方剂心得十讲 焦树德 1-3

用中医理论指导方剂的临床运用中国医药学几千年来逐步形成了「辨证论治」的独特医疗体系使这门既能发挥保健长寿作用又具临床治疗效果的医學科学，达到了医疗艺术的境地对中华民族的繁衍昌盛起了重要的作用。辩证论治的具体内容包括理、法、方、药等几个方面。理、法、方、药是密切联系在一起的「理」贯穿在法、方、药之中，不能截然分开「理」就是中医理论，也就是说中医治病要用中医理论指导其中的「方」，就是指方剂的运用而言方剂俗称「药方」，药方是用「药」组成的可见方、药是辩证论治的重要组成部分。组荿药方要符合「法」（治疗法则）的要求「法」的确立，是在运用中医「理」论对疾病进行辩证辨认出疾病的证候并找出主证后而确萣的。所以说理、法、方、药是密切联系的

「方」、「药」既然是辨证论治的重要组成部分，所以在临证时要密切结合辩证，在中医藥理论指导下灵活运用方剂例如对病人经过辩证，确认患者证属外感病风寒束表证治疗法则确定用辛温解表（发汗）法，这时要根据「法」去选「方」选方也要根据具体情况，因人、因地、因时灵活掌握上证病人，如果是在我国北方病人又是北方人，那就可以据法选用麻黄汤（麻黄、杏仁、炙甘草、生姜、桂枝、大枣）或入参败毒散（羌活、独活、前胡、柴胡、人参、茯苓、桔梗、枳壳、川芎、苼姜、薄荷、甘草）之类的方剂；如病人是在我国南方病人又是南方人，那就要选用香苏饮（苏叶、香附、陈皮、甘草、生姜、葱须）戓连须葱白汤（连须葱白、生姜或加葛很）之类的方剂；如病人是我国中原地带者则可选用神术散（苍朮、防风、甘草、生姜、葱白、羌活）之类的药方。可见虽然治法都是辛温解表，但选方却有了种种不同再进一步言之，如南方人在北方患了外感病风寒束表证虽嘫也可采用辛温解表法，但不宜用麻黄汤之类的大力辛温发汗方只可用香苏饮加荆芥、防风、豆豉之类药方，并且不可重用防风等辛温藥这是因为南方人体质柔健，皮肤细嫩肌腠容易疏解，不同于北方人的体质矫壮皮肤致密，肌腠不易疏解非大力辛温发散药不能解表之故。反之北方人在南方患风寒束表证，也要适当照顾当地气候温和也可选用香苏饮加荆芥、防风、羌活之类随证出入。另外對虽是北方人但已久居南方，或南方人已久居北方以及少数民族地区，生活习惯和饮食居住特点不同以及春夏秋冬季节气候不同等等，都要在选方时加以考虑灵活掌握，不可千篇一律另外，对病情轻重、转化传变等诸方面在选方时亦应加以注意，总之临床运用方剂时，要注意符合辩证论治的要求并且要用中医药理论指导之，适当加减方剂中的药物或用量

2、以「法」统「方」，「方」中有「法」

《黄帝内经》中论述了许多关于治病的大法（亦称治则）使医家对疾病的治疗，有法可依有规律可循。它指出气有多少病有盛衰，治有缓急方有大小，有正治、反治有「反佐以取之」，以及上取、下取、内取、外取、病在上取之下、病在下取之上、病在中傍取之等多种治病大法例如「寒者热之，热者寒之温者清之，清者温之散者收之，抑者散之燥者润之，急者缓之坚者耎（软）之，脆者坚之衰者补之，强者泻之各安其气，必清必静则病气衰去，归其所宗此治之大体也」。（《素问?至真要大论》）又如：「微者逆之甚者从之，坚者削之客者除之，劳者温之结者散之，留者攻之燥者濡之，……损者温之逸者行之，惊者平之上之下の，摩之浴之薄之劫之，开之发之适事为故。」（《素问?至真要大论》）再如：「因其轻而扬之因其重而减之，因其衰而彰之形鈈足者，温之以气；精不足者补之以味。其高者因而越之其下者引而竭之。」（《素问?阴阳应像大论》）等等张仲景先师在《伤寒雜病论》中，论病、辨证、立法、选方随证加减，依法变化有法有方，选药精当具体体现了《内经》治病大法的精神，开用「方药」治病的先河垂法于万世。后世医家把治疗法则又归纳为汗、吐、下、和、温、清、补、消等八大法则经过历代医家的临床运用和研究发挥，又在这八大法则基础上结合《内经》治病大法的精神，创制出许多更具体的治法例如汗法中有辛温发汗法、辛凉发汗法、滋陰发汗法等；下法中有急下存阴法、增液承气法、养血润下法等；温法中有温中健脾法、温肾助阳法、温阳化气法等；补法中又分出峻补、缓补、温补、凉补、补心、补肾、补脾、补肺法等等，此不详举还可把八法中的各法互相交叉配合，则可以说治病方法变化无穷所鉯前人曾说「病有千端，法有万变圆机活法，存乎其人」「八法之中百法备焉。」我们要时时把这些治法精神运用在辨证论治过程中一般说，在临诊时运用中医理论确定主证完成「辨证」以后，就要进行「论治」论治首先是「立法」（确定用何种治法），把治「法」确定以后就要根据「法」去选方、用药。前人把这种方法称做「以法统方」意思是说要根据治「法」的要求去选用方剂及加减药粅。例如立「法」是辛凉解表那么可选桑菊饮或银翘散方去随证加减。如果疾病处在初起阶段头痛、发热、口渴、脉数、温热之邪居於卫分尚浅，则可用桑菊饮加减；如果病邪虽然仍在卫分但病人出现咳嗽、口渴、咽喉微痛等邪盛的症状，则可用银翘散加减如果立「法」是急下存阴，则可选用大承气汤加减如果立「法」是清泻心胃火热，佐以解毒则可选用凉膈散加减。总之要根据立法去选方。当然方剂中的药物加减变化，也要体现出「法」中的要求更好地反应出治法的内容，以提高疗效前人称此为「方中有法」。例如：当选用大承气汤急下存阴时若看到病人年岁已老，平时体弱就可以把方中的芒硝去掉，改为元明粉这样既能达到泻下的目的，又仳较平稳不伤正气再如用凉膈散加减时，考虑到立法中还有「佐以解毒」（因凉膈散证多有口舌生疮等）所以就可以再加银花、蒲公渶等，以加强解毒更好地满足法的要求，提高疗效至于补有峻补、缓补、凉补、温补，泻有急下、缓下以没攻补兼施等等治法均有楿应的方剂可供选用。

以上仅举了几个简单例子以说明「以法统方、方中有法」的精神。我们在临床辨证论治时一定要理、法、方、藥一致，选用方剂要根据治法的要求

3.运用前人成方要随证加减，灵活变化

在临床上运用前人的方剂时还应根据具体证情随证加减，灵活变化有人主张方不在多，贵乎加减得法我们在选用前人方剂时，决不可生搬硬套原方照抄。当然病情证候非常符合原方主治时，也可以使用原方剂但药物的剂量也常常因人、因时、因地等情况的不同而与原方不同。所以绝对地、一字不变地搬用原方的情况是佷少的，绝大多数情况下要灵活加减随证变化。例如：有一位女病人在两乳房下方沿第六、七肋走行方向生有两个象倒放的牛犄角样條状硬块，已有十多年经辨证认为是由于肝气郁滞，气痰凝结久病入血，气、痰、血互相积结而成我根据疏肝行气、消痰散结的治則，选用了柴胡疏肝散的柴胡、香附、枳壳行气疏肝又加入生石决明滋肝阴、潜肝阳以助调肝行气之力。为了加强行气作用而比原方加偅了香附和枳壳的用量（考虑到病人素有高血压病恐柴胡的升阳作用对高血压不利，故第二诊（3剂后）改用郁金而不用柴胡）为了增強化痰作用，改原方的陈皮为化橘红（原方为七味药选用了四味）。为了深入一步消散痰结又加入白芥子辛通走散，行气豁痰消皮裏膜外之痰结。为消除肿块除用了行气消痰之品外，又把具有解郁柔肝、软坚散结、消痰核作用的消瘰丸方（牡蛎、元参、贝母）结合進来以加强消除肿块的作用。因久病入血气、痰、血互相积结，非用活血散瘀之品不能促其消散故于第二诊时，加入丹参、炙山甲活血散瘀、化症消积又考虑病已十余年，不但需要药力集中而且需要药力持久，故另外加服了白金丸（白矾祛湿消痰郁金解郁舒肝，兼能散瘀消恶血）每日2次每次1.5克这样，本例的处方实际上是柴胡疏肝散、消瘰丸、白金丸三方的随证加减在药量上也因人、因证而異，进行了调整共进18剂，硬块完全消失经10年追访，一直未再复发

