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肿瘤患者锁骨下静脉置管后并发深静脉血栓的护理体会
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希望医生能告诉我我这个是肿瘤还是血块 哪个可能性大些？
状态：就诊前
希望提供的帮助：
希望医生能告诉我我这个是肿瘤还是血块 哪个可能性大些？
所就诊医院科室：
安徽蚌埠第一附属医院 神经内科
检查资料：
没有片子，仅从报告看可能需要外科干预。
疾病名称：小脑母细胞瘤术后&&
希望得到的帮助：我可以中医治疗吗？治疗后会有什么改善？
病情描述：小脑母细胞瘤术后八年复查核磁时发现新病变？还有缺血灶！
疾病名称：小便失禁，小便时大便能带出来，无意识&&
希望得到的帮助：怎么控制，治疗
病情描述：，腰尾低骨粉碎性骨折10年有余，1-2节4-5节骨折，
疾病名称：缺氧缺血性脑病后遗症&&
希望得到的帮助：请医生给我一些治疗上的建议
医生你好 我听说你可以做慢脊液手术 请问我病情有六年左右...
病情描述：窒息性小脑损伤 一直有后遗症 走路不稳 说话不清
疾病名称：脑ct检查异常&&
希望得到的帮助：是否需要进一步检查 能排除肿瘤可能吗
病情描述：没有异常情况 体检时发现脑ct异常 放射科医生说可以暂时不理会 但是不放心
疾病名称：脑袋后面凸起一块小骨头&&
希望得到的帮助：请问这个现象正常吗，有去医院看看的必要吗
病情描述：今儿偶然发现脑袋后面凸起一块儿小骨头，不按不疼，按的时候有点儿小疼，请问这是怎么回事
疾病名称：脑梗术后半年内&&
希望得到的帮助：脑梗术后去骨瓣，现在想补骨头，请问吃达比加群有没有影响
病情描述：想问下，现在吃的达比加群对病情有没有影响
疾病名称：脑垂体瘤手术后&&
希望得到的帮助：不能去门诊，怎么判断脑脊液
病情描述：还有点脑神经痛，是一个先天性囊肿。给我诊断
疾病名称：颅骨钻孔、颅缝以及颅骨钉孔修补&&
希望得到的帮助：颅骨钻孔、颅缝以及颅骨钉孔修补
病情描述：颅骨钻孔、颅缝以及颅骨钉孔修补，用什么材料最好，因本人不想在颅内留有金属异物，可否用骨水泥类材料
疾病名称：这几天头要么疼,要么不疼!&&
希望得到的帮助：是否要去你们医院就诊吗?
病情描述：我儿子这几天头要么疼要么不疼!去益阳中心医院照了CT,但查不出原因!
疾病名称：左侧基底池表皮样囊肿，病灶包埋三叉神经&&
希望得到的帮助：请问专家这个位置深吗，可以做手术吗，手术难度怎么样？病灶包埋三叉神经，与左侧动眼...
病情描述：去年开始牙痛，后做磁供振发现囊肿，平时不说话不疼，睡觉也不疼，请问专家这个位置深吗，可以做手术吗，手术难度怎么样？病灶包埋三叉神经，与左侧动眼神经境界不清，推移左侧面听神经，有什么...
疾病名称：蛛网膜囊肿&&
希望得到的帮助：1如果继续开始按压泵，头疼会不会有好转？2如果囊肿排空了，却不知道，继续按压泵，会...
病情描述：我是2007年夏天做的手术，距今已10年了，刚做完手术的1~3年内谨遵医嘱，几乎每天按压头部埋的泵3次，后来慢慢的就不怎么做了，复诊过几次，囊肿有明显减小，（术前有拳头那么大，之后减小大概一...
疾病名称：面瘫&&
希望得到的帮助：脑部手术什么时候醒
病情描述：早上醒来嘴巴歪了，断层扫描有看到二个约2.5公分的东西在脑袋里疑似压迫神经，脑部需要手术，想问下做手术多久会醒
疾病名称：右侧额顶亚急性硬膜下血肿&&
希望得到的帮助：希望那位医生能给出正确治疗方案
病情描述：男,22岁。右侧额顶亚急性硬膜下血肿，去牟11月被摩托车撞了，后来在县医院保守治疗，出院后一直复查，在今年四月份头有点痛，一检查有血肿了！
疾病名称：肺咯血介入栓塞手术造成脊髓损伤&&
希望得到的帮助：希望有好的治疗方法治疗父亲脊髓损伤造成的双腿到现在还一直麻、疼。
病情描述：父亲2016年3月肺咯血，在当地江苏兴化人民医院做了肺部介入止血手术，造成脊髓损伤，刚开始严重时胸部以下没有知觉。经治疗及康复已一年多了，现胸部以下有知觉，双腿能慢慢走动，双腿到现在还一...
疾病名称：脑梗死搭桥术后水肿&&
希望得到的帮助：在此想征求一下您的意见，不知道下周一11月7日找您加个号请您给复诊一下行吗？看看可不...
