改良前外侧入路半髋置换治疗粗隆间骨折的临床研究
股骨粗隆间骨折是高龄患者的常见病。随着人们寿命延长及随之而来的骨质疏松日益严重,股骨粗隆间骨折的发病率不断增加。坚强内固定及早期功能锻炼,尤其是早期下地锻炼,是高龄股骨粗隆间骨折患者治疗的基石。对于稳定型骨折患者,切开复位,坚强内固定可以预期取得良好的疗效。然而,对于不稳定型骨折患者,基于患者的高度骨质疏松,及高龄患者多伴心脑血管疾病、糖尿病、骨质疏松等,切开复位,坚强内固定常不能取得预期的效果。为了减轻高龄患者疼痛,恢复肢体功能,预防并发症,恢复生活自理能力,进而降低死亡率,早期行人工股骨头置换是近年应用较多的一种行之有效治疗方法。后外侧入路是近年来较为流行的手术入路,但后外侧入路有手术显露层次多,术后易出现关节后脱位等固有缺点。对伴有大粗隆骨折的粗隆间骨折(Evans-Jensen IIa、III型),我科探索改良前外侧入路,即不损伤臀中肌、臀小肌等外展肌群,充分利用大粗隆骨折线,显露髋关节。我科自2009年7月至2014年...&
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胫骨平台骨折是临床骨科常见的一种损伤,其占所有骨折的1%,老年人骨折的8%,胫骨平台骨折常常累及的是外侧平台,占55%~70%,累及双踝的占10%~30%,但累及后外侧塌陷或劈裂骨折的情况并不少[1]。此位置偏后,又被腓骨阻挡,因此复位固定较为困难,若复位不到位或固定的不彻底,对整个关节的轴向对线和稳定性会造成很大的影响,进而很难控制并发症,同时恢复关节功能也带来很大的困难[2]。本研究选取29例胫骨平台后外侧骨折患者为研究对象,采取改良后外侧入路支撑钢板固定或联合固定治疗胫骨平台后外侧骨折,临床效果令人较为满意,现报道如下。1资料与方法1.1一般资料回顾性分析2011年8月~2014年8月泰兴市第三人民医院收治的29例胫骨平台后外侧骨折患者的临床资料,经诊断,患者均为闭合性损伤,排除合并神经及血管损伤的患者。其中男14例,女15例,年龄35~78岁,平均(56.5±4.9)岁;患者从受伤至内固定手术的时间为5~12 d,平均(...&
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胫骨平台后外侧骨折是临床上常见的损伤类型,其特点是骨折块较小,为粉碎性骨折,关节面有明显塌陷。采用标准外侧入路或前外侧入路均无法充分暴露骨折面,导致创伤较大,且难以满足固定需求。为改善以上手术中所存在的缺陷,必须采取新型手术方案,减少手术创伤,起固定作用。后外侧入路为新型手术入路方式,对其优势尚未明确[1],本文主要探讨其在胫骨平台后侧骨折手术中的应用效果。1资料与方法1.1一般资料选取本院2012年3月~2013年11月收治的胫骨平台后外侧骨折患者64例为观察对象,男性41例,女性23例;年龄17~64岁,平均(43.5±3.1)岁;受伤至手术时间12 h~8 d,平均(4.5±1.2)d;骨折原因:27例为交通事故,13例为高处坠落,15例为重物压砸,9例为暴力打击;合并伤:2例胫骨髁间嵴撕脱骨折,3例半月板损伤,2例内侧副韧带损伤。所有患者均符合胫骨平台后外侧骨折诊断标准,经X线片、CT检查后确诊,排除严重器官功能衰竭患者...&
