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医疗费用控制：国际经验与中国实践
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药品控费，美国药店巨头是怎么做的？
　　　　药品费用支付模式　　　　按疗效付费和按业绩付费，现在已经成为快捷药方公司和诸多制药公司之间的对话。例如以最新获得批准的诺华公司的心衰治疗药物Entresto（缬沙坦、sacubitril复方制剂）为例，诺华公司提出了一个最初的业绩红利折扣方案，假设该药物能成功降低心衰患者住院频率。诺华公司表示，该药物确实在预防由于心衰导致的死亡和住院方面比成本更低的已上市的药物表现更好。　　　　快捷药方公司并不买账。相反，该公司提出了一种以病情为基础的模式，强调其&简洁&。快捷药方公司能对专科抗肿瘤药物实行差异化定价，基于这些药物针对不同肿瘤的疗效。　　　　&与过去其他公司以疗效为基础的回扣系统不一样，我们的模式不需要制定计划，该计划用于调和长期的基于事实为依据的支付系统和基于特定病人的疗效，&据快捷药方公司。　　　　但是，一种领先的以疗效为基础的折扣体系Cigna已经产生，这是通过快捷药方公司和医疗保险公司Anthem签订的协议。这种体系囊括了默克的糖尿病治疗药物捷诺维(磷酸西格列汀、Januvia)、默克雪兰诺的多发性硬化症治疗药物利比（注射用重组人干扰素&、Rebif），最近吉利德的丙肝治疗药物Harvoni（雷迪帕韦、索非布韦复方制剂）也进入了该协议。Cigna主要是基于丙肝的消除率来签订协议。　　　　丙肝　　　　可以说，丙肝的消除将降低高昂的肝移植费用，这是一个显著的有价值的成果。据推测，这就是为什么Cigna、Anthem保险公司、美国安泰保险、美国哈门那公司和联合健康保险公司，想通过他们更长期的药品福利管理的时间来实现价值，从而全部与吉利德就Harvoni（雷迪帕韦、索非布韦复方制剂）签订了协议。他们如此排外，据推测就是为了更好的折扣。作为蓝十字计划中的一员，PrimeTherapeutics已经与吉利德就Harvoni（雷迪帕韦、索非布韦复方制剂）和艾伯维就无利巴韦林四药复方制剂(ombitasvir,paritaprevir，ritonavir，dasabuvir)ViekiraPak签订了协议。　　　　与此同时，快捷药方公司和艾伯维就ViekiraPak签订了独家和更高折扣的协议，并将吉利德的Harvoni排除在其2015年目录之外。ViekiraPak和Harvoni，疗效相似，但安全性不一。AdveraHealthAnalytics最新发布的综述，就对这两只药物真实的疗效数据进行了分析。　　　　费用支付者的成本　　　　AdveraHealthAnalytics的执行副总裁JimDavis对此有争议，他认为快捷药方公司的排他性协议过于强调短时间内的费用节省，而不是从整体疗效、总体保健成本，更重要的是从患者用药的安全性的角度出发。　　　　他重复了2014年咨询公司安永发布的一份调查报告的观点，&医疗保健费用支付者高度关注直接成本控制，这意味长期的对疗效的关注和保持整体成本下降与费用支付者无关。&　　　　很明显，快捷药方公司并不是唯一的短期关注控制直接成本的公司。但是，该公司是主要的药品福利管理公司中唯一的在最短的时间内达到价值地平线的公司，由于该公司的&重心&仍然是药品福利管理交易。　　　　实现价值时间的竞争者众　　　　但是，快捷药方公司的这一&重心&将遇到众多竞争对手的挑战。继美国最大的药品零售商CVS已经于2006年收购了美国药品福利管理公司Caremark之后，美国第三大连锁药店运营商RiteAid于2015年2月以20亿美元成功拿下药品福利管理商EnvisionRx。CVS最近还和IBM旗下世界上最强大的人工智能Watson开展合作，通过对相关指标和用户行为的分析，来预测其健康状况。RiteAid正在通过EnvisionRx来追求创新性医疗保健方案。联合健康保险公司通过收购药品福利管理公司OptumRx也加入竞争者的行列，现在已经成为该公司子公司的Catamaran，正专注于链接&地区、实验室、药品、行为和医疗数据&。　　　　