病情描述：马大夫，您好！我是患者的女儿，3个多月前您顶住压力亲自主刀为他实施了搭桥手术，大大降低了他再梗的风险，不知道您还记得吗。我们万分感激您的恩德！术后他恢复的很好，肢体上比术前有所好转，...
疾病名称：后脑胆脂瘤压迫三叉神经手术大概得多少钱&&
希望得到的帮助：手术后会复发吗
病情描述：后脑的胆脂瘤压迫三叉神经，一个手术得多少钱，要是现在要求住院，什么时间能做上手术
疾病名称：原发癌是肾癌，卢内压引起脑疝，有糖尿病&&脑转移瘤&&
希望得到的帮助：想找北京专家问脑疝怎么治？
病情描述：脑转移瘤，卢内压引起脑疝，原发癌是肾癌，想找北京专家问脑疝怎么治
疾病名称：脊髓T2，3信号异常，可能是瘤&&
希望得到的帮助：是挂神经外科还是别的科
病情描述：半年前下肢感觉无力麻木，近两个月有所好转，五月份刚去看的没有结果
投诉类型：
投诉说明：（200个汉字以内）
刘将大夫的信息
脑肿瘤，脊柱脊髓疾病，功能神经外科疾病等。
刘将，男，主治医师，硕士学位，毕业于安徽医科大学。从事临床工作10多年，对神经外科常见疾病的诊疗有一定...
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副主任医师
上海华山医院
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安徽省立医院
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北京协和医院锁骨下动脉瘤的外科手术治疗
作者：[1]&[1]&[1]&[1]&[2]&[3]&单位：中国医科大学附属第一医院[1]&广州中医药大学第一附属医院[2]&1. 中国医科大学附属第一医院血管甲状腺外科[3]&&
文章号：W<font color=#9504&&
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【摘要】 目的 探讨锁骨下动脉瘤外科手术治疗的方法和经验。 方法 回顾性分析中国医科大学附属第一医院1995年11月～2009年8月外科手术治疗的锁骨下动脉瘤14例，男10例，女4例，年龄24～69岁，中位47.9岁。其中动脉硬化所致动脉瘤5例，创伤性动脉瘤4例，胸廓出口综合征所致动脉瘤3例，感染所致动脉瘤1例，原因不明1例。 结果 本组无围手术期死亡病例。重建的锁骨下动脉通畅。术后随访3个月～8年，除1例术后2年因吻合口处形成假性动脉瘤而破裂死亡，1例移植的人工血管在术后2.5年闭塞外均获满意效果。 结论 外科手术是治疗锁骨下动脉瘤的有效手段。正确的选择手术路径和术式对治疗成功、改善预后起到重要的作用。
【摘要】 目的 探讨锁骨下动脉瘤外科手术治疗的方法和经验。 方法 回顾性分析中国医科大学附属第一医院1995年11月～2009年8月外科手术治疗的锁骨下动脉瘤14例，男10例，女4例，年龄24～69岁，中位47.9岁。其中动脉硬化所致动脉瘤5例，创伤性动脉瘤4例，胸廓出口综合征所致动脉瘤3例，感染所致动脉瘤1例，原因不明1例。 结果 本组无围手术期死亡病例。重建的锁骨下动脉通畅。术后随访3个月～8年，除1例术后2年因吻合口处形成假性动脉瘤而破裂死亡，1例移植的人工血管在术后2.5年闭塞外均获满意效果。 结论 外科手术是治疗锁骨下动脉瘤的有效手段。正确的选择手术路径和术式对治疗成功、改善预后起到重要的作用。 365医学网 转载请注明【关键词】 锁骨下动脉 动脉瘤 血管外科手术&365医学网 转载请注明&&&&&&&&&&&&&&&& Surgical treatment of subclavian artery aneurysms 365医学网 转载请注明【Abstract】 Objective To study the experience in the surgical treatment of subclavian artery aneurysms. Methods 14 cases of subclavian artery aneurysms 365医学网 转载请注明(SAA) were treated surgically from November 1995 to August 2009(10 males and 4 females).The age ranged from 24～69 years with an average of 47.9 years. The etiology of aneurysms was atherosclerosis in 5, traumatic in 4, thoracic outlet syndrome (TOS) in 3, infected in 1, nonspecific in 1 case. Results No postoperative deaths or severe complications occurred except one patient died from stoma pseudoaneurysm broken two years after operation . Subclavian artery were all unobstructed during 3 months to 8 years follow-up except transplanted blood vessel of one patient was closed two and half years after operation.. Conclusion Surgical operation is an available treatment of subclavian artery aneurysms. Correct surgical access and operative method are key factors for successful treatment and improving prognosis. 