门诊病历何时能够“一本通”
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门诊病历何时能够“一本通”
&&&&核心提示&&&&
&&&&旨在节约就医成本的全省医疗检查单互通制已经实施，对于广大群众来说无疑是个好消息。河南省人民医院眼科专家给本报写信，希望在“一单通”实施之后，医院“各自为政”的门诊病历也能做到“一本通”。
&&&&王印其是河南省人民医院眼科副主任医师，从医已经40多年，近日他向记者写信反映:由于各医院门诊病历本形式、格式不一，造成一些病人就诊时手持多个病历、甚至丢掉部分病历的情况，给医生诊断、治疗疾病带来很大麻烦。他希望通过媒体，呼吁门诊病历全省统一，做到“一本通”。
&&&&门诊病历是患者就诊时的记录，是医生确诊、治疗并提出预防措施的证据，是患者再次治疗的重要参考资料，也是处理医疗纠纷的法律依据，无论对于医生还是患者都很重要。然而，记者通过对郑州市几家医院的走访发现，如此重要的病历本，却存在着诸多问题。
&&&&调查现状
&&&&部分病历缺少关键项
&&&&9月19日至20日，记者对河南省人民医院、河南省肿瘤医院、河南省胸科医院、河南中医学院三附院、河南公安医院、黄河中心医院等医院的门诊病历本进行了调查，发现各医院门诊病历大小不一，存在项目不全现象。
&&&&按照卫生部规定，门诊病历必须包含有病人姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公(自)费、X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况等项。但6家医院没有一家能够按照规定印制，其中一家医院连最起码的“药物过敏史”都没有，多数医院缺少门诊号、公(自)费等项目。
&&&&病人病历中应含“五大项一签名”，即主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名，但翻开各医院门诊病历本，发现问题不少。河南省胸科医院、河南中医学院三附院缺少“医师签名”项，河南省肿瘤医院、河南省胸科医院内页缺少姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位等项目。
&&&&河南省胸科医院门诊病历续页没有标明页码，一旦出现医疗纠纷，不利于解决问题。
&&&&有些医生不写病历
&&&&多数医院的病历本在挂号处领取,并由挂号处填写最基本的患者信息,如姓名、性别、年龄、工作单位,X 片号、CT号由医生填写。河南省人民医院、河南省肿瘤医院门诊病历均在医生处领取。
&&&&让人不能理解的是,要求医生填写病历本是患者的权利,对于医生而言则是义务,就是这样一件小事却让记者两次碰壁。9月19日上午,记者到河南公安医院骨科“就诊”,一王姓医生初步诊断记者为颈椎病,并建议记者拍片子,但从进入诊室到就诊结束,医生并未填写病历本。
&&&&一名患者在黄河中心医院挂了耳鼻喉科的号,手持病历本到王姓女医生处就诊,王医生把病历本放到一边,通过额镜检查后,告诉患者是扁桃体炎,在处方笺“临床诊断”处简单地写上“扁桃体炎”,随后开了2盒头孢拉定片和克菌定含片。患者提醒王医生“用不用写病历”,被她一口回绝。
&&&&不统一的弊端
&&&&病历本不统一之原因
&&&&王印其副主任医师说,建国50多年来,医院门诊病历本从内容到保管方式历经多次变化,上世纪70年代前由医院保管,门诊病历资料归医院所有,患者不仅不能带走病历,而且查阅病历也很困难。目前国内门诊病历均由医院自行印制,格式及大小均不相同,多数医院的门诊病历由患者保存。