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微创小切开全髋关节置换术(MIS-THA)是近年来基于标准人工全髋关节置换术(THA)发展而来的一种新型手术技术,较传统标准THA其手术切开小于10~12 cm,具有创伤小﹑术中失血少﹑术后疼痛轻﹑关节功能恢复快﹑住院时间短等优点[1]。手术入路包括前路﹑前外侧﹑双切开和后外侧入路等,特点是在完成髋骨节置换手术中部分或不切断任何肌肉和肌腱组织,仅剥离和切除关节囊。MIS-THA是目前治疗原发性退行性骨性关节炎﹑类风湿关节炎﹑股骨颈骨折﹑特发性股骨头坏死等严重髋关节病变较为理想、有效的微创技术。本研究选择2011年3月至2013年11月本科收治的37例行髋后外侧入路MIS-THA患者作为研究对象,探讨其临床疗效,现报道如下。1资料与方法1.1一般资料选择本科收治的行THA患者73例(均为单髋)。排除标准:(1)严重心﹑脑﹑肺﹑肾功能不全及糖尿病患者;(2)肥胖[体质量指数(BMI)≥30 kg/m2];(3)既往有髋关节手术史及髋...&
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胫骨平台骨折约占全身骨折的1%,常常累及关节面,复杂胫骨平台骨折多合并严重的软组织损伤,处理不当会影响膝关节功能,治疗时需恢复关节面的平整和维持关节的稳定性[1]。胫骨后髁周围血管、神经分布密集,显露骨折端较为困难。罗从风等[2]基于CT对胫骨平台骨折进行三柱分型,后外侧髁的劈裂压缩骨折为后柱骨折,由于其发生率较低、单纯X线不易分辨、临床上受重视程度不够等原因’容易误诊为普通外侧平台骨折。传统的前外侧人路软组织剥离范围大,甚至需要腓骨截骨,且前后位螺钉固定后外侧骨折并不牢固。我院采用改良后外侧人路加T形钢板治疗腔骨平台后外侧骨折23例,获得满意疗效,现报道如〒° 对象与方法 一_ 一、n 2013年3月?2014年6月我手木fa疗月工月平台后外侧骨折患者23例,男11例,女I2例,年龄25~66岁。车祸伤14例,非机动车伤5例,坠落伤3例,重物砸伤1例。所有患者术前均行膝关节正、侧位X线片,行CT扫描及三维重建,明确骨折移位情况...&
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胫骨平台骨折膝关节常见关节内骨折,多由高能量暴力创伤引起,临床治疗比较棘手。临床工作中笔者发现部分胫骨平台后外侧骨折线呈冠状位,不能归于传统的Schatzker分型,手术入路亦不能采用经典的前外侧入路。笔者自13-01诊治12例胫骨平台外侧冠状位骨折,采用改良后外侧入路切开复位内固定治疗,取得满意疗效,报道如下。1资料与方法1.1一般资料本组12例,男8例,女4例;年龄29~45岁,平均38.2岁;均为闭合性骨折,合并第5跖骨骨折1例,跟骨骨折1例,半月板损伤2例。无前交叉韧带、后交叉韧带损伤,无合并血管神经损伤;致伤原因:交通事故伤9例,高处跌落伤3例;骨折类型:均为后外侧冠状位骨折;左膝5例,右膝7例;均行膝关节CT平扫+三维重建检查;受伤至手术时间7~14 d,平均8.9 d。1.2手术方法入院后均予支具固定,抬高患肢,局部冰敷24 h,甘露醇静滴3 d。本组12例均采用改良后外侧纵向入路。以腓骨小头为...&
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【中图分类号】R683 【文献标识码】A【文章编号】（7-05
&&&&&&& 股骨粗隆间骨折又称股骨转子间骨折，是老年人常见的骨折。随着社会的老龄化，人均寿命的延长，骨质疏松人数的增加，老年人发生股骨粗隆间骨折的概率呈上升趋势。粗隆间骨折一旦发生，采取保守治疗，患者须卧床，而卧床所带来的并发症，如肺部感染、褥疮等对有基础疾病的老年人来说是致命的。因此目前大多数学者主张采取手术治疗，仔细研究股骨粗隆间骨折的分型有利于对骨折程度作出更准确的判断，以选择更加适合的治疗方法和判断预后。
