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内科护理：心血管介入诊疗手术术前护理
　　【摘要】&& 目的&：由导管室护士以健康教育的形式进行术前访视，使患者感受人文关怀，稳定心理状态，以最佳的状态迎接手术。方法&& 导管室护士于手术前一天下午到病房查阅病历，了解患者病情，向责任护士询问患者有无特殊方面的问题，为对患者进行有效的健康教育做好准备；与患者见面，介绍导管室的环境，讲解手术的过程及安全性，术中的配合方法，术后的注意事项；做好心理护理。结果&& 通过导管室护士术前访视针对性地解答患者疑问，减缓了患者的焦虑情绪，并使患者应对能力大大提高，术后并发症明显减少。结论&& 系统的术前教育和详细、具体的术前指导是一种重要且有效的护理手段，能够减轻焦虑，是保证手术成功、减少并发症的关键。　　【关键词】&& 健康教育；心血管外科手术；手术前护理　　心血管介入手术由于具有创伤小、安全、成功率高、患者容易接受等优点，已成为心血管疾病的主要治疗方法［1］，但介入手术毕竟是一种创伤性治疗措施，加之费用较高，起搏器和支架将在体内永久存在，易引起患者强烈的心理、生理反应，我科于2002年3月～2005年4月对147例行心血管介入治疗术的患者由导管室护士以健康教育的形式进行术前访视，使患者感受人文关怀，稳定心理状态，以最佳的状态迎接手术，取得良好效果，现报告如下。　　1&& 对象与方法　　1.1&& 访视对象&& 2002年3月～2005年4月心内科行介入治疗患者147例，男88例，女59例，年龄36～89岁，其中冠脉支架术98例，永久起搏器26例，射频消融术23例。　　1.2&& 方法来源：　　1.2.1&& 访视前准备&& 导管室护士于手术前一天下午到病房查阅病历，了解患者病情、各项术前常规及特殊检查，如冠心病冠脉造影的情况、心律失常安装起搏器的类型、射频消融术术前电生理检查情况，患者有无药物过敏史以及职业、文化程度、宗教信仰等一般情况，然后向责任护士询问患者有无特殊方面的问题，为对患者进行有效的健康教育做好准备。　　1.2.2&& 访视内容&& 与患者见面并主动自我介绍，说明自己是负责其手术的护士，让患者接纳访视者，并在轻松的气氛下进行沟通，然后再向患者说明访视的目的。介绍导管室的环境及与手术的有关人员，给患者观看介入诊疗的图片及健康小手册，讲解手术的过程及安全性，如麻醉方式为局部麻醉，患者手术全程是清醒状态；术中的配合方法，如患者身体放松平卧于手术台上，教会患者听医生口令有效咳嗽，学会憋气及放松技巧；术后的注意事项如平卧、术侧肢体制动、常规解除绷带及下床时间；告知手术日接患者的时间，衣着应宽松，不带金属物品，以免影响显影效果。　　1.2.3&& 心理护理&& 按患者的年龄、文化程度、经济条件及心理状态做好心理护理&& （1）老年患者最大的特点就是怕手术中出现意外，耐受性差，疑心重，他们最担心手术成功与失败的问题，对他们应该多安慰、关心、帮助，重点说明介入手术的安全性，同时要耐心听取他们的意见，细致地解释，让他们放心。（2）中年患者承担着较重的家庭和社会责任，他们主要担心术后劳动、工作能力降低，对这类患者，应重点介绍手术治疗的目的、意义、手术效果，使他们树立对手术治疗的信心。（3）年轻患者比较怕害羞，对疼痛敏感，他们最担心的是手术中有不可忍受的不适，自己又羞于开口，对这类患者，访视者要态度和蔼，重点说明手术的过程，酌情向其交代手术中可能出现的不适，如何应对，提高他们对手术的耐受能力。（4）对于知识层次较高的患者，应多使用医学术语；对知识层次较低的人，应使用通俗易懂的生活用语；对于经济状况差的患者，尽量回避手术费用的问题，以免加重患者的心理负担。　　2&& 结果　　通过导管室护士术前访视针对性解答患者疑问，减缓了焦虑情绪，术中观察147例患者血压、心率与术前无明显变化，并能更加正确、主动地配合治疗，应对能力大大提高，术中、术后无一例因患者配合不当或不配合导致并发症的发生。　　3&& 体会来源：　　3.1&& 术前访视进行健康教育的重要性&& 从“以病人为中心”的护理理念出发，由参与手术护士向患者讲解及解释手术疑问，并在整个手术过程中陪伴在患者身边，使患者有安全感，拉近了护患关系，护士及患者都处在良好的人文环境中工作和治疗，保证了患者以积极的态度配合治疗。　　3.2&& 心理干预是确保手术成功的关键&& 术前护理访视过程中，通过针对性地解答患者的疑问，在一定程度上减缓了患者对手术的焦虑情绪，同时术前比较深刻的了解及谈话，患者有了信任感，保证了患者术中正确的配合及生命体征的稳定。　　3.3&& 术前访视进行健康教育可预防并发症&& 虽然病房护士在患者入院后已对患者进行术前健康教育，患者对手术有了初步的了解，但对手术过程及配合方法仍有疑问，访视者详细给患者提供相关信息，使其在较短的时间内掌握了介入相关知识和技能，在手术中配合默契，减少了并发症的发生，另一方面访视者了解患者病情，能为患者选择适当的手术器械，对可能发生的并发症可采取正确有效的应急措施。　　总之，心血管介入诊疗术是一种安全、有效的诊断和治疗技术，但因患者这方面的信息少，在术前会产生较强的应激反应，系统的术前教育和详细、具体的术前指导是一种重要且有效的护理手段，能够减轻焦虑，是保证手术成功、减少并发症的关键［2］。　　【参考文献】　　1&& 吴敏，马育旋，韦南茉.健康教育应用于术前探访的方法和意义.现代护理，）：55.　　2&& 郑耀珍.冠心病介入治疗的并发症及预防护理.中华护理杂志，）：856.