快捷药方公司的同步　　　　快捷药方公司将如何与以价值为基础的医疗保健体系同步，是并购者或其他与沃尔格林的协议方经常提问的问题，这也是CVS和Caremark的镜像。下面所说的，可能只是答案的一部分，但是不是整个或充足的答案。　　　　虽然不是答案，但是仍然是重要的。快捷药方公司将保持独立性，同时将通过其可观的规模和份额来降低药品的价格。具有讽刺意味的是，该公司虽然对吉利德的丙肝治疗药物Solvadi和Harvoni进行攻击，转过身来，又与艾伯维签订了降低了比吉利德药物价格更低的独家协议，从而让快捷药方公司的竞争者获益。　　　　和Anthem的协议　　　　通过快捷药方公司与医疗保险公司Anthem之间的关系，药品福利管理业务将能延长达到价值地平线的时间，同时与以价值为基础的医疗保健体系同步。　　　　合作的重点是创建一种新的、关注疗效的合作体系，能介入Anthem旗下的HealthCore，从而对制药公司、Cigna及其创新支付模式和快捷药方公司实验室之间的真实的证据进行调查。唯一的选择将可能失去Anthem的业务或职能的丢失，类似于联合健康保险公司和美可之间的协议，后两者之间悬而未决的2013年关系，直接导致快捷药方公司于2012年收购美可。　　　　值得注意的是，Anthem的首席执行官JoeSwedish告诉投资分析师，在该公司收购Cigna的电话采访中表示，&我们确信，从获得更好的药品福利管理业务的角度来看，这项收购具有重要的价值和机会。&Cigna的首席执行官DavidCordani，现合并后公司的首席运营官补充道，考虑到Cigna的药品管理业务，&我们有充分的选择性相对于项目本身来说，你应该能想到被保留下来和进一步扩张的选择性。&　　　　回到未来　　　　直面上述挑战，快捷药方公司所能做的应该是回到未来，20年前当该公司推出了一种有远见的药房和医疗保险公司之间的联系的时候。这体现的是一种&超前子业务，人们称之为实践模式科学业务（PPS），该方案主动寻求为医疗保健计划建立临床数据库，从而能使得所有患者的财政医疗补助能变得有意义，特定条件和纵向护理的业务。&　　　　时任快捷药方公司的首席执行官BarrettToan解释到，&在确定了病人医疗保健的时机之后，我们对这一段时间药物治疗的成本与相关的医疗保健成本进行了比较。我们发现的是，在某些情况下，药物成本有利于控制整体成本。&他指出，通过使用30美元新的癫痫治疗药物能降低380美元的治疗成本。其中的一个插曲是时间线，这一时间的长或短取决于疾病的本身。　　　　后记　　　　随着DeLorean时间机器准备就绪，并将进入加利福尼亚的时间设定为日。时间机器里的核心部件通量电容器开始供电，你将到达联邦法庭，在这里，DouglasCave通过PPS技术从联合健康保险公司赢得了1200万美元的专利侵权费用。　　　　在快捷药方公司关闭子公司的时候，Cave是该公司的主席。快捷药方公司让他获得专利权，其中就包括了对医生效率测量有争议的专利权。现在，他在加利福尼亚的SanMateo创立Cave咨询集团，并且与7月份提交了反垄断诉讼，控诉联合健康保险公司和UHG通过专利实施欺诈，违反了反垄断法案。
(来源：新康界)
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随着规模的逐渐壮大，医药工业俨然成为国民经济发展的支柱型中国证监会指定创业板信息披露网站　　中国证监会指定披露上市公司信息报纸　　中国银监会指定披露信托信息报纸　　中国保监会指定披露保险信息报纸　　证券日报官方网站
切中健康险风控要害 海虹控股等医疗控费平台“吃香”
文章来源：证券日报&&更新时间：
&&&&今年以来，已经有人保系、通用再保险、中再寿险、泰康、太平人寿、平安养老等保险公司，与、等展开合作&&&&■本报见习记者 刘敬元&&&&随着政策鼓励商业保险公司介入大病医保、新农合等健康保险业务，商业保险公司对医保自动化控费和理赔系统产生了巨大需求。&&&&今年以来，已经有包括人保系、通用再保险、中再寿险、泰康、太平人寿、平安养老在内的保险公司，与海虹控股、卫宁软件等具有医疗控费平台的医疗信息化公司签署了合作协议，双方的合作除了风控外，还涉及健康保险产品创新、运营管理、健康服务等业务。&&&&这样的合作尚处于起步阶段。某健康险公司高管就对《证券日报》记者表达了这类合作可能形成趋势的观点，同时，他也对与医疗控费平台合作充满兴趣。