&&&&&&& 1&& 临床分型
&&&&&&& 股骨粗隆间骨折的分型很多，目前得以应用的有以下12种：Evans分型(1949)，Boyd&Griffin分型(1949)，Ramadier分型(1956)，Dxcoulx-Lavarde分型（1969），Ender分型(1970)，Tronzo分型(1973)，Jensen分型(1975)，Deburge分型(1976)，Kyle分型(1979)， Briot分型(1980)，AO分型(1981)，北京军区总院的分型。任何骨折分型必须应用简便，并能指导治疗，同时提示预后才能具有临床意义。目前AO分型、Evans分型、Boyd&Griffin分型、Jensen分型、Tronzo分型、北京军区总院的分型以及Kyle分型为大家熟知并广泛应用。现介绍如下：
&&&&&&& 1.1& AO分型[1]
&&&&&&& AO将股骨粗隆间骨折纳入其整体骨折分型系统中，并将其归为A类骨折(见图1)。
&&&&&&& A1型：经转子的简单骨折(两部分)，内侧骨皮质仍有良好的支撑，外侧骨皮质保持完好。
&&&&&&& 1、骨折线延伸至粗隆间线；2、骨折线通过大粗隆；3、骨折线位于小粗隆下部。
&&&&&&& A2型：经转子的粉碎骨折，内侧和后方骨皮质在数个平面上破裂，但外侧骨皮质保持完好。
&&&&&&& 1、有一内侧骨折块；2、有数块内侧骨折块；3、向小粗隆下延伸超过1 cm。
&&&&&&& A3型：反粗隆间骨折，骨折线通过骨外侧骨皮质。
&&&&&&& 1、近端、斜形；2、简单、横形；3、粉碎。
&&&&&&& 图1& AO分型
&&&&&&& 1.2& Evans分型[2]
&&&&&&& Evans根据骨折线方向将股骨粗隆间骨折分为两种主要类型。I型中，骨折线从小粗隆向上外延伸；Ⅱ型中，骨折线是反斜形(见图2)。
&&&&&&& Evans观察到稳定复位的关键是修复股骨转子区后内侧皮质的连续性，简单而实用，并有助于我们理解稳定性复位的特点，准确的预见股骨转子间骨折解剖复位和穿钉后继发骨折移位的可能性。
&&&&&&& 图2&& Evans分型示意图
&&&&&&& 1.3& Jensen分型[2,3,4]
&&&&&&& Jensen对于Evans分型进行了改进，该分类系统认为随着小粗隆和大粗隆骨折的数量的增加，骨折稳定性下降(见图3)。
&&&&&&& I型：单纯二部分骨折，为稳定骨折。
&&&&&&& Ia型：没有移位的骨折。
&&&&&&& Ib型：有移位的骨折。
&&&&&&& Ⅱ型：为三部分骨折，骨折有移位。
&&&&&&& Ⅱa型：有大粗隆分离骨折的三部分骨折，因为移位的大粗隆片段而缺乏后外侧支持。
&&&&&&& Ⅱb型：有小粗隆分离骨折的三部分骨折，因小粗隆或股骨矩骨折缺乏内侧支持。
&&&&&&& Ⅲ型：为合并有大粗隆和小粗隆骨折的四部分骨折，缺乏内侧和外侧的支持，稳定性最差。
&&&&&&& 图3 Evans&Jensen分型
&&&&&&& Jensen等在Evans分型的基础上改良应用更广。研究表明，Jensen等改良的Evans分型为判断复位后的稳定性和骨折再次移位的风险提供了最为可靠的预测 [5]。
&&&&&&& 1.4& Boyd&Griffin分型[6]
&&&&&&& 1949年Boyd和Griffin将股骨粗隆间骨折分为四型，包括了从股骨颈的关节囊以外部分至小粗隆下方5cm的所有骨折(见图4)。
&&&&&&& I型：沿着大小粗隆间线所发生的骨折，稳定无移位，没有粉碎，复位简单（占21%）。
&&&&&&& Ⅱ型：为粉碎性骨折，主要骨折沿着粗隆间线。骨皮质可有多处骨折，伴有移位，复位较困难。其中有一种特殊骨折&&粗隆间前后线型骨折，骨折线只能在侧位片上看到（占36%）。