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护理记录单书写规范
护理记录单书写规范
范文一：护理记录单的书写规范一、 记录内容记录内容为患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入水量、各种治疗、处置和用药，患者病情和动态，护理措施和效果，以及特殊检查等。（一）一般护理记录1、 新入院病人首次护理记录“首次护理记录”写在书写日期同行居中，内容包括：病人入院时间、平诊、急诊、入院方式、入院时病情、主观资料（主诉）、客观资料（症状、体征）、生命体征、医嘱、护理级别、饮食、主要治疗原则、护理要点（重点观察内容）、护理措施、病人注意事项。有褥疮病人，详细记录、褥疮面积、部位、深度。首次护理记录均应当班完成，特殊情况下可适当延长，但不超过入院后8小时。2、 一般病人护理记录单记录病人一般情况（精神、神志、饮食、排泄）、生命体征、主观资料（主诉、症状、体征），根据病情提出预防控制措施并进行效果评价、特殊用药及用药后反应（对护理措施落实情况、效果评价）。一般情况一级护理1—2天记录一次，二级护理3—4天记录一次，三级护理5 —6天记录一次，病人病情变化随时记录，且具有连续性，护理措施要准确及时进行评价。3、 手术前护理记录记录患者精神、心理状态、心理护理、术前准备及术前用药。4、 手术护理记录应记录科别、姓名、性别、年龄、住院号、手术日期、手术名称、术中护理情况、术中所用器械和敷料数量点清，核对巡回护士、器械护士签全名。术中输血应有巡回护士按输血记录标准记录在一般护理记录单中。手术包合格证贴于手术记录单相应位置，（合格证：3M胶带指卡并注明手术包名称、消毒日期、失效日期、打包人）有专用护理记录表。5、
手术后护理记录回房后即记录：手术时间、麻醉种类、手术方式、手术经过是否顺利、回房时间、麻醉清醒时间、卧位、生命体征、各种引流管是否通畅、切口是否有渗血、术后医嘱、治疗原则、护理级别、饮食种类、有无排气、排尿、病人主诉及处置、治疗后效果。6、
术后第一天至第三天详细记录患者的病情、生命体征、主客观资料，根据病情制定护理措施及注意事项、以便更好地配合治疗，并进行效果评价。7、
转科记录转科者原科室书写“转科记录”于书写日期同一行居中，内容包括：病情、主诉、体征、请会诊理由、转入科室、离开病房时间。转入科室书写“转入记录”于书写日期同行居中，记录转入时间、科室，其余大致与首次相同。8、住院不足24小时或死亡病人，应记录相应时间内病情变化， 抢救治疗措施，死亡时间或出院时间。9、
出院小结“出院小结”写在书写日期同行居中，内容：入院日期、主诉或诊断、住院天数、治疗护理原则、疾病转归、出院指导具体内容。（二）输血记录输血前T、BP，经二人核对无误，输血开始时间、血型、血液成分、血量、用血过程、特殊用药、用血后反应、用血后T、BP。（三）危重病人护理记录1、 神志、生命体征、病情变化、出入水量、抢救经过、特殊检查、用药、护理、治疗、处理效果，神经科病人要记录意识、瞳孔、肌力、肌张力情况。2、 心电监护：1—2h记录一次。3、 静脉输液：更换一瓶，记录一次。4、 吸氧：每班至少纪录2次。5、 各种管道引留情况，引流袋更换时间、尿道口消毒。6、 胸、腹腔引流：每2小时挤压并记录一次。7、 病人卧位。8、 护理措施：口腔护理、皮肤护理、翻身、扣背、晨晚间护理、管道护理、雾化吸入等。9、 气管切开、气管插管、呼吸机使用。10、特殊检查：CT、B超、心电、脑电、化验、造影，以及检查时间、结果。11、神志、精神、饮食、意识变化及演变时间。12、健康教育及康复指导内容。二、记录规则1、 楣栏、页码及早、晚、夜班均用蓝钢笔书写。2、 严禁补记、追记，病情变化或有特殊检查，特殊处理，随时 记录。3、 记录出入水量，由大夜班总结24h出入水量（前一日8Am至当日8Am），截止时间用蓝笔画线，蓝线下填写总出入水量，并将总数填写在体温单出入量栏内。三、记录要求1、 字体工整、清晰、准确、通顺、标点正确，不可涂改、刀刮、退色。2、 客观、真实、准确、及时、完整。3、 要用医学术语、通用的外文缩写的疾病名称（指较长的疾病诊断名称）及计量单位，其它一律用中文。4、 护士长检查审阅后如有修改，则与修改后签全名并注明日期，位置在护士签名下一行或旁侧。5、 试用期护士书写需要带教护士审阅、签全名。6、 护理记录单排放在病历最后，按页码顺序正排。7、 护理记录要与医疗记录相协调，但不能照抄、照搬医疗记录。8、 患者请假或未经请假外出，必须在护理记录中记录清楚。9、 护理记录只记录护士的客观资料，不能记录主观资料，对于病人出现的问题不能加以分析。10、 按护理级别及时限书写的护理记录、书写时间放在每日下午3—4点左右。遇有病情变化或特殊治疗、特殊检查及化验，应随时记录，不受护理时限限制。原文地址：护理记录单的书写规范一、 记录内容记录内容为患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入水量、各种治疗、处置和用药，患者病情和动态，护理措施和效果，以及特殊检查等。（一）一般护理记录1、 新入院病人首次护理记录“首次护理记录”写在书写日期同行居中，内容包括：病人入院时间、平诊、急诊、入院方式、入院时病情、主观资料（主诉）、客观资料（症状、体征）、生命体征、医嘱、护理级别、饮食、主要治疗原则、护理要点（重点观察内容）、护理措施、病人注意事项。有褥疮病人，详细记录、褥疮面积、部位、深度。首次护理记录均应当班完成，特殊情况下可适当延长，但不超过入院后8小时。2、 一般病人护理记录单记录病人一般情况（精神、神志、饮食、排泄）、生命体征、主观资料（主诉、症状、体征），根据病情提出预防控制措施并进行效果评价、特殊用药及用药后反应（对护理措施落实情况、效果评价）。一般情况一级护理1—2天记录一次，二级护理3—4天记录一次，三级护理5 —6天记录一次，病人病情变化随时记录，且具有连续性，护理措施要准确及时进行评价。3、 手术前护理记录记录患者精神、心理状态、心理护理、术前准备及术前用药。4、 手术护理记录应记录科别、姓名、性别、年龄、住院号、手术日期、手术名称、术中护理情况、术中所用器械和敷料数量点清，核对巡回护士、器械护士签全名。术中输血应有巡回护士按输血记录标准记录在一般护理记录单中。手术包合格证贴于手术记录单相应位置，（合格证：3M胶带指卡并注明手术包名称、消毒日期、失效日期、打包人）有专用护理记录表。5、
手术后护理记录回房后即记录：手术时间、麻醉种类、手术方式、手术经过是否顺利、回房时间、麻醉清醒时间、卧位、生命体征、各种引流管是否通畅、切口是否有渗血、术后医嘱、治疗原则、护理级别、饮食种类、有无排气、排尿、病人主诉及处置、治疗后效果。6、
术后第一天至第三天详细记录患者的病情、生命体征、主客观资料，根据病情制定护理措施及注意事项、以便更好地配合治疗，并进行效果评价。7、
转科记录转科者原科室书写“转科记录”于书写日期同一行居中，内容包括：病情、主诉、体征、请会诊理由、转入科室、离开病房时间。转入科室书写“转入记录”于书写日期同行居中，记录转入时间、科室，其余大致与首次相同。8、住院不足24小时或死亡病人，应记录相应时间内病情变化， 抢救治疗措施，死亡时间或出院时间。9、