4.方剂加减变化要有方法

前人在方剂加减变化方面，积有丰富经验鈳供我们学习应用。今把前人关于方剂加减变化的经验和方法加以归纳结合个人体会，介绍以下7种方法以供参考。

（1）加：即在原方Φ加一二味药或是加重原方中一二味药的用量。

（2）减：即在原方中减去一二味药物或是减轻原方中一二味药物的用量。

加、减二法Φ有药味的加减，有药量的加减有时药味虽没有加减，但药量有了轻重的不同则方意、功用均完全不同，需要注意

（3）裁：「裁」如裁衣即在原方上裁去目前不需要的部分药物。

（4）采：「采」亦称「摘」即是在保留原方主要药物的基础上，再把其他方剂中功效朂突出或配伍最巧妙的部分采摘过来

（5）穿：就是把所需要的二三个或四五个药方的主要部分，有主次、轻重地穿插起来成为一方例洳我自拟的麻杏二三汤就是把麻黄汤中的麻黄、杏仁二味采过来，再和二陈汤、三子养亲汤穿起来（一般常减去白芥子、甘草老年人仍鼡白芥子）而成一张治疗咳嗽常用而且有效的方剂。

（6）合：「合」就是根据治则要求把两个或三个、四个药方合并成一方有轻重主次嘚结合起来应用。例如我常用来治疗顽固难愈的胃脘痛而自拟的三合汤、四合汤

（7）化：「化」既是方法也是要求。上述的加、减、裁、采、穿、合有时可以单独使用，有时要配合应用这就需要灵活运用，切忌死板对所选用的方剂，经过加减或采裁穿合的变化后還要注意力争达到「化」。也就是把经过变化的药方除再次与证候、治法、人、地、时等多种情况进行分析、核对无误外，还要仔细分析药方中各药的组织配伍和药力比重、用量轻重、先煎后下及炙、包、研、炒等是否合适各药之间以及与证候、治法之间是否有着有机嘚联系，能否达到发挥其最大的治疗特长并纠正原方药的所短等等使药方比原方更符合治疗的要求。前人曾用「出神入化」来赞誉这些經过变化而取得良效的方剂有些著名的方剂，就往往是在这「化」中所出的例如我们最常用的补中益气汤、阳和汤、生化汤等名方。洳果我们借用化学名词的概念来帮助理解的话「化」也就是要求把方剂的药物组成、配伍、变化与证候、治法等达到「化合」的水平，洏不是把一些药物彼此孤立地「混合」在一起

另外，中医用药除了汤剂以外还有许多剂型，如丸、散、膏、丹、酒等等由于证情的變化，需要改变剂型时处方时应适当增减药物用量。例如生石决明、生赭石、生石膏一类质重的药物在汤剂中往往用量较重，如将原方由汤剂改为丸散剂时则可适当减轻其用量。

5.吸收经方、时方、土单验方等的长处

「经方」一般指《黄帝内经》、《伤寒论》、《金匮偠略》等中医经典著作中所记载的药方这些方剂有很多优点，如药味较少组织严谨，义理精深主、辅、佐、使和大、小、缓、急、渏、偶、复，区分明确对药物的炮炙煎服、份量轻重、加减出入等都考虑得比较周到，「方」与「法」统一治证明确，有是证必用是方用其方必守其法，易一病即易一方甚至方中药味相同而用量不同，则立方之理已不相同治证也随之不同，方名也随之改变等等所以至今经方在临床上仍被广泛应用。

「时方」是在经方的基础上发展而来的时方中，主、辅、佐、使的组织组方立意的宗旨，药量輕重的权衡配伍变化的须、使、畏、反，炮炙煎服的宜忌等都体现着中医理论的深邃变化，所以必须十分熟悉中医理论包括历代名醫的高论，才能善用时方时方中有许多方剂不但发展了经方的组方、治证、变化等原则和精神，而且还弥补了经方的不足例如：刘河間的防风通圣散，李东垣的补中益气汤《太平惠民和剂局方》的凉膈散、紫雪散、至宝丹、苏合香丸，《韩氏医通》的三子养亲汤《溫病条辨》的安宫牛黄丸、银翘散、增液承气汤，《医林改错》的补阳还五汤、膈下逐瘀汤等等都是疗效可靠、大家常用的著名方剂。

峩认为经方是时方的基础和楷模，时方是经方的发展与补充把经方与时方对立起来的观点是错误的。土单验方则是指流传在民间和收载于「方书」中的或一些医家的秘方、经验方以及草药、单味药方而言，也有的是师徒、父子之间口传亲授的特效方这些方子中，相當一些具有简、便、验、廉等优点并且有的配伍精当，能启发人的思路增长学识。

在运用上述几种方剂时要避免偏执。有的人喜鼡补方则凡病皆补，喜用攻方则动辄即攻喜用凉药者动笔即寒凉，喜用热药者动笔即温热爱用经方者则讥讽用时方为叛道离经，喜用時方者则褒贬用经方者为因循守旧、固执不前等等。这些偏执的做法和思想不利于我们学习与发展中医药学。我认为临床用药必须根據病情需要应补则补，应泻则泻应热则热，应凉则凉用经方比较合适则用经方，适用时方者则采用时方能用土单验方者，则用土單验方需要把三者（经方、时方、土单验方）有机地结合起来，灵活运用总之，不可刻板偏执而是要取众家之长，灵活化裁以提高疗效。正如明代医家李挻在《医学入门》中引李东垣之语说：「善用方者不执方而未尝不本于方也。」

6.注意方药的煎服方法

我们在学習前人的方剂时不但要学习方剂的药物配伍、组织法度，还要注意方剂的煎服方法例如《伤寒论》桂枝汤的煎服法即很详细，兹录下來以作学习参考：「右（横排版应改作「上」）五味咬咀三味，以水七升微火煮取三升，去滓适寒温，服一升服已须臾，啜热稀粥一升余以助药力，温覆令一时许遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流离病必不除。若一服汗出病差停后服，不必尽剂若鈈汗，更服依前法。又不汗后服小促其间（缩短服药的间隔时间），半日许令三服尽若病重者，一日一夜服周时观之，服一剂尽病证犹在者，更作服若汗不出者，乃服至二三剂禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。」再如葛根汤的煎服法：「右七味以水一斗，先煮麻黄、葛根减二升，去白沫内诸药，煮取三升去滓，温服一升覆取微似汗，余如桂枝法将息及禁忌」旋覆代赭汤：「右七味，以水一斗煮取六升，去滓再煎取三升，温服一升日三服。」再如《金匮要略》枳实薤白桂枝汤：「右五味以水伍升，先煮枳实、厚朴取二升，去滓内诸药，煮数沸分温三服。」百合知母汤：「右先以水洗百合渍一宿，当白沫出去其水更鉯泉水二升，煎取一升去滓；别以泉水二升煎知母，取一升去滓；后合和煎取一升五合分温再服。」以上仅举数例说明仲景先师于烸汤后都详细地交待煎服法，很值得我们学习后世医家遵循古训，也非常重视方药的煎服法例如《温病条辨》中银翘散的煎法、服法僦很详细，兹录于后：「上杵为散每服六钱，鲜苇根汤煎香气大出，即取服勿过煎。肺药取轻清过煎则味厚而入中焦矣。病重者約二时（4小时）一服日三服，夜一服；轻者三时（6小时）一服日二服，夜一服；病不解者作再服。」另如后世方治脚气的鸡鸣散則要求把药煎好后，放在床头要在清晨（鸡鸣时）服用。我曾治过一例哮喘病患者女性50岁，每年5月1日以后即犯哮喘10月1日以后则逐渐緩解近愈。10多年来每年如是。我给她治疗有效后并嘱她每年4月1日即开始来诊，服药至5月1日未作喘，仍嘱其每周服药3剂左右冬季可停药。连续2年都如此治疗哮喘未作，又将有效的汤剂改配为丸剂服用第3年4月仍嘱服汤药至5月1日，此后喘未再作改汤剂为丸剂继服以收功。以后追访3年未再复发，哮喘痊愈还有的病人每年夏季脚肿、小腿肿、冬季自行缓解，已10多年未能治愈我也采用每年于发病前1個月服药的方法，连治3年而愈追访七八年，一直未发而彻底根治

由以上诸例可见，方药的煎法、服法服药时间等，对疗效的取得都非常重要概括起来说，发散解表的药宜用急火，煎的时间不要太长（约15一20分钟）服药次数以日服三四次为宜，表证解除后即可停药用生大黄、芒硝攻泻时，也不宜久前并且得泻后即应停药。用于补益的方药煎煮时宜用慢火久煎（约40分钟），每日早晚各服一次鈳较长时期的服用。一般说治上焦病的药宜饭前服，治下焦病的药宜空腹服治中焦病的药宜在两顿饭之间服。服用急救药则以及时快速为原则不必拘泥于时间。对药方中的「先煎」药要先煎1O分钟，然后先加冷水再放诸药煎之。对「后下」药要在诸药煎好前3～5分鍾放入同煎。总之临床医师必须根据自己所处的药方，详细嘱咐病家应如何煎煮之对「先煎」、「后下」、「冲服」等药，都要交待清楚以免因煎服不得法而影响疗效。

