肿瘤分期究竟是怎么回事？
核心提示：肿瘤分期究竟是怎么回事？对于肿瘤而言，分期到底意味着什么，有什么作用，又是怎么确定的呢？下文将一一解说。
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　　说到肿瘤，医生最常谈到的一个词“分期”究竟是怎么回事。肿瘤分期可不是早期中期晚期这么简单，这篇文章简单介绍一下肿瘤分期的一些相关概念：对于肿瘤而言，分期到底意味着什么，有什么作用，又是怎么确定的呢？　　什么是肿瘤分期？　　简单来说肿瘤分期是用来评价肿瘤在体内生长程度的分级标准，常常用来描述肿瘤的侵犯、扩散程评估肿瘤的预后以及指导治疗。肿瘤分期有种不同方法，其中TNM分期作为国际标准被广泛接受，通过TNM三个指标来反应该肿瘤的特性（恶性肿瘤侵袭转移范围、进展程度等）。其中T（Tumor）指原发肿瘤的大小或浸润深度、N（Node）指淋巴结转移情况、M（Metastasis）指远处转移。　　T、N、M每个指标还有具体细分。以T为例，Tx表明原发肿瘤无法评估，T0意为无原发肿瘤的证据，Tis说明是。T1，T2，T3和T4表示原发肿瘤逐级增大。N与M也可以进行类似的分级，用以标注淋巴结及远处的转移情况。最终，根据T/N/M的情况可以综合判断出患者的分期（即第I期至第IV期）状况。　　T、N、M这三个元素基于客观的测量指标，几乎适用于全身各个部位的肿瘤，符合各种类型、各个层面的医疗环境的需要，而且在定义期别时需要开展的诊断项目易于施行，因而TNM分期成为世界范围内使用最广泛的分期系统。我们平时谈到的，I、、III、IV期临床分期，就是通过TNM三个指标组合的基础上划出特定的分期。每种肿瘤根据其各自的特点I-IV期的划定具体的TNM指标略有不同。　　比如，一位大肠腺癌患者的分期为T1N0M0，这就表示其肿瘤仅侵犯到黏膜下层，无淋巴结转移，亦无远处转移，综合这些指标可以判断出该患者的肿瘤是分期为I期的。　　分期如何确定　　分期的确定需要利用、影像学检查、手术探查及其他相关检查的资料方能进行综合判断。　　影像学检查：通过CT或磁共振可初步确定肿瘤的部位、大小以及是否已转移至淋巴结或身体其他组织和器官处。医生还可以通过触诊明确有无淋巴结转移，是最简单直接的办法。　　手术探查：术中进一步证实影像学评估的结果，手术过程直接判断肿瘤大小、部分以及是否侵犯到淋巴结及周边组织等。　　术后病理报告：术后将切除下来的肿瘤进行病理评估，准确评估肿瘤大小、生长情况及细胞学类型，以及肿瘤切缘是否完整等信息。　　为什么要搞一个肿瘤分期？　　若没有分期这种比较客观的评价方式来给肿瘤分门别类，医生在讨论如何治疗肿瘤时，只能较早期、较晚期、较严重等主观色彩较浓的字眼来描述肿瘤，显然不够严谨。因此采用一种客观可测量的方法对患者的病情进行非门别类，判断出了肿瘤的分期按照治疗规范、治疗指南进行治疗和处理，有据可依。
　　肿瘤分期提供了一个客观评价标准，能为临床医师提供准确的患者分层管理依据，是选择辅助治疗方案、提高治疗效果的基本前提。肿瘤在不同分期有不同的治疗原则：比如经评估后某肿瘤属于早期，只需要手术完整切除即可；如果评估后肿瘤属于中晚期，手术切除后还需要化疗；而再晚期的病人是先化疗降期再考虑手术，还是只能行姑息化疗。而定制这些治疗方案需要在准确肿瘤分期的前提下。　　并且分期是预测患者转归和预后的重要指标：比如，有的人得了手术切除后活了十几年，有的人查出了肿瘤没多久就去世了，同样一种病差距竟然如此之大，这是为什么呢，因为分期不同。总的来说IV期的病人五年生存率很低，而I期的病人绝大多数都能获得治愈，因为分期越早说明发现的越早，治疗效果越好。
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简单来说，肿瘤分期是用来评价肿瘤在体内发生发展程度的分级标准，常常用来描述肿瘤的侵犯程度和评估肿瘤的预后等。晚期胃癌转化治疗的经验分享胃癌晚期胃癌晚期能活几年-和牛网
晚期胃癌转化治疗的经验分享
阿帕替尼治疗晚期胃癌临床经验分享_药学_医药卫生_专业资料。阿帕替尼治疗晚期...有肝、肺转移的患者,转移灶有可能长期稳定或好转 ? 耐受较好的患者服药剂量......