出院小结“出院小结”写在书写日期同行居中，内容：入院日期、主诉或诊断、住院天数、治疗护理原则、疾病转归、出院指导具体内容。（二）输血记录输血前T、BP，经二人核对无误，输血开始时间、血型、血液成分、血量、用血过程、特殊用药、用血后反应、用血后T、BP。（三）危重病人护理记录1、 神志、生命体征、病情变化、出入水量、抢救经过、特殊检查、用药、护理、治疗、处理效果，神经科病人要记录意识、瞳孔、肌力、肌张力情况。2、 心电监护：1—2h记录一次。3、 静脉输液：更换一瓶，记录一次。4、 吸氧：每班至少纪录2次。5、 各种管道引留情况，引流袋更换时间、尿道口消毒。6、 胸、腹腔引流：每2小时挤压并记录一次。7、 病人卧位。8、 护理措施：口腔护理、皮肤护理、翻身、扣背、晨晚间护理、管道护理、雾化吸入等。9、 气管切开、气管插管、呼吸机使用。10、特殊检查：CT、B超、心电、脑电、化验、造影，以及检查时间、结果。11、神志、精神、饮食、意识变化及演变时间。12、健康教育及康复指导内容。二、记录规则1、 楣栏、页码及早、晚、夜班均用蓝钢笔书写。2、 严禁补记、追记，病情变化或有特殊检查，特殊处理，随时 记录。3、 记录出入水量，由大夜班总结24h出入水量（前一日8Am至当日8Am），截止时间用蓝笔画线，蓝线下填写总出入水量，并将总数填写在体温单出入量栏内。三、记录要求1、 字体工整、清晰、准确、通顺、标点正确，不可涂改、刀刮、退色。2、 客观、真实、准确、及时、完整。3、 要用医学术语、通用的外文缩写的疾病名称（指较长的疾病诊断名称）及计量单位，其它一律用中文。4、 护士长检查审阅后如有修改，则与修改后签全名并注明日期，位置在护士签名下一行或旁侧。5、 试用期护士书写需要带教护士审阅、签全名。6、 护理记录单排放在病历最后，按页码顺序正排。7、 护理记录要与医疗记录相协调，但不能照抄、照搬医疗记录。8、 患者请假或未经请假外出，必须在护理记录中记录清楚。9、 护理记录只记录护士的客观资料，不能记录主观资料，对于病人出现的问题不能加以分析。10、 按护理级别及时限书写的护理记录、书写时间放在每日下午3—4点左右。遇有病情变化或特殊治疗、特殊检查及化验，应随时记录，不受护理时限限制。
范文二：护理记录单的书写规范第一部分 护理记录单书写基本要求护理记录单书写的书写规范1、书写规范要求书写应当客观、真实、准确、及时、完整。书写应当使用蓝色、蓝黑墨水或碳素墨水。文字工整，字迹清楚，表达准确，语句通顺，标点正确，不产生歧义或误解，否则，难以成为有效的医学证据。护理记录单书写的书写规范使用中文和医学术语。 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写者必须签全名。使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制。 护理记录单书写的书写规范2、书写的时间要求：住院首次护理记录单应当在患者住院后4小时内由当班护士当班完成。因抢救急危患者，未能及时书写护理记录的，有关护理人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。护理记录单书写的书写规范3、书写频次的要求病危患者应每班至少记录1次，病情变化或根据医嘱随时记录。病重患者应根据医嘱或病情变化随时记录。4、错误修改问题护理记录的真实性常常成为法庭辩论的焦点。书写过程中出现错字时，应当用蓝色、蓝黑笔或碳素笔在错字上划双横线，然后在其右方书写正确的内容，并保持原记录清楚可辩。护理记录单书写的书写规范不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的护理病历时，用蓝色、蓝黑笔或碳素笔在错误处划双横线，并将正确的内容书写在上方，注.明修改日期并签名，并保持原记录清晰、可辨。护理记录单书写的书写规范5、冠签名问题实习、试用期护士书写的护理文书由经过本医疗机构取得合法资格并注册的护理技术人员审阅并冠签名。进修护士应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定:①接受进修的时间至少3个月以上。②进修2周以后由病房提出申请，护理部认定。 第二部分护理记录单的填写说明护理记录单的填写说明1、护理记录单的适用范围告病危、病重的患者。病情发生变化、需要监护的患者。需要观察某项症状、体征或其他特殊情况的患者。 护理记录单的填写说明2、楣栏内容科别、床号、姓名、年龄、性别、住院病历号、入院日期，用蓝色、蓝黑、碳素笔填写齐全。床号若有异动，用“→”表示，如5→15 表示5床转至15床。护理记录单的填写说明3、填写内容1）体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察可根据医嘱和病情的需要重点记录某一项或几项。2）体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度的记录方式：在“T、P、R、BP、SpO2”相应的栏目内直接填入测得数值，不需在其数字后面填写计量单位。护理记录单的填写说明3）意识：根据患者实际意识状态选择填写“清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷（深昏迷、浅昏迷）、谵妄”。如使用镇静剂无法判断意识状态可在记录栏记录“镇静状态”。4）瞳孔：瞳孔对光反射如出现左、右瞳孔对光反射不一致的情况，则以斜杠分隔记录，斜杠的左上方反映左侧瞳孔的反射情况，右下方反映右侧瞳孔的反射情况。护理记录单的填写说明5）吸氧：单位为升／分（L／min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。护理记录单的填写说明6）出入量入量：单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各类药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。静脉用药只需写溶质名称。出量：单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等。需要时，写明颜色、性状。护理记录单的填写说明7）卧位：指患者所处的体位，如：左/右(侧卧位)、半/平(卧位)。8） 皮肤情况：根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。护理记录单的填写说明9) 管路护理：根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。10) 其他：根据医嘱或者患者病情变化采取的措施均可选择适当的代码记录在其他栏内。护理记录单的填写说明11）辨证施护及病情观察：未列出的观察项目、专科病情观察及中医护理内容，如饮食、生活起居、中药的服法等均可记录在此栏内，尽量简化。护理记录单的填写说明12）常用护理措施代码：（1）口腔护理（2）会阴护理（3）清洁面部（4）温水擦浴（5）气管切开护理（A、更换内套管B、更换纱布），（6）吸痰（7）预防压疮护理（8）雾化吸入（9）更换引流装置（A一次性引流袋、B负压盒、C负压球、D胸腔闭式引流瓶）（10）保护性约束。例如：如果选用（5）气管切开护理
A、更换内套管，记录为“（5）A”即可。13）护理记录中部分病情观察内容无异常时，用英文字母“N”表示（Normal:普通的，正常的）。14）需要观察某项症状、体征、或特殊情况 ，各医院可自行设计单一的表格进行观察记录，如“出入量观察记录”、“引流管(导管)观察记录”、“压疮观察记录’等。 第三部分简化护理文书的指导思想简化护理文书书写，促进护士贴近患者医院要取消不必要的护理书写，简化护理文书，护士需要填写或书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危、病重患者护理记录。医院要使护士有更多的时间和精力为患者直接护理服务，把时间还给护士，把护士还给患者，增进护患沟通，促进护患和谐。卫生部关于加强医院临床临床护理工作的通知中华人民共和国卫生部卫医政发【2010】7号简化护理文书的指导思想2010年“优质护理服务示范工程”活动方案14.要取消不必要的护理文件书写，简化护理文书，鼓励医院结合实际，采用表格化护理文书，临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时。办公厅关于印发《2010年“优质护理服务示范工程”