365医学网 转载请注明【Key words】 Subclavian artery Aneurysm Vascular surgery&365医学网 转载请注明&&&锁骨下动脉瘤(subclavian artery aneurysm，SAA)是很罕见的周围动脉瘤之一[1、2]，可导致瘤体破裂出血、神经受压以及上肢缺血等并发症。由于锁骨下动脉的位置特殊，局部解剖结构复杂，处理起来难度很大。作者回顾性分析了中国医科大学附属第一医院1995年11月至2009年8月共手术治疗锁骨下动脉瘤14例,现对该病的手术治疗经验总结如下。 365医学网 转载请注明1 资料和方法 365医学网 转载请注明1.1 一般资料 365医学网 转载请注明&&& 本组锁骨下动脉瘤14例，男10例，女4例；年龄24～69岁，中位47.9岁；病程5天～6年，中位19.7个月。 365医学网 转载请注明1.2 临床表现 365医学网 转载请注明&&& 13例于颈根部或锁骨上窝可触及搏动性肿物，肩部疼痛和胸部疼痛10例，术前破裂3例,局部有杂音、震颤10例,喉返神经受压导致声音嘶哑1例，食管受压产生吞咽困难及梗咽感者1例，气管受压产生压气感者2例，颅内动脉栓塞者1例，Horner综合征2例，桡动脉搏动减弱者3例，无明显症状体检发现者1例，无锁骨下静脉血栓、咯血和血胸病例。 365医学网 转载请注明1.3 术前检查 365医学网 转载请注明&&& 本组所有患者均行彩超检查，6例行动脉造影，8例行CTA检查【图1】。左侧9例，右侧5例，本组无双侧同时受累者。发生在锁骨下动脉第一部分5例,第二部分2例，第三部分7例。 365医学网 转载请注明1.4 病变性质及大小&365医学网 转载请注明&&&术后病理证实为动脉粥样硬化性动脉瘤5例，创伤性动脉瘤4例, 其中刀刺伤3例，胸廓出口综合征所致动脉瘤3例，感染所致动脉瘤1例，原因不明1例。真性动脉瘤9例，假性动脉瘤5例。14例动脉瘤中破裂性动脉瘤有3例。本组动脉瘤直径2.0～11.5cm之间，平均4.9cm。 365医学网 转载请注明1.5 手术入路 365医学网 转载请注明&&& 9例锁骨下动脉第二、三部分的动脉瘤，取锁骨上S形切口进行显露，其中5例术中切断锁骨，甚至部分切除锁骨，以更有效的对锁骨下动脉瘤的近远端进行控制。5例锁骨下动脉第一部分的动脉瘤，则取锁骨上切口联合劈开胸骨、经第二、三肋间开胸的胸部前外侧切口，即“返肋间书本式”切口【图2】。劈开胸骨由下至上，以确保瘤体与胸骨游离。该途径显露满意，术野暴露充分，解剖关系清楚，阻断锁骨下动脉效果确切，为理想的手术入路【图3】。 365医学网 转载请注明1.6 手术方法 365医学网 转载请注明1.6.1 1例刀刺伤后形成假性动脉瘤的患者，因病史较短，仅为5天，且瘤体较小，在阻断动脉瘤的近远端血流后，破瘤，寻找到锁骨下动脉的破裂口，为直径约2mm的破口，应用血管缝合线修补锁骨下动脉，并切除假性动脉瘤及附壁血栓，瘤壁重叠缝合闭合残腔。 365医学网 转载请注明1.6.2 本组余13例均使用移植物来重建锁骨下动脉血供【图4】，其中12例使用人工血管，1例使用自体大隐静脉。在阻断动脉瘤近远端、瘤体血流得到有效控制后，切开瘤体，逐一缝扎瘤体内的甲状颈干和肋颈干等开口处，切除瘤体。术中发现椎动脉受累而无法保留3例，因术前行造影、CTA或彩超检查提示为对侧椎动脉优势供血，故术中均行缝扎。11例切除锁骨下动脉瘤后行移植物原位移植，移植物与锁骨下动脉近端为端端吻合，与远端为端端或端侧吻合。其中1例在手术分离的过程中突然出现动脉瘤的破裂，紧急按压止血，迅速游离控制锁骨下动脉近远端，该例手术出血2900ml，术中输血及血浆共1800m。另1例切除动脉瘤后因锁骨下动脉近端过短，无法行端端吻合原位移植，故采用人工血管与颈总动端侧吻合、与锁骨下动脉远端端侧吻合的旁路移植术。另1例因术中出血多，无法破囊，只好从动脉瘤外缝合，动脉瘤缩小后，再行人工血管与颈总动端侧吻合，与锁骨下动脉远端端侧吻合的旁路移植、动脉瘤旷置术。因为考虑到阻断颈总动脉的需要，术前即行Matas试验来预防缺血性脑病的发生。术中采用头部持续降温，平均阻断颈总动脉血流时间为8分钟，在血流阻断期间给予升压药物，以提高对侧血流灌注。对于胸廓出口综合征所致的锁骨下动脉瘤，术中同时切除造成压迫的颈肋、第一肋和纤维条索等。5例在吻合口处加用补片包裹，以防止吻合口处出血和动脉瘤的再次形成【图5】。14例手术平均历时3.3小时，平均出血约610ml，平均输血250ml。 365医学网 转载请注明1.7 结果 365医学网 转载请注明　　近期疗效：14例病人术后均即时清醒，无肢体感觉、运动障碍，未出现脑神经损害的表现，1例术后出现患肢缺血症状，给予抗凝溶栓治疗，缺血症状于术后第4天消失，其余无肢体缺血表现。1例术后因急性呼吸窘迫综合征而行气管切开。