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　　冬季的一天，大雪节气，下午五点，“付医生，收了一个宫外孕（异位妊娠）的！”美小护把一本病历放在了我的面前。看到是宫外孕的病人，知道这种病人的危险，我连忙收病人。
　　病人晴女士29岁，既往月经规律，婚后2年曾经避孕过，至今未孕，最近一直打算要宝宝谁知道一孕却是宫外孕。不过晴女士停经45天，最近1周只有下腹隐痛，没有阴道出血等不舒服。查体：血压等生命体征均正常，腹部平软，无压痛、反跳痛、肌紧张。妇科检查也无阳性体征，阴道无出血，宫颈无举触痛，子宫及双侧附件区也无压痛。盆腔超声提示：宫腔内空虚，左侧附件区可见到2.0*1.5cm低回声区。血清HCG：3500miu/ML。于是为晴女士安排了第二天腹腔镜保守手术，并告知她，夜班期间出现腹痛剧烈等宫外孕破裂征象，急诊手术。
　　第二天，张主任和我及小孙医生为晴女士做了腹腔镜探查术，结果发现了如图中的情况，晴女士的盆腔内没有积液积血，左侧输卵管间质部膨大呈紫蓝色的2*1.5cm大小，术中诊断：左侧输卵管间质部妊娠。手术顺利，术后晴女士生命体征正常，切口愈合良好，血清HCG下降满意，如期出院。
　　对于此例宫外孕病人，相信有的朋友一定会提出异议，宫外孕不是应该有不舒服吗？晴女士怎么没有腹痛、阴道出血这些明显的不舒服？查体也没有阳性体征？术前宫外孕的诊断的准确性有多大？腹腔镜探查术有指证吗？
　　受精卵在子宫体腔以外的地方着床称为异位妊娠，习称宫外孕。宫外孕是我们妇产科常见的急腹症，发病率约2%。输卵管妊娠占宫外孕的95%左右，输卵管分为四部分，其中壶腹部妊娠最多见，其次为峡部、间质部妊娠较少见。
　　术前晴女士宫外孕的诊断的几率有多大？对于有或无明显停经史的女性，盆腔超声的宫腔内未探及妊娠囊，宫旁探及异常低回声区，虽无胚芽及胎心搏动，应高度怀疑宫外孕。结合血清HCG，血清HCG＞2000IU/L、超声未见宫内妊娠囊，宫外孕的诊断基本成立。腹腔镜检查是宫外孕诊断的金标准，而且可以在确诊的同时行镜下手术。但约有3%~4%的患者因妊娠囊过小而被漏诊。
　　输卵管妊娠的临床表现与受精卵着床部位、有无流产或破裂以及出血量多少和时间长短等有关。其典型的症状为停经后腹痛与阴道出血。
　　本例晴女士就属于输卵管间质部妊娠，由于输卵管间质部管腔周围肌层较厚，血运丰富，因此破裂常发生于孕12~16周，所以早期妊娠并没有明显的腹痛等表现，但是输卵管间质部妊娠一旦破裂，犹如子宫破裂，症状会极为严重，往往在短时间出现低血容量休克症状，后果严重。
　　再说手术指征，1、生命体征不稳定或有腹腔内出血征象；2、诊断不明确者；3、宫外孕妊娠有进展者（如血HCG＞3000IU/L或持续升高、有胎心搏动、附件区大包块者等）；4随诊不可靠者；5、药物治疗禁忌症或无效者。所以晴女士是有手术指证的。
　　友情提示：宫外孕比如输卵管妊娠发生流产或破裂之前，由于胚胎在输卵管内逐渐增大，常表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感，当发生输卵管妊娠流产或破裂时，突感一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐，由于腹腔内出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，严重者出现失血性休克，严重者会危及生命。所以有性生活月经过期的您一旦出现的了阴道出血、下腹痛，一定要及时就医，排除宫外孕。如果月经过期了，也没有明显的不舒服，不管您是否有妊娠要求，也建议您尽早的来医院做个盆腔超声，排除宫外孕。
　　（【付虹医生】系头条号签约作者，本文为原创文章，首发于今日头条号，文中名字均为化名，图片来源于网络，不做商业用途，更多科普文章，您还可以关注微信公众号付虹大夫：rainbow_96sina！想了解更多妇科疾病和备孕的健康知识，感兴趣的朋友就来收听我的免费课堂，加医生助手微信号beiyunyisheng即可报名参加！）