活动方案》工作的通知卫办医政发【2010】13号 简化护理记录的指导意见1、非手术科室1、凡告病危者均要填写护理记录单，记录频次根据医嘱、病情变化随时记录，至少每班记录一次。2、凡告病重者，根据医嘱或病情变化记录。简化护理记录的指导意见2、手术科室手术病人当日必须记录。记录的频次、记录多长时间，应根据医嘱及病情变化要求决定。简化护理记录的指导意见3、关于记录内容1）三天未解大便者不用些记录，但应在三测单上记录，并通知医生做相应的处理。2）对bid测量血压的患者，可直接将血压值记录在体温单血压栏内（上下午各一次）简化护理记录的指导意见3）发热的患者，若量体温的次数小于6次，可直接画在体温单上；若测量体温的次数大于6次，需要书写护理记录。4）病情稳定但存在压疮或需要进行皮肤护理的患者，只需记录皮肤情况。简化护理记录的指导意见5）体温单上记录的内容，不用再写护理记录。6）各种用药处理可不写记录，但要进行观察和了解用药的反应。简化护理记录的指导意见7）骨穿、腹穿、胸穿、腰穿等，无特殊反应及并发症可不记录，有异常情况及时记录。简化护理记录的指导意见8）化疗药引起一般的恶心、呕吐可不写护理记录，严重者及时记录。9）有留置尿管、各种引流管的患者，如果没有记录24小时尿量及出入量、引流液量的医嘱，可不进行24h的统计。 简化护理记录的指导意见10）心电监护至少每班记录一次，病情变化随时记录。11）生活护理内容及医嘱上有的处理措施，可不写记录。（生活护理一定要落实到病人身上，医嘱要及时签字）。 简化护理记录的指导意见护理记录是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载，是重要的法律文书，是体现护理人员在护理工作中留下重要的护理行为的证据。因此，记录内容应当及时、准确、客观、真实、完整。护理部主任应组织对护理人员有关护理病历书写要求及法律、法规的学习，增强护士们的法律意识及护理病历书写质量。
范文三：护理记录单的书写规范第一部分护理记录单书写基本要求护理记录单书写的书写规范1、书写规范要求书写应当客观、真实、准确、及时、完整。书写应当使用蓝色、蓝黑墨水或碳素墨水。文字工整，字迹清楚，表达准确，语句通顺，标点正确，不产生歧义或误解，否则，难以成为有效的医学证据。护理记录单书写的书写规范使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写者必须签全名。使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制。护理记录单书写的书写规范2、书写的时间要求：住院首次护理记录单应当在患者住院后4小时内由当班护士当班完成。因抢救急危患者，未能及时书写护理记录的，有关护理人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。护理记录单书写的书写规范3、书写频次的要求病危患者应每班至少记录1次，病情变化或根据医嘱随时记录。病重患者应根据医嘱或病情变化随时记录。4、 错误修改问题护理记录的真实性常常成为法庭辩论的焦点。书写过程中出现错字时，应当用蓝色、蓝黑笔或碳素笔在错字上划双横线，然后在其右方书写正确的内容，并保持原记录清楚可辩。护理记录单书写的书写规范不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的护理病历时，用蓝色、蓝黑笔或碳素笔在错误处划双横线，并将正确的内容书写在上方，注.明修改日期并签名，并保持原记录清晰、可辨。护理记录单书写的书写规范5、
冠签名问题实习、试用期护士书写的护理文书由经过本医疗机构取得合法资格并注册的护理技术人员审阅并冠签名。 进修护士应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定:①接受进修的时间至少3个月以上。②进修2周以后由病房提出申请，护理部认定。第二部分护理记录单的填写说明护理记录单的填写说明1、护理记录单的适用范围告病危、病重的患者。病情发生变化、需要监护的患者。需要观察某项症状、体征或其他特殊情况的患者。护理记录单的填写说明2、楣栏内容科别、床号、姓名、年龄、性别、住院病历号、入院日期，用蓝色、蓝黑、碳素笔填写齐全。床号若有异动，用“→”表示，如5→15 表示5床转至15床。护理记录单的填写说明3、填写内容1）体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察可根据医嘱和病情的需要重点记录某一项或几项。2）体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度的记录方式：在“T、P、R、BP、SpO2”相应的栏目内直接填入测得数值，不需在其数字后面填写计量单位。护理记录单的填写说明3）意识：根据患者实际意识状态选择填写“清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷（深昏迷、浅昏迷）、谵妄”。如使用镇静剂无法判断意识状态可在记录栏记录“镇静状态”。4）瞳孔：瞳孔对光反射如出现左、右瞳孔对光反射不一致的情况，则以斜杠分隔记录，斜杠的左上方反映左侧瞳孔的反射情况，右下方反映右侧瞳孔的反射情况。护理记录单的填写说明5）吸氧：单位为升／分（L／min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。6）出入量入量：单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各类药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。静脉用药只需写溶质名称。出量：单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等。需要时，写明颜色、性状。 护理记录单的填写说明7）卧位：指患者所处的体位，如：左/右(侧卧位)、半/平(卧位)。8） 皮肤情况：根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。护理记录单的填写说明9) 管路护理：根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。10) 其他：根据医嘱或者患者病情变化采取的措施均可选择适当的代码记录在其他栏内。护理记录单的填写说明11）辨证施护及病情观察：未列出的观察项目、专科病情观察及中医护理内容，如饮食、生活起居、中药的服法等均可记录在此栏内，尽量简化。护理记录单的填写说明12）常用护理措施代码：（1）口腔护理（2）会阴护理（3）清洁面部（4）温水擦浴（5）气管切开护理（A、更换内套管B、更换纱布），（6）吸痰（7）预防压疮护理（8）雾化吸入（9）更换引流装置（A一次性引流袋、B负压盒、C负压球、D胸腔闭式引流瓶）（10）保护性约束。例如：如果选用（5）气管切开护理