术前存在声音嘶哑和吞咽困难者得到逐渐恢复。所有患者术后均存活，无手术死亡，均顺利出院。14例患者住院时间为12～56天，平均26天。 365医学网 转载请注明　　随诊结果：术后采用电话、信函和门诊等随访方式，术后3个月，1年，5年的随访率为100％，71.4％，42.9％，在随访期间内行彩超和CTA检查，随访3个月～8年，1例术后2年因吻合口处形成假性动脉瘤放弃治疗，最终动脉瘤破裂死亡，1例移植的人工血管在2.5年后闭塞，但侧枝循环建立，手部缺血症状不明显，未予进一步治疗。其余患者在随访期间内锁骨下动脉均保持通畅。 365医学网 转载请注明2 讨论 365医学网 转载请注明&&& 锁骨下动脉瘤是比较少见的外周血管动脉瘤，近些年来国内仅有少量报道[3、4、5、6、7]。锁骨下动脉瘤的致病因素包括动脉粥样硬化、创伤、胸廓出口综合征所致的狭窄后扩张、感染等[8]，近年来医源性损伤导致的锁骨下假性动脉瘤也有所增加，本组无医源性损伤的病例。Vierhout等[9]综合以往的文献中387例锁骨下动脉瘤，认为19％的病例是由为动脉粥样硬化引起，33％的病例是由于创伤造成。本组14例中由动脉硬化引起的有5例，占本组患者的35.7％，创伤性动脉瘤4例，占28.6％，胸廓出口综合征所致动脉瘤3例，占21.4％，感染所致动脉瘤1例，占7.1％，原因不明1例，占7.1％。 365医学网 转载请注明&&& 锁骨下动脉瘤发病较为缓慢，初期并不能引起足够注意，本组的平均发病时间为19.7个月就证明这一点。颈根部或锁骨上窝肿块是锁骨下动脉瘤较早出现的症状，多数肿块可触及与心率一致的搏动，这类患者临床上容易做出诊断。肿块处可有轻微压痛，疼痛剧烈且不缓解时往往提示动脉瘤已破裂，一般认为第一、二部分的动脉瘤更容易破裂[9]。另有相当一部分的锁骨下动脉瘤患者症状不甚明显[2]，偶尔可伴声音嘶哑、呼吸困难，如果动脉瘤侵蚀了肺尖部，可出现咯血，有的病例还合并有Horner综合征和TIAs[10]，诊断时应予以注意。 365医学网 转载请注明&&& 手术是治疗锁骨下动脉瘤的主要方式[11]。因为锁骨下动脉瘤存在破裂、远端动脉栓塞、血栓形成的风险，对患者肢体甚至生命构成威胁，所以只要全身情况许可，锁骨下动脉瘤一经确诊，均应采取手术治疗措施[12]。对于有破裂先兆或已经破裂以及瘤体巨大、严重影响患者通气状况的动脉瘤，应急诊手术治疗。本组3例锁骨下动脉瘤因瘤体迅速增大，疼痛等症状加重而急诊手术治疗。 365医学网 转载请注明&&& 选择恰当的手术途径直接关系到手术能否顺利进行，合适的手术路径能缩短手术时间，减少术中出血，减少副损伤。我们的体会是锁骨下动脉第二、三部分的动脉瘤，取锁骨上S形切口，必要时辅以切断锁骨、部分切除锁骨，多可充分显露。锁骨下动脉第一部分的锁骨下动脉瘤，往往需要采用 “返肋间书本式”切口才能充分显露。 365医学网 转载请注明&&& 由于锁骨下动脉瘤的病因、大小、性质、形状等不同，因此所采取的手术术式也不尽相同。我们认为尽早确切控制瘤体近远段动脉是手术成功的重要环节，术中注意对椎动脉、甲状颈干和肋颈干等出血的控制，同时注意保护迷走神经和膈神经。切除动脉瘤后需要重建锁骨下动脉，如果假性动脉瘤破口小，修补后不致于引起管腔狭窄和闭塞的病例可以在阻断破囊后自瘤腔内缝合破口，多采用瘤壁重叠缝合的方法强化加固、消灭死腔，本组1例采用该术式。虽然理论上小的动脉瘤切除后可以直接行端端吻合术，但吻合后的动脉必然存在张力过高的问题，因此需要移植物来重建血运。移植物可选用自体大隐静脉或人工血管，自体大隐静脉虽有很高的生物耐受性和较高的远期通畅率，但其血管壁较薄且直径偏细导致匹配困难，本组患者仅有1例使用。而目前人工血管材料得到了很好的发展，且抗凝效果较好，本组有12例是选用直径6～8mm的intering ePTFE人工血管的。进行动脉重建时，要尽可能的恢复原来的解剖关系，但如果锁骨下动脉近端过短，无法行端端吻合时，可以采用颈动脉―锁骨下动脉旁路移植进行血管重建，同样可以取得良好的效果。Coselli报道的l7例锁骨下动脉瘤中也有2例做了颈动脉与锁骨下动脉的旁路移植术[13]。本组14例中有2例动脉瘤切除后行颈动脉―锁骨下动脉人工血管旁路移植术，术后恢复良好。 365医学网 转载请注明　　我们并不推荐动脉瘤切除后单纯结扎锁骨下动脉，这是因为有统计认为，锁骨下动脉瘤单纯结扎近远端后，有25％的肢体由于侧支循环不能充分建立而出现上肢功能障碍[14]。我们认为，只要充分的暴露术野加上熟练的血管外科操作技术，绝大部分患者是可以进行血管重建的。&365医学网 转载请注明&&&移植血管闭塞是锁骨下动脉瘤术后常见的并发症。本组所有患者术后常规应用抗凝药物，对于手术耗时较长的患者甚至术后应用小剂量的尿激酶来预防移植血管闭塞。 365医学网 转载请注明参考文献 365医学网 转载请注明[1] Francesco Spinelli, Francesco Stilo, Filippo Benedetto, et al. Surgical repair of a giant aneurysm of the right subclavian artery. Journal of Cardiovascular Medicine ～397 365医学网 转载请注明[2] Witz M，Yahel J，Lehmann JM. Subclavian artery aneurysms：a report of 2 cases and review of the literature［J］. J Cardiovasc Surg，9～ 432. 