求助:1:家人患有胰腺假性囊肿，胰腺体积增大，胰头前后径约30mm，体部约27mm，尾部厚约28mm，_百度拇指医生
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?求助:1:家人患有胰腺假性囊肿，胰腺体积增大，胰头前后径约30mm，体部约27mm，尾部厚约28mm，
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患者信息：男 54岁 四川 成都 病情描述(发病时间、主要症状等)：胰腺急性发作，疼痛、呕吐，24日住进重症监护室，共计18天，随后转入普通病房治疗，2011.3.；2011.4. ；12.1；
曾先后在本地医院住院治疗，现在已形成胰腺假性囊肿。最后一次住院出现血糖低下。想得到怎样的帮助：1：这种病什么时候可以做手术？2：做手术的最佳时期是什么时候合适？3：当地医院的医生建议我们在出院后保养2--3个月可以做手术，说一天不做手术，发复发作的可能性就大。4：胰腺假性囊肿在哪里做手术最有权威曾经治疗情况及是否有过敏、遗传病史：无超声提示胆囊胆固醇沉着症
胆囊沙砾样结石
胆囊颈部结石嵌顿
胆囊炎胆总管上段扩张胰腺增大
姐姐和临床
胰头部低无回声区
结合病史考虑 假性囊肿可能。肝多发囊性占位：肝囊肿右肾囊性占位：肾囊肿
胰假性囊肿的治疗以外科手术为主。假性囊肿由于常与胰管分支和功能性胰腺组织相沟通，因此往往持续存在并不断增大。除非少数小的囊肿可自行消散外，约有85%的假性囊肿是非手术治疗不可的。 手术时机 多数认为以延期手术为宜，以便有足够的时间让囊肿壁形成成熟的纤维化包膜。过早手术常由于囊壁松脆，不能有效地缝合，术后易发生吻合处断裂。最佳的方案是在观察期内以B超随访，观察囊肿有无消散或增大。如一旦发现囊肿增大或7周后仍不能自行消散，应作手术。
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胰腺损伤在腹部损伤中发生率一般报告仅为2%～12%，但司机方向盘损伤是一常见伤因，近年在我国随车辆数量增长发生率也上升。交通伤引起的胰腺损伤比例高达44%～66%。并因位置深在，伤后早期无典型临床表现，易延误诊断或术中漏诊，或因手术方法不当造成恶果。现就国内外动态结合笔者经验，对胰腺损伤诊治作一概述。
胰腺损伤的诊断和严重度评估
目前公认的分级方法为美国创伤外科学会制定的器官损伤分级即AAST-OIS。文字描述为：Ⅰ级-表浅裂伤、轻度挫伤或血肿，无主胰管损伤；Ⅱ级-较重裂伤、挫伤或血肿，无主胰管伤或组织缺失；Ⅲ级-主胰管损伤在肠系膜上静脉左侧的远端胰腺；Ⅳ级-主胰管损伤在肠系膜上静脉右侧的近端胰腺；Ⅴ级-胰头广泛毁损，常有胰十二指肠联合伤。诊断时准确分级，即判断主胰管损伤有无和部位，牵涉到正确手术方式的选择。
多数报告术前诊断率不高，葛春林等的65例中，全部穿透伤和72.5%的钝性伤系剖腹探查发现。虽穿透伤术前诊断率更低，但对腹膜已破的穿透伤采取积极剖腹探查的态度可减少胰腺损伤早期漏诊，也利于避免胃肠破裂污染延长带来的危害。钝性伤除因合并伤出现血腹、腹膜刺激征或影像学检查发现脏器损伤行剖腹探查时发现胰腺损伤外，早期常因临床表现不典型而延误诊断并由此增加并发症和死亡率。故对高发人群如撞车司机、硬物撞击上腹或第2腰椎骨折者，应警惕并注意腹部体征和做系列相关检查。创伤性胰腺炎体征在损伤重者可早期出现。血清淀粉酶作诊断参考在钝性伤远比穿透伤有价值，因后者对胰腺组织损伤较局限。Takishima等指出，胰腺损伤3