&&&&之所以出现门诊病历大小不统一、内容不相同的情况,河南省卫生厅医政处王女士解释说,2002年8月国家卫生部出台的《关于印发病历书写基本规范的通知》中要求,住院病历不仅格式统一,而且纸张大小(A 4纸)也要统一,但对于门诊病历仅强调了基本项,如果某些医院需要增加基本项以外的内容,如患者电话,可以自行添加。至于门诊病历大小并没有做强制性规定。
&&&&病历本不统一之麻烦病人
&&&&何先生患有红斑狼疮,医生告诉他需要终身观察、治疗,5年时间里何先生一直辗转在各级医院治疗。今年上半年,他再次出现乏力、头痛、行走困难等症状,不得不到河南中医学院一附院就诊。记者在该院门诊大厅见到带着大袋小包的何先生时,他正在翻包倒袋地寻找着什么,急得满头大汗。
&&&&何先生告诉记者,为了便于携带和再次就诊,他把花花绿绿、大小不一的门诊病历本按照就医顺序,给每家医院的病历本写上编号,然后再依次交给医生,这样医生就能综观疾病的发展和治疗过程。可这次不知怎么了,明明全部塞进包里的病历本少了2个。
&&&&何先生说,这次就诊心里没底了。
&&&&病历本不统一之麻烦医生
&&&&大医院门诊病人饱和,医生坐诊时的每一分钟都是宝贵的,但由于病人拿着不同样式、书写内容不同的病历本,耗费了医生大量的坐诊时间。
&&&&疾病每时每刻都在发展,坐诊医生所了解的也仅仅是疾病发展到目前的情况,相当于一个剖面。其实,医生了解疾病的进展及治疗过程并不是靠患者口述,最可信的方法就是以前就诊时的记录,里面“主诉、诊断、用药”等情况一目了然。可惜很多患者对病历本重视程度不够,就诊时很少有人携带病历或病历不全。如果门诊病历本通用,患者仅持一本病历,保存意识会大大提高。
&&&&即使患者拿齐了不同大小的病历本,医生阅览起来也很费时间。葡萄球膜炎易反复发作,患有此病者一年都要看两三次医生。王印其副主任医师曾接诊过一位来自南阳农村的患者,总共带了9本门诊病历,看了半小时才看完。
&&&&王印其副主任医师说,门诊病历本只有在统一格式、统一印刷、统一管理的基础上,才能够在各医院之间通用。
&&&&统一的好处
&&&&让医生相互督促
&&&&如果患者在不同医院就诊,手持的是同一份门诊病历,凡是给患者看过病的医生都要在门诊病历上记录下诊治经过,并签上自己的“大名”,下个医生再为患者治疗时一目了然。不需费多大力气,就可以看出哪个医生开大处方了,哪个医生乱开抗生素了。
&&&&除此之外,医生书写病历是否规范也会表现出来,有助于使患者治疗链条的规范化。有比较才会相互促进,才会相互监督,最终的受益者还是病人。
&&&&利于借鉴经验
&&&&北京协和医院是我国最知名的医院之一,它的成功不仅仅因为建院早,更多的是协和医院有其他医院艳羡的三宝,即专家、图书资料、病历。一本内容翔实、经多个医生看过的门诊病历就是一本生动的医学教材、一本珍贵的临床研究资料。
&&&&门诊病历是一笔财富,如果美国某位医生,特别是个体医生家里藏有几千本病历,这辈子根本就不用愁吃愁喝了。大医院的诊疗常规,老医生的宝贵经验都可以在病历本上得以体现。门诊病历通用有利于临床诊断,有利于提高年轻医生的医疗水平,也有利于基层医院医护人员的学习。
&&&&王印其说,毫不夸张地讲,这是提高医务人员素质的一个重要途径。
&&&&节约就医成本
&&&&虽然在看病时,医院免费给患者一份门诊病历,乍一看患者不需要掏钱买,但最终羊毛还要出在羊身上,病历本还需通过其他形式由患者“买单”。
&&&&据了解,郑州市各医院使用的门诊病历本成本价多在0.2元左右,郑大一附院年接诊量100万人左右,按40万首诊病人计算,一年需要40万份门诊病历本,所需费用为8万元。门诊病历通用后虽然不能省去所有门诊病历本,但郑大一附院接诊病人中多数是在下级医院诊疗过,至少可以省去四五万元钱。
&&&&其他医院接诊量虽然较小,但年接诊量也在几十万人次,实行病历本通用,至少也可节省万元以上。
&&&&统一有难度
&&&&医疗纠纷责任难认定
&&&&门诊病历实行“一本通”,主要难度在于如果病历在多家医院间流通,一旦出现医疗纠纷,责任不易鉴定。