A、更换内套管，记录为“（5）A”即可。13）护理记录中部分病情观察内容无异常时，用英文字母“N”表示（Normal:普通的，正常的）。14）需要观察某项症状、体征、或特殊情况 ，各医院可自行设计单一的表格进行观察记录，如“出入量观察记录”、“引流管(导管)观察记录”、“压疮观察记录’等。第三部分简化护理文书的指导思想简化护理文书书写，促进护士贴近患者医院要取消不必要的护理书写，简化护理文书，护士需要填写或书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危、病重患者护理记录。医院要使护士有更多的时间和精力为患者直接护理服务，把时间还给护士，把护士还给患者，增进护患沟通，促进护患和谐。卫生部关于加强医院临床临床护理工作的通知中华人民共和国卫生部卫医政发【2010】7号简化护理文书的指导思想2010年“优质护理服务示范工程”活动方案14.要取消不必要的护理文件书写，简化护理文书，鼓励医院结合实际，采用表格化护理文书，临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时。办公厅关于印发《2010年“优质护理服务示范工程”
活动方案》工作的通知卫办医政发【2010】13号1、非手术科室1、凡告病危者均要填写护理记录单，记录频次根据医嘱、病情变化随时记录，至少每班记录一次。2、凡告病重者，根据医嘱或病情变化记录。简化护理记录的指导意见2、手术科室手术病人当日必须记录。记录的频次、记录多长时间，应根据医嘱及病情变化要求决定。简化护理记录的指导意见3、关于记录内容1）三天未解大便者不用些记录，但应在三测单上记录，并通知医生做相应的处理。2）对bid测量血压的患者，可直接将血压值记录在体温单血压栏内（上下午各一次）简化护理记录的指导意见3）发热的患者，若量体温的次数小于6次，可直接画在体温单上；若测量体温的次数大于6次，需要书写护理记录。4）病情稳定但存在压疮或需要进行皮肤护理的患者，只需记录皮肤情况。简化护理记录的指导意见5）体温单上记录的内容，不用再写护理记录。6）各种用药处理可不写记录，但要进行观察和了解用药的反应。简化护理记录的指导意见7）骨穿、腹穿、胸穿、腰穿等，无特殊反应及并发症可不记录，有异常情况及时记录。简化护理记录的指导意见8）化疗药引起一般的恶心、呕吐可不写护理记录，严重者及时记录。9）有留置尿管、各种引流管的患者，如果没有记录24小时尿量及出入量、引流液量的医嘱，可不进行24h的统计。简化护理记录的指导意见10）心电监护至少每班记录一次，病情变化随时记录。11）生活护理内容及医嘱上有的处理措施，可不写记录。（生活护理一定要落实到病人身上，医嘱要及时签字）。简化护理记录的指导意见护理记录是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载，是重要的法律文书，是体现护理人员在护理工作中留下重要的护理行为的证据。因此，记录内容应当及时、准确、客观、真实、完整。
护理部主任应组织对护理人员有关护理病历书写要求及法律、法规的学习，增强护士们的法律意识及护理病历书写质量。
范文四：生垦塞塑塑丝壅塞盘查！塑§生！；旦箜！！鲞筮！！塑曼！也！塑』！！望！！垡里！！！垡！型丝！型坚垡！！！！壁里！竺：！！！！！∑尘：！！壁垒！！‘１５３．。如何规范书写护理记录单李冰郑州４５００５３郑州市儿童医院【关键词】护理记录；规范书写；规则【中图分类号】Ｒ４７【文献标识码】Ｂ【文章编号】１６７３?５１１０（２００８）１２—０１５３－０２护理记录单的内容是指根据医嘱和病情，对患者住院期间护理过程的客观记录，是护理教学、科研工作的重要资料之一，也是维护护患双方在护理活动中的合法权益的法律性文件［１］。而在《医疗事故处理条例》中规定，护理记录单是患者可以复印的病历内容之一。因此护理记录单的书写质量至关重要。ｌ护理记录单的书写原则１．１客观真实原则要求护理记录记载的内容应当是真实的，不得涂改和伪造护理记录。书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。１．２及时原则急危重患儿应在入院后半小时内建立护理记录单，包括Ｔ、Ｐ、Ｒ、ＢＰ、意识。病情变化随时记录，记录时问应具体到分钟，因抢救危重患儿而未能及时书写护理记录单，可以在抢救结束后６ｈ内据实补记。１．３完整原则护理记录单的完整性往往为护理人员所忽落。如某患儿发热３９．６℃，护士也采取了降温措施，对体温变化也采取了监测，而半小时后无复测记录，导致记录不完整，从而造成了医疗纠纷隐患。１．４规范原则护理记录应与医生病历记录一致，应用医学术语，一定要详细记录患儿的病情变化、抢救过程和用药情况，必须按要求写明规范药名（化学名）、用药时间、剂量、用法、用药后的效果及不良反应。２护理记录单书写要求（Ｉ）护理记录应当客观、真实、准确、及时、完整。（２）护理记录中除特别规定外，应当使用蓝黑墨水。（３）护理记录中应当使用中文和医学术语。（４）护理记录应当字迹工整、清晰、表述准确、语句通顺。（５）护理记录应当按规定的格式和内容书写，各栏目填写齐全，并由护理人员签全名。（６）护理记录书写中出现错字时，应当用同色笔双线划在错字上，要求保持原记录清晰可辨。（７）实习期和试用期护理人员记录的护理单，应由合法执业护理人员审阅、修改并签名。（８）护士长或护士长委托之高年资护理人员有定期检查、修改下级护理人员书写的护理记录单的责任，检查时若有修改，用反色笔划双线于所要修改的内容上，并注明万方数据修改日期、签名，要求保持原记录清楚可辨。（９）因抢救危重患者，未能及时书写的，有关护理人员应当在抢救结束６ｈ内据实补记。３护理记录过程中常出现的问题分析３．１缺乏真实性有随意涂改现象或字迹不清，写错后帮他人重抄记录、代签字现象乜ｊ。如果此类病人出现医疗纠纷，这些记录将对我们很不利，我们应该提高法律意识，学会保护自己。３．２护理记录缺乏连续性护理记录是由多位护理人员共同完成，每位护士病情观察能力及记录水平都有所不同，班班记录，存在观察和记录缺乏连续性。如某患者３ｄ未自行排大便，早班护士在临下班前遵医嘱给患者进行了灌肠，而未给晚班交班，结果患者大便一次，护理记录为大便一次，而实际记录应该是１／Ｅ。又如病人突然出现呼吸困难，给与吸痰、吸氧、半坐卧位等紧急处理，而在护理记录中只记录了病人出现呼吸困难及采取的措施，却对采取护理措施后的评价未作记录。通过以上说明要求护理人员进行病情记录时要有因有果、有评价。这样才能保证护理记录的连续性和完整性。３．３记录内容不详细、不具体、缺乏专科疾病特点记录中存在内容重复。同一患儿上一班和下一班内容相同（几乎相同），往往流于表面的、直观的和主观的。比如，一位抽搐待查中枢神经系统感染收入院的患儿，只描述精神好，呼吸心率平稳，吃奶好及一些治疗情况，缺乏病情动态观察的记录，并且记录中自始至终没有提及患儿人院后抽搐与否情况及对该患儿应着重观察的问题等。记录内容千篇一律，无特异性，看不出要表达的内容或有价值的东西，反映不出患儿的实际情况，缺乏动态观察记录，突出不了观察重点。３．４漏记、错记现象如记录单上面楣栏一行中，姓名、年龄、性别、诊断等填写错误。某一阶段的生命体征漏记和抢救危重病人在６ｈ内补记过程中漏登药物等情况。在美国，无论是医务人员还是法律人员，对“没有记录就等于没做”的意识是很强的［３］。我们应该提高法律意识，利用举证倒置，增强自我保护意识，要学会认真自查，及时给自己和他人把关。?１５４?±垦塞旦塑墅壅宣盘查垫！！生！；旦筮！！鲞箜！；塑堡！！！塑！！！！！翌！！垡呈！！！生塑！丛！！！！塑堡！！！！塑堡生垫！！：∑！！：！！盟！：！１３．５记录中措词不当，缺乏语言组织能力，赘述内容太多记录中存在语言不精炼、口语化，未用医学术语，病情记录中自字、白话较多，与病情无关的记录太多。如记录中有这样一句话“下颌呼吸、呼吸浅表”如果有下颌呼吸，就不可能会是呼吸浅表。