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多项选择题X型题关于梅毒螺旋体的致病性和免疫性的描述，正确的是（）
A.人是梅毒螺旋体的唯一传染源
B.一、二期梅毒传染性小，二期对机体的破坏性小
C.三期梅毒传染性小，而对机体的破坏性大
D.梅毒是通过内毒素和外毒素致病
E.梅毒的免疫力为感染性免疫
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梅毒螺旋体的致病性与免疫性-初级药师考试辅导
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是国家统考，其难度不言而喻。医学教育网特整理梅毒螺旋体的致病性与免疫性-资料，供广大考试考生参考学习。
人是梅毒的唯一传染源，由于感染方式不同可分先天性梅毒和后天性梅毒。前者是患梅毒的孕妇经胎盘传染给胎儿的；后者是出生后感染的，其中95%是由性交直接感染，少数通过输血等间接途径感染。
先天性梅毒又称胎传梅毒。梅毒螺旋体经胎盘进入胎儿血循环，引起胎儿全身感染，螺旋体在胎内儿脏（肝、脾、肺及肾上腺）及组织中大量繁殖，造成流产或死胎，如胎儿不死则称为梅毒儿，会出皮肤梅毒瘤、骨膜炎、锯齿形牙、神经性耳聋等症状。
后天获得性梅毒表现复杂，依其传染过程可分为三期：
初期梅毒：梅毒螺旋体侵入皮肤粘膜约三周后，在侵入局部出现无痛性硬结及溃疡，称硬性下疳。局部组织镜检可见淋巴细胞及巨噬细胞浸润。下疳多发生于外生殖器，其溃疡渗出物含有大量梅毒螺旋体，传染性极强。下疳常可自然愈合，约2～3个月无症状的隐伏期后进入第二期。
二期梅毒：此期的主要表现为全身皮肤粘膜出现梅毒疹，全身淋巴结肿大，有时亦累及骨、关节、眼及其他器官。在梅毒疹及淋巴结中有大量螺旋体。不经治疗症状一般可在3周～3个月后自然消退而全愈；部分病例经隐伏3～12个月后可再发作。二期梅毒因治疗不当，经过5年或更久的反复发作，而进入三期。
三期梅毒：主要表现为皮肤粘膜的溃疡性损害或内脏器官的肉芽肿样病变（梅毒瘤），严重者在经过10～15年后引起心血管及中枢神经系统损害，导致动脉瘤、脊髓痨及全身麻痹等，此期的病灶中螺旋体很少，不易检出。
一、二期梅毒又统称为早期梅毒，此期传染性强而破坏性小。三期梅毒又称为晚期梅毒，该期传染性小，病程长、而破坏性大。
目前尚未证明梅毒螺旋体内毒素或分泌外毒素，其致病机理尚不清楚，可能与螺旋体对宿主细胞的直接损害及Ⅲ、Ⅳ型变态反应有关。
梅毒的免疫是有菌免疫，以细胞免疫为主，体液免疫只有一定的辅助防御作用，意义不大。当螺旋体从体内清除后仍可再感染梅毒，而且仍可出现一期梅毒症状。此病周期性潜伏与再发的原因可能与体内产生的免疫力有关，如机体免疫力强，螺旋体能变成颗粒形或球形，在体内一些部位潜伏起来，一旦机体免疫力下降，螺旋体又可侵犯体内某些部位而复发。
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单项选择题梅毒患者出现一期临床症状，检查梅毒螺旋体的最适标本是
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【案例】l&男性，32岁l&双侧掌跖部暗红色斑疹、肛周扁平丘疹1周l&4个月前有不洁性交史，3个月前阴茎冠状沟出现单个圆形无痛性溃疡，未经治疗自行消退。l&实验室检查：TPPA(+),RPR&1:32。&&&&&&&&&&&&&&&图27-1A&&二期梅毒【概述】梅毒（Syphilis）是由梅毒螺旋体（Treponema&pallidum,&TP）引起的一种慢性经典的性传播疾病，95%的梅毒患者是通过性接触和血液传播，极少数可通过物品传播，梅毒对人体危害重，传染性强，梅毒螺旋体通过黏膜或者破损的皮肤进入人体后，经淋巴系统及血液播散到全身，几乎可以侵犯全身各脏器和组织，引起人体所有器官和组织的病变，临床表现极为复杂，部分患者可很多年无症状而呈潜伏状态。