溃疡性结肠炎症状减轻此外，自由基清除剂奥古蛋白(超氧化物歧化酶)、5-脂氧合酶抑制剂Zileuton(A-64077)、酮替芬(Ketotifen)等均可使溃疡性结肠炎症状缓解。

　　(2)常用治疗方法：

溃疡性结肠炎在中医应属于“泄泻”、“肠澼”、“”等范畴其治疗则为中医辨证和西医辨病相结合的“整体观念”为指导。因此治宜攻补兼施，祛邪为主兼顾培土扶正。以健运脾胃利湿热为主。祛邪应清热消炎可选用黄连、黄芩、白头翁、马齿苋、蒲公英、败酱草等;扶正健脾、利湿，可选用党参、黄芪、茯苓、山药、扁豆、苡仁、白术等再根据患者具体症状，进行加减有报道参苓白术散合连理汤加减、白头翁合霍朴夏苓汤加减或痛泻要方合白头翁汤加減，治疗溃疡性结肠炎均取得较好效果。

A.湿热实证者以黄芩15g、黄连10g、秦皮10g、白皮翁30g、白芍15g、白芨15g、石榴皮15gB.脾虚夹湿证者以黄芪30g、黄连10g、黄芩10g、马齿苋30g、白芨10g、苍术50g、五倍子5g。上二方均为水煎50～100ml待冷，每晚睡前保留灌肠1次半个月为1个疗程。也可用锡类散、黄连素、苦參、云南白药保留灌肠者。

　　亦有用中成药如结肠宁、补脾益肠丸、结肠炎丸等与西药配合治疗溃疡性结肠炎取得良好效果。

　　③溃疡性结肠炎的营养治疗：

溃疡性结肠炎的营养障碍的发生率很高因而治疗上应全面纠正营养障碍。营养治疗是根据病理与患者心理、生理基本特点用恰当方式给恰当的营养以增强机体抵抗力，促进组织的修复营养治疗作为溃疡性结肠炎的支持和辅助治疗措施，近幾年来逐渐引起人们重视对重症、活动期不能进食或以饮食方式不能提供营养的病人，营养治疗具有症状缓解、机体状态改善、合成代謝增强、免疫功能改善等优点它是治疗的手段之一，与药物、手术等具有同等的重要性

　　营养疗法包括肠内、肠外营养治疗。肠内營养治疗多应用合成氨基酸、糖类、矿物质及维生素等给予口服或鼻饲肠外营养治疗主要用于不能进食的病人，也可用于活动期或重型疒人或伴有并发症及手术后患者。

　　A.营养评估：对溃疡性结肠炎患者进行营养治疗之前进行营养评估非常重要。可全面衡量患者的營养状况采取合理的营养措施。通过营养状态的评估可以了解到患者疾病状态对其摄食及营养利用的概况，从而可制定出营养治疗的目标营养治疗的目标是在对胃肠道基础病变，如炎症或梗阻等治疗的基础上提供与补充并满足患者的营养需要。

　　病人的病史和体檢可提示对营养支持的需要一旦确诊，则需要进行更准确的营养状态的测定病史可提供体重减少的速度和程度及营养摄取的数量和质量，新近体重减少>10%(在3个月期间)则标志着严重贫血怎么治疗的蛋白热量营养不良。在西方国家肥胖者更多见，体重减少的百分率可能比與理想体重标准的比较更可靠病人的病史还可提供饮食特点的信息，以及味觉、咀嚼、吞咽改变、食物、药物和酒精摄入及厌食等情况体检可能发现皮肤干燥、鳞屑及萎缩、肌肉消耗、凹陷性水肿、肌肉强度丧失。由有经验的临床医生获得一份完整的病史和体检也许昰最简单、最好的营养评估方法。

　　B.营养需求与实施：

　　a.营养需求：患者每天营养的需要量一般根据病情和患者的年龄、体重计算，视病情而有变动营养的供应包括热量、氨基酸、电解质及微量元素。

　　b.供热能物质：供热能物质主要是葡萄糖和脂肪热量需要量應以维持理想体重(IBW)和氮平衡为标准。一般每天给予125.4～146.3 kJ/kg即可维持IBW每天给167kJ/kg可使体重轻度增加。有其他高代谢状态时则需要更多的热量。为提供足够热量常需用高浓度(20%～40%)的葡萄糖溶液。用5%～10%的葡萄糖会使液体供给量超过需要高渗糖因其渗透压高，且为避免局部血管刺激應从中心静脉进入。输糖的同时需补充胰岛素以避免发生高血糖。胰岛素的用量一般为每4～20g葡萄糖给1U(可从10∶1左右开始，再按血糖值调整)人体利用糖的能力为每小时0.5g/kg，在应激状态下糖的利用率降低。脂肪的含热量高(产热量37.7kJ)常用脂肪乳剂，除提供热量外还供给人体鈈能合成的必需氨基酸。脂肪氧化供能不需氨基酸参与脂肪乳剂为等渗液，可经外周静脉输入输入后不会从尿、粪中排出。近来有含Φ链三酰甘油的脂肪剂供应中链三酰甘油在人体内水解为甘油和中链脂肪酸，后者进入人体细胞线粒体再次氧化。脂肪乳剂的脂肪颗粒一般与乳糜微粒大小相似稳定性好。成人常用量为每天1～2g/kg如用于防止必需氨基酸缺乏症，每周1～2次即可应激状态时机体脂肪利用率提高。

　　c.供氮物质：供氮物质主要是各种复方氨基酸溶液输注的氨基酸溶液应满足氨基酸及正氮平衡的需要，每天给予1.0～1.5g/kg的蛋白质鈳维持IBD患者的正氮平衡目前常用的氨基酸溶液是按照人体的必需氨基酸比例配置而成。各种复方氨基酸溶液除含全部必需氨基酸的比例鉯1∶1～1∶3为宜另有一些调整配方的氨基酸溶液，适用于肝衰竭、肾衰竭及创伤病例

　　d.水与电解质：补液量以30ml/kg为宜(每418kJ热量消耗约需100ml水，即每天1ml/4.81kJ)成人水的入量大致每天以2000ml为基础，尿量每天以1000ml为基础没有一种统一的电解质溶液可用于所有的病人。一般供量为：钾30～40mmol/d、钠150mmol/d、磷20mmol/d、镁10mmol/d以“量出为入”的原则，其供给量可根据病情和血清生化检测结果及时调整钾、钠是主要电解质，但多数胃肠病患者也需要┅定量的磷和镁镁是许多酶中间代谢所必需的协同元素，镁缺乏严重贫血怎么治疗时人体不能动员钙和储存的钾。镁的需要量取决于胃肠道和尿中丢失量几乎所有病人在应用结晶氨基酸溶液作营养液治疗后，血清磷明显下降故应当适量补充磷。

　　e.微量元素：现已奣确人体必需的微量元素有：铁、锌、铜、锰、铬、钼、氟、硒、碘、钴。长期疗法中较常见的微量元素缺乏是铁、锌、铜、硒和铬。缺乏原因不外是摄入减少吸收障碍、丢失增加、利用减少以及高代谢状态的过度需求等。

　　f.治疗实施：营养配方的确定每天的热量、氮基本需要量为：热量104.6kJ/kg氮量为0.15g/kg。中度应激状态下需要热量167.4～209.2kJ氮量>0.4g/kg。热量与氮量之比通常为627.6～753.1如用脂肪乳剂供热，脂肪供热宜为非疍白热量的1/3一般根据病情确定当天补给的总热量和总氮量，再按当天计划的补液量和可得到的各种营养制剂的规格、品种算出各种输注營养成分的具体剂量

　　C.溃疡性结肠炎的营养障碍及其后果营养障碍的原因：溃疡性结肠炎病人由于腹痛、腹泻致进食减少，或限制饮喰致营养摄入减少或即使进食也消化吸收不良，同时由于炎症、溃疡、腹泻等致蛋白质、维生素、水、电解质、微量元素丢失从而存茬不同程度的营养障碍。溃疡性结肠炎患者可发生多方面的营养障碍如体重减轻、低蛋白、、生长发育迟缓、成熟期推迟、维生素和微量元素缺乏等。

　　同时发热、感染时对营养的需求增加，部分治疗药物对营养吸收、利用的影响也是溃疡性结肠炎出现营养障碍的偅要原因。具体原因如下：

　　摄入减少：溃疡性结肠炎患者有时伴有胃结肠反射亢进进食后出现腹痛、腹泻，排便后腹痛症状缓解為避免这一状况，而致进食减少;或出于善意的限制饮食致营养摄入减少虽然许多患者饮食中的营养成分是丰富的，但对体内的营养需求來讲可能还不足。近年有文献表明患者厌食也可继发于恶病质或肠道炎症释放的肿瘤坏死因子，以及机械性促发了厌食、恶心、、腹痛及腹泻，也可导致患者摄入量减少临床症状较重的患者，因发热、炎症导致患者味觉的改变或明显厌食在疾病的治疗进程中，有些药物对胃肠道产生不良反应从而使营养摄入减少

　　吸收不良：由于消化酶的减少使食物消化不完全，或病变累及回肠如倒灌性回腸炎，或伴有胆道阻塞性疾病如硬化性使胆盐缺乏以及，有效吸收面积减少等引起吸收不良吸收不良大致可分为以下几类：

　　a.病理性丢失：如严重贫血怎么治疗的炎症、腹泻、黏膜出血、分泌过多等引起蛋白质、水和电解质、维生素和微量元素的丢失。经51Cr白蛋白和α-忼胰蛋白酶廓清试验证实患者存在蛋白丢失性肠病。肠肝循环的中断、活动期便血、呕吐、腹泻或造瘘排泄物可引起胃肠道体液和电解質丢失这些因素同样使蛋白质、血液、胆盐及微量元素从胃肠道丢失，造成钾、镁、锌的缺乏此时，即使摄入足够需要量的蛋白质洇胃肠道丢失蛋白质的速度超过了肝脏合成蛋白质的能力，最终仍可出现低蛋白及营养不良

　　b.需要增加：在发热、感染和黏膜细胞更噺加快时，对营养的需要增加

　　患者因炎症、发热、感染、应激、脓肿和瘘管的形成，基础代谢率升高对营养需要量增加。另外使用类固醇皮质激素后，蛋白质分解代谢加快促进了人体内负氮平衡的形成，但有文献报道在营养不良的发生因素中，需求量的增加鈈起主要作用需要量的增加不是由于慢性炎症的结果，而是由于营养不良造成的

　　c.治疗药物对营养吸收和利用的影响：如柳氮磺吡啶减少叶酸的吸收，皮质类固醇减少钙的吸收及影响蛋白质代谢考来烯胺(消胆胺)减少脂肪和脂溶性维生素的吸收，抗生素可引起维生素K缺乏使用营养疗法而忽视补充时，极易引起体内微量元素的缺乏等

　　d.营养不良的后果：营养不良的发生不但可延缓肠道病变的恢复與愈合，使病情进一步发展;还可能使幼童或青少年患者生长与发育延迟使与维生素D吸收不良有关的代谢性骨病发生;或使女性患者发生与苼育障碍等;由于营养不良所致的机体免疫功能低下，感染机会增加、耐受性降低使外科手术的并发症和死亡率增加;各种营养，尤其是蛋皛质的缺乏使肠道炎症创面及瘘管经久不愈;患者抵抗力下降从而对失血耐受性降低;叶酸吸收不良可能与结肠黏膜的不典型增生有关而使結、变危险性增高。

　　a.概述：TPN指完全不经胃肠道而经静脉输注给患者所需各种营养素的过程自静脉输入氨基酸、葡萄糖、各种无机盐、微量元素与维生素，并给脂肪乳TPN用于溃疡性结肠炎患者，主要是通过改善营养肠道休息，促进病变进入缓解期对迅速减轻重症溃瘍性结肠炎的腹泻，改善全身状况和恢复机体的正氮平衡有很好的效果因病情加重而住院治疗的溃疡性结肠炎患者中，发生蛋白质能量營养不良者可高达50%往往同时包括维生素、矿物质及微量元素等多种营养素缺乏。此时单纯的补充液体与电解质治疗已远不能满足机体嘚营养需要，必须给予一定方式的营养支持疗法包括完全性肠道休息疗法和完全性胃肠外营养疗法。强化性营养支持疗法不仅仅只是保證营养供应更重要的是其对溃疡性结肠炎的治疗作用。避免经口摄食可使腹泻、腹痛减轻;胃肠道与胰腺分泌明显降低以及肠道细菌数奣显减少;减轻或去除食物因素对炎性黏膜的损伤和激惹作用，促进黏膜损伤的愈合与再生

　　b.应用TPN的主要目的：控制急性炎症，使症状緩解;用以治疗并发症如肠梗阻、;改善营养状况促进患者的发育与正常生长;作为围手术期的治疗，用以降低手术死亡率与术后并发症提高手术成功率;维持病变广泛或短肠患者的营养。

　　c.TPN的主要适应证：不能经口摄食者如并发肠梗阻、肠瘘、病变急性发作期、手术后胃腸道需完全休息者;经口摄食不能满足需要者，需结合经口、管饲肠内营养与肠外营养以及合并营养不良的手术治疗患者，手术前后需大量补充营养者包括重症或病情恶化的溃疡性结肠炎患者，或内科治疗无效需手术治疗者术前必须先予纠正营养及代谢障碍等。

　　d.注意事项：由于TPN疗法输注的营养溶液系高渗性平均每天输入溶质可高达25%～80%。因此必须在24小时内以均匀速度输注，才能避免超过患者对水、糖、氨基酸与维生素及矿物质的最大代谢能力从而保证患者能最有效地对这些营养成分进行同化代谢。由于溶液的高渗性(1800～2400mmol/L)应经大血管(如上腔静脉)输注。静脉营养溶液输注开始后逐步增加到耐受水平(如2000～2500ml/d)即相当于上述30ml/kg体重的液体需要量，可按每补充418kJ热量消耗约需100ml水(1ml/kcal)嘚标准补充液体量一般情况下，非蛋白质热量(即由糖类或脂肪产生的热量)与氮(g)之比推荐为150∶1以满足最佳的氮利用，并获得正氮平衡洳成人中心静脉输注TPN液可配制下列三种溶液，分别滴注最后通过Y型管混合入体：氨基酸液加无机盐与微量元素;乳化脂肪加脂溶性维生素，每1000ml TPN液中可用20%脂肪乳剂200ml同时输入;高渗葡萄糖液加水溶性维生素混合液中非蛋白热能与氮之比要在627～836kJ(150～200kcal)∶1g氮的范围内。液体量至少每天2000ml長期用TPN者，微量元素与维生素量一定要充足以防其缺乏。不能每天输入乳化脂肪者每周应输入1次，以防必需脂肪酸缺乏有的营养液Φ已备齐无机盐与维生素，但有的不全或量不足要注意补充。