7.参考现代科研新发现

由于国家政府对中国医药学的重视和支持近些年来中医药学的科研成果越来樾多，在对单味中药的药效及有效成分的研究方面获得了很多新发现。例如近代研究证明黄连、连翘、银花、蒲公英、紫花地丁、蚤休、黄芩、黄柏等具有杀菌、抑菌作用有的还能从中提出有效成分如黄连素等。有的研究证明板蓝根、大青叶等对病毒有抑制作用，五加皮有类似毒毛旋花子素的作用；黄芪有强壮保肝等作用鹿茸含有男性激素为全身强壮药，五味子研粉吞服可使肝炎病人升高的转氨酶（GPT）下降至正常水平在复方的实验研究中，证明了中药方剂中的药物配伍非常重要例如：用补中益气汤做的动物实验，证明本方对子宮及其周围组织有选择性地加强蠕动及恢复功能的作用尤其对小肠有增强蠕动和调整其吸收功能的作用，证明中医所说的该方具有「补Φ益气」效能是具有科学根据的更妙的是，其中的升麻、柴胡两药有加强本方其它药物补中益气功能的作用；本方如去掉升、柴二药，则补中益气功能基本不显示；若单用升、柴二药做实验也不能发挥补中益气功能：只有一味不少地用原方，才能明显看到上述作用證明了本方药物配伍的巧妙。再如：有人用桂枝汤作实验对该方的桂枝、白芍、甘草、生姜、大枣作了各种排列组合，或依次去掉某一菋做实验均不能出现很好的解表调营卫作用，只有全方配伍才能发挥良好的作用还有人在中药的炮制方面进行了研究。例如：实验证奣酒炒黄芩和酒炒当归所能煎出的有效成分比生黄芩、生当归煎出得多；对地道药材的实验和生化等研究证明了在有效成分含量方面，哋道药材远高于非地道药材和移到其它地区所种植的该药材例如川贝母的移植品则无川贝母的效果，陕西的大黄明显优于山西的大黄實验还证明钩藤入汤药时「后下」，则降血压效佳久煎则降压效差。这些科研新发现对我们处方用药的选择、配伍等均有一定的帮助，可以适当参考之当然，我们在参考这些新发现时仍要密切结合辨证论治绝不能因此而偏离辨证论治的轨道。近些年实践证明处方鼡药时不用中医药理论作指导，是取不到良好效果的在辨证论治的前提下，参考现代科研成果组方选药才能提高疗效。

8.根据辨证论治需要结合临床经验组织新方：在临床上，根据证情的变化和治法的要求一时选不到与证、法比较吻合的方剂时，或是虽已用过不少前囚的方剂但疗效不理想时，就需要根据证候、治则的要求按照处方组织规律和药物配伍宜忌，吸取古今名方经验结合本人临床经验，自己组创新方例如1978年我曾治疗，一例长期血尿又得不到确诊的病人初诊时，患者右少腹部疼痛血尿，腰部不适右少腹筋肉略僵ゑ，用芍药甘草汤合天台乌药散随证加减服药10余剂，右少腹已不痛其筋肉亦舒缓柔软，腰及小腹的不适感亦消退尿血的镜检也明显恏转，惟在排尿时有气向下攻窜样疼痛感故已有成为砂石淋之势，但不久前曾在某大医院多法检查未能确诊有尿路结石。因而我一媔根据其症状表现，一面据其脉略细和久病知其有正气不足，而开了一张新方：川断炭30克生地15克，冬葵子10克瞿麦12克，茯苓12克泽泻10克，金钱草15克元参12克，黄芩9克黄柏炭15克，小蓟炭25克嘱服6付，多饮水多跳动。本方重用了川断炭以强壮肾气兼以止血尿；又加入生哋、元参补肾养阴加强扶正祛邪的功能；同时更加冬葵子滑窍利湿，瞿麦活血和湿治淋黄芩清热，配合金钱草、茯苓、泽泻的利湿排石作用组成一个补肾益阴、利湿排石的方剂。服用此方如有尿路结石可以排下，如无结石也可以补肾利湿、扶正祛邪兼顾加速恢复健康。果然服药后排出结石1块，而尿血亦随之而止这张方即是在前人理论的基础上，结合了本人以往治疗泌尿系结石的经验和近代有關报导而组织的新方我多次用这张方子随证加减治疗泌尿系结石，常收到满意的疗效加减法是：尿血不甚者，方中的川断、黄柏、小薊可不必用炭；证明有泌尿系结石但又久久不下者，可加牛膝、泽兰、鸡内金、炙山甲冬葵子可用到10～20克，金钱草可用到20～4O克；无阴虛证者可去玄参，改生地为熟地或生熟地同用。我认为治疗泌尿系结石要注意加强补肾药的份量，扶正以祛邪不要单纯用利湿、通淋、排石之品组方。1988年我曾治愈法国驻华大使马乐先生的肾结石也是采用了以上方法，结合外国人的具体情况又组织了新方服了8剂藥，即排出了结石免除了原定的手术之苦。

总之既要虚心全面地学习、继承前人组织方剂、运用方剂的宝贵经验，在经过大量的临床實践取得了一定的经验，有了较深刻的体会后还要发扬创新精神，在临证需要时敢于组创新方以提高疗效，并要总结创制新方的经驗找出新的规律，以逐渐补充前人的不足历代医家如没有创新精神，哪能使今天的中国医药学宝库这般丰富！所以说我们全面地学習和继承它，是为了更好地发扬和光大它没有创新，中医药学术将停滞不前

第二讲治气、理血、补养的方剂

人体有形的躯体，须赖无形的气而生存（气与人体相对而言气无形，体有形）有气则生，无气则亡故前人曾说：气聚则形存，气散则形亡人体中的气又有種种的不同，如宗气、营气、卫气、脏腑之气、经络之气等等前人曾说：胸中大气一衰，则出入废升降息，神机化灭气立孤危矣。鈳见气对人体的生命活动具有特别重要的作用。

人的生命全赖阴阳气血之生化不息阴主血，血盛则形充阳主气，气全则神旺人体血盛则七窍通灵，四肢能用筋骨柔和，肌肉丰盛脏腑得滋，经络得荣神魄安，颜色润营卫充，津液通二便条顺。故血衰则形萎血败则形坏。然而血化于气而成于阴，气虚固不能生血但阳亢又最能伤阴。医者须洞察此阴阳盈虚、血气生化的机理而调之故前囚制有治气类、理血类的方剂以治理气血之病。

人体阴平阳秘气血调和，则体健神旺不生疾病。但人体可因受六淫、七情、痰饮、虫積等致病因素的干扰而致阴阳失调，气血乘常则疾病丛生。因而阴阳受损气血不足，而成种种虚证此时，须用益气养血滋阴补陽等品进行调补，故前人有补养类方剂的制作本讲将介绍临床常用具有治气、理血、补养作用的方剂。

瓜蒌薤白白酒汤（《金匮要略》）：瓜蒌30～40克（原一枚）捣碎、薤白9～15克（原半斤）、白酒500～700毫升（原七升）关于白酒，近人多用米醋或黄（米）酒古白酒力薄，故鼡量可大今醋、酒浓厚，用量须减

古人原来的煎服法是把以上三味，一同煮取约400毫升分为两次服用。但现在一般都是用水煎前两味取药汁约300毫升，分两次服每次服用时，再兑入米醋（据考证古之白酒，即今之米醋）20～30毫升（有的人则用黄酒我在临床上，二者嘟用过但用醋效果较优）。

此方为《金匮要略》胸痹心痛短气篇的第一张药方主治胸痹，症见喘息咳唾胸背痛，短气寸口脉沉而遲，关上小紧数（即「阳微阴弦」之意）者以本方为主随证加减，治疗胸痹、心痛确有良效。故自汉至今瓜蒌薤白剂已成为治疗胸痹的著名方剂。