临床上往往根据临床症状与病期将其分为早期梅毒（一期和二期梅毒)与晚期梅毒(三期梅毒),根据传染途径分为先天梅毒(胎传梅毒)与后天梅毒。本病可通过胎盘传播引起流产、早产、死产和胎传梅毒，危害极大。&国内外梅毒的发病率近年来一直居高不下，且和艾滋病的传播途径相同，可大大增加感染和传播艾滋病的危险，是一个全球关注的公共卫生问题。【病因及发病机制】TP于1905年由Schaudinn和Hoffmann发现，是小而纤细的螺旋状微生物，由8～14个整齐规则、固定不变、折光性强的螺旋构成，平均长度为4～14μm，粗细0.2μm，基本结构为原生质的圆柱体，外覆两层膜，轴纤维从螺旋体的一端伸到另一端，穿透两层膜并环绕固定于原生质圆柱体的外膜，其特征有螺旋整齐，固定不变，遮光性强，行动缓慢而有规律，可以围绕其长轴旋转中移动，可以伸缩其圈间距离移动，以旋转、蛇行、伸缩三种方式运动，因其透明不染色，故称为苍白螺旋体。目前TP还不能体外培养，除灵长类外，还可感染兔子，一般接种于家兔睾丸进行保存及传代。TP系厌氧微生物，在体外不易生存，煮沸、干燥、日光、肥皂水以及一般的消毒剂，如升汞、石炭酸、酒精等很容易将其杀死。在41～42℃时于1～2小时内也可死亡，在低温（-78℃）下保存数年仍保持其形态、活力及毒性。TP以横断裂的方式进行繁殖，增待时间约为30-33小时。TP表面的黏多糖可能与其致病性有关。TP可借其黏多糖酶吸附到皮肤、主动脉、眼、胎盘、脐带等富含黏多糖的组织细胞表面，分解黏多糖造成组织血管塌陷、血供受阻，继而导致管腔闭塞性动脉内膜炎、动脉周围炎，出现坏死、溃疡等病变。梅毒发病还与免疫反应有关。目前对梅毒感染宿主后的的分子免疫学机制尚不完全清楚，目前随着实验技术的改进及一些相关梅毒免疫蛋白质分子的发现，对梅毒螺旋体致病的分子免疫学机制有了新的进展。梅毒感染过程中，免疫细胞及其相关的细胞因子发挥重要作用，梅毒螺旋体可以激活单核巨噬细胞等，释放白介素-1、白介素-6、白介素-12、白介素-8及肿瘤坏因子-a等细胞因子，并且可以产生趋化因子、粘附因子等，使炎症细胞聚集形成局部炎症。早期梅毒损害最初的浸润细胞是中性多形核白细胞，其后被T淋巴细胞（Th1型因子）所取代。此外，在硬下疳形成时可检测到对螺旋体特异的抗体，说明在早期感染时同时伴有细胞免疫及体液免疫应答。二期梅毒时TP增殖，且抗TP抗体滴度上升，在受累的肾脏中可查到免疫复合物的沉积。三期梅毒时，树胶肿、结节性及溃疡性梅毒损害的组织相提示其为T细胞介导的免疫反应。梅毒螺旋体可以穿越内皮细胞间隙，从而可以迅速传播至组织和血液中，梅毒螺旋体可以介导真皮基质金属蛋白酶的表达，后者可以破坏胶原纤维，梅毒螺旋体因此可以穿透组织侵入人体，侵入人体后可产生很多抗体，多数为非特异性（如抗心磷脂抗体），梅毒螺旋体还可以介导内皮细胞表达细胞间粘附分子-1（ICAM-1）、内皮粘附分子-1（VCAM-1）及E-选择素等，推测梅毒感染中细胞间粘附分子-1（ICAM-1）、内皮粘附分子-1（VCAM-1）及E-选择素等起着功能性角色，其具体左右有待于进一步研究。（1）抗心磷脂抗体：是梅毒螺旋体破坏组织过程中释放的抗原性心磷脂刺激机体免疫系统产生的心磷脂抗体，为IgM、IgG类抗体。此抗体一般出现较晚，在硬下疳出现4周才能检出，一起梅毒早期时呈阴性，后期呈阳性，二期、三期梅毒呈阳性；抗心磷脂抗体为非特异性抗体，抗心磷脂抗体可见于多种疾病，如类风湿性关节炎谈、红斑狼疮等自身免疫性疾病以及肿瘤性疾病等。早期梅毒患者经充分治疗后其滴度逐渐下降至完全消失，当病情复发或再感染后可由阴转阳或滴度逐渐上升，少数患者可出现血清固定，即治疗6～9个月后滴度无明显下降或2年后血清仍未转阴。（2）抗螺旋体抗体：为梅毒螺旋体的特异性抗体，很多免疫学方法可以检测到该类抗体的存在，这类抗体比抗心磷脂抗体出现早，最初为IgM，其后为IgG及IgA类抗体。