男性，63岁，因“上腹部不适1年余，体检发现肝脏多发占位于日就诊。患者一般情况可，美国东部肿瘤协作组（ECOG）评分1分，二便如常，体重近1年下降2.5kg。
就诊前相关检查：就诊前相关检查：患者
状可缓解。日体检腹部超声提示肝多发占位。当地胃镜示胃窦溃疡型肿物，病理低分化腺癌。腹部CT示胃窦病变并幽门上下淋巴结肿大；腹部核磁共振（MRI）示肝内多发转移瘤。
辅助检查：辅助检查：日我院胃镜检查示：幽门管可见肿物，表面黏膜糜烂。活检病理示：低分化腺
癌，Lauren分型：弥漫型；免疫组化结果显示：人表皮生长因子受体2（HER2，1+），雌激素受体（ER，－）。
第3~8组多发肿大淋巴结，较大约30×27mm；肝脏多发低强化实性结节，较大约
既往史：既往史：糖尿病4年，口
院行腹盆部增强CT（图1）示，胃窦部胃壁环周增厚，较厚处约17mm，增强扫描强化明显，累及幽门管及十二指肠基底部，与正常胃壁分界不清，浆膜面模糊。病变后方与胰腺脂肪间隙清晰；
27×25mm。
40余年，20支/日。家族史家族史：：
哥哥死于肺癌。
服二甲双胍。个人史个人史：：吸烟
1基线腹盆部
1年余前无明显诱因出现上
腹不适，进食后腹胀，伴间断腹泻，无烧心、反酸、恶心、呕吐，自用治“胃炎”药物后症
Ⅳ期，Lauren分型弥漫型；
腹腔多发淋巴结转移；同时性多发肝转移。
转化治疗患者自日起接受SOX方案[奥沙利铂+替吉奥（S-1）]共6个周期。具体方案为奥沙利铂：250mg（130mg/m2）
21mm；肝脏多发低强化实
性结节较前缩小，较大现约15×14mm。肿瘤病灶缩小32%，疗效评价为部分缓解（PR）。
前进一步缩小。
胃镜示：幽门管可见黏膜肥厚、粗糙并充血、水肿，镜身通过顺畅，较2013年12月胃镜稍好转。
转化手术经外科会诊后，建议进一步行手术治疗。遂于日行根治性远端胃大部切除+肝脏肿物切除术。
术后病理示：胃黏膜多点取材，呈重度慢性炎症表现，未见癌组织，符合化疗后改变；未见脉管癌栓；淋巴结未见癌转移（0/
17），其中2枚淋巴结内可
细胞浸润，符合化疗后改
SOX转化治疗2周期后腹盆部CT显像
见坏死伴大量泡沫状组织变；胃断端及十二指肠端未见癌；网膜组织未见特殊；肝S6结节、肝S5结节、肝S8结节（切除）：均为纤维化结节，未见癌；肝切缘未见特殊。术后肿瘤病理分期为：ypT0N0M0。
术后辅助治疗患者术后恢复可，于日起行SOX方案（奥沙利铂+S-1）辅助化疗。查
（图5）无复发转移。
转化治疗4周期后腹盆部CT显像
d1；S-1：60mg，2次/日，d1~14；3周为1周期。化疗后患
少），周围神经毒性Ⅰ°。
疗效评价日，治疗2个周期后复查腹盆CT（图2）示：胃窦部胃壁环周增厚较前略减轻，较厚处现约16mm，强化略减弱。多发肿大淋巴结较前缩小，较大现约24×者骨髓抑制Ⅱ°（血小板减
周期病灶较基线缩小55%（图3），疗效评价为PR。
日，4个日，治
疗6周期后腹盆部CT（图4）示：胃窦部胃壁环周增厚较前略减轻，现约7mm，多发肿大淋巴结较前缩小，较大现约为13×9mm；肝脏多发低强化实性结节较前缩小，较大现约2~3mm。评效较
SOX转化治疗6周期后腹盆部CT显像
转化治疗，为晚期胃癌患者的治愈带来新希望
根治性手术是局部进展期胃癌最主要的治疗手段，也是胃癌患者治愈的最具可能手段。而对于晚期胃癌，绝大多数患者已经失去手术根治机会，既往研究数据显示，晚期胃
癌单纯减瘤手术后预后较差，Ⅳ期胃癌实施切除术后5年生存率难以达到的治疗选择是以化疗为主，改善症状，提高生活质量、延长生存为目的。
近年，随着较高缓解率药物的出现，胃癌治疗疗效显著提高，使很多既往为无法切除的患者转为可切除。通过有效的化疗，使得起始无法行手术切除的患者，通过化疗减
小肿瘤，重新获得根治性手术的机会。
不同于传统晚期患者姑息治疗模式，转化治疗以患者治愈为目的，并充分体现了多学科诊疗（MDT）的理念。
12月3日腹盆部CT显像
10%。目前晚期胃癌患者
转化治疗：大胆假设小心求证，探索脚步从未停歇
胃癌转化治疗领域目前尚无大型确证性研究，但也积累了一定研究数据。