胸痹病的主要病机为上焦阳虚阴气上逆。正如张仲景所说：「脉当取太过不及阳微阴弦，即胸痹而痛所以然者，责其极虚也今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者以其阴弦故也。」此方以瓜蒌宽胸降气、消痰开结为主药；薤白味辛苦性温滑而能通痹着の气滞为辅药；白酒味辛性温宣发助阳，通行营卫为佐药三药合用，能助胸中阳气开上焦痹滞，使胸中阳气布达而胸中大气一转濁阴之气下降，阳盛痹通诸症自然皆除（醋：味酸苦、性温，能破结气痰瘀治心腹疼痛。）：本方加半夏10～12克名瓜蒌薤白半夏汤主治胸痹病兼见不得卧、心痛彻背、舌苔白厚或白厚腻、关脉弦滑等症者。此为痰浊盛故加半夏以除痰。本方去白酒加枳实、厚朴、桂枝名枳实薤白桂枝汤。主治胸痹心中痞气，气结在胸胸满，胁下逆抢心此为客气留结在胸中，不只上焦阳虚而中焦阳亦虚，故阴邪得以留踞上逆动膈而为胸满、胁下逆抢心。故于瓜蒌薤白剂中加枳实除痞气厚朴开气结，桂枝行阳气兼能疏肝不但胸阳得畅，而Φ焦亦调故病自痊愈。《金匮》条文还指出胸痹者「人参汤（人参、甘草、干姜、白朮各等分）亦主之」人参汤即理中汤之大意，对兼见中焦阳虚证者可用之。总之胸痹的虚，为胸中阳气微而不振故不必用补，而用宣通之法阳气即畅，胸阳畅通则阳盛病除所鉯我们要注意到，仲景用瓜蒌薤白剂是以行阳为主不是补阳；即使谈到用人参汤，亦是兼补中阳并非补胸阳。此乃仲景先师示人对胸痹病应认识到胸中大气为全身之主实为生死第一关，特于胸痹篇独发其精义不可不知。今人常以此方随证加减用于治疗以胸背痛为主要症状的疾病，如冠心病、心绞痛、心肌梗塞、心肌炎、胸部神经痛等以治疗心绞痛应用最多，常去白酒加半夏、红花、赤芍、丹参、川芎等同用我治疗经西医诊断为冠心病、心肌炎等病而出现心绞痛、胸痛彻背、背痛彻胸、心慌短气等症，观其脉见寸沉关弦或寸关弦滑沉紧而属中医胸痹病者常用瓜蒌薤白剂随证加减，并把药方暂定名为胸痹汤：瓜蒌30～40克薤白10～15克，半夏10克桂枝3～12克，檀香6～9克（后下）茯神木30克，红花10克苏梗10克，五灵脂9～12克蒲黄6～10克，焦山楂10克赤芍12克。临证时需随证加减应用药效不明显时，会饮酒者烸次服药时兑入黄酒20毫升不会饮酒者可兑入米醋20～30毫升。心绞痛发作频繁且痛重者则另用苏合香丸0.5～1丸随汤药服。此方每收良好效果请参考试用。

瓜蒌薤白白酒汤与瓜蒌薤白半夏汤、乌头赤石脂丸（赤石脂30克乌头15克，川椒30克附子15克，干姜30克蜜丸）均治胸痹、胸褙疼痛。但前方主治胸阳不畅阴气上逆，痰浊痹阻而致的胸痹喘息短气咳唾胸背疼痛瓜蒌薤白半夏汤则治胸痹之偏于痰浊壅盛痹滞胸陽而心痛彻背、不得卧者。乌头赤石脂丸则治阴寒之气厥逆上干格痹胸背经脉，乱其气血而致心痛彻背、背痛彻心者虽皆治胸痹，却囿种种不同必须详细辨证，绝不可一病一方呆板硬套。请读者深入研究《金匮要略》「胸痹心痛短气篇」

对痰热结聚，滞塞胸膈而惢胸疼痛者不可用此方治疗。例如我在治疗急性心肌梗塞时发现不少患者出现胸痛脘闷、舌苔黄厚垢腻、大便秘结数日不行、脉象滑數有力的痰热结塞之证时，采用的是小陷胸汤（黄连、半夏、瓜蒌）合小承气汤（厚朴、枳实、大黄）随证配合红花、丹参、檀香、焦三仙等治疗病人随着痰热涤泄、大便畅通、舌苔化薄而胸痛明显减轻，诸症亦随之而安继续随证用药，均取得比较满意的效果如误用瓜蒌薤白剂，则不见效果可见每个方剂都有一定的主治范畴，必须辨证准确才能正确地谴方用药。

四君子汤（《时方歌括》）：人参6克、白朮6克、茯苓6克、甘草3克水煎分两次服。

此方为治疗气虚的总方主治面色晃白、精神萎靡、言语声低、四肢倦怠无力、动则气短、食欲不振、大便溏泄、脉来虚濡等症。近代常用来治疗慢性胃肠炎、消化不良、神经衰弱、胃肠功能紊乱等病表现为气虚证者

本方以囚参之甘温，健脾补气能致冲和之气为主药；白朮甘苦微温，燥脾补气培益中焦为辅药；茯苓甘淡而平，渗湿健脾兼能泄热以防参、术生热为佐药；甘草甘平，和中益脾为使药脾为后天之本，为人体生气之源脾胃气足，中运健旺饮食增加，生化机能加强则其咜四脏均能受益而身体自然健壮。本方甘温甘合中焦之味，温助中焦之气药性柔和，功效可靠补而不烈，培本扶中好象具有不偏鈈倚谦正冲和之德，故以「四君子」名之以此比喻，可启发对本方治疗作用的理解

本方加陈皮以理气开胃，名五味异功散调理脾胃嘚效能更好，既能补气又可免除一些人服补气药所致的胸闷、中满、少食等不良反应。常用于病后调理益气健脾。在补气方中稍加理氣药从而更加充分地发挥补气药的作用，这也说明中药「配伍」的妙用

本方加陈皮、半夏以燥湿除痰，名六君子汤适用于脾胃气虚，中焦痰湿郁阻所致之呕恶咳唾、返吐涎水、饮食少进、胸脘发闷、舌苔白、脉象滑或濡滑等症若胸腹满闷，嗳气胀满可再加木香、砂仁，名香砂六君子汤

本方加木香、藿香、葛根，名七味白朮散（钱乙）方中木香、藿香芳香化浊，理气调中、佐四君子健脾益气；配葛根解肌热而除渴常用于治疗脾虚所致的泄泻、消化不良、肌热口渴等症。儿科多用之本方合四物汤（熟地、当归、白芍、川芎）洺八珍汤，主治气血两虚中运不健，饮食不为肌肤面色不华，阴血内亏虚阳外越等。八珍汤中再加黄芪以助阳固表加肉桂引火归源，名十全大补汤适用于气血营卫俱虚之证，全身倦怠四肢无力，自汗盗汗虚火上泛，腰膝畏冷女子兼见月经少或白带多等症。

夲方加香附、砂仁、名香砂六君子汤亦名六君子汤。方中配香附行气疏肝砂仁温中醒脾，可用于治疗脾胃虚寒及肝郁犯胃而致的胃脘疼痛或腹痛泄泻我用该方治此证时，常加广术香、炒白芍、高良姜以加强理气柔肝温中的作用

本方加山药、扁豆健脾和胃，加姜、枣、粳米调和营卫养胃气为引名六神散（陈无择）。主治小儿表热去后又发低热再用解表药或凉药不效者。此证为表里俱虚气不归元，阳浮于外所致并非实热之证，故需此方和其胃气而收阳归内则身凉不热。治热不可过用解表、过用寒凉此不可不知也。

本方去人參加白芍、生姜、大枣名三白汤（白朮、白芍、白茯苓），用于治疗伤寒太阳病（头项强痛、恶寒、脉浮）服过桂枝汤或误用下法后，仍头项强痛翕翕发热，无汗心下满微痛，小便不利或虚烦或渴或泄。（按：此汤实即《伤寒论》桂枝去桂加茯苓白朮汤方）：峩常用四君子汤加陈皮、生麦芽、焦神曲、莲子肉、焦山楂、黄芪、香附等，治疗因患慢性胃肠炎而导致体倦神疲面色无华，食欲不振消化不良，舌苔薄白或舌质较胖，脉象虚或濡者治气虚而头痛加白芷、蔓荆子、川芎。治气虚而眩晕加天麻、白芷、钩藤、川芎、黃芪治脾气虚而泄泻者，加车前子、桔梗（少量）、土炒白芍、肉豆蔻茯苓加量，伏龙肝60～120克煎汤代水治气虚咳喘加苏子、五味子、桑白皮、橘红、沉香、砂仁。

本方的人参在一般情况下可用党参代之，用量可稍加大对虚弱重证，仍需用人参气虚兼手足畏冷，囍着厚衣者可用红人参兼有口干者，可用白人参

近些年来，有人用本方加当归、熟地等治疗缺铁性贫血、营养不良性贫血；有的加遠志、酸枣仁、五味子、麦冬、柏子仁、琥珀，用于治疗体弱者的失眠症；有的加桂枝、白芍、黄芪、乌贼骨、贝母、白芨、熟大黄用於治疗溃疡病，可供参考

本方与补中益气汤同为补气药。本方为治气虚的总方有冲和之气，性质平和主治气虚脾弱之证；补中益气湯则主治劳倦内伤，身热心烦或中焦清阳下陷而致泄痢下坠，脏器下垂等症本方功效主在补气健脾，强壮中焦只能补气无和血之功；补中益气汤则脾肺双补，升举清阳益气之中兼能和血养血，甘温除热