该类抗体经足量抗梅毒治疗后仍持续存在，甚至终身，抗体滴度与疾病活动性之间的相关性很差，故不能用于观察疗效、复发及再感染，但对疑似梅毒患者，必须做抗螺旋体抗体检测，避免误诊、漏诊。一旦螺旋体实验阳性其终身都将阳性，但是部分学者认为15%-25%的I期梅毒患者经过及时、正规的治疗，TPPA可在2-3年后转阴，经过治疗后抗IgM类抗体可消失，因此其存在是活动性梅毒的一个表现。（3）免疫病理：多数感染性疾病随着细胞免疫及体液免疫的增强，感染症状大多消退，梅毒螺旋体则不同，期临床症状的发展与抗体产生的水平相平行。梅毒螺旋体感染早期产生的抗螺旋体抗体及抗心磷脂抗体无保护性免疫力。早期梅毒患者经有效治疗后对梅毒螺旋体的免疫力减退或消失，但是未经治疗的晚期潜伏梅毒对梅毒螺旋体具有一定免疫力，推测其原因可能为梅毒螺旋体特异性抗原浓度低且免疫原型弱。【传播途径】1.&性接触传染&&这是最主要的传播途径。在人类，其半数感染量(ID50)约为50条TP.未经治疗患者在感染后1～2年内最具传染性，患者在性交过程中皮肤与黏膜表面的TP可通过的损伤处（甚至是非常轻微伤口）传染。传染性随着病程的延长而减小，感染2年以上的患者通过性接触一般无传染性。潜伏梅毒患者体内仍有梅毒螺旋体，可以通过输血发生传染，一般不发生性传播；潜伏梅毒孕妇可以通过胎盘感染胎儿。2.&垂直传播&&梅毒孕妇可通过胎盘及脐静脉或羊水使胎儿受感染。妊娠7周时，TP即可通过胎盘，引起流产、死产、胎儿先天梅毒或新生儿死亡。随着病期延长其传染性减弱。未经治疗的早期梅毒孕妇发生胎传梅毒的几率较大，而晚期梅毒发生率较低。3.&其他途径&&极少数可通过性接触以外的途径传染，例如可以通过接吻、哺乳等，直接接触或间接接触有传染性梅毒患者的衣服、毛巾、剃刀等生活用品传染。输入早期梅毒患者的血液偶可发生传染。【临床分型与分期】&&&&&梅毒可根据传播途径的不同分为获得性（后天）和胎传（先天）梅毒，又可根据病程分为早期梅毒和晚期梅毒。部分患者出现病期的重叠或缺如。（一）获得性梅毒：早期梅毒：病程在2年以内，可以分为一期梅毒、二期梅毒及早期潜伏梅毒。早期梅毒具有传染性。1．一期梅毒（primary&syphilis）（1）硬下疳(chancre)&是TP侵入部位发生的无痛性炎症反应，多发生于不洁性交后2～4周，其出现的时间与TP的接种数量有关。好发于外生殖器，少数发生于唇、咽等处。男性多见于阴茎的包皮、冠状沟、系带或龟头，同性恋男性常见于肛门或直肠；女性多发生于大小阴唇、系带、尿道、会阴及宫颈。硬下疳开始为斑疹，后变为丘疹，并很快中央溃破。典型皮损为圆形或椭圆形无痛性溃疡，境界清楚，稍高出皮面，基地呈肉红色，触之有软骨样硬度，上有少量浆液性渗出物，内含大量TP,传染性极强。皮损多为单发，少见2～3个，不经治疗可在3～4周自然消退，经治疗则1～2周消退。不留痕迹或留有暗红色表浅性瘢痕。硬下疳初期，梅毒血清反应多成阴性，随着病程进展阳性率逐渐增高，至硬下疳出现6-8周后，全部病人血清反应均呈阳性。（2）硬化性淋巴结炎（sclerolymphadenitis&syphilitica）发生于硬下疳出现1～2周后，最常见于腹股沟淋巴结，女性患者为股淋巴结，多为单侧。表现为指头大小、散在不融合的质地较硬淋巴结，表面无红肿破溃，无疼痛及压痛，穿刺液中含有大量TP。2．二期梅毒（secondary&syphilis）&TP由局部经淋巴结进入血液，在人体内大量播散后而出现的皮肤黏膜及系统性损害。常发生在感染后9～12周或硬下疳出现后6～8周，15%患者在硬下疳消失前出现。二期梅毒的临床表现多样，早期可有周身不适、发热、食欲减退、关节肌肉疼痛等流感样症状，全身淋巴结散在肿大，质硬可活动，无压痛。二期损害一般在4～12周后消退。（1）皮肤黏膜损害&见于80%～95%患者。其特征是皮损广泛，早期对称，以后呈泛发性、多形性，也可为局限性。