&&&&&&& Ⅲ型：基本属于粗隆下骨折，至少有一骨折线横过近端股骨干小粗隆或紧靠小粗隆的下端部位，可有不同程度的粉碎区域，并且不稳定，常常很难复位，手术期、恢复期并发症较多(占28%)。
&&&&&&& Ⅳ型：粗隆部和近端股骨干至少两个平面出现骨折，股骨干多呈螺旋形斜形或蝶形骨折，骨折包括粗隆下部分，不稳定（占15%）。
&&&&&&& 图4 Boyd&Griffin分型示意图
&&&&&&& 1.5&&& Tronzo分型
&&&&&&& 参照Tronzo和Evans的分类方法[7]，可将粗隆间骨折分为5型（见图5）。
&&&&&&& I型：为单纯粗隆间骨折，骨折线由外上斜向下内，无移位。
&&&&&&& Ⅱ型：在I型的基础上发生移位，合并小粗隆撕脱骨折，但股骨距完整。
&&&&&&& Ⅲ型：合并小粗隆骨折，骨折累及股骨距，有移位，常伴有粗隆间后部骨折。
&&&&&&& Ⅳ型：伴有大、小粗隆粉碎性骨折，可出现股骨颈和大粗隆冠状面的爆裂骨折。
&&&&&&& Ⅴ型：为逆粗隆间骨折，骨折线由内上斜向外下，可伴有小粗隆骨折，股骨距破坏。
&&&&&&& 图5 Tronzo&Evans分型
&&&&&&& 1.6&& 北京军区总院的分型[8]
&&&&&&& 北京军区总院将股骨粗隆间分为顺粗隆骨折及逆粗隆型骨折两大类（见图6）。
&&&&&&& 一类 顺粗隆骨折，骨折线的走行方向大致与粗隆间线平行，即大粗隆定点的上方或稍下方开始，斜向内下方走行到达小粗隆的上方或其稍下方，可分为4型。
&&&&&&& I型：顺粗隆骨折，无骨折移位，为稳定性骨折。
&&&&&&& Ⅱ型：骨折线至小粗隆上缘，该处骨皮质可压陷或否，骨折移位呈内翻变位。
&&&&&&& ⅢA型：小粗隆骨折变为游离骨片，粗隆间骨折移位，内翻畸形。
&&&&&&& ⅢB型：粗隆间骨折加大粗隆骨折，成为单独骨折块。
&&&&&&& Ⅳ型：除粗隆间骨折外，大小粗隆各成为单独骨折块，亦可为粉碎性骨折。
&&&&&&& 二类 逆粗隆骨折，骨折线与粗隆间线相反。此外骨折线经过大小粗隆的下方，成为横行、斜行或锯齿形。
&&&&&&& 以上各类型骨折中，一类中I、Ⅱ型中小粗隆上缘骨皮质无压陷者，骨折移位和髋内翻畸形不显著，为稳定骨折，髋内翻发生率很低。Ⅱ型中小粗隆上缘骨皮质压陷者，ⅢA、ⅢB、Ⅳ型及二类骨折多发生骨折移位及髋内翻畸形，不稳定。
&&&&&&& 图6 北京军区总院分型
&&&&&&& Ⅰ、Ⅱ、ⅢA、ⅢB、Ⅳ型为顺粗隆骨折
&&&&&&& 1.7&&& Kyle分型
&&&&&&& Kyle RF[9] 提出改良Evans分类法，将粗隆间骨折从股骨颈囊外骨折中分离出来，按解剖部位分为颈基部、粗隆间、粗隆下三类。粗隆间骨折又分作四型。I型：粗隆间骨折，无移位，骨折稳定（占21%）。
&&&&&&& Ⅱ型：粗隆间骨折伴小粗隆撕脱骨折，有移位，骨折较稳定（占36%）。
&&&&&&& Ⅲ型：骨折呈粉碎性伴大、小粗隆撕脱骨折，有移位，骨折不稳定（占28%）。
&&&&&&& Ⅳ型：Ⅲ型加骨折线延及粗隆下部，骨折最不稳定（占15%）。
&&&&&&& 图7 Kyle分型