365医学网 转载请注明[3]陈福真.锁骨下动脉瘤13例报告.实用外科杂志，）：139～140. 365医学网 转载请注明[4]汪忠镐，余军，汪秀杰，等.锁骨下动脉瘤诊治经验.中华外科杂志，9～360. 365医学网 转载请注明[5]苑超，汪忠镐，吴庆华，等.外科治疗锁骨下动脉瘤12例.中华外科杂志，0. 365医学网 转载请注明[6]胡义杰，范士志，李志平.锁骨下动脉瘤的外科治疗.创伤外科杂志，）：459～460. 365医学网 转载请注明[7]吴庆华，陈忠，寇镭，等.23例锁骨下动脉瘤的诊治经验.中华普通外科杂志4～326. 365医学网 转载请注明[8] Kannan R Nair, Harilal Vasu, Aju Jacob, et al. Repair of left subclavian artery and aberrant right subclavian artery aneurysms. Asian Cardiovasc Thorac Ann ～582 365医学网 转载请注明[9] Vierhout,. Zeebregts, Dungen, et al, Changing profiles of diagnostic and treatment options in subclavian artery aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg,～34 365医学网 转载请注明[10] Halldorsson A, Halldorsson A, Ramsey J, et al. Proximal left subclavian artery aneurysms: a case report and review of the literature. Angiology C71. 365医学网 转载请注明[11] Shigeki Tabata,MD, Hiroshi Saito, MD, Masaya Takizawa, MD, Atherosclerotic Aneurysm of the Right Subclavian Artery, Ann Thorac Cardiovasc Surg ～142. 365医学网 转载请注明[12] Bin HG, Kim MS, Kim SC, et al. Intrathoracic aneurysm of the right subclavian artery presenting with hoarseness: a case report. J Korean Med Sci C676. 365医学网 转载请注明[13] Coselli JS，Crawford ES．Surgical treatment of aneurysms．intrathoracic segmemt of subclavian artery.Chest,1987，9l：704 365医学网 转载请注明[14] Clagett GP.Upper extremity aneurysms.Rutherford RB.Vascular Surgery.Fifth ed.New York:Saunders,～1357.365医学网 转载请注明&365医学网 转载请注明图1 CTA所见365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明图2 箭头所示为Horner综合征以及“返肋间书本式”切口术前标记 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明图3 术中开胸365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明图4 术中进行人工血管移植365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明图5 移植后的人工血管移植，箭头所示为吻合口的补片365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明
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作者简介单位：中国医科大学附属第一医院简介：　　辛世杰，医学博士，教授，博士生导师，国务院特殊津贴专家，辽宁省千百人工程百人之一。任中国医科大学
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锁骨下动脉瘤的腔内治疗