化疗方案选择，化疗方案选择，S-1S-1基础方案崭露头角作为氟尿嘧啶类的基础化疗药物，癌治疗中表现出较高的缓解率和良好的耐受性，且在弥漫型和腹膜转移患者治疗上取得了较好的疗效。一项来自日本的Ⅱ期研究证实，在57例不可切除的局部晚期胃癌患者中，接受SP
方案（S-1+顺铂）转化治疗后，13例患者达到R0手术切除，R0切除率达48.1%，患者中位总生存（OS）期为
解率高达55.7%，且两药方案的安全性优于三药方案，成为了转化治疗的新选择。
以R0切除为目的切除为目的，，以患者治愈为目标一项研究对比了给予DCS方案（多西他赛+顺铂+S-1）转化治疗与单纯接受化疗患者的疗效，2组患者中位OS分别为
对于胃癌患者转化治疗，系列回顾性以及单组开放的临床研究证实，化疗或放化疗可以使部分原本失去手术根治机会的患者再次获得R0切除机会，使患者获得长期生存的机会。通过对该病例诊疗的回顾以及对于转化治疗相关内容的总结可以看出，以S-1为基础的转化治疗为胃癌患者带来了生存的获益。但药物治疗中除了考虑药物的合理选择，更要关注并随时评价局部治疗机会和时机。但胃癌肝转移手术目前争议仍较大，手术选择需要慎重，为此，积极提倡转化治疗中的多学科协作，共同促进胃癌诊疗水平的提高，延长患者生存。
通过对该例患者的个体化治疗为患者争取了手术及后续治疗的机会，但要全面回答转化治疗在胃癌患者全程治疗中的价值，仍需开展前瞻性临床研究，进一步地对转化治疗的适用患者类型、方案选择、转化手术时机的评估等方面内容展开更加深入的研究。（千蔚整理）
R1~2切除患者的中位OS
得到显著延长，分别为1239天对495天，P＜0.001。另一项研究也得到了相似结果，R0切除患者中位OS（794天）显著长于R1~2切除患者（485天），P＜0.002。
转化治疗术后，转化治疗术后，辅助化疗仍需继续研究显示，在患者接受转化治疗后，继续给予术后化疗较术后停止化疗的患者生存进一步延长。两组OS期分别为19.4个月和13.6个月，P=0.043。
50.1个月，3年OS率为
S-1及其基础化疗方案在胃
53.8%。另一项Ⅱ期研究显
示，59例Ⅳ期胃癌接受SP方
22%，患者中位OS期为53SOX方案是我国胃癌领域
常用方案之一，已有Ⅲ期研
案转化治疗后，R0切除率为
个月，3年OS率为53.8%。
29.9个月和9.6个月，P＜
0.01。另一项纳入243例Ⅳ
期胃癌患者的研究，给予化切除手术，其中R0切除较
美编：倪菁
SP方案，其中SOX方案的缓
究证实了SOX非劣于标准疗治疗后69例患者行胃癌
编辑：刘芊电话：（010）E-mail：.cn
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晚期胃癌患者转移的治疗方法有哪些_临床医学_医药卫生...那么晚期胃癌患者转 胃癌到了晚期,一般都是很令人...多年临床抗癌实践经验, 把传统中医药理论与当代免疫......B 12 专题 2015 年 12 月 10 日 星期四 晚期胃癌转化治疗的经验分享北京大学肿瘤医院 陆明 病史简介不适 1 年余, 体检发现肝脏 男性, 63 岁, 因 “上......关于晚期胃癌是否可行维持治疗的思考唐山市人民医院/...我们是否可借鉴其他肿瘤的治疗经验,比如非小 细胞...淘宝提升转化率秘诀 淘宝刷信誉互刷注意事项 淘宝客......的表达和临床上晚期疾病状态和淋巴结转移有联系,同时表 G R及其配体转化生长...癌的成功治疗经验, e -2 设想使用曲 妥珠单抗治疗 H r 过表达胃癌是合理的......但依据工作经验,采用姑息性化疗治疗晚期胃癌病例, 中位生存期<10 个月,为 4-...经肿瘤和肝脏细胞中分布的胞苷脱氧酶催化,向 5′-脱氧-氟尿嘧啶转化,由胸 苷......胃癌晚期的治疗方法: 1、外科治疗:也叫做手术治疗,是目前治疗胃癌治愈效果最高...吸收转化较好,而元素硒对患者化疗而言,可以很好的修复患者被化疗杀伤 的正常细胞......在D2切除术后进行XELOX辅助治疗,观察到DFS获益, 且在5年随访后转化为OS获益 ?...能按计划手术,高R0切除率 局部晚期胃癌的3步新辅助策略: 单个研究中心的经验 ......北大肿瘤季加孚胃癌转化治疗_基础医学_医药卫生_专业资料。北大肿瘤季加孚胃癌转化...肿瘤疫苗在胃癌治疗中的... 暂无评价 3页 2下载券