h后血清淀粉酶可增高，该组79例钝性胰伤中73.4%有改变，因此认为系列测定血清淀粉酶有助诊断。腹腔穿刺液淀粉酶测定则在主胰管损伤的穿透伤同样有价值。影像学诊断早期可靠性较小，但新一代CT、MRI等检查在伤后数小时已可发现挫裂伤、血肿等，后期用于诊断假性囊肿和脓肿。胃肠造影可发现十二指肠因胰腺血肿受压或合并伤。术前诊断主胰管损伤主要靠ERCP，但多数不便施行，急诊剖腹者也无必要。近来国外报告新一代高分辩CT轴向扫描可精确诊断主胰管损伤。
胰腺损伤的非手术治疗
对象为影像学诊断发现而临床表现轻的Ⅰ、Ⅱ级伤，包括挫裂伤、血肿和创伤性胰腺炎；或Ⅲ级伤以上但已形成早期假性囊肿。除抑分泌治疗措施外，治疗技术可根据不同病情采用。假性囊肿、脓肿可做经皮穿刺引流。一些作者报告内窥镜逆行胰管造影（ERP）证实和放置支架治疗单一主胰管断裂，但Lin等报告6例，严重感染死亡1例，后期狭窄5例（4例严重）；其治疗价值尚需更多临床资料证实。胰腺假性囊肿采用内镜包括ERP、胃镜和腹腔镜引流也有较多报告，但出血、感染是应重视的并发症。
胰腺损伤术中探查要点
打开胃结肠韧带探查，包膜完好仍可有实质甚至主胰管伤。胰头和十二指肠降段有挫伤或血肿时做后腹膜Kocher切口并剪开Treitz韧带，显露十二指肠第3、4段和胰头。有无主胰管伤是探查关键，寻找断端时挤压腺体观察胰液溢出；十二指肠合并损伤者可切开经乳头插管注入美兰液发现断端；也可术中做ERP。Hsu等介绍术中小网膜囊灌洗液测定淀粉酶，作判断主胰管损伤的参考。
胰腺损伤手术方式选择
手术目的为止血、清除破坏组织、充分外引流或内引流。术式选择根据主胰管损伤有无及部位：①无主胰管伤的挫裂伤（Ⅰ、Ⅱ级）通常只须妥善止血或简单缝合后充分外引流。②体尾部主胰管伤（Ⅲ级）做远端胰切除术。最大安全切除量为80%，肠系膜上静脉以左的切除＜75%。严重脾损伤同时切除，较轻脾损伤若术前栓塞止血或可修补，则做保脾切胰（分保留或结扎脾血管两种）。病情危重或脾血管损伤时采用后者，此时勿切断胃脾韧带以保障脾侧支循环。胰体尾较重挫裂伤即使无主胰管断裂也做远端胰切除。③头颈部主胰管伤（Ⅳ级）做远端胰空肠Roux-n-Y吻合。头端清创后结扎主胰管并妥善缝闭，远端与空肠套入式吻合，采用彭淑牖等推荐的“捆绑法”可减少胰漏发生。囊肿空肠Roux-n-Y吻合用于保守治疗无效的假性囊肿。④胰头广泛毁损(Ⅴ级)常为胰十二指肠联合伤，是胰腺损伤治疗难点，手术根据组织缺失或失活情况决定。为创伤实施Whipple手术死亡率高达31%-36%，也易有吻合狭窄等并发症，应尽量避免。即使壶腹部破裂等严重损伤，仍宜采取多处修补加胰管、胆管、十二指肠和空肠腔内外及损伤区域充分引流。引流管同时有支架、引流、术后造影和治疗等用途。多数病例无须再手术，否则后期再做内引流等重建手术。⑤胰头和十二指肠降段严重毁损，组织缺失或失活（胰和十二指肠均为Ⅴ级伤），则Whipple手术难免。Asensio等10年间实施18例存活12例（67%），作者的手术指征为：难以控制的胰后大出血；难于重建的累及主胰管的严重胰头伤、胆总管胰内段伤，并组织失活血供破坏；难于重建的累及Vater壶腹的十二指肠第1、2段或多处伤，并组织失活血供破坏。对支撑引流有不同意见，多数作者如Asensio等提倡胆肠吻合用T管，主胰管用硅胶管支撑。⑥胰十二指肠联合伤是否做“憩室化”手术，应根据对十二指肠永久性狭窄的判断来决定。等认为对多数穿透伤此术式增加并发症和不必要，且该组病例大部分（79%）为枪击伤。笔者经验，十二指肠无组织缺失而仅因胰头肿胀、血肿压迫第3、4段致梗阻者，不宜急于做憩室化或胃空肠吻合（后者可在肿胀消退后形成胃肠反复循环），可行空肠造口营养。鼻胃管难较长时保留，另置胃减压管经十二指肠受压部从空肠造口引出，受压以下开侧孔使胃液引入空肠，管端夹闭。后期有永久性狭窄再做胃肠吻合。⑦伴有大血管伤、多脏器伤或其它部位多发伤的濒死病例，采用“损伤控制外科”原则（damage control surgery, DCS）。初始简化手术只作结扎、填塞止血，阻断十二指肠断端以制止外洩，放置充分引流；送入ICU复苏治疗，待血流动力学改善；24～48 h后再入手术室行确定性手术。Whipple手术也可按此进行，Asensio等报告18例中，5例采用DCS，后期重建。