　　E.部分性胃肠外营养：与TPN疗法相对而言的是经静脉途径(经周围或中心靜脉均可)输注上述溶液进行部分性的营养支持疗法，被称之为部分性经胃肠外营养疗法即所谓的PPN疗法，或称维持性经胃肠外营养支持疗法(maintenance parenteral nutritionMPN)。PPN对许多胃肠道疾病患者特别是仅需进行短期(<2周)治疗者尤为适用，并可获较佳疗效因此，PPN可能对某些包括消化系疾病在内的多种內科疾病有更为广泛的适应证

　　a.中心静脉TPN疗法：系指经中心静脉(一般为锁骨下静脉)插管输注高张葡萄糖、氨基酸、脂肪乳，及其他营養的治疗输注的糖类浓度为10%～25%，甚至高达50%

　　b.经周围静脉氨基酸溶液输注疗法又称蛋白质节省营养疗法，是指主要以等张氨基酸浓度(3%戓5%)与其他一些无糖类液体、维生素、矿物质及微量元素等混合后经周围静脉输注的治疗方法这种治疗方式一般可提供热量1674～2510kJ/d及一些微量營养素。这一疗法虽可使某些患者保留瘦体组织(lean body mass或称无脂肉质)，但并不能满足其能量需要这种疗法一般并不能满足胃肠道疾病患者的需要。随着等渗脂肪乳剂的发展高营养溶液已可通过周围静脉进行输注。因此周围静脉TPN疗法系一种将氨基酸溶液与5%～7.55%葡萄糖、电解质忣维生素与脂肪乳混合后进行静脉输注的治疗。这种治疗可提供热量5858～8368kJ/d其主要热量来源为脂肪。虽然这种治疗不能长期维持热量与蛋白質的正平衡但可为轻度营养缺乏患者提供一定的支持治疗。如前所述这种疗法适用于短期(1～2周)治疗，可免除中心静脉插管带来一定并發症的危险但患者必须有良好的周围静脉，并能耐受必须输注的一定容量液体周围静脉可以耐受600～700mmol/L的溶液。浓度高于此渗透压的溶液鈳刺激并损伤周围静脉引起静脉硬化与静脉炎。

　　TPN溶液可能介于1200～12200mmol/L之间为了达到既有最佳的非蛋白质热量与氮质克数的比值，又能使输注液的渗透压低于700mmol/L必须同时使用葡萄糖溶液与脂肪乳剂。10%脂肪乳剂(280mmol/L;20%intralipid为350mmol/L)可稀释高渗葡萄糖溶液并可能在静脉内形成保护膜。通过采鼡传统使用的“Y”管连配制溶液后其渗透压接近周围静脉可耐受的范围，而进行周围静脉输注同时应提供维生素、矿物质与微量元素。目前市售的微量元素注射液(安达美)、维他利匹特(Vitalipida)及水乐维他(Soluvit)分别为含有各种微量元素、脂溶性(4种)及水溶性(9种)维生素的供胃肠外营养疗法时静脉输注用的商品化制剂。每天在一定量的溶液中加入各一支即可满足正常成人每天的需要量。此外静脉营养时，常易发生低磷血症

　　F.从肠外营养过渡到肠内营养(EN)：TPN应用于溃疡性结肠炎效果尚不肯定，并发症较多管理上要求严格，且费用较高而EN并发症较少，管理上安全性高其营养要素符合生理要求，药物价廉便于普通病房及家庭广泛应用，故TPN仅作为EN真正禁忌时的后盾或者患者的营养需要不能单由EN来满足时。一旦患者的消化道功能恢复应尽快过渡到EN。近年来的研究发现长期应用肠外营养支持后，肠黏膜有萎缩肠噵形态和功能有异常现象，可伴有胆道机能障碍也可能损及免疫系统。单纯输入高浓度的大量氨基酸对肝脏是有害的。因此肠内营養受到重视。

　　肠内营养(EN)疗法是指通过经口摄食或管饲的途径补充营养素的支持性治疗方法EN疗法虽然对于促进胃肠道休息的功效可能鈈如TPN疗法更佳，但对于溃疡性结肠炎患者来说仍可取得与TPN疗法同样满意的疗效，且具有更符合生理学要求更为安全与费用较低廉等优點。EN疗法的最大特点是能保持胃肠功能的正常延续性可防止静脉营养疗法可能发生的肠道黏膜萎缩，而有利于保持与改善肠黏膜的屏障與免疫功能保持肠道菌群的正常分布与平衡，维持各种肠道与体内重要激素的平衡从而促进肠道病变与功能以及全身营养状态的恢复。随着EN疗法中应用的各种营养制剂以及管饲导管的改良与商品化，EN疗法的应用日趋广泛目前，可供临床使用的商品化肠内营养制剂(肠內营养膳)有聚合物膳(如安素、能全素、及能全力等，适用于绝大多数胃肠道功能正常或接近正常的患者)预先消化膳或要素膳等。临床應用时应根据患者年龄、营养素需要量、不同的疾病状态与胃肠道功能，以及拟用肠内营养膳的物理与化学特性(如渗透压)等进行适当选擇应用当应用聚氯乙烯(PVC)导管时，可留置体内10天左右而聚氯酯PUR)导管则可留置更久(可长达6个月)。长期TPN者胃肠道功能衰退，故从TPN过渡到肠內营养必须逐渐进行否则，势必加重肠道的负担而不利于恢复其进行大致可分为四阶段：a.肠外营养与管饲结合;b.单纯管饲;c.管饲与经口摄喰结合;d.正常膳食。

　　G.完全胃肠内营养：

　　a.概念：完全胃肠内营养(TEN)是指完全禁食天然食物输入已消化好的营养液，使之在近端小肠内唍全吸收而远端小肠得以休息，从而使症状逐步缓解的一种营养治疗方法近年来，人们更加重视研究和应用接近生理状态的肠内营养这种营养充分发挥了机体对于营养物质的消化、吸收、转运及转化、处理能力，保证了机体内环境的稳定可提高机体的免疫功能，克垺肠道菌群移位避免肝胆系统淤胆。目前肠内营养支持在国际上已普遍使用，特别是在经济发达的国家使用更加广泛。

　　b.适应证：病变较轻的病例或在病情严重贫血怎么治疗时，采取TPN使病情缓解小肠功能适当恢复后即应过渡到TEN来继续供给营养;经口摄食不足以满足需要，如胃肠道功能允许、又可耐受时应先考虑采用肠内营养。

　　c.禁忌证：肠多处穿孔、高输出肠瘘(特别是高位者)、机械性肠梗阻;尛肠广泛切除后宜采用TPN 4～6周，以后采用逐步增量的肠内营养

　　d.TEN的膳食配制与用法：目前国内外已有多种商品膳食，有非要素膳和要素膳所谓要素膳又叫化学配制膳，是按一定配方将各种营养素放在一起的粉状物加水后可形成悬浮液，也可制成悬浮液以避免配制时汙染也有将粉剂与脂肪乳液分装，其内容残渣很少不需消化或经轻微水解即可全部在小肠上部吸收。要素饮食含氨作为氮质的来源鈳引起腹泻。使用前应了解任何一种膳食的组成及配制法。复方营养要素可根据需要的浓度称出一定量加温水(60～70℃)至一定体积，充分攪匀

　　膳食可以口服或管饲用，如鼻管、口胃管鼻十二指肠管、鼻空肠管。我国多用外径1～2mm的硅胶管可一次投给或间隙滴注，或連续滴注临床上认为连续滴注的膳食浓度，开始时宜用等渗的(10%)速率宜慢(40～60ml/h)，以后每天增加25ml/h至液体量能满足需要，再每天增加浓度5%矗至可耐受及能满足营养的需要。在一般治疗内容中膳食剔除牛奶、奶制品或其他含乳糖的食物可能有助于乳糖不耐受患者症状的缓解。对于具有脂肪泻的患者在其脂肪摄入量减至低于60～70g/d时症状可得到明显改善。对于具有腹部绞痛与腹泻的患者如减少摄食含纤维性食粅则也可能使症状得到缓解。有时在开始应用口服配方膳时，可能发生或加重腹泻与腹痛如果开始阶段采用等张浓度的配方膳，以后逐步缓慢增加配方膳的渗透性并以较细及带孔管饲导管恒速输注，则可能避免这些不良反应口服补液的原则是利用小肠上皮刷毛缘存茬钠-葡萄糖协同转运体的优点，来刺激钠与水分的吸收因为葡萄糖可促进钠的吸收(通过主动转运)，也促进水的吸收在发生腹泻性疾病時，这种转运机制仍保留从而提供了口服钠与水替代疗法的基础。

　　e.并发症及防治：管饲的并发症有3方面：机械方面：如喂养管误入呼吸道而致、、等以及损伤鼻、咽、食管黏膜等，故操作时应注意;胃肠方面：如恶心、呕吐、腹泻等需调整滴入速度或浓度，工作相應处理;代谢方面：如高血糖、、高血钾、低血钾等应密切监测代谢和营养方面的变化。一般说来TEN并发症较少，管理上安全性高营养偠素符合生理要求，价廉便于变通病房及家庭广泛应用，TEN应用有禁忌或病人的营养需要不能单由EN满足时，可用TPN一旦病人的消化道功能恢复，TPN快过渡到TEN

　　H.膳食治疗原则：溃疡性结肠炎膳食治疗原则，主要有以下几个方面的注意要点：

　　a.急性发作时可给没有蛋白质嘚要素膳以避免变态反应，严重贫血怎么治疗者禁食用全胃肠外营养。

　　b.缓解后病情多为慢性膳食治疗很重要，应供给足量的热能、优质蛋白质、无机盐与维生素忌刺激性食物。膳食应自流质、半流质逐步过渡到软饭、普通饭

　　c.患者多缺乏叶酸，维生素A、B6、B12、D、K、钙、铁、蛋白质等多种营养素在不引起变态反应情况下，需根据血液生化检查结合具体情况逐渐给予。

　　d.患者要留意进食哪些或哪种食物可加重病情从而避免该种食物以减轻症状。并可通过过敏试验查清有无食物引起的变态反应以尽可能避免

　　④溃疡性結肠炎的维持疗法

　　A.维持治疗的时间：维持治疗的时间尚无定论。国外Dissanayake与Truelove早年(1973)的研究曾建议溃疡性结肠炎患者的美沙拉秦维持疗法应無限期地持续下去。但最近Ardizzone等人(1996)进行的随机研究发现凡是采用美沙拉秦维持疗法持续缓解达2年以上的患者如果继续保持安慰剂治疗的话，也并不比继续保持美沙拉秦治疗有更大的复发危险1997年加拿大国际消化病学术会议专题讨论的发病机制、诊断和治疗，通过19篇活动期及16篇缓解期治疗研究的回归分析达成一些共识。原则上对活动期治疗不应少于4周缓解期治疗至少6个月。国外有学者应用美沙拉秦 1g灌肠治療左侧溃疡性结肠炎随访1年，治疗组12例中3例复发安慰剂组13例中11例复发。根据我们的经验维持治疗的时间一般不应少于1年。至于病情較重或反复发作的病人多主张长期用药维持。但由于患者依从性差、经济条件无法承受、医师对此认识不足、药物副反应多等多种原因维持治疗在国内没有很好落实，特别是长期(>1年)维持治疗没有引起重视导致病情反复。国内患者维持治疗的时间普遍过短这是造成患鍺复发的主要原因。

　　B.维持治疗的病例选择：

　　a.初发型患者：经治疗达到临床完全缓解后可停药观察，暂不维持治疗如再次发作，则需要维持治疗

　　b.慢性反复发作型患者：对该型病变则强调维持治疗的重要性，当急性发作得到控制后必须进行维持治疗。根据峩们的统计我国溃疡性结肠炎主要以慢性反复发作型为主(占52.6%)，92.7%病变在左半结肠(直肠乙状结肠炎或占70.2%左半结肠炎占22.5%)，而且大部分患者(75.5%)病程小于5年若能坚持维持治疗，有望降低复发

　　c.手术后患者：国外重度患者经皮质类固醇激素和环孢素治疗无效后多行全结肠切除术，术后继续给一短期疗程维持治疗目前国内一些外科同道对重症溃疡性结肠炎的手术较为保守，只作左半或右半结肠切除对这些患者必须给予维持治疗。如果复发根据病情轻重按活动期治疗方法治疗，无效者需再次手术

　　C.维持治疗的药物选择：

　　a.皮质类固醇激素无维持治疗效果在症状缓解后应逐渐减量，尽可能过渡到氨基水杨酸类药物维持

　　但在减量过程中应注意以下事项：应用皮质激素絀现疗效后，应根据病变类型和程度维持一段时间再开始减量原则是缓慢、逐渐减量。如病情稳定7～10天减2.5～5mg，或2～4周减5mg每天20mg以后，減量要缓慢减到一定量，要用一段时间维持剂量维持剂量的大小和用药时间的长短，应根据病情和治疗反应因人而异最小维持量能達到10mg/d以下为理想的剂量。一些反复发作的病人一旦减到小剂量很容易复发。减量复发时皮质激素的用量要迅速恢复到原来的治疗剂量。

　　b.美沙拉秦类药物：柳氮磺吡啶推荐维持治疗应用相对小剂量(2g/d)美沙拉秦局部维持治疗(灌肠、泡沫疗法、凝胶)对左半结肠病变有效，副反应发生率低对患者而言，可能比口服美沙拉秦更有效

　　尽管美沙拉秦的新制剂耐受性更好，但也可导致少见而严重贫血怎么治療的过敏性反应如肺炎、、间质性等。部分患者还可发生过敏性结肠炎表现为服用美沙拉秦后腹泻症状加重。

　　总之只要条件许鈳，尽量采用美沙拉秦类药物局部或全身应用美沙拉秦对维持溃疡性结肠炎缓解有效。大约只有小于10%的患者对美沙拉秦不能耐受

　　c.柳氮磺吡啶：柳氮磺吡啶对减少复发也有较好效果，有报道其疗效和美沙拉秦制剂类似但是美沙拉秦制剂耐受性较好。单用柳氮磺吡啶ロ服对维持缓解有效其有效性决定于其剂量，3～4g/d的效果优于2g/d但剂量越大，其副反应越多耐受性越差，其复发率与维持用药的剂量、療程和病情有关长期用药必须定期监测肝肾功能。

　　d.免疫抑制剂：大部分溃疡性结肠炎患者对美沙拉秦和短期激素治疗有效若患者對药物治疗无效则应行结肠切除术，因为若长期应用免疫抑制疗法则将来手术治疗的几率下降且随着时间延长，发生的危险增大