自觉症状轻微，破坏性小，皮损内含有大量TP,传染性强。不经治疗4～12周后消退，不留瘢痕。二期梅毒疹有以下几种常见临床表现。1）梅毒疹&可有斑疹（玫瑰疹）、斑丘疹、丘疹、脓疱疹、丘疹鳞屑性梅毒疹、毛囊疹、溃疡疹等，这些皮疹可单独或合并出现。斑疹为二期梅毒最早发生的皮疹，于硬下疳5-8周后出现，圆形或卵圆形，玫瑰色，数天内消退。斑丘疹为二期梅毒最常见的皮疹，多发生于感染梅毒螺旋体后2-4个月，掌跖部的斑丘疹具有特征性，掌跖部玫瑰疹表现为铜红色、绿豆至黄豆大小浸润性斑疹或斑丘疹，互不融合，周围常有领圈状脱屑。丘疹性梅毒疹主要表现为丘疹鳞屑性、毛囊性、结节性及环状等表现，粟粒至核桃大小、铜红色的丘疹或结节，质地坚实，表面光滑或覆有黏着性鳞屑，好发于躯干及四肢近端。脓疱性梅毒疹常见于头面部，抵抗力低下患者（如艾滋病或营养不良）可分布于全身。2）扁平湿疣（condyloma&latum）&&好发于肛周、外生殖器、腹股沟及股内侧等相互摩擦和潮湿的部位，也可见于口角、腋部、乳房下皱褶。由表面湿润的扁平丘疹扩大或融合而成，边界清楚，略高出皮面，周围暗红色浸润，表面糜烂，覆有灰白色薄膜，内含大量TP，传染性极强。3)梅毒性脱发(syphilitic&alopecia)&发生较晚，常表现为枕部、额颞部小而分散的斑片状脱发，呈虫蚀状，有时可呈弥漫性脱发，累及睫毛、眉毛等。梅毒性脱发是暂时的，无论是否得到治疗均可再生。4）其他&&约1/3二期梅毒患者可发生黏膜损害，多见于唇及颊的内侧、舌、扁桃体、咽喉部或生殖器黏膜。典型黏膜斑表现为黏膜红肿、浅糜烂、上覆灰白色渗出物，边缘有暗红色晕，软腭及咽部黏膜损害可形成一伸长的溃疡。黏膜斑内含有大量TP,具有高度传染性，治疗后较皮肤损害易复发。此外，甲板可变脆、点状凹陷、甲分离甚至永久性变形。（2）骨关节损害&&可发生骨膜炎、关节炎、骨炎、骨髓炎、滑囊炎或腱鞘炎，以前两者为常见。骨膜炎多发生于四肢的长骨和大关节，表现为骨膜轻度增厚、压痛明显且夜间疼痛加重。关节炎多为对称性，表现为关节腔积液、关节肿胀疼痛。X线检查骨膜炎主要示赘生性改变，而关节炎无明显损害可见。（3）眼梅毒&&可发生虹膜炎、虹膜睫状体炎、脉络膜炎、视神经炎及间质性角膜炎，均可引起视力损害。（4）神经梅毒&&主要有无症状神经梅毒、梅毒性脑膜炎、脑血管梅毒及脑膜血管梅毒等。头痛为其主要症状，急性脑膜炎表现为第Ⅲ、Ⅵ、Ⅷ对脑神经受累，视盘水肿，少数可有同侧偏盲及偏瘫。（5）其他表现&包括多发性硬化性淋巴结炎，并可见贫血、急性膜性肾小球肾炎、肝炎、胆管周围炎、胃肠道病变等损害。（6）二期复发梅毒&未经治疗、治疗不足或免疫力降低的患者可复发，表现包括不典型的硬下疳和（或）二期梅毒损害，皮损数目较少，分布较局限，破坏性大。3.三期梅毒(tertiary&syphilis)&&即晚期梅毒，指病程在两年以上，分为皮肤、黏膜、骨梅毒、内脏梅毒、神经梅毒及晚期潜伏梅毒，晚期梅毒无传染性。约40%未经治疗的梅毒患者可发生活动性三期梅毒，目前可能由于广泛应用抗生素治疗其他感染性疾病的同时也对TP的杀灭有关，三期梅毒的发生率较前减少。（1）三期皮肤黏膜损害&&大多发生于感染后3～7年，发生时间越晚，皮损越少，但破坏性越大。三期皮疹的特点主要有：①有梅毒性肉芽组织形成的硬结；②数目较少，常局限于一处；③炎症反应及主观症状轻微；④可形成溃疡，并有中心逐渐愈合、溃疡向四周蔓延的倾向，可呈环形、马蹄形或肾形；⑤破坏性大，愈合留有萎缩性瘢痕；⑥抗梅毒治疗有效。结节性梅毒疹(nodular&syphilid)常见于前额、肩部、背部及四肢等处，表现为簇集性排列的铜红色皮下浸润性结节，直径0.2～25px,其上可被覆黏着性鳞屑或顶端坏死形成溃疡，愈后遗留萎缩瘢痕，边缘又发生新的皮损。梅毒性树胶肿(syphilitic&gumma)是破坏性最强的一种皮损，好发于四肢伸侧，少数发生于骨骼、口腔、上呼吸道黏膜及内脏。