又如一位脱水入院的患者，护理记录中写“全身皮肤黏膜弹性欠佳”很明显用皮肤黏膜这个概念不正确，皮肤与皮肤黏膜是两个概念。这就要求护理人员多读书，加强理论专业知识的学习。３．６记录与医生病历记录不相符如一吉兰一巴雷患儿，医生记录病人四肢肌力Ⅲ级，咳嗽反射强，而护理记录单记录为患儿肌力Ｉ级，咳嗽反射弱，出现这种情况，可能与个人专业理论知识水平和缺乏客观判断能力有关。护理人员应及时与医生进行沟通，加强专业理论书籍的阅读，提高对病人病情的客观判断能力。４讨论护理记录单是患者住院期间病情及治疗经过的真实记录，是护理人员针对护理现象所进行的一系列护理活动的真实反映。提高护理记录单的质量，不仅仅是应对检查和完成一项工作任务，而是对自身专业水平、专业能力的提高，也是保护患者和护理人员自己的合法权益。我们要从依法行护高度认识护理记录的重要性，不断总结研究护理记录中新问题、新情况，使护理记录水平不断改进、不断提高、不断规范。参考文献［１］卫生部医政司．《医疗事故处理条例》及配套文件［Ｍ］．北京；中国法制出版杜，２００２：４４－４５．［２］苏兰若，谢淑娟．１０２８份护理记录单相关法律性问题的分析与对策［刀．中华护理杂志，２００４，３９（９）：６８７—６８８．［３］成守珍．美国医院ＩＣＵ见闻［Ｊ］．中华护理杂志，２００４，３９（９）：７１１—７１２．（收稿２００８一ｌＯ?１０）经口气管插管患者鼻胃管置管失败的原因及护理对策段春芳王炳蛾河南詹河县人民医院监护室詹河４７３４００【关键词】鼻胃管置管；失败；护理；【中图分类号】Ｒ４７３．７４【文献标识码】Ｂ【文章编号】１６７３—５１１０（２００８）１２－０１５４—０２经口气管插管的患者，特别是神经外科术后昏迷的患者，由于昏迷不能进行正常的吞咽运动，加上插入气管导管对气管壁的推压作用间接压迫食管壁造成食管管腔狭小，即使技术娴熟，胃管也常难插入。鼻胃管置管成功与否直接影响冶疗效果和康复时间。我院重症监护室于２００５—０６＂－－２００７－１１在神经外科术后昏迷、经口气管插管患者中置管２５７例，其中一次置管失败２６例。本文就２６例置管失败的原因作一分析，提出护理对策。１资料与方法１．１口腔内的分泌物，然后更换吸痰管吸净气管内的痰液。用液体石蜡润滑胃管前端，一手持镊子夹住胃管，经一侧鼻腔轻轻插入，当胃管插入１５ｃｍ左右时，左手将患者头部托起下颌靠近胸骨柄，徐徐插入预测长度，按常规方法确定胃管在胃内与否。如果在置管过程中发现鼻胃管经鼻腔卷曲，盘在口腔或置管时插入１４～１６ｃｍ时有阻力，经调整角度旋转鼻胃管仍不能进入者，为置管失败。２结果２６例患者中，１６例患者置管１６～１８ｃｍ出现阻力，经旋转鼻胃管，重复置管２～４次失败而拔出。１０例患者顺利置管达测量长度后，经检查发现鼻胃管卷曲在口腔或咽部而拔出。２６例中，１７例患者在置管失败后，采取改变体位，吸痰后气囊放气，石蜡油涂整个鼻胃管，更换另一侧鼻腔，调整置人角度重新置管成功。一般资料２６例患者中男２３例，女３例，年龄８＂－７３岁，平均４６岁。２６例患者中高血压、脑出血３例，硬膜下血肿１０例，硬膜外血肿７例，脑挫裂伤脑内血肿６例。格拉斯（ＧＣＳ）记分为均为３＂－－８分。１．２方法１．２．１材料：鼻胃管型号Ｆ１４—１８；材料为管壁光滑的透明硅胶管，软硬度适中，整条鼻胃管软硬度一致。１．２．２３讨论３．１置管失败原因分析３．１－１鼻胃管选择影响置管的准确性：我们现在应用的鼻胃管为一次性透明硅胶管，它软硬适中，头端方法：鼻胃管置管操作方法按基础护理操作标准进行。患者采取去枕平卧位，头向后仰，测量鼻胃管插入长度做好标志。清洁鼻腔，痰多的患者应先吸净万方数据
范文五：一般护理记录单书写规范1.1记录方法明确责任人，制定病室责任护士，除总务护士，办公护士外均要分管病人，完成一般护理记录单。由当班护士在入院时间首次记录，并在入院当天20：00和次晨书写病情小结，病情变化随时记录。1.2记录时间新入院患者每班都要求记录一般护理记录单，一级护理病情不稳定，病重患者每班要有病情小结，病情稳定的患者至少应在2天内记录一次，病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次，病情发生变化随时记录。二级护理稳定患者至少每三天有病情小结一次，对病情稳定的慢性病患者至少每5天记录一次，病情发生变化随时记录。护理患者至少每5天记录一次，患者待手术期间，自入院之日起至术前一日至少记录2次，病情变化随时记录。产科、儿科除按本专业特点记录外，其记录原则应按上述内容执行。1.3记录内容记录内容包括姓名、科室、病例号、床号、页码、记录日期和时间、液体出入量、生命体征等病情观察、护理措施和护理效果、护士签名等。新入院病人应记录入院的主要原因和时间、简要发病经过、主要症状体征、生命体征的测量、护理措施、执行医嘱情况及非凡交代等。出院患者应记录患者转归方式、康复指导、出院用药宣教等。1.4非凡交代内容如患者拒绝输液、抽血、私自离开病区等都要在一般护理记录单上体现，特护患者要与非凡记录单做好紧密衔接，避免遗漏或脱节。手术前一日记录生命体征，术前预备情况，如备皮，过敏实验，各种宣教、解释等。对于手术当日、病情较重、病情处于变化阶段、体温超过38.5摄氏度、非凡检查等患者，记录扼要病情与观察结果、生命体征、患者主诉、液体出入量、去手术室时和回病房后的生命体征、清醒时间，伤口引流及各种管的情况、非凡检查名称及注重事项。1.5记录单要求应遵循客观、真实、准确、及时、完整、合法等原则，使用医学术语、简单扼要，体现专科护理及专科疾病的特点。1.6书写格式首行空两格，每行行末空两格，每次书写小结要求在同一时间，生命体征记录在第1行，顶格写T36，打4个空格键后记录P72，依次类推，第2行空2格在写正文，在正文末尾签全名，每小结有一次签名即可。1.7留存时间患者出院时一般护理记录单和其他护理文书装订留存，与其他医疗病历一样保留3-5年。2记录中存在的问题2.1被动护理，缺乏思考，受功能制护理模式的影响，机械的执行医嘱，不习惯动脑思考，知其然不知其所以然，工作处于被动状态。2.2护理理论知识不扎实，检查中发现记录方式或不规范的问题相对较少，缺乏实质性内容记录。这主要是部分护士毕业后不钻研业务，凭着学校里学的知识已不能适应当代护理工作的学要，在处理病人时，不知如何进行主动护理，缺乏应急能力，这类护士即使认真记录，也显得空洞没有内涵。2.3工作态度不认真，一部分护士专业知识把握较牢，但因懒于动笔，加上记录意识不强，又迫于完成任务，只得马虎从事，出现记录规范上的错误或缺乏记录。2.4文字表达基础差，语句不通，标点不符合标准。2.5不用量化指标记录客观病情，有主观臆断在记录中出现，记录不真实，对护理记录单书写敷衍了事，重点不突出，不能体现护理观察和操作的关键步骤。2.6与医生病程记录内容不一致，记录时间与病情发生时间相一致，忽略了护士只有做完某项操作或治疗后才能作记录的时间差。
范文六：特护室危重护理记录单书写规范要求1、特护室危重护理记录单一律执行白班、主班双签名，若分大、小夜班者，均应签名，格式为xxx(小夜)/xxx(大夜)。2、出入量：必须为每四小时总结一次，严重正、负不平衡者需立即报告医生给予处理并记录。3、心电监护：特护室的患儿何时转出特护室，心电监护的数据才能停止记录，但费用记账以医嘱停止时间为准。4、血糖：当日转出及出院的特护室患儿，当班所管责任护士务必负责核对记录单中的血糖与电脑中的计费次数，必须相一致。5、血压监测：有医嘱者监测并记录；无血压监测医嘱者，常规2次/日，早8:00和晚8:00监测并记录；多巴胺输注者，常规6次/日，
为8am、12N、4pm、8pm、12MN及4am进行监测并记录；6、使用呼吸机：?气管插管者，每小时记录呼吸机参数，包括内容有：模式、FiO2、Ps、PEEP、RR、VT(压力控制时不记录，容量控