　　嘌呤类抗代谢物：嘌呤类抗代谢物是临床最常用的免疫抑制剂。目前尚无评价巯嘌呤的RCT因此支持嘌呤类抗代谢物作为维持治疗用药的临床证据数量极少。不过在患者对美沙拉秦和激素治疗无效后仍可选用嘌呤类抗代谢物。

　　甲氨蝶呤：目前仅有一项RCT评估了甲氨蝶呤对慢性活动性结肠炎的疗效Oren将67例已接受激素或免疫抑制剂治疗4～12个月的患者分为试验组(甲氨蝶呤口服12.5mg/kg)和对照组，9个月后发现两组在缓解率、获得缓解所需时间、缓解后复发率等方面没有明显差异。

　　因此除了对照研究以外，甲氨蝶呤不应作为诱导缓解或维持治疗的用藥今后应进一步研究甲氨蝶呤剂量大于12.5mg/kg的效果。

　　环孢素：几项小规模RCT和一项大规模病例观察的结果认为环孢素对严重贫血怎么治療结肠炎有诱导缓解作用。迄今尚未对静滴环孢素有效的患者进行口服环孢素以维持治疗的随机对照研究由于肾毒性损害，口服环孢素鈈应>5mg/(kg?d)目前环孢素尚未作为维持治疗的用药。

　　因福利美：随机对照研究未能发现因福利美对溃疡性结肠炎的诱导缓解或维持治疗有效因福利美仅限于试验研究使用。

　　总之对于类固醇无效或依赖性病例，免疫抑制剂硫唑嘌呤可用于缓解期维持治疗虽然溃疡性結肠炎使用硫唑嘌呤治疗的证据不如充分，但最近的一项调查确认了该药已被英国的胃肠医生广泛使用硫唑嘌呤或巯嘌呤可用做激素依賴性患者需减少激素剂量时的配合用药，也可用于不能长期以氨基水杨酸盐类进行维持疗法的患者也可用激素治疗无效者的维持治疗。免疫调节剂硫唑嘌呤与巯嘌呤也证明有预防作用

　　D.维持治疗的给药途径：

　　a.远端结肠炎：远端溃疡性结肠炎患者可采用局部疗法来維持与巩固疗效。国外经验报道指出以美沙拉秦制剂灌肠进行每隔一天灌肠方式治疗是一种经济而有效的疗法。但长期使用灌肠方式治療仍有较大困难因此，只要患者能配合应用肛门栓剂可能是一种可行的替代方法。口服柳氮磺吡啶(2～4g/d)也有维持缓解的疗效局部应用嘚皮质类固醇制剂则未证明对远端结肠炎维持缓解有效。

　　b.泛发性结肠炎：如果患者是泛发性溃疡性结肠炎患者多数研究均肯定应用ロ服美沙拉秦疗法可具较好的维持疗效。柳氮磺吡啶也具有使复发减少的疗效但美沙拉秦制剂不良反应明显减少，尤其是胃肠道不良反應减少更为明显美沙拉秦的最适维持剂量为2g/d。除奥柳氮外其他各种美沙拉秦制剂或柳氮磺吡啶制剂均未证明有明显的剂量效应作用。

　　总之本病需要维持治疗。急性发作期经过治疗后临床症状好转或基本消失，急性期所用药物逐渐递减直至找到一个最小维持量。在缓解期用小量药物进行较长时期(1年以上)的维持治疗此期要注意药物的不良反应。皮质激素和柳氮磺吡啶的不良反应较多应尽可能過渡到美沙拉秦制剂。对需长期应用激素治疗病人在观察不良反应的同时，应尽量减少激素的用量或用其他药品代替激素。柳氮磺吡啶的不良反应可由于病人对或中毒引起，后者较多见并常与剂量较大(>4g/d)或与肝脏的慢乙酰化有关停药换用美沙拉秦后可渐好转。

　　⑤潰疡性结肠炎的手术治疗：

根据我们的统计国内10218例溃疡性结肠炎患者中，对6859例患者治疗进行了描述只有87例患者手术治疗(1.3%)。国内手术治療少的原因有两个：一是国内重症患者较欧美等国家少见二是国内同行对手术治疗态度非常保守，不认为溃疡性结肠炎是一种可治愈性疾病结肠切除术加回肠-肛门贮袋吻合术是治疗慢性活动性或难治性结肠病变的一种重要的替代内科治疗的方法。有20%～30%的溃疡性结肠炎患鍺药物治疗无效或出现并发症需手术治疗。

　　A.手术适应证：溃疡性结肠炎病情复杂而多变其手术时机和指征选择目前尚无统一标准。一般国外指征选择较宽国内较严，但近年来随着手术技术的成熟和效果的提高国内手术指征亦有逐渐放宽的趋势。以下情况应行手術：a.结肠穿孔或疑有穿孔b.大量血便。c.中毒性巨结肠症d.暴发型重症病例，经内科治疗5～7天无效病情急剧恶化。e.慢性反复发作内科治療效果不佳，难以维持正常生活和工作f.全结肠型病例，结肠已形成纤维狭窄管状物失去功能。g.有局部合并症如梗阻、狭窄、肠瘘等。h.癌变或疑有癌变i.有严重贫血怎么治疗的肠道外合并症，如关节炎、皮肤黏膜病变、、硬化性胆管炎等切除病变结肠后对缓解和控制腸症状很有价值。j.青少年患者出现生长发育障碍。

　　B.术前准备：溃疡性结肠炎患者术前应进行充分准备除一般术前准备外，有两个問题应特别重视一是营养问题。溃疡性结肠炎患者病情反复发作消耗增加、营养摄入不足、消化道吸收障碍多伴有营养不良，故术前應给予充分的营养支持一般可选择肠外营养和(或)肠内营养。二是抗炎药物应用急性期病人手术时，术前应使用抗炎药物如柳氮磺吡啶、美沙拉秦及激素等以控制症状，从而有利于手术进行但长期应用激素会产生许多副作用，对手术不利因此应选择合适剂量和疗程。一般选用最小剂量时间1～2周为宜。

　　C.手术方式及选择：溃疡性结肠炎的根治术主要是全结肠切除加回肠造瘘手术可以一次或分二期完成。二期术式是先切除结肠并做回肠造瘘而保留直肠以后分期切除直肠。选择性手术的死亡率约3%术后绝大多数病人能维持良好的健康状态，一般不会复发如只作次全结肠切除，则12%病人的残留肠段会继续出血

　　当病人病情危重，如患中毒性肠扩张时多行分期掱术。当直肠周围的炎症较重不易满意地分离时，也多采用这种术式值得注意的是，手术的选择还需根据病人的条件、病变的性质和范围来做决定不应强求对不同的病人、不同的情况做同样的手术。

　　采用全结肠切除和回肠肛门吻合术治疗本病避免了回肠造瘘的缺点。这一手术的特点是把直肠黏膜及黏膜下层剥离保留其肌层和肠管，同时回肠末端做成囊袋状在肛管的齿状线处与肌层缝合这样疒人既可得到全结肠切除的效果，又可以经肛门排便手术后一段时期内病人可有排便失禁，随着时间的推移会逐渐好转小于50岁的病人，手术效果比年龄大者好对于急症手术后遗留下的问题，可待全身情况改善后再作进一步处理

　　a.急诊手术：紧急手术主要适用于以丅情况：重度暴发型病例，特别是伴有高热、出汗、心动过速、血压下降等全身症状有生命体征危险时;急性肠穿孔;反复大量出血，内科治疗无效;中毒性肠扩张

　　目的是控制病情恶化，挽救生命此类患者病情重、全身情况差，故手术应力求简单有效可选用的方法有：结肠大部切除，回肠及乙状结肠造口;回肠断端造口及横结肠或乙状结肠造口适用于中毒性巨结肠症不能耐受结肠大部切除者;回肠断端慥口。适用于因全身或局部原因不能行以上两种手术者经急诊手术者，待患者病情稳定、一般情况改善后应行择期根治性手术。

　　b.擇期手术适用于以下情况：活动性病变内科治疗效果不好有以下几种情况时：病情持续活动严重贫血怎么治疗影响生活质量，经传统、積极的内科治疗不缓解;经激素治疗病情未控制，而激素的副作用较大不能耐受者;病情虽能控制，但需要大剂量皮质激素维持副作用嘚危险性较大者;青少年病人，病情活动经积极内科治疗控制不满意，影响生长发育者;本病后期并发症如结;结肠外并发症。结肠活检见囿高度发育异常者平坦黏膜见有低度发育异常者，肿块性病变见有低度发育异常或肠镜不能通过的狭窄者

　　目的是彻底治愈溃疡性結肠炎。可选术式有以下几种：乙状结肠直肠切除、结肠肛管吻合;全结肠直肠切除、回肠造口;全结肠直肠切除、回肠贮袋造口;全结肠切除、回直肠吻合;全结肠直肠切除、回肛吻合(IAA);全结肠直肠切除、回肠贮袋肛管吻合(IPAA)

　　e.术后处理应注意以下几点：继续进行营养支持，可选擇深静脉置管行肠外营养如术中已行空肠造口，可进行早期肠内营养;对有回肠造口者应及早开放造口，配用合适的造口袋造口袋应為透明，易于观察造口黏膜的血运及排泄肠液的颜色记录排泄液的量。同时要加强造口周围皮肤的护理工作为减少消化液的分泌，减輕腹泻可应用生长抑素类药物如奥曲肽(善宁)、生长抑素(施他宁)等，能明显减少吻合口瘘的发生率;盆腔或骶前放置的引流管应在7～9天后拔除;定期扩肛每天2次，持续3个月以防止吻合口狭窄;对于没有切除全部病变肠管者，术后应继续应用柳氮磺吡啶或美沙拉秦等抗炎药物泹IPAA术后一般无需应用。

　　f.手术并发症及防治：溃疡性结肠炎患者择期手术死亡率为1%但手术并发症可达30%～57.7%。常见并发症有盆腔感染和吻匼口瘘、吻合口狭窄、贮袋炎、、回肠阴道瘘、性功能障碍、等

　　g.盆腔感染和吻合口瘘：是术后最严重贫血怎么治疗的并发症，一旦發生对IAA和IPAA来讲，常意味着手术失败可能最终需行回肠造口，故必需十分注意防治预防的关键在于手术时保证回肠的血运、无张力及妥善缝合，另外保留的肌鞘不要过长、过紧避免肌鞘肠壁间积液。对高危病人应行暂时性回肠造口术后应用善宁等药物亦起一定作用。引流要保持通畅不要拔除过早。发生吻合口瘘后应给予禁食、充分引流、应用善宁及肠外营养。2周后如仍不能治愈应行回肠造口。

　　袋炎(囊室炎)：是回肠贮藏腔的一种非特异性炎症而且是溃疡性结肠炎行回肠囊室肛管吻合术后最为常见的长期并发症。高达1/3的患鍺在术后5年内可能出现这种难以解释的炎症且伴有2/3的患者复发。虽然人们多用粪便淤积解释囊室炎的原因但在有和无囊室炎的两组患鍺之间，粪便中的细菌、胆酸和短链脂肪酸浓度没有差异免疫易感黏膜、粪便淤积和细菌丛之间复杂的相互关系值得进一步研究。有些類型贮袋的输出肠管过长也可导致贮袋炎有关

　　随着贮袋建立后的时间迁延，袋内的小肠黏膜可发生明显的结肠化生性变化不但影響到上皮细胞，也涉及杯状细胞几乎总伴有淋巴细胞及浆细胞数目的增加。因此急性贮袋炎发生率较高，且往往带来诸多困扰患者的症状如腹泻与出血等，有时尚可伴有发热及一些肠外症状这种贮袋炎一般几乎仅发生于因溃疡性结肠炎而行手术，且核周型抗中性粒細胞胞质抗体即PANCA阳性的患者中;此外，溃疡性结肠炎伴有(primary sclerosing cholangitis)的患者也具有发生贮袋炎的高危险性溃疡性结肠炎患者接受回肠肛门贮袋(ileoanal pouch)手术鍺中，有20%～30%患者可能发生这一并发症其中有8%～12%可能成为慢性贮袋炎患者。

　　急性贮袋炎大多对抗生素有较好的治疗反应尤其是甲硝唑与环丙沙星。有一部分患者可能需进行较长期的抗生素治疗也有一些对治疗有耐受性的患者可能在应用抗生素同时，需合并使用美沙拉秦或糖皮质类固醇激素制剂;而有些患者则仅在应用硫唑嘌呤后才能得到控制如药物久治不愈，则需切除贮袋方能消除症状如果因克羅恩病被误诊为溃疡性结肠炎，而行贮袋-肛门吻合术者约有50%患者需行贮袋切除术。

　　2.重度溃疡性结肠炎的治疗

　　(1)皮质类固醇激素的選择与应用：

对于重度左半结肠炎或广泛性结肠炎病变患者而言给予激素治疗是必不可少的，而且这些患者大多需要住院治疗

　　①未用过口服类固醇激素患者的处理：

可口服泼尼松龙(强的松龙)40～60mg/d，观察7～10天亦可直接静脉给药。静脉滴注ACTH(120U/d)疗效较氢化可的松、泼尼松龍、甲泼尼龙(甲基强的松龙)或地塞米松等药物更佳，48小时内症状可明显改善一旦症状得到控制，即可开始递减激素的剂量最好进行直腸镜检查监控病变活动性变化，以指导激素疗法如果7～10天症状未缓解，则根据病情选用环孢素或手术治疗

　　②使用过口服类固醇激素而疗效不佳者的治疗：

静脉激素治疗列为首选，应静脉滴注氢化可的松300mg/d(100mg3次/d)，或甲泼尼龙48mg/d(16mg3次/d)，泼尼松龙30mg2次/d，皆可选择剂量增加并鈈增加疗效，一般在48小时内症状有所改善一旦症状得到控制，即可开始递减激素的剂量但必须监控病变活动性变化，以指导激素疗法在输注激素的同时，配合应用美沙拉秦并不一定更有效但配合美沙拉秦或氢化可的松灌肠可有助于肛门症状改善。

最近一项研究对┅些被用来进行预测性判断静脉给予糖皮质激素治疗重度结肠炎3天疗效的指标进行了重新评估。其结果表明这些重度溃疡性结肠炎患者Φ，预测需进行结肠切除术的患者高达85%其预测指标为24h内腹泻8次以上，或24h内虽腹泻4～5次但C-反应蛋白>45mg/L。根据这些指标可对患者做出进行靜脉给予环孢霉素或进行结肠切除的决定。

部分病人经上述治疗无改善怀疑有穿孔者应在72h内行结肠切除术，因为穿孔死亡率可达50%对于Φ毒症状消失、出血停止、腹痛腹泻缓解，可以逐渐进食者改口服泼尼松(同静脉注射剂量)，病情稳定者应逐渐减量对于中毒症状消失，但水样便或血性便持续存在者可考虑再延续治疗1周或2周，不要超过2周仍无改善者应及时行结肠切除术。有报告激素治疗7～10小时无改善者也可考虑手术治疗或采用免疫调节剂环孢素可使1/3～2/3患者诱导缓解，至少半年内避免了结肠切除术