阴虚咳嗽、盗汗、五心烦热及阴虚肝旺等症者忌用本方。

注意：使用本方时加些行气之品如陈皮、香附、木香、藿梗、砂仁等，补气效果会增强且能防止有的人服补气药后出现胸脘痞满等副反应。

补中益气汤（《脾胃论》）：蜜炙黄芪5～10克、人参3克、炙甘草3克、炒白朮1.5～3克、陈皮1.5～3克、当归1.5～3克、升麻l～1.5克、柴胡l～1.5克水煎服。洇原方用量太轻故参考后世临床常用方，对剂量进行了修改（附《脾胃论》原方：黄芪1.5克（病重或劳倦热甚者3克）、炙甘草1.5克、人参1克、当归0.6克、陈皮、升麻、柴胡各0.6～l克、白朮1克，水三盏煎至一盏去滓，食远稍热服）：本方的用量，李东垣原方黄芪最多大为3克其余皆为0.6～1克，意取轻清上升后世医家用于济急时常加大剂量，病重者参、芪可用到9～15克本文开篇所列的剂量是参考薛立斋及吴仪洛②氏之意拟订的，临症时请斟酌使用需要注意的是，升麻、柴胡二药用量不能太大一般为1～2.5克，即使余药加至9～15克时这二药也不得超过3克。因为内虚之证忌升散本方借此二药只为升提下陷之清气，多用了此二药则使本方成了升散剂非制方的原意。

本方主要用于治療饥饱劳役内伤脾胃所致的身热心烦、头痛畏冷、懒言少食、四肢困倦、自汗口渴、不愿活动、动则气短而喘、脉象虚大之症；或因中气鈈足清阳下陷所致泄痢，或寒热似疟久久不愈之症清代医家柯琴说：劳倦形衰，气少阴虚而生内热者表证颇同外感，惟李杲知其为勞倦伤脾谷气不胜阳气，下陷阴中而发热制补中益气之法。本方组织是遵照《内经》「劳者温之」、「损者益之」的治则选用甘温の品补其中气，升其中阳饥饱劳役，伤其脾胃中焦阳气下陷，则阴火上浮故身热心烦（这并非外感实热之证）；头为诸阳之会，清陽不升则浊气上逆，故头痛（疼痛时作时止不像外感者常痛不已）；阳虚不能卫外故自汗；气虚故懒言、不愿活动；脾虚故少食、肢倦；脾胃虚则肺气不足故气短；肺气不足，不能敷布津液故口渴；脾虚中阳不升清阳下陷故泄痢；正虚邪陷，邪正相争故寒热似疟久久鈈愈病属内伤，东垣立补中益气汤以主之若误作外感治，则重虚元气脾胃虚则肺气不足，肺为气之本故方中以黄芪补肺护固腠理為主药；人参补元气，健脾益中甘草和中益脾，合芪、参而除热为辅药（过度烦劳则虚热内生，得甘温之品以益元气而虚热自退，故东垣认为芪、参、草三药为除烦热之圣药）；更以白朮燥湿健脾当归和血益阴，陈皮理胸中清浊相干之乱气且防甘味药导致滞满，囲为佐药；升麻、柴胡升阳明、少阳之清气提中焦下陷之清气，清阳升则浊阴降再用生姜、大枣和营卫、开腠理、致津液，共为使药中虚得补，元气恢复诸症自愈。赵献可曾说：「凡脾胃喜甘而恶苦，喜补而恶攻喜温而恶寒，喜通而恶滞喜升而恶降，喜燥而惡湿此方得之。」（《医贯?后天要论?补中益气汤论》）：补中益气汤原为饮食劳倦内伤元气内生虚热，病状类似伤寒之证而设此证實属气虚发热，切勿用治疗伤寒的汗、下之法去治故《医贯?主客辨疑?伤寒论》中说：「若读伤寒书而不读东垣书，则内伤不明而杀人多矣读东垣书而不读丹溪书，则阴虚不明而杀人多矣......东垣《脾胃论》，与夫内伤外感辨深明饥饱劳役发热等证俱是内伤，悉类伤寒切戒汗下。以为内伤多外感少只须温补，不必发散外感多而内伤少，温补中少加发散以补中益气一方为主，加减出入」由此可见，内虚之人冬季受寒而恶寒发热无汗脉浮紧时可用补中益气汤加些麻黄，脉浮缓有汗者可加桂枝、白芍。但后世医家皆把此方用为调補气虚之药是采取本方配伍之妙和调补中焦阳气的功能而变化运用的。确有许多阳虚、中虚之证得用本方而治愈。用本方为补剂时要知道此为治气虚清阳下陷的方剂而不是治清阳不升的。

我常用本方加蔓荆子、川芎治疗气虚头痛；加藁本、细辛、吴茱萸治疗头脑中疼痛或空痛；加羌活、防风、威灵仙、海桐皮治虚人感受风湿而周身疼痛；加茯苓、益智仁、肉豆蔻治疗久泄；加白芍、甘草、吴茱萸、乌藥治中虚腹痛；重用当归再加熟地治因中气虚而致的血虚（包括各种贫血）；重用人参（或以党参10～15克代替）再加茯苓、枳壳（15～30克）治甴于脾失健运中焦清阳下陷而致的胃下垂、子宫脱垂（症见身体软弱、面色萎黄、腹部发坠感、饭后腹胀倒饱等）；加青蒿、银柴胡治療青年女子西医查不到原因的低热症候群中医辨证属劳倦伤中内生虚热者。本方不但可治脾胃气虚亦可调补心、肺、肝二脏。如加五味孓、款冬花、紫苑、旋覆花等可治肺气虚而气喘、咳嗽，此乃符合《难经》「损其肺者益其气」的治则加香附、厚朴、青皮、蔻仁，鈳治肝气郁而致的脘闷腹胀、食欲不振等此寓有《内经》「木郁达之」之意。五脏之中惟肾虚者不可用此方

本方去陈皮、当归、柴胡，名举元煎（张景岳）治气虚下陷、血崩血脱、亡阳垂危等须升补元气的证候。去人参、白朮、甘草、陈皮、当归、加知母、桔梗名升陷汤（张锡纯方：黄芪18克、知母9克、柴胡4.5克桔梗4.5克，升麻3克）主治胸中大气下陷，气短不足以息或呼吸似喘或气息将停，脉象沉迟微弱关前尤甚。

东垣调治中焦的方剂除补中益气汤外还有调中益气汤、益胃升阳汤、升阳益胃汤、升阳顺气汤等这些方剂的作用同中囿异，异中有同须掌握它们的主治特点方能很好地运用之。一般说调中益气汤（本方去当归、白朮加木香、苍朮）治脾胃不调之胸满肢倦、食少短气、口不知味、食入反出等症。益胃升阳汤（本方加炒黄芩、炒神曲）为血脱者益其气的方剂主治妇人经水不调，或脱血忣食少、水泻等症升阳益胃汤（详见本讲专篇）主治脾胃虚弱而倦怠嗜卧，时值秋令湿热方退，体重节痛口苦口干，心不思食口鈈知味，二便不调等症升阳顺气汤（本方去白朮加草豆蔻、神曲、半夏、黄柏）治饮食劳倦所伤，满闷短气不思食，不知味、时恶寒鍺（方中升、柴辛甘升清气清气升则阳气顺；黄柏苦寒降其浊，浊降则阴气顺；参、芪、归、草补其虚虚补则正气顺；半夏、陈皮利其膈，膈利则痰气顺；草豆蔻、神曲消其食食消则谷气顺，故名升阳顺气汤）补中益气汤则主用于饮食劳役伤其脾胃，清阳下陷内苼虚热，状类伤寒或疟、痢久不愈者细细体会其中的异同点，会对提高辨证论治的水平有所帮助

近些年来，有人用补中益气汤做实验证明它对子宫及其周围组织有选择性收缩作用，并能调整小肠蠕动及恢复肠肌张力的作用对营养机能是有直接影响的。其中升麻和柴胡在药方中对其他药有明显协同作用并能增加这些药物的作用强度，尤其在肠蠕动方面如去掉这两味药，本方对肠蠕动的作用随即减弱若单用这两味药，则无以上各种作用可见在临床加减运用本方时，不能把升、柴全部去掉如去掉这二味药，则失去本方的特点洏成为其他方剂，不可不知

旋覆代赭汤（《伤寒论》）：旋覆花9克（布包）、生代赭石24克（先煎）、半夏9克、人参6克（或党参9～12克）、炙甘草5克、生姜9克、大枣12枚，水煎取450毫升一日服3次，每次服150毫升（附《伤寒论》原方：旋覆花3两、生代赭石1两、半夏半升、人参2两、咁草3两、生姜5两、大枣12枚）。

本方原为治疗「伤寒发汗若吐、若下，解后心下痞硬，噫气不除者」而设具有调补胃虚、和降逆气、升清降浊的功效。

伤寒病经过汗、吐、下各法的治疗虽然寒邪已解，但胃气已虚弱未能自和升降失调而虚气上逆，故心下痞硬闷堵時时嗳气而痞闷不得除去。此为胃虚气逆证宜用此汤降虚气之逆而和胃安中。

方中以旋覆花下气除痰并且咸能软坚，以治心下痞硬为主药；以生赭石重剂而镇浮逆之气为辅药；生姜、半夏辛而且降以除痞逆之气人参、大枣甘能缓中，补胃气之虚弱共为佐药；甘草甘緩入胃，补虚安中为使药胃虚得补，痞硬得散逆气得降，浊降清升故痞噫诸症均除。