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& 受精卵着床过程与宫外孕的排除法
受精卵着床过程与宫外孕的排除法
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受精卵着床过程
一、PL后十一天,受精卵着床过程~ 怀孕第一天：JY射入YD后穹隆部，大部分精子在阴道的酸性环境中死亡，只有少部分精子通过宫颈，在1小时内到达子宫腔，再过1～2小时，精子共走过了18cm的路程，最终到达输卵管壶腹部，与卵子结合成受精卵;一个新的生命从这里开始了，在未来的266天里，宝宝将在你的子宫内发育。 怀孕第二天：今天将发生第一次的细胞分裂，你的宝宝安全的发育了。 怀孕第三天：受精卵又经历了3～4次分裂。此时细胞的分裂生长依赖于卵子内的营养。 受精卵在分裂的同时，由于输卵管纤毛及肌肉的运动，渐渐的向子宫方向移动，在受精后4～5天到达子宫腔，然后在腔内停留3～4天。 怀孕第五天：今天受精卵发生着重要的变化，做着植入子宫的准备。 怀孕第六～七天：受精卵粘附在你的子宫粘膜上准备着床。 怀孕第八天：植入过程开始了。胚胎钻入子宫粘膜，于是你可能会出现一些淡淡的出血。 怀孕第九天：受精卵植入过程到今天为止就完成了。胚胎生长十分迅速，但现在靠早孕测试来确定还为时过早。 怀孕第十天：发育中的宝宝身上最先发挥功能的是他的心血管系统，在你的月经推迟一周之前，宝宝的心脏已经开始跳动了。 怀孕第十一天：在受精卵植入处，胎盘开始形成，来自你循环系统的血液开始在胎盘内循环。
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二、早早孕何时能够验出来 准备好了所有的一切，就等那么一步了，宝宝什么时候会来到我们的身边呢??好多姐妹在排卵后就十分的紧张，还没有到时间就一个劲的测ZZY，但当看不到"中队长"的时候又十分的郁闷。到底什么时候测才会让你一测就中??到底宝宝什么情况下就会着床了?? 我们先来看一下JZ，LZ相遇后到测到ZZY的那个过程吧，或者了解了这些，你就不会一个劲的去测，也不会为了测不到ZZY而发愁了。 1.JZ和LZ在输卵管里相遇，结合成为受精卵.这个过程发生在LZ排出后的12小时内，如果在这12小时内，LZ没有受精的话，就会自然死亡，由输卵管排出。。14天左右后就成了YJ 2.受精卵形成后，在输卵管里分裂，发育成胚泡，这个过程需要5～7天时间，所有很多姐妹急着测，结果还是白板。。 3.与此同时，体内的黄体酮分泌达到高峰，这个时候胚泡到达子宫准备植入。 4.胚泡到达子宫后先飘浮几天，而且一直发育。估计在PL后的第9天，开始植入。如果这段时间植入失败的话，胚泡会随着下次YJ一起被清除出去，这个就叫做临床LC。很多姐妹都感受不到这次怀孕，只是这次的量比前几次要多点。 5.胚泡成功植入后，也就是PL 后的第12～14天，胎盘开始发育，胚胎才开始分泌HCG。这个时候你才可以从晨尿、血液中测到HCG阳性。 所以通常在YJ该来的那天，测一下ZZY，那样，ZZY的弱阳性就可能性很大。而且要注意的是，大家不要因为太高兴的，情绪太激动，发而会导致刚刚着床的胚胎LC。而是要继续观察一段时间。结合试纸和体温一起测，如果你的体温一直保持高并且超过了16天以上，那么就要恭喜你啦～～
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三、教你如何排除宫外孕? 宫外孕是悬在好孕JM头上的一把剑，谁都害怕会掉到自己的头上。据推算，它的发生率大约在千分之五到千分之十之间，不同的人群中发生率不同。 在过去的20年里，发生率有增加的趋势，因为宫外孕而死亡的人数也有所增加，约占异位妊娠发病人数的万分之3.8，占所有妊娠妇女死亡原因的第二位! 宫外孕极大部分发生在输卵管内,占97.7%;1.4%发生于腹部;不到1%发生于卵巢和子宫颈. 绝大部分输卵管妊娠发生于输卵管壶腹，12%在峡部，5%发生于伞端。 还有发生在对侧输卵管内的，不过这很少见。 宫外孕不是无缘无故发生的，主要的起因是输卵管炎，组织学检查有输卵管炎的患者占40%! 