[摘要]目的& 探讨锁骨下动脉瘤的腔内治疗价值。方法& 2012年1月~2014年3月腔内治疗锁骨下动脉瘤8例，其中真性动脉瘤6例，假性动脉瘤2例。5例行覆膜支架，1例行覆膜支架＋裸支架，1例行降主动脉支架加弹簧栓栓塞，1例行多层裸支架。结果& 8例均顺利完成手术，无严重并发症，手术时间平均69 min，出血量平均30 ml。8例随访6~26个月，平均15个月，7例瘤腔完全血栓化，例多层裸支架随访个月，瘤腔有内漏，但瘤体直径无增大。结论& 腔内技术是治疗锁骨下动脉瘤的一个可行方法，需要根据瘤体大小及与主动脉、颈动脉、椎动脉的空间位置综合选择术式。[关键词]锁骨下动脉；动脉瘤；腔内治疗Endovascular Therapy of Subclavian Artery Aneurysm& Chen Yu, Liu Changwei, Zheng Yuehong, Li Yong, Shao Jiang, Liu Bao& Department of Vascular Surgery, Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing 100730, ChinaCorresponding author：Liu Bao，E-mail:[Abstract]Objective& To evaluate the safety and efficacy of the endovascular therapy of Subclavian Artery Aneurysm(SAA). Methods& From January 2012 to March 2014, endovascular therapy was performed in 8 cases of SAA (5 male, 3 female and 6 true, 2 false) with the mean age 47. Among them, 5 cases were treated with covered stent, 1 case with covered stent plus bare stent, 1 case with thoracic covered stent plus coil embolism and 1 case with multilayer stent.& Results& Successful implementation of stents were achieved in all of the 8 cases and no severe complication happened. Mean operation time were 69±29min, and mean blood loss were 30±37ml. Mean follow-up were 15 months (ranging from 6 to 26 months). The aneurysm sac was completely thrombosed in 7 cases, and there was endoleak the case treated with multilayer stent, but the size of the aneurysm did not increase.& Conclusions& Endovascular therapy is an optional therapy to treat SAA, and the
treatment should be based on the
[Key words] SubAneurysm, Endovascular therapy&&& 锁骨下动脉瘤（subclavian artery aneurysm，SAA）临床上少见，治疗多选择传统开放手术。但由于锁骨的阻挡，主动脉弓上动静脉、神经等纵横交错，手术难度大，手术风险及并发症率较高。近年来，随着腔内技术和材料的发展，越来越多的SAA病例选择腔内治疗。我2012年1月~2014年3月我科共收治11例SAA，其中8例因顾忌传统开放手术风险故选择腔内治疗，现报道如下。1& 临床资料与方法1.1& 一般资料本组8例，男5例，女3例。年龄29～67岁，平均47岁。主要临床表现：锁骨上窝胀痛2例，患侧上肢乏力2例，锁骨上窝搏动性包块1例，3例无明显症状、因其他疾病行胸部CT胸廓内肿物&。病程1~36个月，平均14个月。左侧4例，右侧4例。真性动脉瘤6例，假性动脉瘤2例。病因：性4例，创伤性1例，白塞病1例，大动脉炎1例，病因不清1例。8例均行彩色超声检查，并经CTA明确诊断。8例一般资料见表1& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &&表1& 一般资料&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& Table 1& General Information病例Case性别Sex年龄（岁）Age（year）病因Pathogeny症状Symptom瘤体直径（mm）SAA diameter(mm)近端瘤颈长度（mm）Length & of proximal aneurysm neck(mm)远端瘤颈长度（mm）Length & of distal aneurysm neck (mm)1女F39大动脉炎Takayasu arteritis无no&321352男M67arteriosclerosis上肢乏力weakness of the upper & limb&25153男M29白塞病Behcet’s disease局部胀痛swelling pain无（）4女F48arteriosclerosis无no&3020无（）5男M56arteriosclerosis上肢乏力weakness of the & upper limb&2912无（）6男M51外伤trauma局部胀痛swelling pain&1913227男M50arteriosclerosis无no&3014无（）8女F36不明unknown搏动包块pulsatile mass&3620无（）近端瘤颈长度：瘤体近端与主动脉弓（左侧）或颈总动脉与锁骨下动脉分叉（右侧）之间的距离；远端瘤颈长度：瘤体远端与椎动脉的距离。