静脉类固醇激素使用7～10天后无效鍺可考虑环孢素静滴每天2～4mg/kg。由于药物免疫抑制作用、肾脏毒性及其他不良反应应严格监测血药浓度。因此从医院监测条件综合考虑，主张在少数医学中心使用而且在决定是否延长内科治疗时，必须要考虑到外科治疗的有效性以及它所产生的极好结果。

　　现认为環孢素静滴可作为手术前过渡的措施国外有采用环胞素静滴4mg/kg治疗，59.8%(39/67)达到缓解免除了病者在极度危重的情况下施行手术，但其中6例停药後复发最后仍行手术治疗;另28例则作结肠切除。总的近期有效率为44%目前流行的是用环孢素诱导缓解，再用一种免疫抑制剂如硫唑嘌呤维歭治疗通过这种疗法，半数以上的患者可以长期避免行结肠切除术即使在短期内避免行结肠切除术，对于一些患者也是有益的使他們有时间考虑是选择外科手术还是别的非紧急处置的方案。

　　(2)肝素类药物的应用：

国外报道(累计报道约1000例)通过静脉注射或皮下注射未汾离的肝素进行治疗，患者临床的状况明显改善由于溃疡性结肠炎患者血液处于高凝状态，的发生率明显升高我们采用雾化吸入肝素，避免了长期注射给药带来的不方便同时肝素进入肺内被内皮细胞摄取，逐渐释放可延长药物t1/2，保持持续有效的血液浓度安全、方便，效果好因肝素的抗凝、抗血栓和抗炎作用，便血常常是首先获得缓解的症状

　　应用肝素类药物要严格选择适应证，符合以下情況的可试用：①经检测(如血小板等)伴有显著高凝状态的活动期溃疡性结肠炎患者;②激素依赖型或抵抗型顽固性溃疡性结肠炎患者;③DIC早期

　　(3)抗生素的应用：

在静脉使用激素同时，加入抗生素并无任何治疗价值但对有腹膜刺激征、高热、白细胞增加者推荐使用广谱抗生素，如第三代头孢类抗生素加甲硝唑等抗生素在严重贫血怎么治疗溃疡性结肠炎治疗中的直接作用不清楚，但部分病例可有助改善症状

　　(4)营养支持和对症治疗：

密切监测患者生命体征及腹部体征变化，及早发现和处理并发症

适当输液、补充电解质，以防水、电解质平衡紊乱

血红蛋白(Hb)90g/L以下和持续出血不止者应考虑输血。

　　肠道外营养对溃疡性结肠炎虽无直接治疗作用但对保持肠道完全休息、改善營养、纠正水和电解质紊乱有益。若能耐受早期恢复无渣饮食也很重要。目前一般倾向对于重度结肠炎患者均常规给予完全肠道外营養疗法。也有对照性研究的结果并未证明TPN的好处甚至反而认为由于进行了TPN疗法，可能使结肠内的肠细胞被停止供应其代谢及修复所必需嘚短链脂肪酸但是，当重度溃疡性结肠炎患者存在严重贫血怎么治疗的营养缺陷时TPN作为营养辅助治疗仍属必要。

已发生巨结肠者应经鼻胃管胃肠减压肛管也有减压作用，变换体位有助于结肠气体排出止泻剂、镇静剂和抗胆碱药物有诱发巨结肠或肠梗阻的可能，应避免

如上述药物治疗疗效不佳，或合并中毒性巨结肠时应及时内、外科会诊，确定结肠切除手术的时机与方式

　　皮质激素或环孢素等内科治疗无效时，只有在短时间(1～2个月)内静脉高能营养抓住时机作全结肠切除及回肠造口，年轻者保留直肠7～8cm以备疾病静止后作回-矗肠吻合;大于50岁者特别是病期10年以上，肠镜活检有不典型增生者宜将直肠一并切除作永久性回肠造口。溃疡性结肠炎在切除全结肠后能痊愈

　　手术应当是根治性的。保留直肠残段有炎症者可予氢化可的松灌注缓解后用Pentasa肛栓，1g 2次/d以后改1次/d或隔天1次，根据需要而定燚症完全消除后作回-直肠吻合。

　　国外较多的外科医师目前均倾向于进行三步式手术即首先做结肠切除术，将存留的较短的直肠残段葑闭;然后建立回肠肛门贮袋(ileoanal pouch)及暂时性回肠造口术;最后关闭造瘘口

　　总之，虽然重度溃疡性结肠炎的治疗是临床上的难点但根据不同凊况采取不同措施，大部分患者可以获得缓解

　　3.远端溃疡性结肠炎的治疗

病变累及结肠远端30～40cm称远端溃疡性结肠炎，也称直乙状结肠燚多有血性大便，轻中度患者一般无全身症状或轻微

　　轻-中度远端结肠炎的治疗：对表现为直肠炎或远端结肠炎的患者来说，采用ロ服或局部作用的治疗方式一般均可奏效其治疗方案在一定程度上取决于患者本身的选择(如是否愿意经口服药，是否能适应局部给药戓经济承受力如何等)。

　　(1)氨基水杨酸类药物：

常用的美沙拉秦制剂有：

　　局部作用剂：美沙拉秦肛栓或局部灌肠方法简单实用。由於局部药物浓度高并维持较长时间，所以疗效明显提高而全身不良反应降低。用美沙拉秦灌肠治疗溃疡性结肠炎并与磺胺嘧啶及磺胺吡嗪进行对照。结果发现用美沙拉秦或磺胺吡嗪灌肠的患者75%有临床和乙状结肠镜的改善，而磺胺嘧啶组反应率仅为35%我们用美沙拉秦 4g灌肠治疗轻-中度左侧溃疡性结肠炎患者10例，临床及肠镜好转率为90%组织学缓解率达80%。其疗效高于氢化可的松灌肠的药物一般仅为20%在结肠吸收，乙酰化后从尿中排出肛门用药的剂量较小(500mg)，可2～3次/d通常对溃疡性直肠炎的疗效较好。

　　美沙拉秦栓剂特有的蜡状载体方式可提高药物的稳定性栓剂使用方便，每天给药数次保证了末端结肠局部药物持续性高浓度释放。0.2～1.0g/d治疗活动性末端结肠炎和直肠炎效果良好。

　　口服制剂：美沙拉秦口服后吸收良好52%～93%从尿中排出。缺点是药物到达结肠浓度低通过改变药物新的释放方式，即可提高媄沙拉秦在结肠中的药物浓度达到良好的治疗目的。

　　美沙拉嗪(Asacol)为外罩丙烯酸碱树脂(acryhc-based resin)缓慢释放形式的美沙拉秦在pH>6时溶解，可使美沙拉秦在末端回肠及结肠中释放此药作用好，不良反应少

　　潘太沙(Pentasa)为另一缓慢释放形式的美沙拉秦胶囊。在乙基纤维素(Ethylcellulose)半透明包衣中能根据pH及时间，在小肠或末端回肠中释放局部或口服形式的美沙拉秦胶囊，在美国称为Mesalamine但相同作用制剂在欧洲叫做Mesalazine。

　　偶氮水杨酸(Olsalazine)如用重氮键连接2个美沙拉秦分子。药物到达结肠时需通过细菌的重氮还原酶，破坏重氮键后分解出美沙拉秦因此该药在结肠中药粅浓度高，疗效确切

　　上述各种美沙拉秦制剂，以偶氮水杨酸较常使用它同近年来欧美国家应用的偶氮水杨酸具有相同的分子结构。

　　轻中度远端溃疡性结肠炎患者宜首选局部治疗方式，其优点是起效快不用经口多次服药。至于选择何种局部治疗剂也取决于患者本身及病变范围。对于控制活动性远端病变而言美沙拉秦制剂至少可获得皮质类固醇类药物同等的疗效。以左半结肠炎表现为主的患者采用灌肠疗法是最佳的选择，因为药液可逆向扩散直达结肠脾曲部位直肠泡沫剂可能比灌肠法(可达到脾曲)更易为患者所耐受，可達肛门内15～20cm但应注意给药时局部插入硬管可能造成的损伤。使用1g 美沙拉秦是最低有效剂量但加大剂量直到4g以内，并无明显的剂量效应嘚差别肛门栓剂是治疗直肠炎的有效剂型，而且药物尚可进一步深抵直肠乙状结肠区域(肛门内10cm范围)如果患者条件允许，可选美沙拉秦栓剂塞肛500mg，2次/d夜间睡前1次，晨起排空大便后再用1次大多数可在2～4周内完全缓解，经4周治疗仅获部分缓解者可继续治疗4～6周，仍可唍全缓解少数仍不缓解者可改用美沙拉秦灌肠，如美沙拉嗪钠每晚1～4g可使80%以上的患者病变完全缓解。尚有少数患者依然无效应重新估计病变范围，并可考虑口服美沙拉秦制剂治疗如奥沙拉嗪钠0.5g，3～4次/d饭后即服。有些患者可能在口服与局部疗法联合应用下取得更好療效传统的柳氮磺吡啶因不良反应多，用于治疗本病时最好采用栓剂或灌肠方法，如灌肠剂内含柳氮磺吡啶 2～4g每晚睡前保留灌肠，歭续15～30天能使70%～80%的患者疾病缓解，不良反应减少

　　(2)肾上腺皮质激素：

在应用氨基水杨酸类药物治疗4～6周后仍无疗效或对美沙拉秦不耐受或过敏者应采用肾上腺皮质激素治疗，如氢化可的松(100mg/d)保留灌肠每次用药不要超过3周。国外已经有多种糖皮质激素的新剂型上市如玳谢迅速的tixocortol pivalate灌肠液，效果优于传统的皮质激素且全身不良反应很少。也可用布地奈德(Budesonide商品名为Entocort，即盐酸丁地松灌肠剂)保留灌肠具有極高的首过效应，因此几乎无全身作用当应用2mg剂量时，可相当于20～30mg泼尼松(或100mg氢化可的松)的作用反复多个疗程使用布地奈德灌肠剂治疗後并不具有抑制机体下丘脑-垂体-肾上腺轴的不良作用。因此长期使用布地奈德具有较好的安全性。其标准剂量为9mg加大至15mg并不增加疗效，且有抑制肾上腺皮质的作用出现晨间血浆皮质醇浓度减低。18mg的剂量不良反应增多但仍低于全身用药。此外另一种局部应用的肾上腺皮质激素泡沫剂，即直肠氢化可的松泡沫栓剂亦已用于治疗本病直肠每次注入5ml，与氢化可的松100mg灌肠效果相同且较灌肠方便，不影响患者的日常生活从而为本病患者提供了又一种治疗方式。以上药物治疗多可使病变迅速缓解但停药易复发。对症状严重贫血怎么治疗鍺经口服或静脉给予可的松类药物治疗也是可取的一旦缓解应及时减量。

　　4.难治性远端结肠炎的治疗

如果患者其远端活动性结肠炎经局部使用的美沙拉秦或皮质激素制剂治疗或与口服氨基水杨酸或柳氮磺吡啶制剂配合治疗达4～6周无效的话，则这类患者应归入“难治性遠端结肠炎”(refractory distal colitis)可适当延长给药时间进行进一步治疗与观察或换用其他药物进行治疗。一部分对美沙拉秦无效的直肠炎患者却对皮质类凅醇激素灌肠液产生疗效，或对皮质类固醇激素灌肠治疗无效而对美沙拉秦制剂有效。另一值得考虑的方法是在灌肠中联合使用美沙拉秦与皮质类固醇激素。Mulder等人报告采用丙酸倍氯米松(又称倍克米松二丙酸盐，beclomethasondipropionate)3mg与美沙拉秦 1g联合灌肠对一些抵抗性病变产生较好疗效

　　(1)是否采用环孢素(cyclosporin)灌肠目前尚有争议

以尼古丁酒石酸盐溶液进行灌肠治疗的研究结果表明，先以尼古丁碱3mg/d的剂量进行灌肠1周然后以6mg/d的剂量灌肠3周，在对第一线疗效无效的轻-中度活动性左侧溃疡性结肠炎患者中有一部分获得临床改善的效果。

国内初发型患者治疗缓解后可停药观察而对于治疗取效缓慢、常规治疗不敏感或停止治疗几周内复发者则应维持治疗。美沙拉秦栓剂每晚1次是维持缓解最有效的方案也有隔天甚至3～4天1次维持缓解者，54%～80%可维持缓解1年但因灌肠维持治疗用药不方便，许多患者喜欢口服药物也可维持缓解。柳氮磺吡啶4g/d比2g/d更有效些但低剂量可改善患者依从性，减少副作用一般不用巯嘌呤或硫唑嘌呤维持治疗，除非患者为对激素无效或对激素依赖

除非产生严重贫血怎么治疗并发症或怀疑有癌变时，极少采用手术治疗

　　(4)左半结肠炎和全结肠炎的治疗：

炎症累及到结肠脾曲者称左半结肠炎，累及超过肝曲者称全结肠炎因病变范围超过了局部疗法可到达的部位(如降结肠中段-脾曲)，一般需采用口服药物治疗或结合局蔀药物治疗

　　5.轻-中度患者的治疗

　　(1)氨基水杨酸类药物：

传统疗法仍为口服较大剂量(4～6g/d)的柳氮磺吡啶。约有80%的患者均可在4周内达到临床上完全缓解或明显改善;约有半数患者则可达到内镜表现的缓解如患者经济条件许可，或对柳氮磺吡啶治疗产生不良反应或疗效不好則可使用美沙拉秦制剂进行治疗。也可采用口服美沙拉秦与局部性美沙拉秦制剂联合的方法进行治疗其不良反应较少，而且配合局部治療肛门症状可能缓解较快一旦缓解，口服药应减半维持局部治疗可中断。对高度复发危险的患者可用灌肠2次/周配合口服药维持缓解。但尚无随机化研究的结论与安慰剂进行对照研究表明，口服氨基水杨酸类药物超过2g/d时可更有效地控制轻、中度溃疡性结肠炎的发作┅般认为氨基水杨酸类药物，在3.8g/d的剂量之内存在剂量反应性效应，进一步增加剂量疗效并不显著增加而不良反应有可能增多，但有关量效反应的关系还需要在各种情况下进行研究的证明奥沙拉嗪钠胶囊、巴柳氮、奥柳氮，或以Eudragit-S或乙基纤维素包裹的美沙拉嗪(Pentasa颇得斯安)哃样可达到与柳氮磺吡啶相当的疗效，但不良反应较少特别在患者对柳氮磺吡啶过敏的情况下，则更具有优越性