其次是输卵管异常或发育不良，细长，弯曲或卵巢子宫上的肿物压迫，牵引，使输卵管移位，或变形，以至影响孕卵通过! 另外的原因是输卵管手术，孕期吸烟，输卵管结扎避孕失败，已烯雌酚(DES)的使用等等。 因此，只要你没有上述状况，就大可不必担心发生宫外孕的。 甚至已经发生过一次异位妊娠，再发生宫外孕的危险只在7%-15%之间。 不过，除了有盆腔感染性疾病(输卵管炎)病史的患者之外，长期使用口服激素来避孕和使用宫内避孕器的女性，异位妊娠发生的危险性分别是1%和5%。所以长期服药避孕的JM，你们应该充分认识到这个危险性! 宫外孕的排除越早越好!在开始阶段只能凭自己的感觉。 腹痛几乎是宫外孕患者最常见的症状，在输卵管未破裂前，虽然没有明显症状，但是有的患者下腹部一侧隐痛，到输卵管妊娠流产或破裂时，会突然感觉下腹一侧有撕裂样或阵发性疼痛;腹痛系由于绒毛自输卵管壁分离或输卵管壁破裂引起的腹腔内出血刺激腹膜所致! 据统计，90%以上的病人有腹痛，在腹痛的同时，25%患者出现肩膀痛。所以，当你腹痛同时感觉有肩膀痛的时候，宫外孕的可能性就很大了! 腹部膈肌受到血液刺激，可以引起肩部放射痛。血液积聚于子宫直肠凹陷时，可表现为肛坠与排便感，这个症状是盆腔内积血的特有表现，对宫外孕的判断有重要意义。 因此，大家一定要记住，即使是疼痛的感觉，也要仔细辨别他们的区别，如果你在腹痛的同时，又感到肩膀痛，或者有一种挥之不去的排便感，那么你就应该赶紧去医院检查了。 大部分异位妊娠者，在腹痛的同时，常伴有阴道不规则的点滴状流血，出血量均少于月经量，血色暗红。其原因是因为子宫内膜缺乏内分泌的支持而脱落，另外的原因是输卵管内出血经过子宫宫腔到阴道向外排流所致。 这是宫外孕的另一个特征，与通常所讲的“下班现象”有明显的不同，在自我判断时要加以区别。千万不要把“下班现象”误当成是异位妊娠。 自我感觉虽然能够很及时地使你提高警惕，但也是一种不可靠的方法。同样的疼痛在不同人身上，感觉差异很大。有的人对痛的耐受力比较强，有的人却一点也耐受不了，前者认为还不太痛的时候，后者已经大呼小叫了。 所以，对宫外孕的判断还是应该借助科学手段，，JMM自己在家里能够做的就是利用早孕试纸，早孕试纸颜色的变化也能够提示你是孕在宫内还是孕在宫外，由于在早孕阶段，正常HY的HCG增长很快，所以，当早孕试纸从测到弱阳变化成强阳的过程很快，就大致可以排除宫外孕。但是不少姐妹对自己测的结果往往不自信，因为没有什么标准，也不会有这样的标准去界定几天是快，几天是慢。用试纸测颜色只是一个估计的方法。加上怀孕以后，一旦觉得肚子这里痛一下，那里痛一下，心理就很紧张。 这时你可以去医院测一下血HCG，90%的正常孕妇在早孕的前6-7周里血浆的HCG值每48小时增长一倍，当增长小于66%就是不正常的。如果血HCG每48小时增长小于2%， 那么100%预示受精卵不能存活，怀孕早期血HCG水平有助于排除宫外孕。~ 在早孕阶段，测血HCG确实是个定量的方法。当你第一次测到的数据，隔48小时后再去抽一次血，得到另外一个数据，把这二个数据比较一下。当第二个数据比第一个数据大一倍，就基本上排除宫外孕。这是一个目前大家都已经熟知的做法。缺点是你必须抽二次血，去二次医院。等比较长的时间，才能知道结果。 现在我告诉大家一个目前你们可能还知之不多的简便方法，那就是当你去医院测血HCG的同时，顺便再测一下孕激素，因为孕激素也能够正确反应着床状态：98%未经排卵诱导的异位妊辰者血浆孕激素低于 20ng/ml。这就是说，只要你是自然受孕的，在孕早期，测到的孕激素水平高于20ng/ml，那未就自然排除宫外孕的可能了。例外的人是不多的! 孕激素超过20ng/ml，排除了宫外孕的可能;那未低于20ng/ml就一定是宫外孕吗?也不是。 孕激素低于20ng/ml，甚至低于15ng/ml情况就比较复杂，较多的可能是黄体功能不足，另外一种可能就是宫外孕，因此，必须作进一步的鉴别诊断。如果只是黄体功能不足，为了防止流产，应该及时补充孕激素，采取保胎措施 ;而如果是宫外孕，去盲目保胎，结果就会适得其反了! 孕激素太低,JMM千万不能大意，弄清楚真实状况非常重要，它使你和你的医生能够采取正确的补救措施。 