&&&&&争抢&医疗信息化机构&&&&&医保控费带给IT企业盈利的不确定性和约束性，叠加商业保险公司拓展医疗健康险的动力，将催生医保控费平台和保险公司的合作。&研报一语成谶。&&&&在上市公司海虹企业股份有限公司（以下简称&海虹控股&）的&医疗福利管理业务&中，与之合作的，除了多地的医保基金机构外，自今年开始，越来越多的商业保险公司也已经加入进来。&&&&根据海虹控股对这项业务进展的公告，11月26日，泰康人寿与其签署了合作协议，双方的合作内容包括保险产品设计、运营管理、健康服务等。&&&&而在这项框架合作协议签署7天前，11月19日，海虹控股刚刚与德国通用再保险上海分公司（以下简称&通用再保险&）、再保险（以下简称&中再寿险&）两家再保险公司分别签署了合作协议。&&&&更早之前的2月19日，中国人民健康保险股份有限公司（以下简称&人保健康&）还与海虹控股下属子公司中公网医疗信息技术有限公司正式签署了战略合作框架协议，双方就医疗福利管理领域结成战略合作伙伴，先期选定北京市、广东省及青岛市进行试点。&&&&而在商业保险公司圈儿内，&吃香&的医疗信息化机构不仅海虹控股。上市公司卫宁软件旗下的卫宁科技，也于今年3月和11月分别与平安养老、太平人寿签署了合作协议。&&&&11月份国务院办公厅发布的《关于加快发展商业健康保险的若干意见》提到&提升信息化建设水平&，支持商业健康保险信息系统与基本医疗保险信息系统、医疗机构信息系统进行必要的信息共享。&&&&创新产品与控费的合作&&&&医疗健康产业链条上，目前医疗信息化机构和保险公司的合作，一方面是体现在数据的挖掘和新产品开发上，另一方面体现为结算、理赔和支付环节的优化上。&&&&长江证券研报认为，保险机构将以医保控费平台为基础，推动诊疗信息共享和健康管理。&&&&商业保险机构将通过大病医保获得医保控费地位，以控费平台为基础推动诊疗信息标准化、端口开放和信息交互。受益于此，保险公司将突破商业健康险发展面临的客户、医疗资源和支付结算短板。而以大病医保为基础开发健康险产品，推动&医疗健康险保单+医护服务+支付结算+健康管理&模式，将是健康险发展的大趋势。&&&&尽管保险公司争相与医疗信息化机构巨头合作，但他们之间尚不会构成竞争关系，&只要合作方不把一方的数据信息透露给另一方就不存在竞争问题。&一位业内人士对《证券日报》记者分析。&&&&同时，双方在结算、理赔和支付环节优化上的合作，是基于医疗信息化机构的控费规则库以及自身积累的临床路径系统，搭建具备风控引擎的自动化控费理赔平台。&&&&海虹控股发布的11月27日投资者关系活动记录表显示，目前该公司已在20个省/直辖市的百余地市就公司医保控费业务开展试点工作，覆盖参保人群约为4亿，监管4000亿元基金。目前，医保审核系统及医疗质量控制系统已在杭州市、苏州市的医保端及部分医院端成功并行。&&&&而卫宁的医院端客户资源约占全国10%，在医生、患者、处方和临床数据等资源的获取方面具有一定的卡位优势；其多年积累的包括临床在内的医疗数据中心，是医保控费、保险理赔、保单设计等业务的基础。&&&&长江证券研报认为，商业保险引入临床风控的动力非常强烈，随着商保越来越多地参与到医疗保险当中，&太平项目&模式有望得到推广。此项目是太平人寿大病医保风控的第一个项目，通过建立信息化平台，卫宁科技基于规则库和临床路径系统，帮助太平人寿加强大病风控机制，实现事前监控、事后审核，检出不合理医疗费用。&这亦是商业保险公司在大病医保赔付审核过程中最为缺失的风控引擎。&&&&&某健康险公司一位高管对《证券日报》记者称，其对这种合作亦表达了一定关注，并表示也在找机会寻求类似合作。他同时认为，商业保险公司和医疗信息化机构之间的合作目前还处于起步阶段，未来很可能会成为一种趋势。&对于保险公司而言，医疗信息化机构掌握一定的社保接口数据资源，对医疗很了解，可以帮助保险公司风控；而对于控费平台，他们面对的市场之一就来自商业保险公司，另一市场为各地的社保基金，通过合作就可以将资源变现提升业绩。&&&&&&医保控费平台扩大市场化经营，信息交互中，商业保险公司与控费平台公司将加大合作，创造双赢。&长江证券研报认为。
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