术后治疗主要包括充分引流、抑分泌治疗（禁食、胃肠减压引出胃液以阻断胰液的胃相分泌、使用抑分泌药物）、营养支持（TPN）、维持水电解质平衡、预防性抗生素的使用和针对术后并发症的防治。
胰腺损伤的常见合并伤
胰在腹膜后，损伤时表明遭巨大暴力，常有合并伤，合并伤多少和严重程度与胰腺损伤级别不直接相关。单一胰伤甚少引起死亡，死因约有75%为合并的血管或实质脏器伤大出血。手术时首先控制合并伤大出血是提高生存率的关键。肠系膜上动静脉、门静脉伤较多发生，应避免漏诊并迅速处理。胰体尾、胰头损伤还可分别合并左、右肾动脉挫伤后血栓形成，未及时发现可致肾自截。重视术中探查，必要时血管造影，早期发现可用自体血管移植等法保全肾脏；取栓术易因内膜损伤而失败。此外，方向盘所致胰腺损伤常合并心肌挫伤。
胰腺损伤的主要术后并发症
发生率约20%～50%，与胰腺直接相关的并发症主要有：出血、胰瘘、胰腺假性囊肿、胰腺脓肿、创伤性胰腺炎、胰腺内外分泌功能障碍。出血最具威胁，可分继续出血和继发性出血，前者系止血不彻底；后者有化学性和感染性两个因素，即胰液腐蚀性和感染坏死后继发性出血。术中应清除坏死组织和充分引流。胰瘘可发生在任何术式，主胰管损伤后发生率较高，故应妥善结扎或内外引流，7～14
d内不宜拔除引流物；术后抑分泌治疗可减少胰瘘和促进愈合，多数可非手术治愈。假性囊肿在胰瘘被限局时发生，先保守观察，6～8周后如不吸收再手术，此时囊壁增厚利于做囊肿空肠Roux-n-Y吻合内引流。保守观察期间迅速增大有破裂危险则改行急诊外引流，若主胰管近端通畅多可自愈，否则后期将外引流改为内引流术。胰腺脓肿可在假性囊肿感染后发生，或因组织坏死直接形成，须及时再手术引流，否则可造成胃肠侵蚀穿孔、出血，全身炎症反应综合征诱发MODS等严重后果。创伤性胰腺炎在钝性伤和继发感染后多见，治疗与一般胰腺炎相似。胰腺内外分泌功能障碍较少发生但治疗困难，分别需要胰岛素和胰酶作终生替代治疗；避免超量切除，将完好远端作胰肠吻合。腹腔间隙综合征（ACS）在严重胰伤术后发生率较高，重视腹腔压测定，早期发现和处理。Ⅲ～Ⅴ级伤并发症发生率高，延误早期诊治、损伤程度估计不足和手术方式不当时更明显。远端胰切除能明显减少各种术后并发症，Ⅲ级胰伤时是明智的选择。
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以上网友发言只代表其个人观点，不代表新浪网的观点或立场。请问:急性坏死型胰腺炎假性囊肿形成后6个月内不能完全吸收需不需要手术的判定标准是什么?_百度拇指医生
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?请问:急性坏死型胰腺炎假性囊肿形成后6个月内不能完全吸收需不需要手术的判定标准是什么?
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我2007年患急性坏死型胰腺炎假性囊肿形成，经保守医疗后12月3号出院。出院前11月25号CT检查我胰腺头部形成假性囊肿7cmX4.3cm, CT值12HU。现经过近3个多月的休息恢复，号CT复查假性囊肿3.8cmX2.1cm，CT前后对比结论为：吸收好转。请问：我是胆源性引起的急性坏死型胰腺炎假性囊肿形成，我现经常胆痛和胃肠不舒服，我怕引起胰腺炎复发，我想先确定胰腺囊肿要不要手术？按我现在情况是否一定要等到6个月才能确定？急性坏死型胰腺炎假性囊肿形成后6个月内不能完全吸收需不需要手术的判定标准是什么?