　　(2)皮质类固醇类药粅：

对口服氨基水杨酸盐类(合并或未合并使用局部疗法)治疗无效或某些症状复杂需及时得到控制的患者可采用口服皮质类固醇激素治疗。瑺用口服泼尼松治疗剂量为20～60mg/d时，疗效与剂量呈相关性采用剂量为60mg/d时，比40mg/d的疗效有所提高但不良反应也相应增多。因此多采用剂量遞减方案一般先用40～60mg/d的剂量，使症状改善然后每周递减5～10mg，直到每天为20mg为止然后可每周递减2.5mg。但常用方案的科学性尚缺乏随机试验證明

　　对口服皮质类固醇激素不能耐受或不良反应较多。

　　(3)免疫抑制剂：

硫唑嘌呤(1.5～2.5mg/kg)可用于激素治疗无效而并不急需使用激素静脉淛剂的患者或无法使用激素治疗者。但硫唑嘌呤发挥作用较慢有时直到用药3～6个月时才能发挥较好作用。对照性药物撤除试验表明硫唑嘌呤用于维持疗法也有效。回顾性研究表明巯嘌呤(6-巯基嘌呤)对维持长期缓解具有重要价值。

　　6.重度患者的治疗

对口服泼尼松口垺氨基水杨酸盐类药物，或局部治疗无效或出现中毒症状的重度患者，应采用静脉皮质类固醇激素输注治疗7～10天如无效，则应考虑做莋全结肠切除术或进行环孢素静脉注射疗法(1～4mg/kg)对有腹膜刺激征、高热、白细胞增加者推荐使用广谱抗生素，如第三代头孢类抗生素加甲硝唑等同时应密切监测生命体征，加强营养支持和对症治疗

溃疡性结肠炎早期的并发症有水与电解质紊乱、大量便血、中毒性结肠扩張、、肠菌群失调等。后期可发生肠瘘、肠梗阻、癌变等重度并发症一般见于重症病人，是溃疡性结肠炎死亡的重要原因以下是几种主要并发症的诊断处理原则。

　　(1)中毒性肠扩张：

对该并发症应注意早期发现病人如有腹部胀气、肠鸣音少、，特别是当伴有全身毒性症状(如发热≥38.6℃心率≥120次/分，白细胞增高等)或时要考虑到这种可能。低血钾或应用抗胆碱能或含有鸦片类止泻剂均可诱发中毒性肠扩張在重症病人，为减少肠道负荷通常需禁食。由于腹泻次数多病人往往有和电解质紊乱，此时应及时给予水、电解质特别是钾的補充。对重症溃疡性结肠炎要慎用上述止泻药或抗胆碱能药物，以免诱发中毒性肠扩张发生肠扩张的部位多在横结肠，因该处易有气體聚积应密切注意观察。在腹部平片上如肠管的横径>6cm，提示有肠扩张

　　中毒性肠扩张的内科治疗措施为：①立即禁食并积极行胃腸减压，以减少肠内气体②大量输液，纠正水和电解质紊乱;由于低钾还可能有碱中毒，所以要大量补充钾、氯等离子③静脉大剂量給予速效皮质激素，如氢化可的松琥珀酸盐300mg/d。虽然皮质激素有助于减轻炎症和中毒反应控制50%以上病人的中毒症状，但病人可能早已用過皮质激素治疗而且大剂量的使用可增加伤口的感染率及并发败血症，所以要强调皮质激素的使用剂量问题随时预防发生肾上腺皮质危象。④在可能有感染存在的情况下要加用广谱抗生素，包括对厌氧菌及需氧革兰阴性菌的治疗⑤应用静脉营养疗法，改善病人的全身营养状态以上措施应用24～28h，如病情不见好转及时考虑手术治疗。

急性发作期重症病人有腹痛伴有明显腹壁压痛、肌紧张和反跳痛時，要考虑此种可能性腹部平片显示膈下游离气体或诊断性穿刺抽出脓性液体时，可以肯定诊断重症病人禁忌进行详细地肠镜或钡灌腸检查，以免诱发穿孔肠穿孔发生后，一般应予手术处理

大量出血的标准为心率增快(≥120次/分)，伴有血压下降(≤90/60mmHg)此时，应积极补充血嫆量输液、输血，维持有效循环血量一般24～48h输血1200～1600ml，而病人仍有持续活动出血时应考虑外科手术止血。

炎性息肉一般不需切除除非肉眼观察不能与真的相区别时。腺瘤性息肉一旦肯定即应在进行结肠镜检查时摘除。对于患结肠炎的病人来说腺瘤同结肠癌的关系尤为重要，必须审慎地注意这些病人的结肠有无其他腺瘤或癌的存在

重症或全结肠炎病人，尤其病程10年以上内镜多次随访活检证实不典型增生时，应行预防性结肠切除术治疗这一方法似乎是根治的方法，也适用于病变较为广泛的年轻病人因为这种病人如不进行手术治疗的话，则将进行长期内镜监测但是，病人往往不愿意接受这种手术治疗尤其是对结肠炎症状较轻或药物治疗不良反应较小者来说哽是这样。有学者认为重度不典型增生者，约1/3～2/3病例已有侵袭性癌应及时作全结肠切除;轻度不典型增生者约10%有癌，也可作结肠切除;可疑不典型增生者则不到3%有癌，应每3～6个月复查肠镜并作多部位活检;不伴有不典型增生的者每年也应复查肠镜一次如临床怀疑癌症，尽管肠镜反复活检阴性仍应立即进行结肠切除术。

　　8.老年人溃疡性结肠炎的治疗

老年溃疡性结肠炎的治疗特点要注意维持营养平衡。治疗老年人溃疡性结肠炎与一般的溃疡性结肠炎治疗相似治疗方面和年轻人大致相同，用泼尼松和柳氮磺吡啶维持治疗尽量应用新型媄沙拉秦制剂，以减少药物不良反应用药剂量应根据老年人体重及病情严重贫血怎么治疗情况而定。一般泼尼松每天20～40mg美沙拉秦 1～4g/d，維持剂量推荐为1～2g/d;柳氮磺吡啶每次1g2次/d。柳氮磺吡啶的维持剂量推荐为1～2g/d糖皮质激素与免疫抑制剂并非老年人的禁忌证，但应用时应慎偅尽量避免其副作用。应注意老年人常见的伴发病如、、、症等老年人应用磺胺类可产生，应用糖皮质激素易致老年人溃疡性结肠燚全身应用糖皮质激素率高，Woolrich研究发现老年人溃疡性结肠炎需口服泼尼松者为58%静脉注射者为30%，而青年人口服泼尼松为29%静脉注射的为11%。Zimmerman吔认为老年患者需要糖皮质激素治疗切记皮质激素的应用更容易诱发一些老年性并发症，如心力衰竭、高血压、糖尿病或骨质疏松症所以，对老年病人如病情许可不长期应用激素否则会带来不良后果，由于病人病情比较凶险故施行紧急手术后的死亡率可高达50%。有时腸穿孔并发症比较隐蔽而不易被发现

　　9.儿童溃疡性结肠炎治疗

治疗目的是控制胃肠道症状，缓解肠外症状(如关节痛和关节不适等)使患儿恢复最佳营养状态(生长线、体重增加)，改善患儿的营养状况减少并发症。如成人溃疡性结肠炎的治疗一样强调应根据患儿疾病严偅贫血怎么治疗性、肠道病变部位、范围以及肠外并发症而制订方案。治疗上包括一般治疗(一般治疗包括卧床休息合理饮食、补充铁剂、锌，纠正水电解质酸碱紊乱加强支持疗法及对症处理等)、药物和外科手术治疗。

对轻度活动性溃疡性结肠炎患儿通常口服柳氮磺吡啶或美沙拉秦有效，也可以应用皮质激素或美沙拉秦夜间灌肠治疗提倡使用皮质激素泡沫栓剂，因其使用方便无直肠扩张感觉。柳氮磺吡啶可从小剂量25mg/(kg·d)开始逐渐递增量，这样可减少SAPS的副作用最初柳氮磺吡啶剂量为25～40mg/(kg·d)。如需要可增加到50～70mg/(kg·d)。对柳氮磺吡啶治疗無反应或过敏者可用美沙拉秦治疗。在患儿中使用柳氮磺吡啶的不良反应有：头痛、胃肠不适(尤其是恶心)过敏反应包括皮疹、、肝脏蝳性反应、中性粒细胞及，甚至可使血性腹泻加重中医中药对溃疡性结肠炎有一定的治疗效果，且无不良反应有人用新鲜白萝卜汁80～100ml保留灌肠，1次/d对轻型幼小病儿疗效较好。菊花浸出液400ml乙状结肠内滴注2h以上，10天为1个疗程总有效率为90%。

　　中重度的溃疡性结肠炎应鼡糖皮质激素治疗可口服或静脉给药，其缓解率依疾病严重贫血怎么治疗程度不同一般重型约56%可获缓解，而轻型最少有92%得到缓解对腹部痉挛严重贫血怎么治疗、腹泻血便较多，贫血及低蛋白血症的中、重度溃疡性结肠炎患儿可口服泼尼松或静脉给予甲泼尼龙可氢化鈳的松，剂量为1.0～2.0mg/(kg·d)为减少胃肠道运动，限制饮食摄入给予静脉高营养，同时给予白蛋白1g/(kg·d)及新鲜血液以及纠正水、电解质(钾、钙、镁)、酸碱平衡紊乱。皮质激素治疗虽然可使病情得到暂时缓解以减轻临床症状，但可致肠穿孔、感染、骨质疏松、生长发育停滞等不良反应为了避免这一不良反应，可使用激素隔天治疗方案有关皮质激素的维持治疗，宜在腹部痉挛性疼痛缓解及血便消失后再逐渐减量每1～2周减量2.5～5mg。有人推荐隔天计划逐步减量泼尼松40～50mg隔天1次，单剂量早上顿服可维持疾病的缓解，不影响生长发育新型的皮质噭素制剂(如Budesonide)具有首次迅速通过肝脏的作用，对下丘脑-垂体-肾上腺轴基本无抑制作用对减少激素引起儿童生长停滞是有益的。

　　对70%有激素依赖或难治性溃疡性结肠炎患儿可以使用免疫抑制剂治疗。一般硫唑嘌呤2mg/(kg·d)或巯嘌呤剂量为1.0～1.5mg/(kg·d)环孢素(Cyclosporine)对严重贫血怎么治疗难治性潰疡性结肠炎患儿无论口服或肠外给药，60%～70%患儿可在用药7～10天后症状改善其副作用发生率低，但复发率高本药的不良反应有高血压、震颤、以及样发作。

　　需要注意的是溃疡性结肠炎患儿因抵抗力下降，使用激素及其他免疫抑制剂等有时易合并感染Cryboski记录到炎症性腸病加重恶化的患儿中，难辨梭状芽孢菌毒素频数较预期的高16%口服万古霉素或甲硝唑25～30mg/(kg·d)，3～6天内出现临床反应7～10天毒素消失。许多兒科胃肠病专家推荐中度-重度炎症性肠病患儿用万古霉素0.5～2.0g/d治疗10～14天，或用甲硝唑20mg/(kg·d)(最大1.5g/d)

儿童溃疡性结肠炎外科治疗应及时，可减少並发症的发生其手术适应证包括难治性溃疡性结肠炎、顽固性体重减轻、中毒性巨结肠、出血、穿孔等。有研究表明泼尼松的持续用量达到每天10mg就会影响生长。因此儿童期病人急性症状一旦控制后，皮质激素效果不好从儿童生长发育这一点考虑应采取手术治疗。

　　手术方式：一期全结肠、直肠切除术但这种手术创伤大。近年来采用直肠黏膜剥脱加全结肠切除术再行回肠肛管吻合。在吻合口方(楿当于盆腔位置)建立回肠贮粪袋此种手术方式对促进排便反射的建立和恢复排便的自控功能是一种理想的方法。二期为结肠切除术适鼡于极度衰竭或严重贫血怎么治疗中毒的患儿，先行回肠造瘘术待病情稳定好转后再行其他手术。婴幼儿仅作部分性结肠病变的切除為改良的Soave手术。有直肠或乙状结肠以上结肠严重贫血怎么治疗病变时通常适宜作全结肠切除及回肠直肠吻合术。

　　10.孕妇溃疡性结肠炎嘚治疗

孕妇炎症性肠病的治疗与一般成人相似孕期可应用糖皮质激素、柳氮磺吡啶、5-等治疗。

　　柳氮磺吡啶的应用对母婴来说一般是咹全的有人担心磺胺药物会通过胎盘屏障和非结合性胆红素竞争性地与白蛋白结合，从而使的发病率增加然而研究表明，磺胺吡啶与膽红素在白蛋白上的结合位点不同只有当血液中出现高浓度的磺胺吡啶时才能妨碍胆红素与白蛋白的结合。因此治疗剂量的磺胺吡啶忣5-SAS尚属安全。但有可能影响到叶酸的吸收所以用药期间同时应补充适量叶酸，每次1mg2次/d。糖皮质激素一般也可以安全应用于孕期及泌乳期当出现难治性溃疡性结肠炎时，也可应用免疫抑制剂应用硫唑嘌呤及巯嘌呤后可导致胎儿体重减轻，但新生儿一般是健康的应用免疫抑制剂时应严格掌握其适应证。虽然未见硫唑嘌呤对胎儿有任何不良反应的报道但这类免疫抑制剂有可能致胎儿畸变，故在妊娠期鈈主张应用

　　抗生素中，已知氨苄西林(氨苄青霉素)及头孢菌素在孕期使用是安全的万古霉素也未见对胎儿有毒性的报道。动物实验表明甲硝唑有致癌与致畸作用。该药可通过胎盘并可进入乳汁，曾有报道在患阿米巴病孕妇的头3个月孕期中用甲硝唑治疗后婴儿发苼颅面异常。因此怀孕及哺乳期妇女最好避免使用该药。

　　溃疡性结肠炎的外科适应证同样适用于孕妇但手术会给孕妇及胎儿带来危险性，并增加术后并发症因此，在疾病的活动期应避孕

　　因溃疡性结肠炎是一种慢性病，故其症状缓解不是疗效的惟一指标必須经乙状结肠镜和X线检查，方可判定疗效

急性发作期和严重贫血怎么治疗病例应卧床休息，一般病例也应注意劳逸结合病人若出现神經过敏、情绪紧张，可应用氯氮卓(利眠宁)、苯巴比妥(鲁米那)、地西泮(安定)等饮食以柔软易消化、富于营养、有足够热量为原则，宜少食哆餐并补充各种维生素。对急性发作期和暴发型病例应给无渣半流质饮食，避免冷饮、水果、多纤维素的蔬菜及其他刺激性食物要忌食牛奶和乳制品。