&&&&河南省人民医院医政办主任李振鲁说,我国对医疗纠纷实施的是举证责任倒置,即病人告医院,证据必须由医院提供。河南省人民医院曾经遇到一起医疗纠纷,医学会让医院提供病历,医院向病人索取,但患方始终不拿病历本,最后医学会在调解结论中的一项就是“医院不能提供证据”。现在河南省人民医院采取的是一式两份的门诊病历,由医生、患者各保存一份。
&&&&李振鲁认为,要想彻底解决门诊病历本的问题,最好的方式就是向国外学习,人一出生就有一个就诊号,建立起电子病历,就诊号像身份证号一样伴随人的一生,无论病人到哪家医院,只要通过联网的计算机,就能迅速找到病人的相关资料。
&&&&截至目前,苏州、南京、福州等城市已实行或试行全市门诊手册“一本通”,由市卫生部门统一设计手册,各医院按规定格式印刷,病人用它可以到任何一家医院就诊。另据了解,大连今年年内也有望实现“一本通”。
&&&&■提醒
&&&&病历不能随意丢弃
&&&&由于目前各医院门诊病历都由患者携带,很多人看完病后往往随手一丢。很多患者认为,病历的作用就是记录病情而已,而病情自己肯定知道,病历没多大用。
&&&&河南省医学会专家提醒患者,看完病后,一定要把病历保存好。早在3年前,《医疗事故处理条例》就作出规定,病历可作为处理医疗纠纷、审理医疗官司的重要证据。
作 者：记者蔡建华文李文波图
- 责编：游 力
来 源：大河报
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> 患者的病历谁做主？
患者的病历谁做主？
作者：张广
来源：海坛特哥
据日《法制晚报》报道，北京某医院万余患者的就诊材料在街边被当做废纸出售。就诊材料多为患者的B超申请单、动态血压监测申请单、血管功能检查申请单、各项检查报告单以及门诊诊疗项目收费清单等。这些材料上的个人信息非常详尽，涉及患者姓名、年龄、单位、联系方式、检查项目等隐私。同时记者调查还发现，在网络上存在随意贩卖公民在医院就诊记录的情况。在即时通讯软件上，一些“病人数据”、“健康资源”等共享资源群中，患者的就诊记录根据不同病种、年龄被肆意打包销售。
这些事件让我们不得不反思，记载着患者信息的病历材料到底归谁所有？如何保管使用？保管期限届满后如何处置销毁，涉及患者个人隐私的病历材料泄漏会有什么法律后果？病历遗失将对诉讼产生何种影响？
法律评析：
病历归谁所有，如何保存、使用、处置以及患者在病历中的个人隐私保护等法律问题，在理论和实务界有很大争议，本文以上述新闻为切入点，引申地对病历所有权、占有使用、处置和保护患者隐私等方面进行简要分析。
一、病历的所有权问题
病历在理论上分为主观病历和客观病历两类，关于病历所有权的探讨可以按照主、客观病历两种分类加以分析。
客观病历记录患者诊疗内容和个人信息的客观情况，包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、影像检查资料、手术、特殊检查同意书、手术麻
醉记录单、病历资料和护理记录等等。患者支付的诊疗费用包括上述客观病历（如CT、MRI等影像资料、客观病历的纸质材料、收费票据等）的对价，所以患者应当对客观病历享有财产权利，但出于医院治疗和管理需要，部分客观病历仍保管在医院，由医院对其实际占有，因此导致该部分病历由医院和患者共同所有。
主观病历是医护人员在诊疗过程中运用自己的医学知识对患者病情的分析和思考的记录，如病程记录、诊断分析、上级医师查房记录等。该部分病历材料属于医院或医务人员自己的智力成果，并且可能涉及医疗秘密，医院对其享受所有权。但因其记载患者个人信息，所以患方享有查阅和复印的使用权。
理论上按照主、客观病历区分病历权属，客观病历归医院和患者共同所有，主观病历归医院一方所有。据新闻报道，被贩卖的检查单据和门诊费用清单为患者的客观病历，患者对该病历享有财产权利，医院擅自贩卖相关检查单据的行为已经侵害了患者的病历财产权，对于侵犯患者人格权（患者隐私）的问题本文稍后加以论述。