主要看：胰腺的功能各项指标是否正常，大便常规是否正常，有没有脂肪泻？以上均正常，可6个月后复查确定。不正常的话，要动态观察，功能是渐渐地好转，6个月后决定。否则的话，要参照胰腺功能定夺。
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胰腺假囊肿
概述：胰腺假囊肿在临床上并非罕见，多继发于急慢性胰腺炎和胰腺损伤，由血液、胰液外渗以及胰腺自身消化导致局部组织坏死崩解物等的聚积，不能吸收而形成，囊壁由炎性纤维结缔组织构成，囊内无胰腺上皮层衬垫，因此称为胰腺假囊肿。
病因：1981年，Grass首先提出把胰腺假囊肿分为急性和慢性两类。&&& 急性胰腺假囊肿是指囊肿内容急性聚积而成的囊肿，多继发于急性胰腺炎和胰腺损伤。急性胰腺炎的病因随不同国家与地区而异，在国内胆石诱发的急性胰腺炎占40%～50%，酗酒引起的较少,而欧美国家酒精性急性胰腺炎占65%,胆石性仅占10%。腹部损伤包括外伤与手术损伤，由此导致的急性胰腺炎占7%，Nguyen等报道急性胰腺炎的病因对形成的胰腺假囊肿的归转有影响，胆石性胰腺炎及手术后胰腺炎形成的胰腺假囊肿自然消退的可能性较小，多需采用各种引流方法处置。急性胰腺假囊肿的位置多数在邻近胰腺的小网膜囊内，也偶发于远离胰腺的盆腔或纵隔等部位，囊壁一般不成熟，有时与胰管相交通，无胰管狭窄。&&& 慢性胰腺假囊肿是在慢性胰腺炎基础上因胰管梗阻破裂所致，慢性胰腺炎的病因与急性胰腺炎大致相同，主要亦为胆石、酗酒与损伤，少见于高脂血症、原发性甲状旁腺功能亢进的高钙血症以及长期应用某些药物如皮质醇、避孕药等。慢性胰腺假囊肿的位置大多在胰周，囊壁多成熟，与总胰管交通，伴胰管狭窄。&&& 最近，D&Egidio等将胰腺假囊肿分为3型：①坏死后Ⅰ型，继发于急性胰腺炎，囊壁成熟或不成熟，囊肿与胆管很少交通，ERCP显示胰管无异常。②坏死后Ⅱ型，见于慢性胰腺炎急性发作，囊壁成熟或不成熟，常与胰管相通，ERCP提示有慢性胰腺炎征象，但无胰管梗阻。③潴留性Ⅲ型，伴慢性胰腺炎，囊壁成熟，与胰管交通,ERCP见胰管有明显的狭窄。这种分类有助于对治疗时机与方法的选择。
临床表现：胰腺假性囊肿的临床表现特点主要是根据急性或慢性胰腺炎所处的阶段。急性囊肿时，表现为病情的延续，病人处于急性胰腺炎的情况下而不能很快好转，发热、上腹部胀痛和压痛、肿块、腹胀、胃肠道功能障碍等；严重的可出现多种并发症。后期的病例，假性囊肿壁已经成熟，周围的炎症改变已经消退，此时临床诊断的要点包括：①急性胰腺炎发作的病史；②上腹部疼痛不适及胃肠功能障碍；③上腹部肿物；④尿淀粉酶可升高或不升高。&&& 慢性胰腺假性囊肿多发生在慢性复发性胰腺炎的基础上，当囊肿体积不很大，特别是位于胰腺尾部时，临床上扪不到上腹部肿块，主要表现为慢性胰腺炎的症状，如上腹部及腰背部痛、脂肪消化功能障碍、糖尿病等。上腹痛、慢性胰腺炎、脾大、上消化道出血肝功能正常是此症的特征。
实验室检查：大约有半数病人出现血清淀粉酶升高和白细胞增多。胆道梗阻时胆红素可升高。若急性胰腺炎患者的血清淀粉酶持续升高3周以上，其中一半的病人可能并发假性囊肿。
诊断：临床上遇到曾有急慢性胰腺炎或上腹损伤，出现上腹疼痛、饱满、肿块，伴胃肠道功能障碍的病人，体检时能触到上腹圆形或椭圆形肿物，边界不清，较固定，呈囊性感，有深压痛，就应想到有胰腺囊肿的可能，经胃肠道造影、B超检查即可作出诊断。但仅诊断出胰腺囊肿是远远不够的，为指导治疗，还应明确以下几个问题。&&& 1.确实是胰腺假囊肿而非真性胰腺囊肿& 前者大多数有急慢性胰腺炎或胰腺损伤史，后者一般没有；B超，特别是CT有助于鉴别。&&& 2.是急性胰腺假囊肿，还是慢性胰腺假囊肿& 前者多由急性胰腺炎或胰腺损伤诱发，有的正处于急性胰腺炎阶段，除有急性胰腺炎的表现外，血尿淀粉酶的活性增高，特别是尿中淀粉酶持续上升。