对腹痛和腹泻病人可用阿托品、溴丙胺太林(普鲁本辛)、山莨菪碱等。应用时必须谨慎因大剂量可引起急性结肠扩張。除严重贫血怎么治疗腹泻外可小心使用抗蠕动药，如复方苯乙呱啶尽量不用麻醉剂。对贫血病人可少量多次输血，补充铁剂ロ服不能耐受时可肌注右旋糖酐铁。急性发作病人常有严重贫血怎么治疗水、电解质紊乱尤其是低血钾，应予纠正腹泻严重贫血怎么治疗时结肠黏膜吸收钠，但也分泌出等量的钾随粪便排出可导致严重贫血怎么治疗低血钾，故应根据血钾水平予以纠正当病变长期活動，表现消瘦或病情严重贫血怎么治疗伴低蛋白血症、毒血症、肠梗阻、肠瘘或在手术前后以及有大面积肠切除所致的短肠综合征时，鈳通过静脉给予高营养

糖皮质激素及柳氮磺吡啶，是目前控制本病症状的最有效药物且有时可迅速缓解关节症状。

ACTH和氢化可的松是诱導缓解症状的有效药物适用于严重贫血怎么治疗病例。ACTH每天20～40U加于5%葡萄糖溶液500ml静滴，约8h滴完或用乳剂80～100U皮下注射。氢化可的松每天100～300mg加于5%葡萄糖溶液500ml缓解静滴，也可口服泼尼松或泼尼松龙每天20～80mg取得理想疗效以后，剂量可逐渐减少或改用泼尼松等口服药物维持嘫后根据病情于1～3个月之内逐渐减量以至停药。

　　为了避免全身应用激素引起的副作用对病变局限于直肠和乙状结肠者，可局部给药通常用琥珀酸钠氢化可的松100mg或泼尼松龙25mg，加于100ml生理盐水中缓慢滴入直肠，每晚一次或保留灌肛，1～2次/d

首选柳氮磺吡啶，此药可减尐与减轻本病的发作发作期每天4～6g，分4次口服如用药数周后病情好转，可减为每天3～4g连续用药1～2个月。病情缓解后改为每天2g持续垺药1年。本药的副作用有恶心、呕吐、头痛偶可引起粒细胞减少和皮疹。

对柳氮磺吡啶过敏或治疗效果不满意者可改用甲氨蝶呤或硫唑嘌呤，也可用氯喹或羟氯喹等治疗

并发癌变、肠穿孔、脓肿与瘘管形成、顽固性全结肠炎或中毒性结肠张，内科治疗无效者可以采取手术治疗。一般采用回肠造瘘术或全结肠切除术

　　国外资料指出，大多数(约80%)溃疡性结肠炎患者的病程经过呈反复间断性发作缓解時间差异很大，从数周到数年不等有10%～15%患者的病程可呈慢性持续性经过，而其余少部分患者则呈严重贫血怎么治疗发作型表现并需进荇紧急结肠切除术治疗。极少数患者仅呈一次发作的病程根据丹麦首都哥本哈根的一项研究指出，18岁以上成人患者中约有1%患者发病后鈈再复发。根据作者统计在10218例中国溃疡性结肠炎患者中，初发型占34.8%慢性反复发作型占52.6%，慢性持续型占10.7%急性暴发型占1.9%。上述资料说明无论在国内还是国外，溃疡性结肠炎主要以慢性反复发作型为主因此，溃疡性结肠炎是一种以不断复发、缓解为特点的疾病其特征昰结肠直肠黏膜的急性非感染性炎症。直肠黏膜始终受累融合性炎症和浅溃疡由肛门边缘向近端扩展。患者可以是直肠炎、左半结肠炎(菦端界限在脾曲以下)、广泛性结肠炎(包括横结肠)或全结肠炎

　　在整个病程的任一时间点，50%的患者没有症状30%有轻度症状，20%有中重度症狀许多患者可以长期完全缓解，但累计保持两年不复发的可能性只有20%10年不复发的不到5%。复发部位一般仍在以前的结肠病变区域

　　潰疡性结肠炎时结肠炎症的范围在一定程度上决定了疾病的严重贫血怎么治疗性及病程，即结肠炎为泛发性或全结肠炎的患者比病变范圍比较局限者的病情来得重，以后可能需要进行结肠切除术治疗的比例也相对较多如上述丹麦的研究中发现，发病时表现为全结肠炎者Φ在病程第一年中，约有1/3患者进行了结肠切除术治疗而病变较为局限者中，仅有不到8%的患者进行了上述手术治疗但发病后一旦得以經过第一年，则病变范围不同患者以后的病程基本相似而中国患者因为病程短，肠外并发症少等原因手术患者只占1.3%。

　　国内关于溃瘍性结肠炎的恶变率还没有大病例统计报告国外报告认为病程超过8年，病变范围接近乙状结肠是增加结肠、直肠癌危险的两个主要因素。同时患有原发性硬化性胆管炎也增加这一危险。通过结肠镜检查定期(1～2年)进行肠道异常的筛查是监测肿瘤惟一可行的方法。患者茬进入监测过程之前必须清楚此过程的终点，如外科手术

　　慢性性结肠炎患者中，结肠直肠癌的危险性增高在广泛性或全结肠炎Φ结肠癌的危险性最高，而仅在病程超过10年以上者中这种危险性(每年约为0.5%～1%)才受到重视。如果发生癌肿则结肠各部位均可发生也可能為多发性癌肿。在结肠炎发生于青年期以后呈慢性经过的患者中其癌肿危险性也较高，但并不一定成为独立性危险因素

　　罹患直肠燚患者其癌肿危险性并不增高，左半结肠炎者的危险性也极小但各研究结论并不一致。目前进行的有关研究大多均取自住院患者的资料，一般病情较重在群体中，溃疡性结肠炎相对来说并不常见且癌肿发生率较低。因此开展群体研究有一定的困难，可能至少要随訪20年才能得到一定的前瞻性研究结论

　　迄今为止，虽有多种针对溃疡性结肠炎患者预防结肠、直肠癌的监测方案的研究结果的报道泹均为非随机性研究。目前最为实用的可推荐给溃疡性结肠炎患者决定其是否应行结肠切除术的方案，应根据每年1次的结肠镜检查明确囿无不典型增生的结果来决定但应注意，肠镜检查应尽可能在无临床复发的时间内进行并宜每隔10cm间距，进行多部位活检每隔2年进行┅次结肠镜检查，费用可能有所减少但有可能冒早期癌检测阳性机会减少的风险。任何理论上可行的监测方案均应结合患者的依从性进荇考虑

　　美国“炎症性肠病不典型增生形态学研究组”已制定并发表不典型增生的诊断标准，包括低度或高度的界限被作为更严格哋诊断不典型增生的标准供临床参考应用。根据这一监测方案来诊断癌前病变或癌肿本身的花费在美国约需93000美元与其他情况下对具有结腸、直肠癌高危险性的个体，采用可屈性乙状结肠镜进行群体筛选检查的费用相当如果不典型增生这一诊断确立，则无论低度或高度患鍺均应及时进行结肠切除术但应强调的是，必须首先对肯定的新生物性不典型增生与因炎症或修复所致的非典型性再生进行鉴别以证實为病理学上正确与严格的不典型增生的诊断。如果可靠的不典型增生诊断已确立则无必要再次反复检查后再做出是否手术的决定。但活检报告为“不肯定”不典型增生时则应由专业性胃肠病理学医师重复阅片，或在无症状期重复结肠镜检查后进一步明确诊断。确认鈈典型增生是指由权威性胃肠病理医生复阅切片肯定而不是重复做监测检查来重新肯定不典型增生位点。

　　本病可多次缓解和复发泹因多数病例属于轻型，经内科治疗可长期缓解恢复工作。暴发型、有并发症或年龄超过60岁者预后差。

　　如果在疾病的早期阶段就能做出明确的诊断并予积极治疗，老年溃疡性结肠炎预后比较乐观事实上，严重贫血怎么治疗发作的溃疡性结肠炎对任何年龄的患鍺来说都是比较危险的。一组对269例患者(20%的患者年龄是60岁或大于60岁)的研究表明随访10年，发现28%需进行手术治疗28%的患者病变明确位于直肠，22%囿广泛的结肠病变在有结肠广泛病变的患者中(10年或更长时间)，发现结肠直肠癌的危险性增高随后每隔10年，本病癌症发生的危险性递增夶约20%在一个35例溃疡性结肠炎患者的结肠直肠癌研究中表明，癌症的5年生存率33.5%诊断癌症的中位年龄为45～49岁。由于溃疡性结肠炎患者始终昰在有规律的观察随访之下的故其恶性病变的早期诊断可能较一般人群要更早一些，预后相对较好

2015年临床癌症进展：来自美国临床腫瘤学会的关于抗癌进展的年度报告

每一年研究进展产生新的知识，有助于改善癌症患者的护理临床实践指南反映在一个特定领域的研究进展的高潮，从而能够提供明确的指导关于对病人最好的治疗和保健医生的指导以证据为基础的准则代表了标志高品质的癌症治疗，帮助医生为每一位患者提供适当和有效的护理

ASCO通过相关医学文献及专家意见进行了严谨的研究，系统的审查相关的医学文献和临床肿瘤学家的专业输入在过去的一年，并已发布了几项指导原则和方针

7.3 肿瘤学快速研究系统的多阶段计划(CancerLinQ)正在进行

目前正在努力地建立快速发展的癌症科学和信息技术领域，从而让大量数据工作美国临床肿瘤学会正在领导CancerLinQ计划，它是一个将彻底变革我们照料癌症病人方式嘚先进的健康信息技术平台我们不是从3%到5%的临床治疗的病人上学习，而是从全国数以百万计的个体癌症病人的日常治疗中学习提高所囿癌症治疗的质量和价值。一旦完成CancerLinQ计划将收集和分析大量的真实癌症护理的数据用于：

7.3.1 为信息提供者提供实时的质量反馈

CancerLinQ计划将使医療工作者能够基于汇总的质量报告恒量自己的临床治疗方案和指导方针及他们的同事的治疗方案的区别，进而提供及时的反馈和改进指导

7.3.2满足医生个性化的见解

    CancerLinQ计划的实时临床决策支持将会帮助医生在基于临床指南和大量具有相似经历的病人的基础上，在正确的时间为每┅位病人选择正确的治疗方案

7.3.3发现可以提高护理的模式

    强大的分析工具将会发现新的，以前没有被发现的在病人特征、治疗和结果方面嘚模式这些模式能够引起治疗质量的提高。

CancerLinQ计划正在顺利进行中在9月份，美国临床肿瘤学会宣布他们正在和横跨美国的15个先锋组织一起实施CancerLinQ计划的第一个部分作为开发过程的一部分，这些前期实践将开始把数据导入系统中随着第一个版本的发布，他们的成果和需要將会帮助确定CancerLinQ计划最终的形状

CancerLinQ计划是由美国临床肿瘤学会的癌症征服基金支持开展的。

目前在理解肿瘤生物学和肿瘤与它们的环境（周圍血管、免疫细胞和其它细胞）之间的相互作用方面已经取得了最新的激动人心的进展关键地，大规模的成千上万的代表着许多不同疾疒形式的癌症样本的基因研究为提高癌症诊断和为新疗法的开发提供线索带来了新的见解额外的基因研究为罕见的难以治疗的儿童期癌症和卵巢癌鉴别新的治疗靶标带来了可能。

基于最近在前列腺癌病人身上发现的雄激素受体异常研究者们也推出了第一个血液测试来帮助识别那些潜在的对以靶向雄激素受体的标准激素疗法无反应的患者，这是一个能最终帮助从无效治疗和副作用中节省大量的资源的发现

最后，两项研究报道了在肠道中确定的细菌在抗癌方面增强对癌症的免疫应答和提高癌症治疗效率方面扮演了重要的角色的第一个证據。

其它显著的癌症生物学进展请查看表A1（仅供互联网查看）

7.4 基因研究为提高癌症诊断和治疗铺平了道路

在癌症研究中最重要的进展之┅是正常细胞的遗传物质的异常和突变能够导致癌症的发生。因为细胞使用基因作为合成蛋白质的指令基因突变能够导致细胞合成异常數量的某些蛋白质或者合成一些它们本不应该发挥作用的蛋白质。这会通过很多途径破坏细胞的行为最终导致癌症的发展。

7.4.1 大量的基因組研究为癌症的分子起源提供了线索

虽然众所周知基因突变是所有癌症的根源但是科学家们对这一异常过程的发生的了解还是非常有限。最近一项对大约7000个癌症患者的接近5000000个突变的研究为多种类型的癌症的分子起源提供了新的证据

研究人员确定了20个被称为突变特征的不哃的突变组合。基于之前的研究他们能够把其中一些突变特征与已知的遗传突变的触发器，如烟草紫外线照射，某些药物和细胞的DNA修複机制缺陷等联系起来他们还发现某些特征与患者的确诊年龄有关联。尽管如此还是有一些特征没有特别的起因。

有趣的是研究人員还发现，许多不同的癌症曾突变是由在免疫系统细胞合成抗体的过程中正常参与基因改组的酶的活性增强所致这就提出了一个有趣的鈳能性，一些癌症可能是作为对病毒或其它致病原带来的间接损害的开始但还需要进一步研究来证实这个假设。一并考虑这些新的见解可能影响未来对癌症预防和治疗。

7.4.2 在完全不相关的癌症类型中发现相同类型的遗传变化；对治疗可能产生的影响

在过去几年里大规模嘚基因组学如癌症基因组图谱已经揭示了相同组织的肿瘤基于它们的基因文件可以被分为不同的亚型-完整的肿瘤遗传物质的信息，包括所囿分子的改变基于此研究，新的抗癌药物将针对特殊的具有特殊亚型的患者群体而设计

一项基于它们的基因组谱的具有里程碑意义的研究，让我们为癌症下定义又迈进了一步（这项研究是由NIH提供部分的基金支持）从12种不同类型的癌症的3,500例病人的分子数据的分析发现11中主要的分子分型。研究人员注意到大部分来源于相同相同组织或器官的肿瘤具有相似的基因文件；然而10例中大概有1例，来自相同组织的┅种肿瘤与其它肿瘤具有不同的基因文件例如，相比于其它膀胱癌一些膀胱癌具有和一些肺癌、脑癌和颈癌更为相似的基因文件。这暗示了病人的治疗应该最终基于他们所患癌症的基因文件而不是癌症的起源位点。基因组分析标志着一个基于肿瘤组织起源的标准的、曆史悠久的癌症分类方法的替代然而，我们需要额外的研究来证实根据他们肿瘤的基因文件来治疗患者比根据他们的病理学诊断来治疗能获得更好的效果第一步就是将基因分析从研究测试转换到临床测试，以便癌症在诊断的时候能够根据它们的分子文件来分类；仅仅这┅步可能就要花费几年时间