要确诊，医院里最常用的方法是超声。在这里，我要提醒大家：阴超在探查妊娠位置时，比腹部B超检查可早一星期获得结果，但是B超一定要与HCG滴度相结合，过早去做B超毫无意义! 当血HCG达到6500mln/ml时,腹部B超可诊断宫内妊娠;血HCG只要达到2000mln/ml时阴超就可诊断宫内妊娠了! 当然，正确判断还需要有高素质的医务人员和高质量的超声装置，所以，我建议JMM一定要找一个比较信得过的医院和有经验的医生。 超声检查可以发现：68%输卵管妊娠，输卵管有1-3CM的低回声区，周围有2-4MM超声产生的同心边缘环。几乎每个医院都有它自己的超声和HCG参数值的评价异位妊娠的标准。除了以上方法，医院还会采用后穹窿穿刺术和腹腔镜直接检查输卵管。 后穹窿穿刺术目前已经很少使用，而腹腔镜检查作为诊断宫外孕的最后一招，常常被应用!正确率相当高，但是还是有4%的误差。 宫外孕是妊娠女性的第二大杀手，死亡人数约占异位妊娠总数的万分之四左右，因此 ，HY以后及早排除是第一要务。 时间，在这里显得非常重要：发现得早，可以采取保守疗法，用药物就可以使胚胎心脏停搏;发现得晚，就要切除输卵管;一旦输卵管破裂，造成腹部大出血， 离死神仅一步之遥了! 大家一定要注意，输卵管破裂的时间与孕卵着床处管腔的大小，管壁的厚薄有关，如在峡部，破裂的时间较早，往往在种植后的一周即可发生;间质部妊娠，因子宫角部肌肉组织较厚实，往往在妊娠3-4个月才破裂，由于这里的血管极为丰富，一旦破裂，出血就非常严重。 孕妇的安全是第一位的，因此在早孕阶段必须及早排除宫外孕，时间诚然很重要，然而，正确的诊断更重要，把宫内孕误诊为宫外孕，或者把宫外孕诊断为宫内孕，都会造成严重的后果 有经验的医生，用简单的方法就能确诊宫外孕;没有经验的医生，即使用先进的仪器也会出现误诊。与其完全依赖别人，不如试试依靠自己，宫外孕是有感觉的，自己感觉总比让医生替你感觉更直接，而帖子上例举的种种方法更要牢记在心头，有些方法非常科学和简单，能够在第一时间就替你排除宫外孕。 一旦排除了宫外孕，跨越了危险，大家就成了一位幸福的准妈妈
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多谢楼主，写的非常的细致！我刚怀上43天，也是很担心会宫外，太需要这方面的知识了解了。
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我刚刚GYW保守治疗出院 可是因为不知道是不是真的gwy，因为停经39天hcg162&&41天hcg是97&&45天是hcg是88，保守治疗到hcg19出院因为有过一次gwy左侧slg切除了&&所以这次很怕很怕 加之yd出血 hcg值不好所以就保守治疗
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LZ麻烦帮我看看吧，我4月1号末次月经，大概12号排卵，23号ZZY粉印，往后每天都有加强，但大卫ZZY都没试到强阳过，其他牌子的试纸现在已经与对照线颜色一样深了，26号去医院查HCG77.777mIU/mI孕酮113.4nmo1/L 但27号早上有两滴咖啡色的分泌物，后面就只是白带里有点点，我估计因该是之前那两滴没流干净的夹杂在白带里的从26号到28号每天吃了两粒黄体酮29号查HCG681.3mIU/mI孕酮48.180ng/mI，会是宫外孕吗，因为2008年有过一次宫外孕是右侧，保守治疗的，这次监测排卵也是右侧，很担心啊，楼主帮帮忙我宝宝是正常的吗？
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楼上姐妹，我也是大龄，不过我是二胎，以前多次流产过，去年又胎停，希望这一胎好好地！
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好全的帖子，留个记号，以后还能再详细看看！
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