慢性胰腺假囊肿多发生在慢性复发性胰腺炎的基础上，主要表现为慢性胰腺炎症状，如腰背疼痛，消化不良，脂性腹泻及糖尿病征象。&&& 3.胰腺假囊肿的大小、位置、囊内有无房隔& 通过胃肠造影、B超、CT检查不难做出判断。还应明确囊肿与胃肠道之间的关系，精确地测出它们之间的距离。囊内无分隔的囊肿为穿刺置管引流的指征。囊肿与胃肠道之间间隙＜1cm才适于做内镜治疗。&&& 4.囊壁是否成熟& 病程长短固然有参考意义，但B超与CT显示囊壁的厚度是选择手术时机的重要依据。&&& 5.囊肿与胰管是否相通，胰管有无狭窄& 通常急性胰腺假囊肿不一定与胰管交通，无胰管狭窄，慢性胰腺假囊肿总与胰管交通，且伴胰管狭窄，ERCP或囊肿造影检查可提供确切证据。对于与胰管交通且有狭窄的囊肿，不应选择外引流，否则会发生胰瘘。&&& 6.严密观察囊肿的变化& 当已确定胰腺假囊肿的诊断并对上述5方面有了明确判断后，即可定出初步治疗方案。但还应进一步动态观察囊肿的变化，包括大小、囊壁厚度、囊内密度及是否出现囊内出血、感染、囊肿急骤增大、囊肿破裂和对周围脏器产生压迫等并发症，以便及时修正治疗方法。
鉴别诊断：胰腺假性囊肿须与胰腺脓肿和急性胰腺蜂窝织炎鉴别。伴随脓肿的病人常有感染表现。偶尔，假性囊肿可表现为体重下降、黄疸和触及无痛性肿大的胆囊，常首先考虑为胰腺癌。CT扫描显示病变为液性，提示为胰腺囊肿可做出正确诊断。增生性囊肿，还有胰腺囊腺瘤或囊腺癌,约占胰腺囊性病变的5%，术前应与胰腺假性囊肿鉴别。其确切的鉴别诊断主要依靠术中的肉眼观察和活检来确定。
首选药物治疗，无效或失效时选用其他疗法。
治疗：随着对胰腺假囊肿概念的更新，传统的期待性处理原则已经不太完全，新的治疗方法应根据胰腺假囊肿的分类，亦即急性或慢性胰腺假囊肿的发生、发展及其与主胰管的关系，采用灵活的治疗方法。&&& 部分胰腺假囊肿可自然消退，消退原因：①急性胰腺炎缓解后不再外渗，如囊内容物与主胰管相通，随着胰管开口处梗阻的解除，囊内容得以引流；②腹膜与大网膜的吸收作用；③周围脏器的挤压。影响消退的因素与病因、病程、大小、数目、钙化与胰管是否交通、胰管有无狭窄、囊壁的厚度有关。凡有以下情况，囊肿不易自然消退：①囊肿存在6周以上；②慢性胰腺炎诱发的慢性胰腺假囊肿；③胰管异常；④囊壁厚。&&& Warren依据著名的动物实验和临床研究提出胰腺假囊肿应等候6周以上才适应手术，因为：①6周后囊肿方告成熟，尚未成熟的囊肿做内引流易发生吻合口瘘；②经非手术治疗6周后部分囊肿可自然消退。&&& 1.非手术治疗& 临床上对早期发现的胰腺假囊肿应先采用中西医结合的方法治疗。&&& (1)内科治疗：如伴急性胰腺炎，应使胰腺处于休息状态，减少胰液的外渗，控制囊肿进一步发展。方法包括严格禁食3周左右，胃肠减压，应用H2受体拮抗药及生长抑素以减少胰泌素和胆缩素-促胰酶素的分泌，使胰腺分泌功能处于静止状态；维持水、电解质平衡，进行静脉营养支持。后者既可补充机体消耗，又能使胰腺休息，早期应用能通过血胰屏障的抗生素，如喹诺酮类和氯、林可霉素(洁霉素)等抗生素，以预防和治疗胰腺感染。中晚期选用广谱抗生素如第三代头孢菌素和氨基糖苷类，兼顾胰周、全身和内源性感染。&&& (2)中医治疗：主要采用活血化瘀，理气开郁的中药，促使囊肿内积液吸收消散，辅以通里攻下，清热解毒方剂，疏通胰管。&&& (3)单纯细针抽吸：复发率高达50%～98%，反复穿刺不仅给病人带来痛苦，且易导致逆行感染，已不被人推崇。&&& (4)经皮置管引流：①适应证：凡急性胰腺假囊肿，经B超、CT证实为单房性，出现以下情况：A．囊肿快速增大有破裂可能；B．囊肿合并感染；C．囊肿巨大压迫周围脏器造成功能障碍者。