开始为皮下小硬结，逐渐增大，与皮肤粘连形成浸润性斑块，数周后直径可达4～5厘米，中央逐渐软化、破溃，排出血性脓液并逐渐变深扩大，常一面愈合，一面继续发展形成肾形或马蹄形的穿凿性溃疡，基地有粘稠的树胶状分泌物渗出，愈后留有萎缩性瘢痕。黏膜也可表现为坏死、溃疡，并在不同部位出现相应的临床表现。(2)骨梅毒&骨膜炎最常见，常侵犯长骨，较二期梅毒损害少、疼痛轻，病程发展缓慢。颅骨等扁骨可发生骨树胶肿性骨炎，形成死骨及皮肤溃疡。还可发生硬化性骨炎。（3）眼梅毒&&眼睛受累较少见，一些眼梅毒患者伴有皮肤黏膜损害，而有些则仅表现为眼睛受累，可发生虹膜睫状体炎、视网膜炎、视神经炎、视网膜血管炎和间质性角膜炎等，造成不可逆的视力丧失和眼部结构破坏。临床诊断应行脑脊液检查排除神经梅毒。（4）心血管梅毒&多发生于感染后10～30年，见于约10%未经抗梅毒治疗的患者。主要表现为单纯性主动脉炎、主动脉瓣关闭不全、主动脉瘤、冠状动脉狭窄或阻塞及心肌树胶肿等。（5）晚期神经梅毒&发生率约10%，多在感染3～20年后发生。表现为无症状神经梅毒、脑膜梅毒、脑膜血管梅毒、实质型神经梅毒及树胶肿性神经梅毒等。神经梅毒临床表现多种多样，发病前多有前驱症状，如头晕、头痛、失眠、记忆力减退、发热、畏光及精神错乱等，亦可发生癫痫发作、失语、偏瘫、耳鸣、耳聋、动眼神经、面神经麻痹，青霉素有较好疗效。树胶肿型神经梅毒比较罕见，可分为脑型和脊髓型，前者由软脑膜树胶肿挤压及侵犯引起，后者由脊髓树胶肿挤压引起；其血清及脑脊液实验可为阴性，部分需要活检以明确诊断，树胶肿对抗生素治疗欠佳，需外科手术切除。（6）其他晚期内脏梅毒&&梅毒还可侵犯呼吸、消化及泌尿生殖系统，但发生率较低，对患者的健康危险性比心血管梅毒及神经梅毒小。胃肠道受累时可发生弥漫性炎症或树胶肿样损害；肝脏受累可继发于树胶肿形成，产生瘢痕及分叶状肝；门静脉瘢痕可发生门静脉高压症及产生黄疸；卵巢、输卵管及子宫体很少受累，睾丸亦可受累。（二）先天性梅毒&&先天性梅毒分为早期先天梅毒、晚期先天梅毒和先天潜伏梅毒，由胎儿在母体内通过血源途径感染所致，胎传梅毒不发生硬下疳，常有较严重的内脏损害，骨骼及感觉系统受累较多，心血管系统较少受累，对胎儿健康影响很大，不经治疗约一半有症状的患儿可死亡，病死率高。1.早期先天梅毒（early&congenital&syphilis）&发生于2岁以内，患儿常早产，体格消瘦、皮肤松弛，貌似老人。皮肤黏膜损害常发生于出生后3～6周，少数出生时既有，皮损与二期获得性梅毒相似，泛发并呈对称性，可表现为水疱-大疱型、斑丘疹及丘疹鳞屑性，口周及肛周常发生线状破坏性皲裂性损害，愈合后形成特征性的放射状瘢痕。梅毒性鼻炎多于出生后1-2月内出现，发生率约73%，初期为鼻黏膜卡他症状，后分泌物为脓性或血性，发生鼻堵以致哺乳困难，严重者可导致鼻中隔穿孔及鼻梁塌陷，形成鞍鼻。骨损害主要有骨软骨炎、骨髓炎、骨膜炎及梅毒性指炎等。此外常有周身淋巴结肿大、脉络膜视网膜炎、肝脾肿大、血液系统损害等表现。2．晚期先天梅毒（late&congenital&syphilis）发生于2岁以后，最常发生于7～15岁，&30岁以后发生着少见，由早期损害形成的瘢痕及早期感染所致的发育方面的变化所致。以角膜炎、骨损害和神经系统损害多见，皮肤黏膜可发生肉芽肿性损害和（或）树胶肿，心血管梅毒罕见。标志性损害：①哈钦森齿（Hutchinson&teeth）:门齿咬合面中央呈半月形缺损，表面宽基地窄，齿厚度增加、间隙增宽；釉质发育不良，易患龋齿。②桑葚齿（mulberry&molars）:下第一臼齿较小，齿尖集中于咬合面中部，形如桑葚；出生后3个月内进行有效梅毒治疗，可以预防齿损害的发生。③胸锁关节增厚：胸骨和锁骨连接处发生骨疣所引起；④间质性角膜炎，多发生于4-20岁女性，急性发作，表现为角膜充血、眼痛、角膜混着及视力减退等，开始单侧受累，以后可累及另一侧。