未经治疗的晚期食管癌和......文章快速检索
贾子豫, 符涛, 步召德, 张小田, 李永恒, 唐磊, 李忠武, 季加孚. 进展期食管胃结合部癌多学科协作诊疗1例[J]. 中国肿瘤临床, ): 42-46
Ziyu JIA, Tao FU, Zhaode BU, Xiaotian ZHANG, Yongheng LI, Lei TANG, Zhongwu LI, Jiafu JI. Multidisciplinary treatment for a patient with locally advanced esophagogastric junction cancer. Chinese Journal of Clinical Oncology, ): 42-46.
进展期食管胃结合部癌多学科协作诊疗1例
季加孚&&&&
北京大学临床肿瘤学院， 北京市肿瘤防治研究所， 恶性肿瘤发病机制及转化研究教育部重点实验窒， 北京肿瘤医院胃肠肿瘤中心（北京市100142）
作者简介: 贾子豫, 专业方向为胃肠肿瘤的综合治疗。E-mail:
通信作者: 季加孚, E-mail:
摘要：食管胃结合部(esophageal gastric junction,EGJ)癌的生物学特性不同于胃癌和食管癌,其初始治疗的选择尤为重要。本文介绍了1例进展期食管胃结合部癌病例,试图通过多学科协作的方式指导治疗,对放化疗的治疗模式进行总结,以期给患者带来更好的预后,并对胃上部癌治疗模式提出新的策略,以助于制定规范的临床路径及治疗指南。
食管胃结合部癌&&&&
术前放化疗&&&&
多学科协作&&&&
Multidisciplinary treatment for a patient with locally advanced esophagogastric junction cancer
Zhaode BU,
Xiaotian ZHANG,
Yongheng LI
Zhongwu LI,
Jiafu JI &&&&
Department of Gastrointestinal Surgery, Beijing Cancer Hospital & Institute, Key Laboratory of Carcinogenesis and Translational Research (Ministry of Education), Peking University School of Oncology, Beijing 100142, China
Correspondence to: Jiafu JI; E-mail:
Abstract: Since the biological characteristics of esophageal gastric junction (EGJ) cancer are different from those of gastric cancer and esophageal cancer,the choice of initial treatment is particularly important.This article introduces a case of locally advanced EGJ cancer with single metastasis factor treated with preoperative radiochemotherapy in the Beijing Cancer Hospital.Through the multidisciplinary team,we aim to achieve a better prognosis for this patient and propose new treatment practices for EGJ cancer.