②方法：通常在B超或CT引导下进行，一般用＞8号FJ型管，引流液送革兰染色，细菌培养和淀粉酶测定，每天用抗生素盐水冲洗1～2次，置管7～10天后可行囊腔造影，以观察囊肿大小变化，囊内有无房隔，囊腔与胰管是否相通，有无消化道瘘，置管时间根据囊肿缩小，囊内容减少，有无感染以及囊肿与胰管或消化道是否交通而定。③拔管指征：A．囊肿塌陷；B.24h引流液＜10ml；C.囊肿造影证实导管通畅，囊肿与胰管或消化道不交通。由于长期置管可压迫消化道易致内瘘，并可发生逆行感染、导管折断等并发症，因此对于即使囊肿与胰管或消化道相通或囊内分隔多，引流不畅，历时6周不愈者，应放弃置管，改行手术内引流治疗。&&& (5)内镜治疗：1984年有人发现自然发生的囊肿十二指肠瘘，用十二指肠镜经瘘插管引流囊肿，拉开了内镜治疗的序幕。可以通过内镜行囊肿胃肠吻合术和内镜囊肿十二指肠吻合术。对于有胃肠道压迫症状，直径＞6cm以上的，特别是位置在十二指肠旁的胰头部囊肿又不适宜手术者，选择内镜治疗是较安全的。内镜治疗的前提条件是：囊肿与胃肠道之间紧密粘连，其间没有空隙，因此应先通过CT或超声内镜检查确定囊肿大小、部位、囊壁的厚度。必要时做穿刺囊肿造影证实囊肿突向胃和十二指肠，有明显压迹，囊肿与胃后壁或十二指肠紧贴，距离不超过1cm方为指征。方法：是在内镜下经十二指肠或胃后壁穿刺入囊内抽出囊液后引入导丝，然后置入直径为7～8F的内撑管。对与胃十二指肠紧贴面积较广的囊肿，经穿刺抽出囊液后，亦可用电灼或激光直接切开，然后再置内引流管。如囊肿与主胰管相通，可经乳头置管行引流。用庆大霉素、甲硝唑溶液每天冲洗1或2次，约1周左右再将引流管交换为假体管，本法特别适用于年龄较大，不能耐受手术者。并发症有切口出血，胃肠穿孔与逆行感染等。经皮置管及内镜治疗均需在CT或超声内镜引导下进行，有一定风险，一旦出现并发症，则需立即手术，且处理极度困难，因此在条件较差的基层医院，对于6周以内无并发症的胰腺假囊肿还是采用传统的期待处理原则为佳。&&& 2.手术治疗&&& (1)手术切除：胰腺假囊肿囊壁由炎症纤维结缔组织构成，与周围脏器紧密粘连，勉强分离易导致出血和周围脏器损伤，因此切不可贸然施行。切除指征仅限于：①慢性胰腺炎诱发的交通性且伴胰管梗阻的慢性胰腺假囊肿。此类囊肿外引流往往无效，内引流复发率又高；②胰尾部多房性胰腺假囊肿，内外引流均效果不佳；③不能排除肿瘤性囊肿者。对于胰头部的囊肿，如不能排除肿瘤性囊肿或同时考虑治疗慢性胰腺炎因素时，方可行胰十二指肠切除；胰尾部胰腺假囊肿可行胰尾部切除，如囊肿与脾脏粘连紧密，强行分离易导致大出血，特别是30岁以上的成年人可考虑行囊肿、胰尾、脾一并切除。&&& (2)内引流术：&&& ①适应证：&&& A.凡直径＞6cm，囊壁成熟的囊肿。一般将时间定为6周，因为6周以上囊壁已经坚厚，且不易自然消退，但囊肿形成的确切日期，常不能确定，通常按首次发现之日计算，CT扫描对判断囊壁是否成熟有重要价值。如测定囊壁厚度在1cm以上者，即有内引流指征，有人将血清中&陈&淀粉酶存在作为胰腺假囊肿成熟的标记。&&& B.慢性胰腺假囊肿特别与胰管相通且伴胰管狭窄者。&&& ②内引流治疗应遵守的原则：&&& A.采用何种术式应根据囊肿的位置及其与周围粘连情况而定，离十二指肠壁1cm以内的胰头部囊肿可采用囊肿十二指肠吻合术。胃肝型与胃后型应选用囊肿胃肠吻合术，胃结肠型与结肠系膜型宜应用囊肿空肠吻合术。&&& B.要认真探查囊肿有无房隔，应彻底分开并清除囊内坏死组织。&&& C.如术中疑为肿瘤性囊肿时，应吸取囊液做液体黏度、癌胚抗原、CAl2-5、酶学及细胞学检查，并多点切取可疑部位做冷冻切片。&&& D.对于一般囊肿亦应常规切一块囊壁送病检，E.囊肿周围尽量少分离，避免出血与损伤。F.囊肿与胃肠吻合口应尽量取在囊肿的最低部。G.吻合口旁放置引流管。&&& ③吻合方式：&&& A.