&&&&&&& 无论选择哪一种分型，在术前对于骨折的稳定性作出判断十分重要。股骨粗隆间骨折稳定与否取决于两个因素：a)内侧弓的完整性(小粗隆是否累及，股骨距是否完整)。b)后侧皮质的粉碎程度(大粗隆粉碎程度)。小粗隆骨折、股骨距遭到破坏使内侧弓骨皮质缺损而失去力学支持，造成髋内翻，大粗隆骨折则进一步加重其矢状面不稳定，其结果造成股骨头后倾。逆粗隆间骨折非常不稳定,骨折常发生骨折远端向内侧移位。骨折的不稳定是内固定失效(弯曲、断裂、切割)的因素之一。Fung[10]等让12位医生利用AO/OTA分型和Evans/Jensen分型对56张粗隆间骨折的X线片进行分类，进而比较他们的一致性，结果发现利用AO／OTA分型比利用Evans/Jensen分型的一致性高，然而没有哪种分型是非常可靠的，故建议应用AO/OTA分型来指导诊断和治疗。Jin[11]等让5位有经验的医生分别用AO、Evans、Kyle和Boyd分型对40例粗隆间骨折进行分类，并用Kappa值来评估比较他们的差异，结果发现用AO分型的平均Kappa值为0.82，高于其他任何一种分型，然而用AO分型亚组分类平均Kappa值仅为0.4，故认为AO分型比其他分型更可靠，但AO分型亚组不令人满意。
&&&&&&& 2&&& 治疗方法
&&&&&&& 老年股骨粗隆间骨折的治疗可分为非手术治疗和手术治疗，前者住院时间长，并发症发生率和死亡率高，愈合后较多发生髋内翻、髋外旋及短缩畸形或膝关节僵硬。近年来，更多医生主张早期内固定治疗，内固定治疗主要有髓外固定和髓内固定。
&&&&&&& 2.1& 非手术治疗
&&&&&&& 对稳定性骨折，骨折严重粉碎或骨质疏松者不适宜内固定及病人要求用牵引者，可采用胫骨结节或股骨髁上外展位骨牵引，6～8周后逐渐扶拐下地活动。对不稳定性骨折，也可在骨牵引下试行手法复位，用牵引力矫正短缩畸形，侧方挤压矫正侧方移位，外展位维持牵引避免发生髋内翻。临床常用Russell牵引法，置患肢于带有屈膝附件的Thomas架上外展位牵引治疗。Russell牵引的优点是可控制患肢外旋，但须注意保证足够重量，维持足够时间，一旦髋内翻畸形，矫正后不可减重太早太多。此方法的缺点是牵引治疗时间太长，膝关节处于伸直位，易发僵，需要很好的康复活动以恢复膝关节屈伸活动，且高龄患者治疗期间并发症发生率及病死率均较高。胥少汀等[12]对64例患者行牵引治疗，平均牵引时间为12周，髋内翻的发生率为35.9%。目前牵引治疗已较少应用。
&&&&&&& 2.2& 手术治疗
&&&&&&& 稳定或不稳定性骨折，年龄较大，无明显手术禁忌者，采用切开复位内固定方法治疗。手术目的是尽可能达到解剖复位，恢复股骨矩的连续性，矫正髋内翻畸形，坚强内固定，早日活动，避免并发症。近年来，用于治疗股骨粗隆间骨折的方法、器械很多，均取得满意的疗效，各种治疗方法如下。
&&&&&&& 2.2.1 外固定架
&&&&&&& 现在使用的外固定架有单臂多功能外固定架和AO外固定架等多种类型。是一种介于手术与非手术半侵入式穿针固定方法。Yilmaz Tomak等[13]用外固定架治疗老年股骨粗隆间骨折42例，平均愈合时间为12周，无固定失败，无髋、膝关节僵直发生，有4例患者出现钉道感染，2例患者出现髋内翻。外固定架治疗老年股骨粗隆间骨折有手术时间短，手术和麻醉风险低，创伤小，出血少，可早期活动，缩短住院时间等优点。合润基等[14]经力学测试认为，压缩外固定架治疗股骨粗隆间骨折，固定后可达正常股骨强度（4760N）的60%以上，它的轴向刚度为1250N/mm。其缺点是钢针外露，体外携带不便及有固定针松动、退出；针道感染；有患膝屈曲受限等并发症发生的可能。阎庆明等[15]回顾分析应用闭合复位经皮穿针外固定器治疗股骨粗隆间骨折357例(EF组)，闭合复位有限切开DHS固定治疗股骨粗隆间骨折58例（DHS组)，比较两种方法的疗效及并发症，认为外固定器治疗股骨转子间骨折手术创伤小、出血少，疗效与DHS近似，但术后护理负担较重，针道感染是其主要并发症。
&&&&&&& 2.2.2 斯氏针