Key words:
EGJ cancer&&&&
preoperative radiochemotherapy&&&&
multidisciplinary team&&&&
1 病历摘要
患者女,76岁,主因"进食哽噎感1月余"于2015年3月就诊于外院,胃镜提示:贲门小弯侧巨大溃疡,活检病理提示为低分化腺癌。后转诊至本院门诊,予以术前分期检查。腹部增强CT提示食管胃结合部胃壁增厚,较厚处14 mm,增强扫描强化明显,病变向上累及腹段食管,向下侵犯达近端胃体,与正常胃壁分界不清,浆膜面模糊。病变后方与胰腺脂肪间隙清晰。No.3、7、8、16组多发肿大淋巴结,较大约32 mm×16 mm。网膜及腹膜未见增厚,未见腹水。胃镜提示食管下端距门齿39~43 cm (齿状线距门齿约41 cm),可见溃疡性病变,累及环周,贲门口明显缩窄,延伸累及胃底、近端胃体,活检质硬。上消化道造影(图 1)提示食管胃交界区黏膜破坏,以贲门口为中心可见不规则充盈缺损,黏膜破坏中断,环堤局部破坏,范围约4 cm,累及下段食管长度约2.0 cm。活检病理回报:食管胃结合部中低分化腺癌,Lauren肠型,HP (-)。考虑"食管胃结合部癌"诊断明确,临床分期cT4aN3bM1,于日,收入本院。
图 1 上消化道造影： 侵犯食道 22 mm
Fig. 1 Upper gastrointestinal radiography: invasion of 22 mm to the esophagus
患者入院后于日开始行同步放化疗,方案为:GTV 50Gy/CTV 45Gy/25f/35d,同步奥沙利铂ivgtt 40 mg/m2/d1,8,15,22,29,口服S-1 40 mg bid d1~5/W,过程顺利。放疗过程中患者出现进食哽噎加重、进食困难、白细胞及血小板下降(Ⅱ度),予静脉营养支持、脱水、升白细胞及血小板治疗后,症状缓解,并于日结束放化疗。腹部增强CT评效(图 2,3,4)提示:食管胃连接区胃壁增厚,较前减轻,原厚14 mm,现约10 mm,强化略减低,No.3、7、16组多发肿大淋巴结,较前缩小、减少,由32 mm×16 mm减至9 mm×6 mm,影像评效PR。
A. Before CRT; B. After CRT
图 2 放化疗前后腹部增强CT示原发灶
Fig. 2 Abdominal enhancement CT before and after radiochemotherapy: primary lesion
A. Before CRT; B. After CRT
图 3 放化疗前后腹部增强CT示淋巴结
Fig. 3 Abdominal enhancement CT before and after radiochemotherapy: lymph nodes
A. Before CRT; B. After CRT
图 4 放化疗前后腹部增强CT示淋巴结
Fig. 4 Abdominal enhancement CT before and after radiochemotherapy: lymph nodes
于日全麻下行腹腔镜探查,腹盆腔未见种植转移,腹腔游离细胞学检查可疑阳性。予行开腹全胃切除+D2淋巴结清扫+食管空肠Rouxen-Y吻合术(图 4)。手术过程顺利,术后予抗炎、补液、营养支持等治疗,恢复顺利。术后病理结果回报:瘤床广泛取材,黏膜下层可见少量变性腺癌组织,伴大量淋巴细胞、浆细胞浸润伴纤维组织增生,符合治疗后改变,NCCN TRG分级:1级;未见脉管癌栓;淋巴结可见癌转移7/23(第1组0/1、第2组1/2、第3组2/4、第4sa组0/0、第4sb组0/0、第4d组0/0、第5组0/0、第6组0/8、第7组2/2、第8a组0/3、第9组2/2、第10组0/0、第11d组0/0、第11p组0/0、第12a组0/1);食管断端及十二指肠断端未见癌。肿瘤病理分期:ypT1bN3aM1 (FCC+)。于日出院,术后予SOX方案化疗6个周期。