若椎动脉起自瘤腔则定义远端瘤颈无。1.2& 方法6例因瘤体近远端有足够的铆合距离选择行覆膜支架腔内修复。穿刺右股动脉，植入导丝、导管鞘。静脉5000 U肝素全身肝素化。导丝、导管配合颈动脉导引导管进入主动脉弓，选择进入锁骨下动脉。病例1因血管扭曲且瘤腔较大，难以选择瘤腔远端，遂穿刺肱动脉，以圈套器捕获导丝建立工作通路。造影评估瘤体及近远端血管直径选择合适大小覆膜支架并准确释放（图1），覆膜支架直径大于近端瘤颈1～2 mm，长度满足覆盖瘤体近远端正常血管至少1 cm。病例2因覆膜支架内残余狭窄遂再次植入球扩支架（×）。术后给予肠溶阿司匹林100 mg、硫酸氢氯吡格雷片（波立维）75 mg抗血小板治疗，6个月后改为阿司匹林继续抗血小板治疗。 && &1例因瘤体紧邻主动脉选择行胸主动脉支架联合左锁骨下动脉栓塞（病例3，图2）。解剖右侧股动脉，并穿刺左侧肱动脉。静脉肝素化后，行胸主动脉造影、确定左颈动脉、左锁骨下动脉开口位置，测量颈动脉开口处胸主动脉直径，并选取合适的覆膜支架。支架覆膜前缘定位于左颈动脉左侧边缘，释放覆膜支架。以直径8 mm弹簧栓2枚置于瘤体远端。术后给予阿司匹林100 mg抗血小板治疗。& &1例因优势侧椎动脉起自瘤腔，为避免封闭椎动脉导致后循环缺血症状，遂选择行多层裸支架（病例5，图3）。静脉5000 U肝素全身肝素化。导丝、导管配合颈动脉导引导管进入主动脉弓，选择进入锁骨下动脉。造影评估瘤体及近远端动脉直径，选择支架（Smartcontrol 8-80 mm×2）重叠释放。术后给予肠溶阿司匹林100 mg、波立维75 mg抗血小板治疗，6个月后改为阿司匹林继续抗血小板治疗。1.3& 随访&&& 术后定期复查CTA，重点了解有无支架内血栓形成、支架移位、内漏、瘤腔扩张等情况。对患者定期进行门诊复诊和电话随访，重点了解有无神经系统及上肢缺血症状、穿刺入路假性动脉瘤形成等手术相关并发症。2& 结果6例行覆膜支架腔内修复（其中1例为覆膜支架＋裸支架），1例行胸主动脉支架联合弹簧栓栓塞，1例行多层裸支架。手术均顺利完成，平均手术时间69 min，平均出血量30 ml。围手术期无患者死亡、无急性动脉血栓及心脑血管意外发生。穿刺点均未发生假性动脉瘤、动静脉瘘及较大血肿。无急性上肢缺血及后循环缺血症状。7例术中造影提示瘤腔完全血栓化，1例多层裸支架瘤腔可见内漏。8例随访，无动脉瘤破裂或与手术相关而导致死亡或致残，支架内均通畅。1例胸主动脉支架加弹簧栓栓塞术后有左上肢活动耐力下降，6个月后症状基本缓解。多层裸支架患者术后6、12个月复查CTA提示瘤腔仍然没有完全血栓化，但瘤体也无进一步扩大。见表2。&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 表2& 手术及随访情况&&&&&&&&&&&&&&&&& Table 2& The Information of Operation and Follow-up病例Case术式Operatoin手术时间（min）Operation & time(min)出血(ml)Blood loss (ml)&& 支架&& Stent术后住院时间（d）Post-operation(d)术后随访时间（月）Follow-up(m)结局&&Prognosis1覆膜支架腔内修复covered & stent endovascular repair4510Fluency(10 mm×80 & mm)美国Budd公司&326瘤腔血栓化thrombosed2覆膜支架＋裸支架covered & stent+bare stent6515Fluency(10 mm×60 & mm)美国Budd公司德国公司&2瘤腔血栓化thrombosed3胸主动脉支架＋弹簧栓thoracic & stent＋coil & embolism131120Zenith TX2胸主动脉支架(30 mm×140 mm)美国COOK公司&7瘤腔血栓化thrombosed4覆膜支架腔内修复covered & stent endovascular repair5115Fluency(10 mm×80 & mm)美国Budd公司&316瘤腔血栓化thrombosed5多层裸支架multilayers & stent6220Smartcontrol2枚 (8 mm×80 mm)美国Cordis公司&212内漏，但瘤体无增大endoleak, no & aneurysm expansion6覆膜支架腔内修复covered & stent endovascular repair5015Viabahn(11 mm×50 & mm)美国Gore公司&311瘤腔血栓化thrombosed7覆膜支架腔内修复covered & stent endovascular repair5615Viabrahn(11 mm×100 & mm) 美国Gore公司&39瘤腔血栓化thrombosed8覆膜支架腔内修复covered & stent endovascular repair9530Viabahn(11 mm×50 mm，13 mm×50 mm)美国Gore公司&26瘤腔血栓化thrombosed&3& 讨论&&& SAA临床不多见，约占所有外周动脉瘤的1%，可能与、胸廓出口综合症、大动脉炎、动脉中层变性坏死、感染、创伤等原因有关，以较为常见［1］。