囊肿十二指肠吻合术，方法有两种：&&& a.分离胃结肠韧带，切开后腹膜，找到囊肿，适当游离后在囊肿贴近十二指肠处最低部位先悬吊两针，与十二指肠平行切开囊肿壁3cm，然后将十二指肠切开相等长度做间断全层缝合，前壁加间断浆肌层缝合。&&& b.在十二指肠后的囊肿，毋需过多分离囊肿，避免损伤血管、胆管及胰腺，可先游离十二指肠，经十二指肠壁用细针穿进囊内，确定吻合部位后，切开十二指肠前壁，在十二指肠后壁打洞进入囊肿，吻合口大小约2～3cm，吻合口边缘做连续全层吻合，然后关闭十二指肠前壁。囊肿十二指肠吻合易出现出血、胆瘘、胰瘘等严重并发症，因此选择要慎重，操作需仔细。&&& B.囊肿胃吻合术：优点是胃强有力的蠕动，有助于囊肿排空，加速囊壁的塌陷，同时胃内容进入囊腔可抑制胰腺各种酶的活动，防止酶对囊壁的腐蚀。缺点是未经消化的胃内容进入囊腔，造成囊腔继发感染，碱性胰酶进入胃内刺激胃窦导致胃泌素大量分泌，可诱发溃疡病的发生。方法有两种：&&& a.如囊肿与胃后壁严重粘连，无法显露囊肿者，则切开胃前后壁，从胃后壁探查囊肿大小和边界，在囊肿最低位先行穿刺，一并切开胃后壁和囊肿前壁，剪去一块4cm直径组织送病检，处理囊腔后，切缘做全层连续缝合，然后关闭胃前壁。&&& b.切开胃结肠韧带，显露囊肿，将囊肿分离至胃后壁，沿囊肿与胃后壁交界处将囊肿剪去长4cm，宽1.5cm一块椭圆形囊壁送病检，处理囊腔，贴近交界处将胃后壁切开4cm，行囊肿胃全层连续缝合。&&& C.囊肿空肠吻合术，方法有两种：&&& a.囊肿空肠Roux-en-Y吻合术，其方法是提起横结肠，于无血管区纵行剪开横结肠系膜4～5cm，找到囊肿。离屈氏韧带15～20cm处分离空肠系膜，切断空肠，将远侧段提到囊肿部位，于囊肿最低位切去4cm&2cm一块囊壁送病检，清理囊内容，然后做囊肿与空肠间断全层缝合，最后，近端空肠与距吻合口30cm的长臂空肠行端侧吻合。这是目前较为理想的内引流术，既能达到引流囊肿内容的作用，又可有效地预防肠内容物反流至囊腔。为有效地防止反流，近年来，不少学者设计了各种术式：如将空肠近端与远端行端侧缝合的吻合口与囊肿空肠吻合口距离从30cm延长至50～60cm；人工空肠套叠在长臂段用碘酊烧灼5cm一段浆肌层，然后用4号线间断缝合该浆肌层1周，将烧灼面包埋，形成2.5cm的肠套叠，肠腔内的乳头应指向远端；由曾宪九教授创导的真正意义上的Roux-en-Y吻合，将长臂空肠改为横切口，从系膜与肠管交界处开始至肠管对系膜缘空肠横切半周，再与短臂空肠做端侧吻合，最后将两段空肠并拢并间断缝合浆肌层8～10cm。使两段空肠蠕动方向一致；矩形黏膜瓣由张金哲教授首创，按上法完成Roux-en-Y吻合后，将贴近吻合口的长臂空肠纵行切开浆肌层8cm，然后钝性将浆肌层向两侧推开，显露8cm&4cm的黏膜面，再将短臂空肠并拢，与长臂空肠剥离边缘的浆肌层做间断缝合，构成一矩形黏膜瓣，当短臂空肠蠕动到来，食物通过吻合口的同时，黏膜瓣受压塌陷，关闭长臂空肠，使之无法反流。&&& b.囊肿空肠肠襻吻合术。显露切开囊肿，取4cm&2cm一块囊壁送病检，处理囊内容，距屈氏韧带45cm空肠对系膜缘切开相应切口，做囊肿空肠吻合，在距吻合口30cm处将两空肠襻分别切开3～4cm行侧侧吻合(Braun吻合)，本法虽不切断空肠，但反流难以避免，目前已很少有人使用。&&&&&& (3)外引流术： 有众多缺点，易腐蚀皮肤，会丢失大量水、电解质，蛋白质及胰液，术后处理较为困难，囊肿复发率21%～28%，胰瘘发生率为19%～28%，总并发症高达57.7%，总病死率为11.3%。鉴于上述对全身和局部损害故现已较少采用。临床上对于胰腺假囊肿，需保守治疗6周以上，期望囊肿自然消退，或等候囊壁成熟后做内引流术。但此期间若发生囊肿急性继发感染、囊内大出血；囊肿增长过速有破裂可能、囊肿压迫周围脏器、囊肿破裂致泛发性腹膜炎，则应被迫急症手术。