⑤神经性耳聋，多发生于10岁左右，因第8对闹神经受累引起，可以表现为眩晕、耳鸣等，抗梅毒治疗无显著疗效，糖皮质激素可使症状减轻。其中哈钦森齿、间质性角膜炎和神经性耳聋合称为哈钦森三联征，具有特征性。皮肤损害可以出现肉芽肿性及树胶肿。3.先天潜伏梅毒&&早期症状出现后未经治疗而消退或没有症状出现的先天梅毒，且实验室检查符合梅毒血清反应阳性，脑脊液检查正常，称为先天潜伏梅毒。年龄小于两岁的患儿为早期胎传潜伏梅毒，大于两岁的患儿为晚期胎传潜伏梅毒。应详细询问患儿父母是否有性病病史，对先天潜伏梅毒的诊断有较高提示价值，要穿脑脊液检查应作为常规，在无法明确患儿是否存在神经梅毒的情况下，因按照神经梅毒的治疗方案进行治疗。（三）潜伏梅毒&&&又称隐性梅毒，患者一般有多性伴、不安全性行为，或性伴感染史，部分潜伏梅毒患者有输血史。梅毒未经治疗或用药剂量不足，无临床症状或临床症状已消失，并且实验室检查符合非特异性梅毒螺旋体抗原血清学实验、特异性梅毒螺旋体抗原血清学实验均阳性，并且脑脊液检查正常，无其他可以引起梅毒血清反应阳性的疾病存在，这类患者称为潜伏梅毒。如不加治疗，部分病人可发生晚期梅毒。其发生可能与机体免疫力较强或治疗暂时抑制TP有关。（1）早期潜伏梅毒：病程2年以内，在过去2年内有符合早期梅毒的临床表现，并且实验室检查发现非梅毒螺旋体抗原实验由阴转阳，或其滴度升高达4倍或更高。患者体内仍存在梅毒螺旋体，具有一定传染性，可一次或多次发生二期复发损害。（2）晚期潜伏梅毒：病程大于2年，无法判断病期者亦视为晚期隐性梅毒处理。晚期梅毒一般认为没有传染性，但仍可发生胎盘传播发生先天梅毒。【组织病理】梅毒的组织病理变化为血管周围浆细胞、淋巴细胞浸润及内皮细胞增生。一期及二期梅毒中肿大的淋巴结皮质区为明显的滤泡性淋巴样增生，副皮质区萎缩伴有组织细胞浸润。硬下疳及二期皮损中浸润细胞主要为淋巴细胞及浆细胞，可有巨噬细胞。晚期活动性梅毒损害有大量的淋巴细胞、浆细胞及巨噬细胞浸润，可有巨细胞。先天梅毒组织病理与早期或晚期梅毒有相似的细胞浸润。【诊断以及鉴别诊断】梅毒病程长，临床表现复杂多样，因此梅毒的诊断必须结合病史、体格检查及实验室检查的结果进行综合分析。（一）病史&&主要包括有无不洁接触史，配偶有无梅毒或其他性传播疾病史，是否发生过硬下疳、二、三期梅毒的皮损及其他系统症状；疑为潜伏梅毒患者既往有无梅毒的典型表现及可以引起梅毒血清学实验假阳性的其他疾病；已婚女性有无早产或死产史，有无分娩或先天梅毒儿的病史；疑为先天梅毒患儿应注意有无先天梅毒表现及其父母有无性病史；是否经过治疗及治疗是否规范。（二）体格检查&&&应进行系统全面检查，感染期较短患者应注意检查皮肤、黏膜、会阴、肛周及口腔等部位，感染期长者应注意是否有心脏、神经系统、骨关节系统及皮肤黏膜的损害。一期梅毒可与软下疳、生殖器疱疹、腹股沟肉芽肿、白塞病、固定性药疹、念珠菌引起的龟头炎及扁平苔藓等进行鉴别；二期梅毒应与玫瑰糠疹、银屑病及股癣等进行鉴别；晚期梅毒应与皮肤肿瘤、麻风及皮肤结核等进行鉴别。（三）实验室检查&1.组织及体液中TP的检查&对皮损分泌物或近卫淋巴结穿刺进行暗视野显微镜检查，若阴性建议连续检查3日；在荧光显微镜下观察用荧光素标记的抗TP免疫球蛋白，其敏感性大于90%；分子扩增试验，如聚合酶链反应（PCR）、反转录聚合酶链反应（RT-PCR）等。2.梅毒血清试验&根据所用抗原不同可分为两类，一类为非螺旋体抗原血清试验，即用心磷脂做抗原，检测血清中的抗心磷脂抗体，这些抗体是针对从受损的宿主细胞释放出来的类心磷脂物质及TP类心磷脂样抗原的IgG及IgM抗体。另一类为螺旋体抗原血清试验，即用TP的成分、抗原决定簇或从组抗原及合成肽来检测抗TP抗体。（1）非梅毒螺旋体抗原血清试验&可作为常规实验，用于大量人群的筛查看还可以定量试验，观察梅毒的治疗效果及监测患者是否复发及在感染，脑脊液检查有助于神经梅毒的诊断。