&&&&&&& 胥少汀等[16]分别用经矩4枚斯氏针、国产鹅头钉等固定股骨粗隆间骨折并进行负载实验，结果发现经矩4枚斯氏针最大负载为150kg，明显高于国产鹅头钉（70kg），疲劳试验显示经矩4枚斯氏针固定效果最好。胥少汀等[12]用经矩4枚斯氏针治疗股骨粗隆间骨折原位愈合率达83.7%，髋内翻发生率为16.3%，无固定失败者，作者认为斯氏针经矩及压力骨楔固定坚强、针向与髋负重力线一致、少剪力而多压缩力。多枚斯氏针治疗股骨转子间骨折，具有麻醉要求低，手术创伤小，无切口，操作简单，内固定作用强，术后能早期离床活动等优点，为高龄、全身状况较差的病人髋部骨折内固定治疗的优选方法。由于技术条件、设备等方面的原因，国内多采用3枚斯氏针行股骨粗隆间骨折固定的较多。张信东等[17]经过力学实验认为4枚斯氏针具有一定的承压作用，弹性好，但防旋转作用差，3枚斯氏针的强度不足，防旋转作用更差，容易产生髋内翻、针向外滑脱等并发症。
&&&&&&& 2.2.3 侧方顶板类
&&&&&&& 2.2.3.1 Richard钉
&&&&&&& 又称滑动髋螺钉，DHS，是由波兰Ernstpohl设计，于1955年由Schumpelik开始应用。最初用于治疗股骨颈骨折。1964年美国Calwson首先报告用于治疗股骨粗隆间骨折。1980年Jacobs[18]等通过生物力学研究与临床应用，证实DHS具有静力加压与动力加压的双重功效，能保持良好的股骨颈干角，允许早期部分或完全负重。该固定方法主要优点是：螺钉在股骨头内固定作用强，即使在骨质疏松的情况下亦能有效固定，套筒内的滑动机制可避免钉道穿透股骨头或髋臼，负重的压力直接传导至全骨而非内固定物，保持骨折部位嵌紧，减少不愈合，因此术后可早期下床活动，减少并发症，提高生活质量，是老年股骨转子间骨折较为理想的治疗方法，是目前治疗粗隆间骨折的金标准。王仁等[19]DHS内固定术治疗38例老年股骨粗隆间骨折患者，结果所有病例骨折愈合，愈合时间平均为9.5周，2～4周开始负重，关节功能恢复良好，关节功能优良率达88.6%。金晨等[20]对用Richard钉内固定治疗股骨粗隆间骨折82例，77例得到随访，平均随访期为13.1（8～22）月，优良率达97.4%。&&&&&&& Richard钉最大的缺点是无有效抗旋转能力，范卫民等[21]通过实验证实DHS抗旋转强度仅3.3kg.m。其也存在加压钉穿出股骨头、加压钉切割股骨颈、套接钢板锻炼或螺钉松动、髋内翻等并发症。有学者[22,23,24]对用DHS治疗股骨粗隆间骨折失败的原因进行分析，认为患者的年龄、骨折类型、Singh指数、Garden复位指数、手术技术、内固定材料强度、手术适应征的选择等是失败的主要原因。
&&&&&&& 2.2.3.2 角钢板
&&&&&&& 瑞士AO学派首先倡用有角度的角钢板治疗各种类型的股骨粗隆间骨折，其角度与正常颈干角一致，其结构为一整体。但其无静力性与动力性加压作用，固定不牢靠，不能早期下床活动，否则易发生钢板弯曲、髋内翻等，从而影响患者的功能锻炼。胥少汀等[12]通过对4种内固定物的生物力学实验，结果显示角钢板一次性载负仅40kg，疲劳实验显示角钢板固定效果最差，股骨上端连续切片示角钢板在股骨外侧骨小梁破坏最重。郭金刚[25]等通过分析认为130&角钢板治疗股骨粗隆间骨折效果虽好，但不应忽视可能发生的各种失误及并发症（发生率27.3%）。李放[26]等通过生物力学实验证明角钢板的力学状态欠合理，认为使用角钢板固定不稳定型股骨粗隆间骨折时，常不能获得满意效果，至少不应早期负重。故角钢板适用于稳定性粗隆间骨折，且要避免早期负重。
&&&&&&& 2.2.3.3 动力髁钢板（DCS）