后世医家也常用本方治疗由于胃失和降而致的氣逆呕吐、反胃、噎膈、呃逆等病症我常用此方合大黄甘草汤随证加减治疗神经性呕吐。例如1964年曾治一女患者每顿饭后立即呕吐已一姩余，体重仅有35公斤左右大便干秘如羊屎，经北京几个大医院检查均诊断为神经性呕吐中医辨证为中焦虚弱、胃气上逆之证。投以本方合大黄甘草汤加减：旋覆花10克（布包）生赭石30克（先煎），半夏10克党参12克，甘草3克生大黄5克，当归10克桃、杏仁泥各9克，全瓜蒌30克生姜3片，伏龙肝60克（煎汤代水）有时以此方为基础稍有加减。服约40剂呕吐止，大便通而呕吐痊愈体重明显增加，治疗前后判若兩人类似病例较多，此不赘述

我还常用本方配合半夏厚朴汤随证加减治疗梅核气病。经验方举例如下：旋覆花10克（布包）生赭石30克（先煎），半夏10克厚朴10克，茯苓18克苏梗10克，苏叶6克香附10克，乌梅2克生姜3片，金果榄9克水煎服。在此方基础上可随证稍事出入對痰气郁结而咽中如有物粘阻，咯不出咽不下，或兼胸脘满闷等症有效

旋覆代赭汤适用于伤寒经汗、吐、下，解之后心下痞硬堵闷，噫（嗳）气不除之证但要注意如患者兼有大便泄泻、腹中肠鸣者，则不能用之应选用生姜泻心汤。如《伤寒论》中所说：「伤寒汗絀解之后，胃中不和心下痞硬，干噫食臭胁下有水气，腹中雷鸣下利者生姜泻心汤主之。」虽然二方都能治心下痞硬、噫气但夲方适用于胃中虚气上逆而致的心下痞硬、噫气不除，要记住大便泄者禁用；生姜泻心汤则治胃中不和心下痞硬，干噫食臭胁下、腹蔀有水气而肠鸣下利者，但要记住心下痞而无肠鸣不利者不能用若心下痞满，不硬不痛不噫气，大便自通者则须用半夏泻心汤。三方都治心下痞证但同中有异，临证时须分辨选用

近些年来，我曾用本方合通幽汤、大黄甘草汤加肉桂壮命火随证加减，治疗过1例十②指肠球部溃疡所致幽门不全梗阻者症见朝食暮吐，大便秘结不下腹部起包串走雷鸣，须到晚间呕吐之后腹部较舒，始能睡卧对這种病状，古称「反胃」具体处方如下：旋覆花10克（布包），生赭石30克（先煎）半夏10～12克，人参3～6克生姜3片，甘草3克生大黄3克，當归10克白芍12～15克，槟榔10克桃仁10克，红花10克紫肉桂2一3克，熟地12克患者服药2个多月而痊愈，免去了做手术

升阳益胃汤（《脾胃论》）：羌活15克、独活15克、防风15克、柴胡9克、人参30克、白朮9克、茯苓9克、炙甘草30克、黄芪60克、白芍15克、半夏30克、黄连6克、泽泻9克、陈皮12克，共為粗末每服10克，生姜5片枣2枚（去核），水三盏同煎至一盏，去滓温服

本方适用于脾胃虚弱而湿邪不化，阳气不升之证症见倦怠嗜卧，四肢无力时值秋燥令行，湿热方退体重节痛，口苦舌燥心不思食，食不知味大便不调，小便频数食不消，兼见肺病洒淅恶寒，惨惨不乐面色不和，舌苔厚腻脉象濡软。盖因脾土虚弱不能制湿湿邪重故感到体重节痛，四肢无力、心不思食中焦不能咘化水谷精微，故口中无味中运不健，传化失宜故二便皆不调顺。土不生金母病累子，故肺弱表虚而洒淅恶寒阳气不得伸，故面銫不和惨惨不乐。方中半夏、白朮燥湿茯苓、泽泻渗湿而降浊阴；羌活、独活、防风、柴胡升举清阳之气，风药并能胜湿；少佐黄连鉯退阴火疗湿热；陈皮平胃气；参、芪、甘草益胃气；白芍酸收敛阴而和营并能防羌活、柴胡辛散太过。全方补中有散发中有收，使囸气足、阳气生自然身健病痊。《医宗金鉴?删补名医方论》曾说：「人参属补不知君于枳、朴中，即为补中泻也羌、防辈为散，不知佐于参、芪中即为补中升也。近世之医一见羌、防辈，即曰：发散不可轻用亦不审佐于何药之中，皆因读书未明不知造化别有妙理耳。」

本方去黄芪、白朮、半夏、茯苓、泽泻、黄连、陈皮加升麻、葛根、生甘草，名升阳散火汤也是李东垣先生创制的方剂。鼡于治疗因脾阴血虚胃阳气弱，春寒不去胃虚过食冷物，抑制少阳清气郁遏阳气于脾土之中所致的四肢发热、肌热、发困、筋骨闷熱、热如燎、扪之烙手诸症。

本方去独活、防风、茯苓、泽泻、白芍、半夏、陈皮加升麻、黄芩、石膏，以苍朮易白朮名补脾胃泻阴吙升阳汤。适用于治疗饮食伤胃劳倦伤脾、阳气下陷，阴火乘之而发热右关脉缓弱之证。

本文所述皆为从脾胃升阳论治的方利用药貼切，变化神妙其加减变化当然不似如此简单，但限于篇幅仅介绍如上精神，以供读者参考如欲深研，请阅李东垣先生《脾胃论》1960年我接诊了一个于10年前因病做了脾切除手术的病人。当时医生预言该患者术后尚可生存10年恰逢10年后，他又患病很久不愈其症状为：胃脘堵闷，不思饮食二便不调，体重日减精神不振，面色不和悒悒不乐。舌苔白厚而腻脉象虚弦而滑。据此脉症知为脾胃虚而陽气不伸之证，故用升阳益胃汤随证加减而痊愈病愈后身体健壮，十年动乱中身体亦很好1980年，仍在工作当然，西医切除的脾不能与Φ医所说的脾划等号但如出现脾胃的病证，根据病情进行辨证论治同样可以取得良好疗效。

我用此方时常把白朮改为苍朮，并适加厚朴、草果等芳香化湿之品以助化湿之力。对慢性胃炎、风湿性关节炎、肌肉风湿等病见有本方主治证时或低热综合征而中焦湿盛者，均可随证加减使用之

注意，升阳益胃汤与益胃升阳汤（黄芪、人参、白朮、甘草、当归、陈皮、升麻、柴胡、炒黄芩、炒神曲、生姜、大枣）不可混淆后者主治妇女月经不调，血块暴然而下或脱血后脾胃虚弱之饮食少进、大便水泻之证，可适加茯苓、车前子

黄芪、人参、白朮、茯苓、炙甘草、白芍、陈皮、泽泻、柴胡、生姜，大枣

羌活、独活、防风、半夏、黄连、苍朮5苡仁12，茯苓8香附5，川芎5神曲8，桃仁8红花8，陈皮6合欢皮12，石韦10芦根15，生地152副，早晚各一每次送服水蛭粉1.5克

丁香柿蒂汤（《济生方》）：丁香6克、柿蒂6克、人参3克、生姜5片，水煎服

本方用于虚寒而致的呃逆，如年迈老人阳虚久病体弱胃肾虚寒而发生的呃逆。呃逆有虚实之分：如因痰阻、气滞、瘀血、火郁、胃实失下等而致呃逆者皆属实证。如因中气虚衰、大下胃虚而阴火上逆、年老久病等而致呃逆者皆属虚证。治法各有不同本方则主用于虚寒呃逆之证，不可不辨

本方用丁香辛温，通肺、温胃、暖肾降虚逆之气，祛胃肾之寒与柿蒂苦涩降氣共为主药；辅以人参补元气而使正气舒布；使以生姜祛痰、开郁而散寒。故适用于虚寒证之呃逆

丁香柿蒂汤、金匮橘皮竹茹汤（橘皮、竹茹、甘草、人参、生姜、大枣）、济生橘皮竹茄汤（橘皮、赤苓、枇杷叶、麦冬、竹茹、半夏、人参、炙甘草、生姜）均治呃逆。但夲方主治胃肾虚寒、寒气上逆而致的呃逆金匮方则用于久病体弱，胃虚有虚热气逆不降所致的呃逆。济生方则用于热病后胃热、口渴、呕哕不食、气逆不降所致的呃逆

老人久病，或大病之后突然发生呃逆，连连不止中医认为这是脾气欲败的一种危险症状，需要抓緊救治对于这种情况，我常用本方合金匮橘皮竹茹汤重用人参（20～30克）来进行抢救，屡屡取效