鉴于6周内囊壁尚不成熟，特别增长速度较快的囊肿，囊壁极为薄弱，加之感染因素，如做内引流，易发生吻合口瘘；严重感染时的囊内容不宜流入胃肠道以及无法继续观察和处理囊内继续出血，因此急症手术只能采用外引流术。&&& 方法：&&& ①造袋术，找到囊肿，先扎进粗针头，抽尽囊内容，切开囊壁5～6cm，囊内填塞长凡士林纱条，另一端留在体外，以使囊腔与腹膜愈合前，囊内容不渗至腹腔里。距囊壁切缘1cm处将囊壁与腹腔和皮肤做一层缝合一周，再缝合引流口上下腹壁切口。此法除了具有外引流的所有缺点外，需每天换药，易逆行感染，切口愈合困难，且极易形成胰瘘，因此仅用于全身情况极差，囊壁与腹壁很贴近，且囊壁甚薄的患者。&&& ②囊肿蘑菇管或T管引流术。找到囊肿，切开且处理囊内容后，安置T管或蘑菇引流管，间断全层关闭囊肿切口。引流管穿过大网膜，另戳孔引出体外。本法可避免对皮肤的腐蚀，且毋需每天换药，可减少逆行感染，亦不会影响切口愈合。&&&&(4)近年来，采用囊肿胃内外一期引流术和囊肿空肠Roux-en-Y内外一期引流术，取得了较满意的疗效。此法既有内引流和外引流各自的优点，又可摒弃两者的缺点，现将手术方法介绍如下。&&& ①囊肿空肠Roux-en-Y内外一期引流术：切开囊肿，处理囊内容，剪去4cm&2cm椭圆形囊壁送病检；将内径1cm软皮管一端剪3或4个侧孔，插入囊内，将另一端置于长臂空肠内，囊肿与空肠长臂做两层缝合，离吻合口30cm处将皮管从长臂空肠侧拉出，并引出体外。离吻合口50～60cm处短臂空肠与长臂空肠行端侧Roux-en-Y吻合，术后可经皮管负压吸引脓汁，也可注入凝血酶或正肾盐水止血，还能置入胆道镜至囊内做检查与治疗，待囊内感染控制、出血停止，有缩小趋势，确无吻合口瘘可能时，方可拔管。此后囊内容可经吻合口流入空肠，避免水、电解质，蛋白质及胰液的丢失。&&& ②囊肿胃内外一期引流术：分离胃结肠韧带，如能显露囊肿则在贴近胃后壁处切开囊肿，剪去一块送病检，并处理囊内容。将内径1cm的软管一端剪3或4个侧孔，用血管钳从囊内戳穿胃后壁和前壁，将皮管从胃前壁经胃后壁引入囊腔，将侧孔置入囊内，导管进出胃前后壁处分别做两层荷包，造成内翻，最后缝合囊壁，囊腔缝闭处安放引流，皮管引出体外。如无法显露囊肿，则先切开胃前壁，经胃后壁切开囊肿，处理囊内容后经胃前后壁将软皮管插入囊内，将胃后壁黏膜翻入胃腔后在腔内做两层荷包，在胃前壁腔外做两层荷包内翻缝合，亦造成内翻，术后经皮管可做前述相同的检查和治疗。&&& 本法的优点：&&& A.对囊肿并发急性感染者，经皮管可将囊内脓汁与坏死组织排到体外，还可用抗生素，糜蛋白酶溶液冲洗囊腔。&&& B.对囊肿并发大量出血的病人，可及时判断囊内有无继续出血，并可经皮管清除积血，还可注入凝血酶或正肾盐水溶液止血。&&& C.对于薄弱的不成熟囊肿，由于皮管引流减压较好，利于囊肿空肠吻合口与囊肿破裂口的愈合，可减少瘘的发生。&&& D.随囊肿缩小可逐步退出皮管，由于皮管的支撑作用可有效地防止吻合口狭窄，从而减少囊肿复发机会。&&& E.如囊肿缩小速度慢，可经皮管做碘油造影，了解有无房隔或与胰管相通及胰管狭窄，必要时可从皮管中插入胆道镜分离房隔与清除坏死组织。&&& F.对囊肿胃一期内外吻合术者，一来可及时清除进入囊内的胃内容，减少囊肿继发感染，加速囊肿缩小，二则可及时引流部分囊内容，减少碱性胰液进入胃腔，避免溃疡病的发生。&&& G.一旦囊内感染控制，出血停止，囊壁成熟，可拔除皮管，停止外引流，囊内容物则可经囊肿胃空肠吻合口流入胃肠道，从而避免水、电解质，蛋白质与胰酶的丢失，即使囊肿与胰管相通伴胰管狭窄，也不会导致囊肿复发与胰瘘发生。
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