锁骨下动脉瘤患者可无明显症状，可因其他检查无意发现。部分患者因颈部或锁骨上窝包块就诊，可有吞咽困难、上肢麻木、无力等症状。若形成血栓脱落阻塞远端动脉，可引起上肢缺血；若瘤体破裂，出现出血性可危及生命。&&& 彩色多普勒超声对于SAA的筛查有帮助，但由于胸锁关节的阻挡，此项检查并不确切。动脉造影可以了解瘤体和分支动脉的情况，但由于瘤体内往往存在附壁血栓，动脉造影只能显示动脉瘤腔内血流情况，具有很大局限性。核磁血管造影（MRA）和CTA不仅可以清晰显示腔内血流，还能够准确的显示瘤体范围及其与周围组织的关系，对确定治疗方案具有指导意义。&&& SAA经典外科治疗策略是瘤体切除、原位或旁路重建动脉。但由于锁骨的遮挡以及与毗邻组织解剖关系复杂，动脉瘤与周围组织多有粘连，对SAA的分离显露十分困难，局部操作空间狭小，手术困难很大。腔内治疗具有操作简单、创伤小的优点，具有外科手术无法比拟的优势。但腔内治疗方式的选择需要考虑到SAA与椎动脉、颈动脉以及主动脉之间的空间毗邻关系。本组例应用覆膜支架行腔内修复术，选择该术式是因为近端瘤颈条件充分，远端有充分铆合距离，术中造影显示动脉瘤封堵满意，术后随访无内漏，支架内通畅。所有病例瘤体近端距主动脉弓或右颈动总脉开口超过1 cm，其中4例瘤体邻近或累及椎动脉为延长远端铆合区而封闭了同侧椎动脉。术中需要注意，往往发生于锁骨下动脉起始段，此处动脉往往存在扭曲，应尽量选择柔顺性好的覆膜支架。若选择支撑力大而柔顺性差的支架，有可能出现支架打折，导致治疗失败。由于近端瘤颈有限，术中精确定位是治疗成功的关键。将瘤体至于显示屏中央，寻找最适合的投射角度，放大局部影像，并清楚标记锁骨下动脉开口位置。其次，术中应尽量保留患侧椎动脉，若必须封闭椎动脉，术前一定要行锁骨下及椎动脉造影仔细评估。封闭一侧相对健康的椎动脉引起神经系统并发症发病率为，如果对侧椎动脉纤细或存在病变，发病率更高［］。因此，如果需要封闭一侧椎动脉，必须完成椎动脉球囊阻断实验，以避免封堵患侧的椎动脉而导致椎基底动脉供血不足。右侧锁骨下动脉起始段的行腔内治疗应谨慎实施，避免支架近端阻挡右侧颈动脉血流。此类支架输送系统通常需要以上鞘管，肱动脉入路容易产生穿刺相关并发症，因此，一般选择股动脉入路。顺向造影也有利于弓上动脉以及颅内动脉造影，评估颅内前后循环代偿情况。对于某些扭曲严重或瘤腔空间大导丝难以选择到瘤体远端的病例，可以采用双入路，通过圈套器将导丝引到肱动脉并建立超硬导丝通路，以支撑支架的输送系统。对于瘤体靠近主动脉弓的病例，近端瘤颈长度不够，使用常规覆膜支架，不仅隔绝不完全，锚定也不稳固，容易造成移位，导致治疗失败。此时可以选择胸主动脉覆膜支架覆盖锁骨下动脉起始端，同时弹簧栓栓塞阻止反向血流进入瘤腔，达到封闭瘤腔的目的。需注意术中封闭锁骨下动脉开口可能造成椎动脉急性缺血，术前同样需要做好后循环评估。谷涌泉等认为［］，一侧椎动脉如果不是优势动脉，可以直接封堵该侧锁骨下动脉；如果是优势动脉，若术前能够评估基底动脉环通畅，也可以直接封堵。实际操作过程中，我们术前完成了锁骨下动脉球囊阻断实验，尽可能避免后循环缺血症状的发生。由于颈肩部大量的分支血管代偿，临床上锁骨下动脉封闭后发生急性上肢动脉缺血的病例并不多见，多数仅有上肢乏力、脉搏消失，急性坏死少见。随着时间推移，代偿能力不断增强，肢体力量可以逐渐恢复。病例采用胸主动脉覆膜支架加弹簧栓栓塞，术后出现患侧上肢活动耐量下降，随访半年后症状基本缓解。&&& 病例5采用多层裸支架技术。该患者椎动脉起自瘤腔，且相对优势，因为顾忌到封闭患侧椎动脉导致后循环缺血，我们应用了多层裸支架的概念，给予重叠放置两个裸支架完成腔内治疗。是一项新兴的技术，临床工作中发现，当动脉瘤被数层裸支架隔绝后，瘤腔内血流速度明显减缓，随访过程中大部分动脉瘤都会血栓化并缩小。多层裸支架首先在内脏动脉瘤中得到应用，在累及或紧邻内脏动脉的动脉瘤治疗中取得了比较好的效果，有学者应用于锁骨下动脉瘤，也取得了不错的效果［4］。多层裸支架通过减少进入瘤腔的血流诱发瘤腔血栓化，同时支架内保持层流，在保持支架内及分支血管通畅的基础上使得瘤腔血栓化。实际操作过程中，裸支架层数并没有严格规定，DSA下瘤腔内血流速度明显下降时，即可认为网孔密度已经达到要求。Sfyroeras等［5］报道使用多层裸支架后瘤腔内血流即刻减少50%~70%。CTA随访显示一般3~6个月后瘤腔才完全血栓化，血栓化的时间可能与瘤腔的形态、瘤腔内侧枝血管以及个体凝血状态有关。通常认为如果6月后瘤腔内仍有血流可以认为治疗失败［6］。目前，国际上已有成品支架（Cardiatis多层裸支架），但尚未在国内上市。本例我们重叠释放2个裸支架，术中发现瘤腔血流速度明显下降，术后随访12个月瘤腔并没有血栓化，所幸瘤体直径也并未增大，后续转归仍需密切随访观察。该技术出现不久，对其机制的研究还比较肤浅，远期效果还需要继续随访。&&& 总之，锁骨下动脉瘤可以选择腔内治疗，其具体方式的选择需要综合考虑瘤体大小及其与主动脉、颈动脉、椎动脉的空间位置。
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