&&&&&&& AO初始的设计是将95&DCS螺钉用于股骨远端的髁间骨折，但近年来已扩大到股骨粗隆周围骨折的应用。DCS类似悬臂梁系统，负重时负重力首先加于钢板的短臂，然后再分散至各螺钉上，适合股骨近端的解剖结构特点，符合髋部的生物力学要求。有学者[27、28]认为，DCS适用于全部不稳定骨折，尤其适用于股骨近端的粗隆下骨折。张海波等[29]应用DCS治疗合并大粗隆游离的股骨粗隆间骨折，复位及内固定满意率达96.7%，愈合率100%，关节优良率93.3%。对术中内固定造成大粗隆游离时，可改用DCS固定补救，对首次行DHS螺钉内固定失效、骨折不愈合的患者DCS可为其翻修术的一种方法被应用[27]。
&&&&&&& 2.2.4 髓内钉系统
&&&&&&& 2.2.4.1 Gamma钉
&&&&&&& 1989年由法国Grossc教授首先应用Gamma钉治疗股骨转子周围骨折。Gamma钉更具有静力加压作用，其髓内钉上下两端分别有斜向、横向螺丝钉锁在股骨颈及其骨股干上可以防止骨折端的移位和髓内钉的旋转下沉。Rosenblum等[30]通过生物力学试验认为Gamma钉符合股骨上端力学特点：通过近端螺钉加压，骨折部的固定很坚强，并且通过股骨颈部螺钉、股骨远端锁钉及主棒自成一体的特点，很好的把股骨颈与股骨远端连成一体，将股骨头颈部与股骨干牢固固定，允许骨折部嵌插从而增加稳定，恢复正常的解剖结构，有效地克服了由于大粗隆部骨质粉碎，局部无支撑点的这一力学缺陷。通过髓腔固定，缩短了力臂，减少了弯距，抗弯应力强。自问世以来，已逐渐显示出在治疗股骨粗隆间骨折方面的优势。赵昌平等[31]用Gamma钉治疗老年股骨粗隆间骨折疗效优良达97%，认为其有创伤小，出血少，并发症少等优点。但Gamma钉钉尖部易形成应力集中，有导致应力骨折的危险，术中及术后并发股骨干骨折的发生率较DHS高，而且股骨头颈内为单根拉力螺钉，抗旋转作用不足，拉力螺钉可穿出股骨头或拉力螺钉位置不佳造成髋内翻畸形，导致内固定失败[32]。
&&&&&&& 2.2.4.2 Ender钉
&&&&&&& Ender钉自股骨远端插钉，具有手术创伤小、出血少、操作简便等优点,对高龄并有重要脏器功能不全者，是比较理想的内固定方法，其缺点是：生物力学强度低，钉位置迁移，髋内翻、膝内侧疼痛，在不稳定性转子间骨折中发生比例较高[33]。吴超等[34]用Ender钉治疗股骨粗隆间骨折其髋关节功能优良率仅60.4%，髋内翻、膝内侧疼痛等并发症均较高。胡广州等[35]认为Ender钉固定股骨租隆间骨折并发症多，下肢负重要晚。该固定方法目前已较少应用。
&&&&&&& 2.2.4.3 股骨近端髓内针（PNF）
&&&&&&& 股骨近端髓内钉(PFN)与Gamma钉相比，它不但继承了Gamma钉力臂短、弯矩小、滑动加压的优点，同时它最重要的改进是在股骨近端的拉力增加了1枚为6.5mm的螺钉，增加抗旋转稳定性，使股骨颈内双钉承载，大大加强了骨折端的防旋、抗拉及抗压能力；远端锁钉与远端钉尾距离较远，可以分散应力使股骨干应力集中有效减小，降低股骨干骨折的发生率；还有对不稳定骨折能提供坚强固定等优点[36]。PFN对机体损伤较小、手术时间短，更适于老年人。自推出以来，在国内外取得了很好的临床效果。Foqaqnolo F等[37]用PFN治疗股骨粗隆间骨折，再手术率为19.1%，但无论是否再手术，其术后髋关节功能优良率达98.8%,作者认为PFN适合治疗不稳定型股骨粗隆间骨折，但不适用所有类型的股骨粗隆间骨折。PFN的主要并发症为拉力螺钉切割股骨颈、拉力螺钉或防旋螺钉退出的&z&效等。Tylliankis M等[38]用PFN治疗股骨粗隆间骨折，发现其术中并发症发生率为41.3%，随访期并发症的发生率为30.4%，再手术率为28.8%,但作者认为术中出现的并发症主要与骨折的类型有关，术后出现的并发症则与手术技巧及负重过早有关，而并非PFN内固定本身的问题。