图 5 手术切除标本
Fig. 5 Specimens of surgical resection
2 讨论要点
1)食管胃连接处癌影像学临床评效特点;2)食管胃连接处癌术前转化治疗的选择;3)食管胃连接处癌放化疗相关不良反应;4)食管胃连接处癌病理缓解与生存获益之间的关系;5)腹腔镜探查的优势;6)术前放化疗对手术安全性的影响;7)单纯晚期因素的进展期EGJ手术策略。
3 临床讨论
唐磊主任医师(医学影像科):本病例患者CT图像显示食管胃交界区Borrmann 3型胃癌,浆膜侧明显外侵;胃淋巴引流路径多枚>1 cm且明显强化淋巴结,数目超过15枚;胸腹盆各脏器及腹膜未见转移征象。疗前CT分期为ypT1bN3aM1 ( No.16组淋巴结转移)。
胃癌疗前影像学分期的主要手段是增强CT和超声内镜,目前尚无权威发布的征象标准,整体准确率不高。T分期准确率报道为70%~80%。本例患者浆膜侧外侵征象明显,T分期不难,但需注意浆膜外炎性索条或肿瘤位于胃裸区时导致的假阳性,联合"亮线征"等细微征象可辅助提高诊断特异性。受空间和软组织分辨率的双重限制,目前各影像学手段均难以判断转移小淋巴结,影像学N分期准确率仅50%~70%。临床评价时可参考淋巴结数目、长短径比等辅助指标。
腹膜转移是影像学评估的另一个重点和难点,根据典型征象(网膜饼、腹膜明显增厚伴大量腹水)诊断的敏感性仅为50%左右。本例患者腹腔脂肪间隙清晰,腹膜网膜未见增厚及索条、结节,未见腹水,据此评估为腹膜转移阴性;但考虑到肿瘤负荷较重,已有较明显的浆膜侵出和较广泛的淋巴结转移,建议腹腔镜探查进一步确诊。文献建议腹腔镜探查的影像学高危征象包括Borrmann 3或4型胃癌、侵出浆膜、肿瘤范围>4cm等,本病例完全符合。
张小田主任医师(消化肿瘤内科):本例患者符合进展期食管胃结合部癌诊断,溃疡面积较大,存在明显胃周及腹腔淋巴结转移,单纯手术效果较差,复发率较高。采用术前转化治疗能够使肿瘤实现临床降期,进而提高R0切除率、局部控制率,降低复发风险使患者生存获益,因此采用术前治疗较为合理,目前讨论的重点在于采用术前放化疗相较于单纯手术或术前化疗的安全性及有效性对比。
对于进展期EGJ癌目前采用以手术为主的综合治疗。随着MAGIC[]、FFCD9703[]、EORTC[]等临床试验结果的发布,新辅助化疗已经成为进展期胃癌的推荐方案,并已写入治疗指南。放疗在术前治疗方面有其一定的积极作用,并在临床研究中取得了一定的进展。
早在1970年起就有了关于胃癌术前放疗的报道,俄罗斯的随机研究共152例患者,5年总生存率(overall survival,OS)术前放疗组(20Gy/5f)和单纯手术组分别是39%与30%,提示术前放疗能降低局部复发。在术前放化疗方面,美国MD.Anderson肿瘤中心术前CRT的Ⅱ期研究中,诱导化疗后再行CRT,pCR率30%,中位随访34个月,放疗有效者的中位生存期明显优于无效者(64个月vs.13个月,P=0.037)。类似的结果也出现RTOG 9904的报道中[],49例腹腔镜探查阴性的局部进展期胃癌,先诱导化疗后开始同步放化疗及手术,D2切除率50%,R0切除率77%,pCR率26%,pCR者中位生存优于非pCR者(64个月vs.30个月),1年OS pCR组82%,非pCR组69%,该研究表明行新辅助CRT后pCR者预后更好。目前,有关食管胃结合部癌术前放化疗最为重要的研究为荷兰的CROSS研究[],该随机对照临床研究纳入了超过300例患者,并进行了长期随访,对治疗后的复发模式进行了深入探讨,结果显示:术前放化疗组在RO切除率、淋巴结阴性率及病理缓解率方面均有优势,而围术期并发症率及死亡率两组基本相当。