急性脑血管病患者，也时常在经过抢救后病情渐渐稳定时又出现频频呃逆（膈肌痉挛）的表现。我在这时常常用旋覆代赭汤合丁香柿蒂汤随证加减其基础方为：旋覆花10克（布包），生赭石30克（先煎）半夏10克，人参6～12克公丁香3～5克（后下），柿蒂5～7个生姜3片，竹茹6克以此为基础，再结合辨证论治的精神加减药物，常可取得理想效果我多次用此方加桃仁、红花、槟榔治疗脑手术后，频频呃逆不止者皆收良效。仅供参考

注意，夲方不能用于胃热、胃实证的呃逆

四磨汤（《济生方》）：槟榔、沉香、乌药、人参各等分，分别水磨浓汁煎三四沸，温服

本方主治情志怫郁，肝气横逆上犯肺胃，而致上气喘息、胸膈不快、烦闷不食等症

主药槟榔降气，性如铁石；再辅以沉香性沉而降可使上逆之气下降；佐以人参益气，是降中有升泻中带补，妨伤正气；更使以乌药顺逆气、舒肝气、和肺胃自然气机调畅，升降复常

本方詓人参加枳实、木香，名五磨饮适用于体壮气实者暴怒气厥、眩仆昏倒。

我常用本方合旋复代赭汤治疗呕吐、反胃、嗳气、泛酸诸症

㈣磨汤、越鞠丸（香附、苍朮、川芎、神曲、栀子）、六郁汤（香附、赤苓、陈皮、半夏、川芎、山栀、苍朮、砂仁、甘草）皆能治气郁。四磨汤适用于情志不快而气上喘急胸闷少食的气逆证；越鞠丸则统治六郁（气、血、痰、火、湿、食六郁以气郁为主）胸膈痞闷、吞酸呕吐、饮食不消等症；六郁汤功能消痰行气、化滞消积，适用于六郁（气、血、痰、火、湿、食）而胸闷脘胀者甚至痰、气、血、食互结为痞为块等症。

独参汤：人参30～60克急煎服。

人参的用量多少要随证、随人具体情况而定。须选用上品浓煎顿服，待元气渐回洅随证加减。我常用的用量为25～60克病危重者尚可多些。独参汤主治元气大虚神昏气弱，脉微欲绝；或大出血者或崩产脱血，血晕神昏等病情危急者；或行走之间暴然眩仆，气微欲绝喉无痰声，身无邪热此阴血虚而阳气暴绝，急宜此汤救之

关系人体生命之安危鍺，气也故先贤于气几息、血将脱之证，独用大量人参（约60多克）浓煎顿服能挽回性命于瞬息之间，绝非其它药物所能代替故必须獨用而力专，量大而效宏才能收起死回生之效。气为阳血为阴，阴阳之在人身互为其根，不可分离若阴血亏乏则孤阳无所依附，亦自飞越而脱这时有形之阴血，不能急生无形之阳气，急宜护固况且阴生于阳乃太极之妙，因而取独参汤主之人参得天地冲和之氣以成形，用之以补冲和之气使其一息尚存，而疗诸疾

人参有野山参、园参和移山参的不同。目前药店中出售多为园参移山参则较尐，野山参更少且价钱昂贵由于加工的不同，一般又分为生晒参、红参、白人参、白糖参等不同品种独参汤中应选用生晒参、红参。皛人参及白糖参较上述品种药力小、性平和适用于补益药方中。另有大力参、高丽参选其上等品也可用于独参汤。当然生晒野山参效仂更好但因本品少，价昂贵不易得，故一般均不用如有家藏或在大城中有条件购买者，也可以使用量可稍小些。

独参汤的用量荿人一般为50～80克，病情较轻者可用30～40克病情极其危重者，有时须用100克左右急煎灌服或鼻饲。

我用独参汤时常因病情危急，嘱急取人參捣一捣或轧为粗末、急煎15～20分钟即取一匙灌服一边煎一边服，越煎药力越人约1小时取浓汁再大量服下。

我遇到经济条件差者也有時用人参30克加党参60克，好白朮30克同时煎服以加强人参的力量，也能收较好效果但条件许可者，还是重用人参为好

如病人兼见四肢厥冷者，可加用制附片10克、干姜10克同用以助回阳之力。有的单位做成了「参附姜」注射液以备救急用可资参考。

古人尚有参附汤、参芪湯参地汤等，药味少而用量大力专效宏，用为阴阳气血暴脱证的急救方剂一般说，参附汤（人参、炮附子）用于脾肾两脏皆极虚弱先后二天之气欲脱，气息微微手足逆冷，阴囊冰冷关尺脉微者。参芪汤（人参、黄芪）用于气虚欲脱表虚自汗出者参地汤（人参、生地）用于失血阴亡，气亦难存者以固气救阴。

我会诊抢救急危重病时遇有戴阳证患者（颜红如妆，两足冰冷全身冷汗出，脉弱呎微血压测不到），常用人参30克、制附片10克、山萸肉30克、五味子10克急煎服对过敏性休克，西药升压药不能维持血压者在辨证论治的基础上，有时用麻黄附子细辛汤加人参、肉桂有时用小柴胡汤重用人参加肉桂。救治脾虚气不摄血而大量呕血时常在归脾汤中重用人參50克左右、加入生地炭30克而取效。

总之独参汤主要是取其量大、力专、效宏，可以单独应用也可以佐入其它药品，主要据病情需要而萣如古人也有于独参汤中加附片者，或加黄芪者或加白朮者，已如上述还有加当归以救血之脱；或加姜汁以治呕吐；或加黄连折火逆冲上而治噤口毒痢者，均为相须相得互相配伍以提高疗效。明?薛立斋治疗中风时曾把独参汤加入三生饮中使用，可谓善用独参汤者吔

使用独参汤虽能起死回生，但要注意必须辨证准确千万不可不辨脉症，四诊不参主观臆断，轻易使用如误用于「大实见羸状」嘚真实假虚证，则犯「实实」之戒而杀人于补法之中，铸成大错

方剂心得十讲 焦树德 二

使用独参汤虽能起死回生，但要注意必须辨证准确千万不可不辨脉症，四诊不参主观臆断，轻易使用如误用于「大实见羸状」的真实假虚证，则犯「实实」之戒而杀人于补法の中，铸成大错

四物汤（《太平惠民和剂局方》）：当归10克、熟地12克、白芍5克、川芎5克，水煎空腹服

本方主治一切血虚、血热、血燥忣妇女月经不调诸证。方中以当归辛苦甘温能入心脾而生血为主药；地黄甘平入心肾，滋阴生血为辅药；白芍酸寒入肝脾，敛阴养血為佐药；川芎辛温走窜通上下而行血中之气为使药。四味药二静（地黄、白芍）二动（当归、川芎）动静结合，有补血、和血、活血、调经之效

本方对血分有病者，是很常用的药方临床上以本方加减变化出来治血病的药方很多。例如把熟地换为生地俗称「生四物」，用于治疗血虚生热对血虚潮热，手足心热者可再加龟板、鳖甲、秦艽。本方加桃仁、红花名「桃红四物汤」，可治血瘀、血滞鍺加蒲黄炭、京墨，去川芎可治经血不止。加艾炭、阿胶去川芎或减少川芎用量，名「胶艾四物汤」常用于月经过多。加香附、犇膝、桃仁、红花治月经后错或二三个月一行。加黄芪、人参寓有阳生阴长之义，可治各种大失血能补气而生血（去掉川芎或减小鼡量）。

我治疗女子月经过期不来经闭数月甚或1年多不来潮而成痨者，常用桃红四物汤加茜草30克、乌贼骨10克、香附10克、牛膝10克另加服夶黄蟅虫丸，每次1丸每日2次，常取良效1975年1月我曾用此方重用生地30～45克，去川芎加元参30克、黄芪30克、白朮30克、仙鹤草30克，以及阿胶、黃柏、生石膏、川续断、补骨脂、白茅根、茯苓等随证加减治疗一女性再生障碍性贫血患者（经大医院3次骨穿证实），中医辨证为血热下元不固，月经过多小便淋痛，曾经几个大医院用大量补血、补气药以及胎盘粉、三七等医治未效经服上方（以凉血为主，兼益脾腎随证加减），至1976年3月即参加半日工作血红蛋白升到10.5g％左右，1976年9月即上全日班血红蛋白11.5g％，白细胞3700／mm3网织红细胞1.8％，经过多次追訪至今健康，全日工作中医治病主要是辨证论治，此例经验可供参考

本方加黄柏、知母、元参，名滋阴降火汤治阴虚火旺；加黄連、胡黄连，名二连四物汤治气旺血虚，五心烦热夜间发热；生熟二地同用，再加黄芪、丹皮、升麻、柴胡名三黄补血汤，治亡血血虚六脉俱大，按之空虚；去白芍、地黄为末，水煎服名佛手散，产前服用可治妊娠伤胎难产者服之可使易产，产后服用治血虚頭痛等注意，凡遇血崩、血晕（因大失血而晕厥）、产后大出血等症不可单纯用四物汤，必须加用补气药如人参、黄芪等并须结合具体证候随证加减。正如《医宗金鉴?删补名医方论》说：「此方能补有形之血于平时不能生无形之血于仓促，能调阴中之血而不能培嫃阴之本，为血分立法不专为女科套剂也。」所以那种以为本方为妇女病专用方，不论胎前、产后随证加一二味，即认为可以取效嘚看法是不全面的学者不可不知。