制时必须记录)。?无创CPAP者，每小时记录内容有氧疗方式、氧流量及呼吸机参数中的模式、FiO2及PEEP。?凡使用呼吸机的患儿（包括CPAP），加收“持续呼吸功能检测”的费用，按小时记账。7、危重护理记录单禁止涂改，若有错误，用红笔画双斜线(\\)，以保证原始记录真实、完整。备注：以上规范要求，请大家遵照执行，若出现违规及多记、漏记费用，当班责任护士负全责，并给予重罚。特护室危重护理记录单书写规范要求1、特护室危重护理记录单一律执行白班、主班双签名，若分大、小夜班者，均应签名，格式为xxx(小夜)/xxx(大夜)。2、出入量：必须为每四小时总结一次，严重正、负不平衡者需立即报告医生给予处理并记录。3、心电监护：特护室的患儿何时转出特护室，心电监护的数据才能停止记录，但费用记账以医嘱停止时间为准。4、血糖：当日转出及出院的特护室患儿，当班所管责任护士务必负责核对记录单中的血糖与电脑中的计费次数，必须相一致。5、血压监测：有医嘱者监测并记录；无血压监测医嘱者，常规2次/日，早8:00和晚8:00监测并记录；多巴胺输注者，常规6次/日，
为8am、12N、4pm、8pm、12MN及4am进行监测并记录；6、使用呼吸机：?气管插管者，每小时记录呼吸机参数，包括内容有：模式、FiO2、Ps、PEEP、RR、VT(压力控制时不记录，容量控
制时必须记录)。?无创CPAP者，每小时记录内容有氧疗方式、氧流量及呼吸机参数中的模式、FiO2及PEEP。?凡使用呼吸机的患儿（包括CPAP），加收“持续呼吸功能检测”的费用，按小时记账。7、危重护理记录单禁止涂改，若有错误，用红笔画双斜线(\\)，以保证原始记录真实、完整。备注：以上规范要求，请大家遵照执行，若出现违规及多记、漏记费用，当班责任护士负全责，并给予重罚。
范文七：护理记录单书写规范护理记录单是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，护理记录单分1、一般患者护理记录2、危重患者护理记录。
护理记录的书写是我们护理工作中非常重要的一项工作，护理记录是具有法律效力的，在很多医疗纠纷时是非常重要的法律文件，写好护理记录也是护士自己保护自己非常重要的一个方面。一般患者护理记录一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名，科别，住院病历号，床位号，页码，记录日期和时间，病情观察情况，护理措施和效果，护士签名等。书写要求：１，用蓝黑墨水笔记录，应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通畅，标点正确，不得涂改。若出现书写错误应在错字上双线标识，并保持原记录清晰可辨，一页内涂改三处以上应重新书写，代抄者保留原稿，一并放入病历内，修改处需要用蓝黑墨水签名，不得用刀刮，胶粘，涂黑等方法掩盖或者去除原来的字迹。２，楣栏内容包括：科室，床号，姓名，性别，住院病历号，页码，记录日期。３，病情栏内记录：应将观察到的客观病情变化及时依据日期时间顺序记录下来，同时记录所采取的护理措施和效果。顶格记录日期，时间要具体到分钟，另起一行空格书写观察内容和采取的护理措施和效果，再另起一行末尾护士签全名。４，根据患者情况决定记录频次：（１）一级护理每周至少记录二次，二级，三级护理每周记录一次。 （２）新入院患者应每班书写护理记录，急诊患者应连续记录２天，术后患者记录三天。每班至少记一次（３）病重，手术当日要有手术后护理情况的记录，病情发生变化，转入的患者护士应根据医嘱要求随时记录。（４）病人体温３８.５度以上，应连续交接班，直至体温正常，病情变化随时记录。５，护士记录后签全名，未注册护士不能单独签名，签名后应由注册护士审查修改并签名，签名格式：注册护士.实习.试用期护士。危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名，科别，住院病历号，床位号，页码，记录日期和时间，出入液体量，体温，脉搏，呼吸，血压等病情观察，护理措施和效果，护士签名等。记录时间应该具体到分钟。书写要求： １，医生开危重护理医嘱后，护士应及时进行危重护理患者的护理记录。 ２，日间，夜间均用蓝黑墨水笔记录，其他要求同一般护理记录。 ３，楣栏内容包括：科别，床号，姓名，住院病历号，页码，住院日期。４，详细记录出入量：（１）每餐食物记在入量的项目栏内，食物含水量和每次饮水量应及时准确记录入量。（２）输液和输血 准确记录相应时间液体，药物名称和血液输入量。 （３）出量 包括尿量，呕吐量，大便，各种引流量，除记录毫升外，还须将其颜色，性质记录于病情栏内。５，详细准确记录生命体征，记录时间应具体到分钟，一般情况下至少每４小时记录一次，其中体温若无特殊变化时每日至少测量４次，病情变化随时记录。６，病情栏内应客观记录患者２４小时内病情观察情况，护理措施和效果，手术病人还应记录麻醉方式，手术名称，患者返回病室状况，伤口情况，引流情况等。７，危重患者护理记录应当根据专科的护理特点书写。书写一定要客观，真实，准确，及时，完整，一些模糊摸棱两可的话，主观的判断等不能写，观察到什么，做些什么就写什么，通过观察可以测量的数据必须具体化，要将对病人所做的，所交待的，所观察到的及时准确完整，规范的记录下来。８，根据排班情况每班小结出入量，大夜班护士每２４小时总结一次（７ＡＭ），并记录在体温单的相应栏内。９，２４小时总结的出入量需用红双线标识。１０，护士签名栏内签全名，未注册护士不能单独签名，应由注册护士审查并签名。１１，因抢救危重患者未能及时书写病历时，有关医务人员应当在抢救结束后６小时内据实补记并加以说明。护理记录内容1，根据患者所患疾病特点，从护理角度记录观察后的客观指标。 ２，新入院患者的入院原因，疾病观察要点及采取的护理措施和效果，要求记录入院时间，通知医生时间，入院介绍已做。３，各种引流量，性质，颜色，引流管的通畅，固定程度。 ４，患者病情发生变化时，记录各种生命体征。５，给予特殊药物，要写明给药时间，剂量，用法，用药后不良反应及观察内容。６，死亡患者应重点叙述抢救经过，抢救时间，死亡时间。 ７，特殊检查。８，化验阳性结果。９，健康指导。１０，未经医生同意，患者私自离开医院的情况，护士要在记录中体现。护理记录应注意的问题： １，入院介绍为护理常规工作，不必要把介绍的内容详细记录。 ２，对患者生命体征的观察要有具体数据的记录。３，对患者采取的护理措施要具体，体现出护理工作落实到患者身上，不要用不确切的词语，如：一般情况，请观察等。４，对患者病情观察一定要根据疾病的特点有具体针对性。如：冠脉造影后患者应观察血压及心电监护情况。５，注意从护理角度，护士对患者切实所做的护理工作进行记录。例如给患者插鼻饲管，应记录插管深度，确定管在胃内使用的方法。 ６，术后患者要有具体病情观察及体现对患者实施的护理。如术后渗血的观察：患者刀口渗血的量，通知某某医生后的处理情况均应记录。 ７，不要出现错别字，如“普食”写成“晋食”。医嘱的处理医嘱的处理：医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令，医嘱单分长期医嘱单和临时医嘱单。１，医嘱有医师直接书写在医嘱单上，不得转抄。２，因抢救危急患者，需下达口头医嘱时，护士应复诵一遍，抢救结束后，由医师即刻据实补记医嘱，护士执行医嘱后应当签全名，未注册护士不能单独签名，由注册护士审查后签名。３，医嘱本执行后钢笔打钩，注明执行时间，护士签全名。