目前应用较多的主要有性病研究实验室玻片试验（VDRL&test）、血清不需加热的反应素玻片试验（USR&test）、快速血浆反应素环状卡片试验（RPR&test）、甲苯胺红不需加热血清试验（TRUST）。非梅毒螺旋体抗原血清试验阴性时应注意是否出现“前带现象”，试验中有时出现弱阳性、阴性或不典型结果，将血清稀释后再次实验出现阳性结果，称为“前带现象”，其原因是血清中抗心磷脂抗体量过多，抑制了阳性结果的出现。（2）梅毒螺旋体抗原血清试验&&特异性抗体（TP抗体）对机体无保护作用，可长期甚至终身存在。主要有荧光螺旋体抗体吸收试验（FTA-ABS&test）、梅毒螺旋体血凝试验（TPHA）、酶免疫测定（EIA）、新免疫测定法（INNO-LIA&Syphilis&kit）、蛋白印迹试验(western&blot)等，以上实验等实验室检查特异性及没感性均较高，一般用来做梅毒证实试验，特别是潜伏梅毒及梅毒非特异性抗原阴性而又怀疑梅毒螺旋体感染的患者。3.脑脊液检查&&TP侵犯中枢神经系统后，早期即可通过检查脑脊液发现。脑脊液检查的适应症主要有：具有神经系统、视觉或听觉症状与体征；有其他活动性感染（如主动脉炎、树胶肿、虹膜炎）的临床证据；梅毒病程超过1年，血清非螺旋体抗原试验滴度超过1:32；合并HIV感染；未应用青霉素治疗或治疗失败；未经治疗的无症状梅毒。脑脊液检查主要包括白细胞计数、蛋白质测定、非螺旋体抗原试验、螺旋体抗体试验等。脑脊液正常白细胞计数＜3×10^6/L，若白细胞计数≥10×10^6/L，提示中枢神经系统有炎症存在，神经梅毒经青霉素治疗后白细胞可迅速降至正常；脑脊液中蛋白质主要是白蛋白，检测脑脊液中的免疫球蛋白及其他高分子的蛋白有助于神经梅毒的诊断；脑脊液非螺旋体抗原实验敏感性较低，部分活动性神经梅毒亦可呈阴性反应，但其特异性高，若结果阳性，具有较高诊断价值。对神经梅毒（无症状神经梅毒）的诊断、治疗及预后均有帮助。【治疗及预防】（一）&治疗1.治疗原则：诊断必须明确；及早、及时治疗；规范而足量治疗；治疗后要有足够时间的追踪观察。及时、及早、足量而规则治疗可使90%的早期梅毒患者达到治愈的目的，愈早治疗其预后愈好。2.治疗目的及要求：早期梅毒要求尽量消除传染性，症状消失，血清转阴，早期复发者应加倍治疗；晚期皮肤黏膜及骨关节梅毒要求症状消失，功能障碍得到一定程度恢复，防止心血管梅毒及神经梅毒的发生，可不要求血清学转阴；早期胎传梅毒要求症状消失，血清转阴，但患儿内脏损害多且严重时应首先挽救患儿生命，避免严重吉海反应的发生；晚期胎传梅毒要求损害愈合及预防新损害发生，可不要求血清学转阴；孕妇梅毒患者妊娠早期应尽量使患儿不受感染，妊娠晚期应是受感染的胎儿在分娩前治愈，对曾分娩过早期胎传梅毒患儿的即使无临床症状，血清反应也阴性仍需适当治疗；心血管梅毒、神经梅毒与各种内脏梅毒在治疗前应结合相关专科进行处理，切忌短期内应用大量抗梅毒药物进行治疗；各类潜伏梅毒应给予足量药物预防复发，防止病情进展和发生晚期梅毒，早期潜伏梅毒应争取血清转阴，晚期潜伏梅毒则不要求血清转阴。3．制定治疗方案应考虑的问题：选择药物有效，药物在较长时间内保持较高的血浓度，药物能通过血脑屏障及胎盘屏障，能治疗免疫受损的梅毒患者。4．常用的几种药物：青霉素是治疗各期梅毒的首选药物，已证明青霉素肠道外给药是治疗神经梅毒、感染HIV的梅毒患者及孕妇的唯一药物，长效青霉素（苄星青霉素）的推荐剂量可在体内维持杀梅毒螺旋体浓度3 ～4周。四环素、红霉素及第三代头孢类实验室及临床试验证明有效，但疗效不如青霉素，可作为青霉素过敏者的替代治疗。5.梅毒的治疗方案（1）早期梅毒：苄星青霉素G240万U，分两侧臀部肌注，每周1次，连续2～3次；或普鲁卡因青霉素G，80万U/d肌注，连续10～15日。对青霉素过敏者可选用头孢曲松，250mg～500mg,每日1次肌注，连续10日；或头孢曲松1g,每日1次肌注，连续10日；或连续口服四环素类药物（盐酸四环素2.0g/d；多西环素200mg/d；米诺环素200mg/d）15日；或连续口服红霉素类药物（红霉素2.0g/d）15日。