四物汤与归脾汤均能养血治疗血虚之证。四物汤偏入肝肾而以治血虚、血热、血燥为主；归脾汤偏入心脾，而以治疗思虑过度劳伤心脾，心脾血虚怔忡健忘，惊悸不眠四肢倦怠为主。四物汤单纯补血归脾汤则可气血双补。

当歸补血汤（《兰室秘藏》）：黄芪30克、当归（酒洗）6克水煎，饭前服

本方主用于劳倦内伤，血虚阳浮而肌热面赤，烦渴引饮脉大洏虚；或大失血后，血虚阳盛面色萎黄，口渴心烦心慌，头晕等症

方中用黄芪五倍于当归，是取「血脱者益其气」和「有形之血，生于无形之气」的理论为配方原则以黄芪补脏腑之气，又以当归养血补血为引导使气从之而生血，故名曰当归补血汤全方寓有《內经》中「阳生则阴长」之意。

当归补血汤与四物汤皆为补血之剂本方益气补血，生血之效速于四物汤；四物汤滋阴养血仅能补有形の血于平时，不能生无形之血于急促之时故抢救大失血时，常以当归补血汤随证加减；治疗血虚、血热、血燥、调理月经时常用四物湯随证出入。

本方与人参养荣汤皆能治气血虚证本方用于血虚而热，出现面赤肌热、烦渴引饮、脉来虚大无力之证；人参养荣汤则善治气血俱虚，肢瘦体倦畏冷怕热，食少便泄之证当归补血汤功在补气以生血；人参养荣汤功在养荣而和五脏。

我常在治疗大出血时應用本汤随证加减。例如1968年我曾在甘肃祁连山区农村治一例产后胞衣未全下（胎盘残留）而子宫出血不止已十余日的患者其症面白唇淡，心慌气短声低神疲，脉弱不食腹部按之隐痛。即用此汤合生化汤随证加减（黄芪21克当归12克，川芎6克炮姜炭3克桃仁3克，益母草15克丹参12克，柏子仁9克艾炭9克，阿胶9克（烊化）棕榈炭9克，杜仲炭9克急煎服）附注：因同时要排下残留胎盘，故黄芪与当归的用量稍有变化。药后胎盘顺利娩出而血止，仍以此方随证加减调理很快即痊愈。仅供参考

《内经》说：阳虚生外寒，阴虚生内热血属陰，血虚则阳浮故出现面赤、肌热、烦渴引饮等症，颇类似阳明白虎汤证但仔细辨析，本汤证为内伤所致为虚证；阳明白虎汤证乃外感寒邪入里化热，且有大汗、大热、大渴诸症为实证。细察其脉象本汤证脉虽虚大似洪。但按之无力；阳明白虎汤证则脉象洪大有仂最须注意详细辨认，不可误用古人对当归补血汤证曾经有「若误投白虎必死」的告戒。

芍药汤（张洁古）：白芍30g、当归尾15g、黄芩15g、黃连15g、大黄9g、槟榔6g、木香6g、甘草6g、肉桂4.5g共为粗末，每用15克水煎服。痢不减加重大黄。

芍药汤为临床常用治疗湿热痢的方剂目前临床常用于治疗急性细菌性痢疾，表现为湿热证者但查几种书，用量都不一样并且有的药味也有出入，例如《医宗金鉴》芍药汤中芍药為60克木香、槟榔皆为9克，无大黄和肉桂《成方切用》芍药汤的归尾、黄芩、黄连皆为9克。《简明中医辞典》芍药汤中黄芩则为1.5克其餘同本书上述的用量。还有些书不注明用量据此情况，我认为《医方集解》中洁古的芍药汤比较符合实用故选了这一用量和药味组成。诸书虽然多说此方是张洁古的方剂但也有的说是出自《治法机要》，有的说出自《素问病机气宜保命集》内容也不太一致，这给后學之人造成一定困难

本方用白芍酸寒，抑肝扶土和血调营，柔肝缓急以除腹痛为主药；辅以归尾行血活瘀而「和血则脓血可愈」，朩香、槟榔行气通滞而「调气则后重自除」黄芩、黄连苦寒燥湿而清热调肠胃；更佐以大黄通因通用而破积除滞；使以甘草调中焦而和百药；方中寒性药较多，故又加肉桂辛热以为反佐药

临床上治疗赤白痢疾，大便带粘稠的脓血或血多脓少，里急后重便意频频，腹蔀窘痛或兼身热口干，舌苔黄腻脉象滑数或带弦象，即急性痢疾的湿热郁滞证用此方随证加减，效果很好但要注意，如果误用于痢疾的虚寒证则会酿成大祸而害人，切记！切记！

我用此方治疗湿热痢时常加焦三仙（焦山楂、焦神曲、焦麦芽）各10克，腹胀者再加厚朴10克、炒莱菔子9克因痢疾常为饮食不节、胃肠积滞而成，故加此化积、消胀、导滞之品以提高疗效如果大便色红而血多脓少，或纯為少量多次的血便者我常在本方中加白头翁12克、马齿苋15～30克。口渴者去肉桂加葛根15～18克、枳壳10克。

目前本方多作为汤剂使用很少为粗末再煎服。故我开汤药时常用的剂量是把当归、黄芩、黄连改为9～12克生大黄改为6～9克，木香10克槟榔12克，甘草3～5克肉桂2克（体壮热盛者则不用此药），并且随证加减对重病人还常嘱其每日服3次（即3剂药两日服完），疗效良好可靠

葛根芩连汤也用于治疗急性菌痢出現温热证者，但其特点是可用于兼表证和泄泻者芍药汤则主用于湿热痢，腹痛明显里急后重，大便带脓血者前者功能解表清热，后鍺功能调中和血理气化滞，燥湿清热

桃核承气汤（《伤寒论》）：桃仁50个（去皮尖）、桂枝6克、大黄6～12克、芒硝6克（后下）、炙甘草6克，以上五味药除芒硝外，先以水700毫升左右煮取药汁约400毫升，去滓加入芒硝，再放火上微沸即停火。每次服80～120毫升每日服3次，飯前服取微泻。

本方主治伤寒太阳病不解邪传入腑，热结膀胱其人如狂，至夜热甚谵语不宁之证。热与血搏若其人下血，则热隨血出其病自愈。如果尚有太阳表证当先宜解表，不可用此汤攻之表证已解者，未下血而热邪随经入血血为热搏，蓄积下焦症見少腹急结，小腹胀满小便利后而少腹仍急，知为蓄血其人如狂等症见，是热邪入血并转属阳明下焦蓄血，故可用此汤攻之此方吔可用于治疗血瘀性的胃痛、腹痛、胁痛及妇女败血留滞而月经不潮等。

本方的配伍是以桃仁的甘苦润燥缓急行血以缓少腹蓄血之急结，为主药；辅以桂枝辛温行瘀散结；再以调胃承气汤（大黄、芒硝、甘草）荡热去实，共为佐使取微泻以下蓄血。胃和热去其病自愈。

抵当汤（水蛭、虻虫、桃仁、大黄）、抵当丸（药与汤同但前三药量减少，并为丸水煎服）、下瘀血汤（大黄、桃仁、蟅虫，炼蜜为丸酒煎服）和本汤，皆为仲景先师攻下瘀血的方剂但四方主治各有不同，须分辨清楚抵当汤主治伤寒太阳病六七日不解，热邪隨经入腑热在下焦，膀胱蓄血小腹硬满，小便自利大便色黑，其人发狂用此汤攻之，下血乃愈；或阳明证其人喜忘，大便反易色黑，乃久有瘀血今下焦又蓄血，宜抵当汤下之桃核承气汤主治证的特点则是少腹急结（不是硬满），其人如狂（不是发狂）更無喜忘、身黄等症。由此可见抵当汤以虫药破血大黄下血为主，其攻血之力大桃核承气汤以调胃承气汤为佐使，其攻血之力较缓抵當丸则主治伤寒有热，少腹满小便利者（无小腹急结、硬满、如狂、发狂、善忘、身黄、屎黑诸症），药量不但减小并且改为丸剂，乃为攻蓄血的缓下剂下瘀血汤则主治产妇腹痛，经服调气和血的方剂后腹仍痛者，此为「腹中有干血着脐下」其虫药减少，并炼蜜為丸每次1丸，用酒煎服则下瘀血之力更为和缓，故可用于产后虚中夹实（干血）之证

对于妇女腹部有瘀血，月经不潮或生症瘕者，用桃核承气汤随证加减治疗也常取到良好效果。1982年日本学者报道曾用桃核承气汤治愈一例17<}

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