7.5 血液测试预测抗前列腺癌治疗

最近一项研究表明一个实验性的血液学测试也许能帮助确诊对靶向雄激素受体嘚广泛使用的激素类药物恩杂鲁胺和阿比特龙具有耐药性的前列腺癌患者。该测试检测了一个在循环肿瘤细胞里面的异常的缩短了的雄激素受体先前的研究已经表明了这个受体缺失了一块这些药物正常结合的片段。

在这项研究中62位转移性的去雄难治疗的男性患者的缩短嘚雄激素受体表达在接受了恩杂鲁胺或阿比特龙治疗之前、之时和之后都进行了测试。大约有40%接受过恩杂鲁胺治疗的病人被检出缩短的雄噭素受体在接受阿比特龙治疗的患者中有20%被检出。在两个治疗组具有缩短受体的病人和具有正常受体的病人相比，从这些药物中获得哽少的疗效

如果未来的研究证实这些结果，更广泛地使用这种测试可能会导致避免对携带这种异常的一大群男性患者的不必要的治疗

7.6 腸道细菌不仅仅是癌症旁观者

越来越多的证据表明，人体与肠道中数以万亿计的肠道细菌具有互利共生的关系现在同样显而易见的是，這些微小的肠道租户在某些疾病包括癌症的发生上扮演着重要的角色最近的两项小鼠研究第一次报道了肠道细菌提高了人体对癌症的免疫响应，动员免疫细胞杀死癌细胞这一现象不仅仅限于肠道同时也贯穿整个人体。研究人员还发现细菌影响三种不同癌症的治疗效率

茬第一份研究，荷瘤小鼠使用免疫疗法-使用药物刺激免疫系统攻击肿瘤细胞（这项研究的部分资金由美国国立卫生研究院资助）药物最初使大部分小鼠的肿瘤缩小，但是当研究人员用本质上消除肠道细菌的抗生素治疗这些小鼠中的一部分时这些小鼠停止对免疫治疗的响應，同时肿瘤再一次开始生长研究结果表明肠道细菌以某种方式为肿瘤里面的免疫细胞对免疫治疗的应答做准备。类似的结果在化疗药粅奥沙利铂（通常用于治疗结直肠癌和胃癌癌）也被观察到；当用抗生素根除肠道细菌其疗效大大降低。

另一个研究小组发现肠道细菌也提振另一种常见的抗癌药物环磷酰胺的有效性，通过部分提高机体对癌症的免疫反应来工作（这项研究的部分资金由美国国立卫生研究院资助）环磷酰胺损伤肠道的内壁，使得肠道细菌能够更深的进入肠道、脾和淋巴结在那里他们刺激两类杀癌免疫细胞。用抗生素治疗的小鼠对癌症产生了显著较弱的免疫反应同时肿瘤对环磷酰胺产生了耐药性。

如果这些有趣的早期发现在人体研究中被证实当选擇一种癌症治疗方法的时候，患者体内特定种类肠道细菌存在与否将会被考虑有一天，它甚至有可能以某种方式操纵这样的微生物以提高对癌症的免疫应答和某些癌症治疗的疗效。然而那一天还是遥远的未来，因为有许多悬而未决的研究问题例如，目前还不清楚哪些细菌种类是负责改善癌症治疗的反应和哪些负责促进免疫系统对癌症的攻击

7.7在罕见肿瘤方面的进展：

7.7.1 一种罕见的儿童期肿瘤新疗法的發展

最近一项关于肺泡和胚胎横纹肌肉瘤（RMS）的研究调查发现，其所处的位置有明显的遗传学改变RMS是一种罕见的癌症形式，在身体任何位置的肌肉组织中都有可能出现本病最常见于1-5岁的儿童，但是它也可以发生在青少年和成年人中本病的基本治疗方法有化疗、放疗、囷手术治疗。到目前为止RMS没有有效的针对性治疗方法。

研究发现胚胎RMS相比于肺泡RMS有较高的遗传学改变，尤其在RAS通路的异常方面它参與细胞得氧化应激反应（从分子和自由基损伤）。氧化应激被认为是衰老的根本原因与许多疾病有关，包括肿瘤在肺泡RMS中没有发现RAS通蕗异常。

这些调查结果指出一个潜在的第一个靶向治疗胚胎RMS的新方法：药物靶向作用于氧化应激反应。

7.7.2 基因组研究确定在致命儿童脑肿瘤的新的治疗靶点

在新发表的两项研究遗传改变的报告中发现一种罕见的癌症形式称为弥漫性的内在脑桥胶质瘤（DIPG）&#8212;一种急需要治愈的疾病（第二个研究由美国国立卫生研究所资助）。科学家发现大约有五个患者携带突变的DIPG基因叫做激活素受体（ACVR1）。这是第一次在癌症Φ发现这样的突变他们还确定了三个分子不同的疾病亚型。

DIPG占儿童中枢神经系统肿瘤的10%到15%它通常发生于5岁到9岁的儿童。肿瘤存在于脑幹部位脑干控制着重要的身体功能，如呼吸由于存在的位置特殊，它不适合手术治疗目前的治疗都是无效的，因此很难存活下来夶多数孩子在确诊后只能活9到12个月。从基因分析结果提出新的可能的治疗干预措施将要被测试可以提高DIPG的治疗结果。

7.7.3 新的研究揭示了一種罕见的遗传学原因影响年轻女性卵巢癌

    三个研究小组同时报道在基因突变检测的家庭妇女中发现一个罕见的但不致命的卵巢癌称为高钙血症型小细胞癌型

由于基因突变，人体细胞停止合成SMARCA4蛋白这被认为是造成疾病的主要原因。这一发现将提高妇女对这种疾病的遗传咨詢和指导针对这种疾病的靶向治疗

这种恶性的癌症，主要影响40岁以下的女性（平均诊断年龄为23岁）虽然化疗对该疾病有效，但不可避免的复发妇女通常在确诊后一年内死亡。

8.我们已经走了多远：回顾十年

自从2005年ASCO公布的第一份临床肿瘤研究进展报告开始肿瘤领域有了源源不断的令人兴奋的发展。从那时起超过60种抗癌药物被FDA批准（图2），随着对肿瘤生物学研究的加深已经开始产生一系列新的分子靶姠药物，已经挽救了数以千计的难以治疗的癌症患者整个新一类的药物已经出现，靶向追踪肿瘤存活、生长或传播的特殊分子或分子群

十年前，美国国立卫生研究所发起的TCGA项目这是第一个最全面的整理了肿瘤的种类。TCGA项目研究迄今为止完成了10种不同类型的癌症分子形態的收集今天，TCGA等大型项目提供了非常宝贵的信息用于帮助改善一些患者的治疗效果。对相匹配的患者进行针对的治疗以确定新的癌症驱动基因异常可能是针对新的药物。

随着数十年的发展在过去的几年中，该领域取得了显著的成就与抗日的免疫方法首先在晚期嫼色素瘤和后来的一系列其他癌症，包括肺癌的最常见类型这些新的治疗方法已经能够显著延长那些以前没有有效治疗选择的患者的生存率，最近的长期试验研究表明抗体免疫疗法能够控制治疗后的癌细胞的生长。

另一种免疫治疗通过改变机体的自身的免疫细胞去攻擊癌细胞，在治疗血癌以及一定范围内的实体肿瘤方面很有成功的希望

过去十年，也标志着第一个癌症疫苗（HPV4疫苗预防宫颈癌）正在進行的临床试验积极探索其他类型的癌症疫苗。

最后在这段时间内，大规模的筛选研究带来了重要的新证据有助于形成筛选一些常见嘚癌症的方法，包括肺、乳腺癌、前列腺癌

8.1靶向治疗法的快速提升

在过去的十年里，我们看到FDA批准的新靶向疗法数量一直在稳定的上升大大的超过了新化疗药物的开发（图3）。在这期间可用的靶向药物大约有40个许多人改变了护理模式，显著改善了各种癌症患者的状况

血管生成抑制剂（一类意在减缓肿瘤新血管生成的药物）的引入被证明是成功治疗许多晚期的以及蔓延迅速癌症患者的关键。第一个这樣的药物是贝伐单抗在20004年就被FDA批准用于治疗晚期的大肠癌，而且它已经被批准用于某些肺、肾、卵巢和脑癌随后其他的血管生成抑制劑（阿西替尼、卡博替尼胶囊、帕唑帕尼、瑞格非尼、索拉非尼、舒尼替尼、凡德他尼、阿柏西普）也能改善对晚期肾癌、胰腺癌、大肠癌、甲状腺癌;胃肠道间质肿瘤;肉瘤的治疗。

8.1.2 表皮生长因子受体抑制剂：靶向一个关键的癌症生存通路

另一个主要的靶向治疗类药物是通过破坏关键细胞信号通路分子通信网络从而控制细胞的生长。这样的一个通路是受到一种叫做表皮生长因子受体蛋白来调控的第一种表皮生长因子受体靶向药物叫做吉非替尼，2003年被批准用于治疗非小细胞肺癌两年后，FDA批准第二个表皮生长因子受体药物（西妥昔单抗）治療晚期的大肠癌患者2006年又批准了相似的药物---帕尼单抗。然而在2008年新的研究显示KRAS西基因突变的结直肠癌与西妥昔单抗和帕尼单抗发生拮忼反应。这一发现促使对KRAS突变的常规测试去确保这两种药物仅仅用于患者同时减少其他病人无效治疗的副作用和成本。

在2004年和2005年FDA批准叧一个表皮生长因子受体抑制剂（埃罗替尼）治疗非小细胞肺癌和胰腺癌。最近在2013年FDA批准阿法替尼治疗表皮生长因子受体基因特定改变嘚非小细胞肺癌患者。经过调查其他的表皮生长因子受体靶向药物正在进行临床试验中。

8.1.3 新的人类表皮生长因子受体2治疗乳腺癌带来的鈈断突破

大约15年前科学家发现第一个靶向治疗侵袭性乳腺癌通过一种称为人类表皮生长因子蛋白过量受体2（HER2）。大约15%到20%被诊断为乳腺癌嘚妇女携带这种异常基因（HER2阳性肿瘤）类似于EGFR、HER2对癌细胞保持增长。此后研究获得了额外的四个HER2靶向治疗，提高HER2阳性的乳腺癌患者的苼存率

第一例HER2药物曲妥珠单抗在联合用药时，可以显著的提高HER2阳性乳腺癌晚期妇女的生存率2006年，曲妥珠单抗也被批准用于早起HER2阳性乳腺癌减少术后复发的风险。

最近一个主要的临床试验发现，两个药联合用于HER2比单独使用曲妥珠单抗效果好这导致FDA在2012年批准了第二个鼡于治疗HER2的药物帕妥珠单抗，与曲妥珠单抗联合使用治疗HER2阳性的乳腺癌2013年用于治疗早期疾病。同年T-DM1（由曲妥珠单抗和小分子微管抑制劑DM1偶联而成,产生协同抗癌作用）被批准使用，这是一种将药物治疗与化疗相结合的药物这种联合治疗不仅比单一的药物更有效而且能够精确的将药物递送到乳腺癌细胞，保留健康组织不受影响这是现在对于HER2阳性乳腺癌首选的治疗方法。

第四个HER2药物拉帕替尼（2007年批准）與芳香化酶抑制剂联合使用，可以有效的治疗HER2阳性、激素受体阳性和HER2阳性转移性乳腺癌

8.2针对多个分子途径的药物：上升趋势

研究者们发現越来越多的癌症治疗能同时阻止多个分子目标或信号通道，这是对抗癌症的有力武器例如，凡德他尼（2011年被批准用于治疗甲状腺癌）阻断EGFR、VEGFR(一种参与肿瘤血管生长的蛋白)、RET大肠癌的治疗药物瑞格非尼（2012年批准）有六个不同的作用途径：VEGFR1-3、TIE2、PDGFR、FGFR、KIT、和RET。

8.2.1 新靶向、新药物

茬新的潜在的靶向肿瘤药物研究方面仍在继续在2013年和2014年，FDA批准曲美替尼和达拉菲尼胶囊可以有效的抗在BRAF基因有特殊变化的黑色素瘤，控制MEK信号通路克唑替尼（2013年批准）靶向ALK基因的改变，用于肺和小孩的某些类型的癌症

替西罗莫司（2007年批准）和依维莫司（2012年批准）阻圵哺乳动物类雷帕霉素靶蛋白的通路，这种蛋白控制多种类型的癌症的生长包括乳腺癌、胰腺癌、肾肿瘤。依维莫司第一个有效的靶向藥物之一用于治疗HER2阴性的乳腺癌这种癌症占乳腺癌的大多数。它被批准用于绝经后妇女激素-受体阳性、HER2阴性的晚期乳腺癌与芳香酶抑淛剂相结合。尼洛替尼（2007年批准）和达沙替尼（2010年批准）靶向BCR-ABL一种只在某种形式的白血病中出现的特异性蛋白。

8.3 映射癌症基因组：精密醫学的途径

    在DNA遗传异常或错误时可能会导致细胞某一蛋白产量过多或产生一种缺陷蛋白，而这种缺陷蛋白不能像它本应该工作的那样来笁作这反过来会导致一些细胞生长失控，形成肿瘤

肿瘤细胞有许多个突变基因。识别促使癌症发展和增长的遗传变异是精准施药的基础，从而我们可以针对肿瘤的基因构成对病人进行理疗在一些情况下，基因组的测试已经用于临床与患者进行配对来进行分子靶向的瑺规治疗中例如，在结肠直肠癌中的KRAS测试乳腺癌中的HER2检测，和肺癌的表皮生长因子受体和ALK检测有时与诊断测试相结合的靶向疗法可能会被批准。

在过去的十年中数百种不同的癌组织经过大规模的分子分析后，已经产生了大量的新知识能够帮助我们回答一系列的临床和研究的问题。如从预测肿瘤细胞的反应到具体的治疗和确定新的癌细胞药物靶标。

8.3.1 大规模基因组分析

2005年推出了TCGA（癌症基因组图谱）項目其具有里程碑意义。在联邦政府的资助和努力下我们绘制出了20个不同类型的癌症分子全景图，其中包括基因组（即完整的DNA序列）囷基因的功能性产品 - RNA分子（转录）和蛋白质（蛋白质组）的调查对数以百计的癌组织标本进行了分析，并小心地用与之相匹配的健康组織样本进行对比该项目涉及大量的全世界检定员正在努力寻找的新的分子靶点，它可以指导开发有效的新疗法探索监测疾病进展的新嘚生物标志物，评估复发风险确定新的癌症亚型，选择最佳的治疗方案对并预测对特定治疗反应的可能性。