范文八：手术护理记录单书写规范一、书写原则：1、记录书写内容必须真实及明确，包括病人姓名、住院号、床号、手术名称、诊断等都应填妥。2、此为法律上的一种证明文件，遂不得使用修正液或任意涂改，当有错误时，必须将错误处扛掉，在上面写上“错误”签上责任人的名字，并补上正确资料。3、应以黑色签字笔或蓝黑钢笔书写，字迹清晰、工整以免影响迅息传处。4、时间书写方式应采国际标准，例如：下午3点，应写成15：00。二、各项基本资料栏内的填写：1、患者基本资料栏位必须正确记录：姓名、性别、住院号、年龄、科别、床号、到达手术室时间、术前诊断、手术名称、麻醉时间、麻醉方式、手术开始时间。2、手术体位：依实际卧位勾选。3、皮肤准备：依实际给予之消毒液勾选取。4、特殊物品放置位置：如负极板、驱血带应于人形图上注明相应的代表符号，标示实际放置位置。5、温毯的使用：手术病人有使用温毯需勾选：“有”。此温毯指麻醉科给予之温毯，非温被单。6、驱血带：使用驱血带时，应注明使用部位、压力、开始时间及结束时间。7、手术用品的计数：a、应计数的用品有：器械、纱布、纱垫、刀片、缝针、针头、其它：花生米、棉球、脑棉片......等。b、手术用品的计数，术前应由巡回与洗手护士一起核对两 次，并将数量填在相应的栏内签上巡回与洗手护士的全名，若手要过程中有增加计数敷料的数量时，则直接写[+数目]。如：原有纱布垫20现增加纱布垫10张就在原数据的后面写上加10张[20+10]。c、手术将结束关闭体腔前，经巡回与洗手护士一起对数两次，确认无误在相应的栏内划勾，签上巡回及洗手护士的全名。若手术用品计数不符时，不在手术护理记录 单上书写呈现（避免纠纷），依手术用品计数之工作规范处理，报告护士长及单位主管，并填写不良事件报告单。8、植入物：放置植入物时，应注明；名称、规格、部位及数量，
并将其合格证经检验后粘贴于手术护理记录单的背面相关栏内。9、手术中所用的布类、器械包的灭菌指示卡及灭菌指示带经检验后粘贴于手术护理记录单相应栏内。10、引流管：放置引流管时应在“引流管”栏注明：引流管名称、规格、数量及放置部位。患者身上若有非此次手术留置的引流管，应于“其它”栏内注明，并于术后交班时口头在交班。11、出入量入量：术中所有输入患者体内的液体均应认真记录，于手术结束后统计其数据，保证数据的准确性。出量：包括术中出血量、尿量。引流管或其它液体输出（如腹水、腹部脓性液体）则应在“其它”栏位上注明。12、若发现皮肤有非计划性手术造成之损伤，如：使用电刀不当造成的电烧伤时，应填定不良事件报告，上呈护士长上报护理部。并在其它栏内填写主治医生对伤口的处理意见。13、手术中若病人病情有特殊或意外事件的发生应在其它栏内作重点、简略叙述。
范文九：手术护理记录单书写项目及规范一、书写原则：1、正确：记录书写内容必须真实及明确，包括病人姓名、住院号、床号、手术名称、诊断等都应填妥。2、此为法律上的一种证明文件，遂不得使用修正液或任意涂改，当有错误时，必须将错误处扛掉，在上面写上“错误” 签上责任人的名字，并补上正确资料。3、应以黑色签字笔或蓝黑钢笔书写，字迹清晰、工整以免影响迅息传处。4、时间书写方式应采国际标准，例如：下午3点，应写成15：00。二、各项基本资料栏内的填写：1、患者基本资料栏位必须正确记录：姓名、性别、住院号、年龄、科别、床号、到达手术室时间、术前诊断、手术名称、麻醉时间、麻醉方式、手术开始时间。2、手术体位：依实际卧位勾选。3、皮肤准备：依实际给予之消毒液勾选取。4、特殊物品放置位置：如负极板、驱血带应于人形图上注明相应的代表符号，标示实际放置位置。5、温毯的使用：手术病人有使用温毯需勾选：“有”。此温毯指麻醉科给予之温毯，非温被单。6、驱血带：使用驱血带时，应注明使用部位、压力、开始时间及结束时间。7、手术用品的计数： a、应计数的用品有：器械、纱布、纱垫、刀片、缝针、针头、其它：花生米、棉球、脑棉片......等。b、手术用品的计数，术前应由巡回与洗手护士一起核对两 次，并将数量填在相应的栏内签上巡回与洗手护士的全名，若手要过程中有增加计数敷料的数量时，则直接写[+数目]。如：原有纱布垫20现增加纱布垫10张就在原数据的后面写上加10张[20+10]。c、手术将结束关闭体腔前，经巡回与洗手护士一起对数两次，确认无误在相应的栏内划勾，签上巡回及洗手护士的全名。若手术用品计数不符时，不在手术护理记录 单上书写呈现（避免纠纷），依手术用品计数之工作规范处理，报告护士长及单位主管，并填写不良事件报告单。8、植入物：放置植入物时，应注明；名称、规格、部位及数量， 并将其合格证经检验后粘贴于手术护理记录单的背面相关栏内。9、手术中所用的布类、器械包的灭菌指示卡及灭菌指示带经检验后粘贴于手术护理记录单相应栏内。10、引流管：放置引流管时应在“引流管”栏注明：引流管名称、规格、数量及放置部位。患者身上若有非此次手术留置的引流管，应于“其它”栏内注明，并于术后交班时口头在交班。11、出入量：入量：术中所有输入患者体内的液体均应认真记录，于手术结束后统计其数据，保证数据的准确性。 出量：包括术中出血量、尿量。引流管或其它液体输出（如腹水、腹部脓性液体）则应在“其它”栏位上注明。12、若发现皮肤有非计划性手术造成之损伤，如：使用电刀不当造成的电烧伤时，应填定不良事件报告，上呈护士长上报护理部。并在其它栏内填写主治医生对伤口的处理意见。13、手术中若病人病情有特殊或意外事件的发生应在其它栏内作重点、简略叙述。
范文十：新生儿科护理记录单的书写规范一． 护理文件是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料，是病历的组成部分。二．三．四． 记录应当客观、真实、准确、及时、完整。 书写时应当使用中文和医学术语。 书写护理记录应当文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确，书写过程中出现错字时，应当在错别字上划双线，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。五．六． 护理记录按照规定内容书写，由注册护士签字。 上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的护理记录的责任，修改时应注明修改日期并签名，并保持原纪录清楚可辨。七． 因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后据实及时补记，并加以注明。八． 根据医嘱选择护理记录单。新生儿监护的患儿使用新生儿监护单，重症监护和新生儿护理级别的患儿使用新生儿护理单。九． 记录新生儿监护单时⒈ 楣栏要填写齐全，包括姓名、科室、住院号、床号等。⒉ 病情观察及护理措施要求及时准确、简明扼要、突出重点，医疗术语正确，做什么，记什么。⒊ 出量记录于出量栏内，以克为单位。⒋ 入量① 奶量记录于喂养方式栏内。② 液体写于背面，每组液体的药名、剂量、用法、给药时间、给药人记录要齐全。正面每小时液速和每组液体的主要成分，外出做检查或穿刺﹥30分钟时，本小时格内可不写，但备注栏内要注明；有抗生素的患儿，正在输注的液体可暂停1小时，给完抗生素后再继续使用。十． ⒈新生儿科护理记录单楣栏填写齐全，包括患者姓名、科室、住院号、床号等。⒉护理记录应包括：日期、时间、生命体征、出入液量、病情观察和护理措施及效果。⒊病情观察和护理措施及效果要求：及时准确、简明扼要、突出重点，医疗术语正确护，理措施要体现时效性，做什么记什么。4.出量记录时要准确，用秤称的重量实事求是记录，以克为单位。5.入量记录时，奶量用F（人工喂养）或B（母乳）表示，并记录每次哺喂的时间和量。6.液体记录时，药名只记录每组液体的主要成分，液量与药名最后一行齐。液量﹥60ml时，要进行等分（注射泵每次最多只能注射60ml液量），实事求是的记录等分后给液体的具体时间和药名。}