&&&&&&& 2.2.4.4 股骨近端抗旋转髓内钉（PNFA）
&&&&&&& 针对PFN的弊端股骨近端髓内钉进行了改进，推出新一代产品PFN-A。与PFN相比PFN-A最大的改进即防旋刀片的使用，1枚防旋刀片取代2枚螺钉，无需事先扩髓，减少骨质丢失，并且可对周围骨质进行压缩，使疏松质骨变的结实，可较好的预防止旋转和塌陷，主钉顶端有6&的外翻弧度能使其主钉顺利的插入，髓腔较宽者可直接插入主钉，减少对骨髓腔内的血运的破坏[39、40]。此外减少了1枚防旋钉，不仅缩短了手术时间，而且有效的防止术后&z&效应的发生。其缺点是术前需良好的复位，否则打入螺旋刀片时易导致骨折部位的分离[40]。国内有学者[39、40]报道PFN-A治疗不稳定型股骨粗隆间骨折的优良率达90%以上，其具有创伤小、操作简便、出血少、固定牢靠及骨量丢失少等优点。李凡等[41]认为PNF-A并发症的总发生率低于Gamma钉，且操作简单、出血少，尤其适用于骨质疏松的老年股骨粗隆间骨折的患者。Simmernacher RK等[42]通过多中心临床研究发现PFN-A的并发症的发生率为14.6%，主要包括股骨干骨折、切割股骨颈、螺旋刀片穿透切割髋臼等，但作者认为PFN-A是目前治疗不稳定型股骨粗隆间骨折较理想的固定材料，特别是骨质疏松的老年患者。目前临床应用得到一致认同，但尚无长期随访报告[40]。
&&&&&&& 2.2.5 人工髋关节置换术
&&&&&&& 老年骨质疏松病人中，内固定有时不能取得良好效果。有文献表明在不稳定的粗隆间骨折中，内固定的失败率在8%-16%[9、43]，合并有骨质疏松的老年病人中甚至高达50%[44]。运用人工关节置换治疗股骨粗隆间骨折在国外80年代以来已得到尝试和探索，并取得良好疗效，多数报道认为人工关节置换适应于股骨粗隆间骨折晚期出现骨不连、创伤性关节炎等并发症的病例，或有严重骨质疏松的新鲜骨折病例[45]。Chris Grimsrud等[46]认为用骨水泥型髋关节假体治疗不稳定型粗隆间骨折能使患者早期负重，减少相关的并发症。纪方等[47]认为人工股骨头置换术并不比其他内固定方法增加更多危险性，但应严格掌握其适应症。罗永忠等[48]认为对于严重骨质疏松合并多系统疾病的高龄病例，采用人工髋关节置换治疗，可尽早恢复肢体功能、早期下地负重、减少术后并发症、提高生活质量，是内固定治疗很好的补充。尽管人工髋关节置换术在治疗不稳定型股骨粗隆间骨折存在一定的价值，但粗隆间骨折是否Ⅰ期行人工髋关节置换目前尚存在着争议。Hayrettin KESMEZACAR等[49]认为与其他内固定相比，人工髋关节置换术在随访期的死亡率较高（无统计学意义），在术后并发症、生活质量、关节功能等方面并不存在显著差异，但患者可以早期扶双拐下地，也可早期完全负重，作者认为内固定治疗股骨粗隆间骨折应做首选。
&&&&&&& 总之，随着人口老龄化的到来，高龄患者股骨粗隆间骨折的病例在增加，因此对该病的治疗日益受到关注。股骨粗隆间血运丰富，骨不连机会很少，治疗重点主要是预防髋内翻和肢体的外旋畸形，以及使患者能早期负重，减少并发症。如何选择合适的治疗方法，这就要求我们对骨折稳定性作出准确的判断，然后结合患者具体情况，选择合适的治疗手段。目前手术内固定能明显减轻骨折引起的疼痛，可早期起床活动，避免与减少长期卧床的并发症，为恢复生活自理能力创造良好条件，并很少发生髋内翻畸形，肢体功能恢复较好，提高患者生活质量。
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