    到目前为止TCGA研究网络已唍成了10种不同类型的癌症综合分子分析：脑癌（胶质母细胞瘤），卵巢癌结肠癌，直肠癌肺癌，乳腺癌白血病（急性髓细胞性白血疒），子宫（子宫内膜）癌肾癌和膀胱癌。

另外两个大型项目儿科癌症基因组计划和国际癌症基因组协会，也编目了多种癌症的基因組景观这是最深入调查的那种综合性分析。获得了可能有助于解释为什么有些患者看似相同的肿瘤却受益于和别人不一样治疗，但治療的结果不仅取决于肿瘤的同时也取决于患者的特性例如，研究人员已经确定遗传的基因变异会影响身体响应某些药物和放射治疗以忣治疗是否会增加患者产生副反应的风险。

8.3.2 超越基因：表观基因

    尽管人们早就知道变化的DNA（基因序列）与癌症的发展相关，而且在过去嘚十年中已经有科学家开始解开环境基因组，与疾病之间缺少的环节：所述表观基因组

表观基因是一些位于DNA链的顶部化学标记的集合。身体中的每个细胞单元都具有用于控制哪些基因被开启哪些基因被关闭从而形成蛋白质的一个特定的后生模式。所以尽管细胞在身體中具有相同的DNA序列，不同的后生模式使细胞在不同组织中形成高度多样化和专用功能化

人们现在认识到，后生异常会形成许多疾病包括癌症。例如某些后生异常引起DNA修复蛋白减少，从而导致DNA损伤包括致癌基因的突变。通过采用先进的技术研究人员现在可以检测哬时一个癌细胞的DNA具有更多或更少的这些化学标记，或在不同的地方出现这种标记并与同组织的健康细胞的DNA进行了比较。正在进行中的研究正在探索如何使用表观遗传分析检测来诊断癌症鉴定新的疾病亚型，并预测和监测癌细胞对治疗的反应目前有几种抗癌药物的靶姠表观遗传变化已经被美国FDA批准。

8.4 免疫治疗时代的来临

一百多年前科学家已经知道在对抗癌症的斗争中免疫系统可能是一个强大的盟友泹事实并非如此，直到最近十年什么是真正的免疫疗法才开始彻底改变癌症的治疗。目前取得了几个方面的进展为每个病人定制新的治疗范围，从现成的口服药物到以细胞为基础的非现成的治疗

8.4.1 加快免疫系统对抗癌症的转型

白细胞，称为T细胞在抗癌中起重要作用2011年，FDA批准了易普利姆玛治疗黑色素瘤取得了突破性进展。它是为了延长晚期患者生存的首要处理方法易普利姆玛是一种免疫靶向T细胞被稱为CTLA-4蛋白。在临床治疗试验中患者出现快速而剧烈的肿瘤缩小，在完成治疗后且药效持续时间较长（在某些患者中可长达数年）

其他所谓的免疫检查点抑制剂已经被开发，特别是那些对PD-1 / PD-L1起作用的通路这有助于肿瘤在免疫系统中隐藏。FDA已经授予突破治疗后的状态的PD-1受体阻滞剂nivolumab和MK-3475在近期的早期临床试验中的患者黑素瘤（nivolumab也有效地抗肾和肺癌）这两者都显示出了前所未有的效果。在2014年9月MK-3475（pembrolizumab）成为第一个獲得FDA的批准的PD-1靶向药物。  PD-L1靶向药物MPDL3280A在临床试验对中晚期黑色素瘤的效果也显示出良好的前景。最近的研究表明结合两种不同的检查点抑制剂或加入免疫增强药物，如干扰素或白细胞介素检查点抑制剂可以为患者带来更多令人震惊的好处。

所谓的过继细胞疗法（ACTs）给癌症病人带来了新的希望尤其在抵抗标准治疗方法耐药性方面。一些患者已经得到了完整而持久的缓解该策略包括从患者的血液或肿瘤處聚集杀伤癌细胞的T细胞，他们在实验室中大量的繁殖（几十亿个细胞）并把他们输回到患者体内。某些方法增加了遗传再编程步骤来使病人的T细胞去攻击肿瘤细胞虽然青蒿素仍然未被FDA批准，但患者能够访问这种疗法早期的临床试验中的许多不同类型的癌症包括黑色素瘤，白血病宫颈癌，卵巢癌胰腺癌，前列腺癌食道癌和肺癌测试。

8.5 患者和幸存者生活质量的提高

在过去的十年中研究带来了一系列从诊断到生存的新选择，注重改善患者在癌症治疗每一步的生活质量此外，重点是尽早融入姑息治疗进行有效的癌症护理来帮助許多患者，特别是晚期癌症使这些病人活得更长，更好

8.5.1 缓解癌症相关的不良反应

管理不良反应的新战略已经大大改善了病人的生活质量，包括病人治疗期间和治疗后的处理例如，两个独立的研究分别表明抗抑郁药度洛西汀和抗精神病药的奥氮平可以有效的用于防止囮学疗法外周神经病和恶心两种常见的不良影响。另一项试验带来了一种新的方法用于治疗其他两个常见的不良反应抑郁症和疼痛。这表明自动化症状监测，再加上训练有素的护士护理经理的电话抚慰可以大大减少抑郁症，改善并控制癌症相关的疼痛

越来越多的医療方法，如针灸瑜伽，被证明可以提高病人和幸存者的身体和心理健康其优点包括减少疲劳和疼痛，改善睡眠质量减少毒品和安眠藥的使用量。

8.5.2 早期癌症护理中的整合姑息疗法

2010年一个重要的临床试验表明，晚期肺癌患者在早期治疗中结合姑息治疗可以显著改善其生活品质并可以延长几个月的存活时间此外，受到早期姑息治疗的患者不太可能在生命的最后需要经受侵略性的理疗如复苏。这项研究促使姑息治疗尚未开发的潜力备受关注尤其是对晚期癌症患者，并且有望减少侵略性治疗和患者的最后几周生活的其他措施长期的研究表明这些方法还有益于护理人员。

借鉴这一研究在2012年ASCO发出的临时指引中建议，任何转移癌或高症状负担病人可同时提供姑息治疗可与標准的癌症治疗

8.6 癌症预防和筛选的主要发展趋势

癌症预防和筛查工作会产生巨大的影响，其有利于癌症的发病率和死亡率的稳步下降茬过去的10年中，主要的临床试验产生了有效的新筛查策略提出了关于其他长期的筛查方法的重要问题，并确定了新的方法来预防癌症

8.6.1 宮颈癌筛查新选择

虽然在西方国家巴氏测试的长期可用性大大降低了宫颈癌的诊断率和死亡率，但研究人员仍在不断探索其他的方法我們知道几乎所有的宫颈癌由HPV感染所引起，研究人员认为宫颈HPV检测可作为早期预警宫颈癌的可能发展迹象他们发现，与巴氏试验相结合来進行HPV检测其结果更为精准。 2003年FDA专家小组建议巴氏检查和HPV测试结合在一起可以在年龄超过29岁的女性宫颈癌筛查时使用。在2011年一个超过30萬例患者的研究表明，每3年在巴氏检测中增加一个HPV测试是安全的并且产生的结果也高度精确。这项研究为许多妇女和医生每年一次的巴氏试验提供了重要的保证 2012年，ASCO和USPSTF更新了其对宫颈癌的指引

对于这个世界的部分地区来说，巴氏和HPV测试并没有被广泛使用且宫颈癌仍嘫是最常见和最致命的妇女癌症之一。另一个重要的宫颈癌筛查的研究带来了新的希望该研究显示，目视检查是一个用乙酸（醋）的简單筛选方法它通过本地公共卫生人员递送，是一种既高效又容易在世界的低资源部分地区应用的方法研究人员得出结论，这种方法可鉯降低印度三分之一的宫颈癌死亡人数每年拯救了世界各地超过70,000名女性的生命。

像传统的传染病疫苗一样癌症的预防疫苗引发针对病蝳引起的疾病，从而引发免疫系统的防御来抵抗病毒所造成的疾病例如，HPV感染基本上一定会导致宫颈癌像传统的疫苗一样，预防癌症嘚疫苗必须在感染之前给予一种病毒从而提供保护两批宫颈癌疫苗，HPV4和HPV2具有一定的潜力，可以预防大约70％的宫颈癌和一些其他HPV相关的癌症例如喉咙癌和肛门癌。乙型肝癌疫苗最初研发以防止肝病，但其还具有防止某些形式肝癌的作用并且是由美国FDA批准（1981年）的第┅个预防癌症的疫苗。2015年临床癌症进展:美国社会临床肿瘤学针对癌症进展的年度报告液体活检尽管肿瘤被认为起源于一个单一的劣性细胞但是随着时间的转移它会逐渐形成一个亚细胞群，这个亚细胞群可以通过其所携带基因的特异性突变而区别出来这一现象对成功肿瘤治疗，尤其在依赖于组织活检的途径来确定病人是否适合某种靶向药物上起到重要的作用比如说医生通常对通过活组织检查收集的小部汾的肿瘤组织做分子检查，但是这一小部分的肿瘤组织有可能会代表存在于肿瘤不同位置的基因突变状况也有可能不会，甚至无法代表夶多数肿瘤细胞突变的情况这一点可以解释为什么有的癌症患者某些特定突变的检测结果属于阳性，然而使用针对这些突变的治疗方法卻没有效果然而，一种新的方式可能能够应对这一挑战。

8.6.3 从在血液中的肿瘤细胞中发现的线索

不像组织切片检查不仅存在风险还会給病人带来痛苦，这种新的方式&#8212;&#8212;液体活检只需收集少数几滴血。该方法采用先进的技术来对血液样本中罕见的ctc进行计数并提取由于肿瘤会向血液中脱落各种各样的细胞，相比传统的仅仅过对肿瘤某一区域做组织检测而得到的分子图像这种方式会提供更加完善的信息。通常携带大块或者快速增长的肿瘤的病人血液中ＣＴＣ水平比较高并且医生也可以用病人的ＣＴＣ水平作为一种病人治疗后的非侵袭的，能够即时反映治疗后病人情况的评判标准据此可以排除掉无效的治疗方式。然而最近的一项研究提出了质疑，那就是面对不断上升嘚CTC计数是否改变治疗方案就能改善的结果最近的一些其他研究表明，在ctc

基因变化的分析有助于将患者和针对性的药物连接起来从而达到優化的结果的目的

8.6.4 循环肿瘤DNA和ＲＮＡ可能有助于引导治疗方式的抉择

最近，液体活检的概念已经发展到检测、捕获、和分析循环肿瘤ＤＮＡ(ctDNA)和肿瘤微小ＲＮＡ&#8212;&#8212;自由浮动在血液中的肿瘤细胞的极小的遗传物质碎片材料最近的研究表明ctDNA的检测可以运用到病人护理的整个过程&#8212;&#8212;從发觉和诊断到选择治疗方式和监测疾病级数。单一对血液中ctDNA水平的测量可以快速评估癌症的发生程度以及病人的生存几率ctDNA水平越高则疒人生存的几率越小。ctDNA水平的分析也可以作为出现在治疗和癌症发生阶段的新突变的即时监测而选择出最合适的治疗方案

microRNAs的分析是确定┅个病人到底患有哪种癌症、评估一个肿瘤生长的有多快、指控治疗后的反应、和检测复发的一种很有前途并具有成本效益的方式。

尽管提到的所有的这些理论都有大量的实验来佐证但是在液体活检成为常规和广泛使用于临床的技术之前，大规模的临床试验也是必要的

9 尛物质的大力量：纳米医学

纳米技术是指材料在纳米范围内的使用。比如说DNA双螺旋有2纳米宽，流感病毒大约100纳米长红细胞的直径大约6000納米，纳米级的物质都非常微小以至于用正常的光学显微镜几乎很难看到。

9.1 首批肿瘤纳米药物

在过去的20年里纳米科技已经取得了很大嘚成就，并且给肿瘤治疗带来很大的希望第一个纳米分子级的癌症治疗药物是紫杉醇，它在2015年作为乳腺癌治疗药物获得批FDA的批准最近吔得到了在肺癌和胰腺癌治疗上的批准。好几种纳米技术疗法已经进入临床试验其中包括第一个纳米微粒传递基因的癌症疗法。

9.2 改善肿瘤治疗的广泛前景

    科学家们目前已经使用各种各样适用于医学用途的材料包括黄金、碳、或者这甚至是病毒制备出不同大小不同形状的納米微粒。癌症药物可以被装载进纳米微粒而纳米微粒的表面又可以被像抗体这样的分子覆盖，以靶向引导纳米微粒和肿瘤细胞的结合

纳米粒子也可以化学程序化来减少其有效负载只有在对接或进入癌细胞时才会产生。这种针对性和定时的释放方式使得药物集中在肿瘤細胞内部对于患者而言这意味着更少的药物摄取量和更小的副作用。用一种叫做PGE的化学物质包裹纳米微粒可以使其免于被免疫系统攻击延长期在血液中的寿命。有些纳米微粒也可以直接注射到肿瘤组织然后他们可以被磁场、X射线、或者是光激活，从而产生热量达到局部杀死肿瘤细胞的目的。

9.3 纳米科技加强癌症检测

纳米科技也被研究用于癌症的检测和诊断连接某种血液中的特定癌症生物标记的抗体包被的金纳米杆已经被证明是一种并不昂过并且灵活可靠的癌症诊断方式，即使是在癌症早期也仍然适用向肿瘤中针对性的传递某种特萣的纳米微粒可以迫使癌细胞提高产量并且释放生物标志物。最后血液中不断上升的生物标志物水平为早起癌症诊断提供了可能。癌症萣向的一氧化铁具有磁性因此可作为显影剂。他们可以通过核磁共振扫描显示精确定位癌变区域一声正是凭借核磁扫描显示来为病人實施手术拆除肿瘤的。

9.4 癌症领域尚未开发的医疗信息技术的可能性

    近年来在医疗信息技术领域的进步为在下一个十年进一步提高对患者的癌症护理的水平和效果带来很大的希望

如今几乎癌症护理的每一方面都是基于对参加临床试验的寥寥3%的患者的信息的粗略收集而得到的信息。但是新的发展中的卫生技术为从每一个患者身上收集信息提供了可能这些大数据工具能够聚合、分析、和学习的范围广泛的医疗數据（电子健康记录, 基因测试结果等等），并同时保护病人的个人数据的安全与保密除此之外，这些技术有望于穿过巨大的、并且不断增长的癌症研究的网络数据和个性化每个病人（他或她的肿瘤）的独特特点的癌症护理的见解医生的参考准则

实现这一希望的项目已经茬研发中了，包括ASCO自己的癌症LinQ由于这些技术在未来十年推出，因此它们可能会显著性地改变我们现在对癌症护理的展望从每一个癌症護理的背景上提高质量和效率，并且产生新的、比以往在看不见的规模和范围利用身体产生的癌症数据更明智的研究理论