该研究表明,相较于单纯手术,术前放化疗能够在一定程度上提高局部控制率,进而改善生存预后,然而,值得注意的是CROSS研究[]中食管胃结合部腺癌所占的比例偏低,研究中混杂了84例鳞癌患者,因此需要更精确的循证医学证据。另外放疗联合化疗后的单独效应,目前尚无法完全确定,2009年德国学者发表的POET研究[]首次集中关注了胃上部腺癌患者接受术前放化疗的疗效,遗憾是在生存分析中虽然有获益趋势,但是未达到统计学差异,其死亡风险比为0.67(95% CI:0.41~1.09)。由此,相比单纯手术,术前放化疗及术前化疗均有显著优势,但是化疗联合放疗是否能提高治疗效果及改善生存,仍需要更多的研究结果证实。
李永恒副主任医师(放疗科):本例患者采用了术前同步放化疗,放疗方式为调强三维适形放疗,有效降低了治疗风险及不良反应。
术前放化疗应用于胃癌的综合治疗已经有10余年历史,在提高局部控制率和延长患者生存时间方面显示出了重要作用。多项国内外研究均已证实,术前放化疗具有较好的耐受性,对肿瘤分期相同的患者而言其疗效与术前新辅助化疗相仿;其不良反应在可接受范围内。结合RTOG急、慢性放射反应评价标准[]及CTC常用药物不良反应标准,发现术前放化疗最常见的不良反应为骨髓抑制、放射性肺炎、食管炎及消化道反应。
对比于CROSS研究[]、CALGB 9781研究[]、Walsh等[]及Burmeister等[]学者的研究结果示,虽然术前放化疗存在一定的骨髓抑制风险,但是3~4级严重骨髓抑制的比例并无显著增加,同时因严重骨髓抑制导致感染风险、出血风险及术前治疗中断的比例并无明显上升。
在TROG研究[]中放射性食管炎发生的比率为64%,而3~4级严重食管炎比例为16%,考虑可能与肿瘤位置有关,该研究中近1/4的患者为中高位食管癌,放射野中食管区域所受到的照射面积及强度较大,而在食管胃结合部癌及胃上部癌中,肿瘤部位基本不超过齿状线上2 cm,因此食管区域受到的照射损伤相对较小,由此导致放射性食管炎及放射性肺发生概率较低。尽管如此,在制定三维适形调强放疗计划及勾画靶区时仍应当尽可能审慎地检验照射范围及强度,减少不必要的放射线副损伤。
李忠武副主任医师(病理科):在本例中新辅助治疗后的手术病理报告采用了常用的NCCN标准,这里对此点及病理评估中的重要内容展开讨论。在食管胃结合部癌放化疗后手术病理的分析中,一般着重关注于病理缓解情况、手术切缘、淋巴结阴性率、脉管癌栓等。目前临床上使用的术后病理学评效标准较多,尚无法达到完全统一,使用较为广泛的三种病理学评效标准为日本标准、Becker标准、NCCN标准等。通过统计学检验,发现三种病理学评效结果无明显差异。且不同于NCCN标准及Beck标准,日本标准中退变范围界定较为宽泛,大于2/3的组织学改变即可划为2级,虽尚无明确证据表明会影响评效结果,但是为了更为严谨及准确,在评价病理学缓解情况时仍应当根据3种评效标准予以综合考量。
就手术切缘而言,R0切除率是衡量预后的重要指肿标,有文献报道术前放化疗能够使组织纤维化,缩小瘤体积,具有提高手术切除率的可能,通过对POET研究[]的回顾发现,两组间比较并未发现统计学差异,提示相较于术前化疗,术前放化疗并未降低肿瘤完整切除的可能,未增加由于手术切缘阳性导致的复发与进展风险。
CROSS研究[]、CALGB 9781研究[]、TROG研究[]等均提示脉管癌栓、神经侵犯是预后不良因素。有文献报道术前放化疗可闭塞脉管,从而降低由血或淋巴播散转移的几率,因此,术前放化疗的生存获益与此密切相关。
步召德主任医师(胃肠肿瘤外科):本例患者采用术前放化疗治疗后全胃切除手术,手术过程顺利,肿瘤切除完整,未出现术中及术后并发症,基本达到了预期治疗效果。