（2）晚期梅毒：苄星青霉素G240万U，分两侧臀部肌注，每周1次，连续3～4次；或普鲁卡因青霉素G，80万U/d肌注，连续20日。青霉素过敏者可选用四环素类或红霉素类药物治疗30日，剂量同上。（3）心血管梅毒：心力衰竭者应控制心衰后再进行驱梅治疗。青霉素从小剂量开始以避免吉-海反应的发生，驱梅治疗前1天应开始使用泼尼松，20mg/d,分2次口服，连续3天。水剂青霉素G，第1日10万U，1次肌注,第2日20万U，分2次肌注，第3日40万U，分2次肌注；第4日起普鲁卡因青霉素G&80万U/d肌注，连续15日为1个疗程，共2个疗程，疗程间停药2周。青霉素过敏者处理同上。(4)神经梅毒：选择的药物能够在脑脊液中达到杀梅毒螺旋体的水平，应口服泼尼松以预防吉-海反应的发生（用法同上）。首选水剂青霉素G&1200万～2400万U/d，分4～6次静脉滴注，连续10～14日，继以苄星青霉素G&240万U，分两侧臀部肌注，每周1次，连续3次；或普鲁卡因青霉素G&240万U/d肌注，同时口服丙磺舒，每次0.5g，每日4次，共10～14日，继以苄星青霉素G&240万U，用法同上，连续3次。青霉素过敏者处理同上。（5）妊娠梅毒：普鲁卡因青霉素G&80万U/d肌注，连续10日为1个疗程，妊娠初3个月内及妊娠末3个月各一疗程。治疗后每月复查USR或RPR，观察有无复发及再感染。（6）&先天性梅毒1）早期先天梅毒：脑脊液异常者选用水剂青霉素G，出生后7日内的新生儿，5万U/kg静脉滴注，每12小时1次；出生7日后的婴儿每8小时1次，连续10～14日。或普鲁卡因青霉素G&5万U/kg，每日1次肌注，连续10～14日。脑脊液正常者选用苄星青霉素G&5万U/kg，每日1次肌注。无条件检查脑脊液者按脑脊液异常治疗。2）晚期先天梅毒：普鲁卡因青霉素G&5万U/kg，每日1次肌注，连续10日为一疗程。较大儿童的青霉素用量不应超过成人同期患者的治疗量。青霉素过敏者可用红霉素10～15mg/kg,分4次口服，连续30日。8岁以下的儿童禁用盐酸四环素。6.预防与复治&&&（1）及早、足量、规范治疗，向患者提供有关梅毒防治的健康知识及咨询。（2）3个月内接触过传染性梅毒的性伴应进行临床及实验室检查，不能检查者应按一期梅毒行预防性治疗。（3）治疗后应定期随访，进行临床症状体征及实验室检查。经充分治疗的早期梅毒患者一般应随访2-3年，一般治疗后第1年每3个月复查1次，第2年每半年复查1次，第3年在年末复查1次，随访期间严密观察血清反应滴度下降情况以及有无复发，无复发可以终止随访观察；神经梅毒同时每6个月进行脑脊液检查直到脑脊液转为正常，此后每年复查1次，至少3年；妊娠梅毒经治疗在分娩前每月复查1次，如治疗后3个月内血清反应滴度不下降两个或以上稀释度，或上升2个或以上稀释度，应及时予以复治；梅毒孕妇分娩出的婴儿，应在出生后第1、2、3、6和12个月进行随访。（4）复发患者应加倍量复治。（5）防治吉-海反应。此反应为首次用药后数小时至24小时（通常为3～12小时）出现发热、头痛、周身不适等流感样症状，部分出现原发疾病加重，心血管梅毒及神经梅毒患者可造成严重后果，甚至危及生命。&青霉素可以从小剂量开始逐渐增加到正常量，并在治疗前给予一个短疗程泼尼松治疗可防治吉-海反应的发生。图27-1&二期梅毒&&A：掌跖皮损图27-1B&&二期梅毒&&掌跖皮损图27-1C&&二期梅毒&&&躯干皮损图27-1D&&二期梅毒&&&肛周皮损&&&&&&&&&&&&&&&&图27-2&一期梅毒&&&硬下疳皮肤科专科情况：双侧掌跖部可见绿豆至黄豆大小、暗红色、浸润性斑疹，伴领圈样脱屑，互不融合；肛周可见表面湿润的扁平丘疹，部分融合成扁平斑块，界限清楚，周围暗红色浸润，有少量渗液。
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