常规的术前影像学检查难以发现的远处转移主要为腹膜播散和恶性腹水,而腹腔镜探查对于此类隐匿的远处转移有着得天独厚的优势,且较开腹探查创伤小、术后恢复快。目前腹腔镜探查作为远处转移辅助检查手段受到各国际指南不同程度的推荐,根据既往文献报道,腹腔镜下约23.2%的病例可检出之前未发现的转移病灶,细胞学阳性的比例约为22.6%。但目前指南对进展期胃癌腹腔镜探查的作用和适应证选择尚存在争议。通过分析前期本中心开展临床研究的数据,临床诊断为局部进展期的患者,经腹腔镜探查后可发现约20%的患者合并有腹腔转移,与国际上相关文献报道类似,即1/5左右的患者可通过术前腹腔镜探查避免不必要的开腹探查。
本例患者腹腔镜探查未见明确腹腔种植转移,但腹腔灌洗液细胞学检查可疑阳性(CY1)。日本Kodera等研究[],针对腹腔灌洗液细胞学阳性(CY1)的病例采取胃癌D2淋巴结清扫手术并给予术后化疗后,2、5年OS分别为46%、26%,5年DFS为21%,提示此部分患者可在手术中获益。结合本病例患者,在术前放化疗后临床评效PR,考虑存在根治可能,因此予行根治性全胃切除+D2淋巴结清扫+食管空肠Roux-en-Y吻合术。对于16组淋巴结转移,日本的Yonemura的随机研究[]对比D2和D4手术,5年OS分别为52.6%、55.0%,D4手术并没有带来显著的生存获益(χ2=0.064,P=0.801),因此对于潜在可治愈的病例,并不推荐D4手术。
随着术前新辅助治疗的广泛开展及临床研究的深入,就手术安全性而言,目前并无直接证据表明术前放化疗会增加手术时间、术中出血、住院时间及围术期并发症率,相较于术前化疗,术前放化疗术后并发症风险及围手术期死亡未呈现出增加的态势。
参考现有大型随机照临床研究,在CROSS研究[]中,术前放化疗组患者吻合口瘘及呼吸道感染概率较高,考虑可能与该研究中食道癌患者比例较高,手术吻合重建难度大及手术麻醉插管时间较长有一定关系,而其他几项,无论是POET研究[]、Walsh等[]、Ronellenfitsch等[]学者的研究还是其他荟萃分析[],均提示术前放化疗后手安全性并不劣于直接手术,因此可以认为术前放化疗后的手术安全性相对较高。
该患者为局部进展期食管胃结合部癌,具有远处转移可能。初始治疗的选择尤为重要。就目前而言,该患者采用了术前同步放化疗的治疗方式,在2015年第3版NCCN指南中进展期胃癌术前同步放化疗证据级别为2B级,因此该治疗方式尚存在一定的争议,本文以多学科讨论的模式来对食管胃结合部癌术前放化疗进行分析,以期得到更多同道的关注,推动多学科合作、临床研究的进一步发展,得到级别更高的循证医学证据。
单中心的结果显示出术前放化疗的效果及腹腔镜探查的必要性,尚需更高等级的证据进一步论证。为分析腹腔镜探查在国内胃癌患者诊断分期中的作用,本中心发起了腹腔镜探查及术前放化疗的多中心Ⅲ期临床试验,力求探索及证实进展期EGJ癌术前同步放化疗的安全性及有效性,对胃上部癌治疗模式提出新的策略,并制定出相关的临床路径及治疗指南。
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中国科协主管、中国抗癌协主办。
贾子豫, 符涛, 步召德, 张小田, 李永恒, 唐磊, 李忠武, 季加孚
Ziyu JIA, Tao FU, Zhaode BU, Xiaotian ZHANG, Yongheng LI, Lei TANG, Zhongwu LI, Jiafu JI
进展期食管胃结合部癌多学科协作诊疗1例
Multidisciplinary treatment for a patient with locally advanced esophagogastric junction cancer
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