二、病历的占有、保管问题
病历保管可以分为门（急）诊病历的保管和住院病历的保管，按照2013年《医疗机构病历管理规定》第十条“门（急）诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建
有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。住院病历由医疗机构负责保管住院病历由病案管理部门或者专（兼）职人员统一保存、管理”。由此可见，一般门（急）诊病历均由患者本人保管，归患者一方完全占有使用。住院病历均由医院专门负责保管，患者需要按照规定进行复制和使用。
关于病历保管的年限，按照《医疗机构管理条例实施细则》第53条的规定“医疗机构门急
诊病历的保存期不得少于15年，住院病历的保存期不得少于30年，保存时间自患者最后一次就诊之日起计算”。同时《临床输血技术规范》也规定“输血科、血
库对血液出入库、核对、领发的登记资料需要保管10年”。
由此可见，我国法律法规严格要求医疗机构需要妥善保管患者病历，不得毁损、遗弃、
非法处理患者的病历材料。对于新闻中所涉及的患者检查单据和门诊票据应当及时分类保管，属于患者应当保管的材料，应当及时通知患者领取，或者暂时予以保管。属于医院保管的，应当及时归入相关病历。
三、患者对病历的查阅复制权
现实中，患者到医院要求复制客观病历，除了要出示必要的身份证明外，一些医院还要求患者填写正当合理的复制病历理由或申请，如要求选填医患纠
纷、交通事故保险、工伤保险、病假等内容，对于没有正当理由的则拒绝其复制病历。理论上，病历材料虽然属于医患双方共同所有或医院所有，依据《侵权责任
法》第61条第二款“患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供”，法律上患者对自己的病历材料享有复制的权利，依据《医疗机构病历管理
规定》第18条“医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核”，同时规定了相关证明材料的均为患者以及申请人的身份关系证明。患者的查阅复制病历的权利不受使用目的和理由的限制，只要能够证明存在身份关系，并且不涉及国家秘密和他人隐私的情况下，医院都必须为患者或家属、代理人等复制病历。
医院复印病历往往收取相应复印费用（材料费、纸张
费等）。从法理上看，病历在制作时患者已经对病历载体（如纸张、影像资料、仪器消耗使用）等费用，支付过相应的对价，但是因为病历保管的规定患者无法取得
住院病历，医院负责对其无偿保管（不收取任何保管费），患者要求复制时，医院可以对病历复制部分的载体（纸张或光盘等）收取相应对价。
四、保管期限届满病历的处置
实践中，医院依据病历情况和价值，将住院病历分为永久和长期两类三级病案，一级病案是珍贵的病历，指国家、省级党政领导人和社会名流的病历，医疗机构重大医疗事故病
历，以及有影响的复杂、疑难和罕见病历等病案，永久(50年以上)保存。二级病案是患者死亡病案、近20年内的病案和新上架的病案，长期（30—50年）
保存，到期及时销毁。三级病案是超过20年的普通及无纠纷的病案，可以定期销毁销毁。根据医院内部的管理规定，销毁病历需要集中销毁，做好相关记录登记，
不得随意销毁和处置。同时根据《医疗机构病历管理规定》第28条“医疗机构可以采用符合档案管理要求的微缩技术等对纸质病历进行处理后保存”，现实中部分
医院对患者纸质病历进行扫描、复制，制作成电子病历光碟予以保存后，再对纸质病历进行合法销毁。
五、侵害患者病历隐私权的法律责任
患者的隐私权是指患者在就诊过程中向医师公开的，但不愿让其他人知道的信息。一般包括：1、患者的个人信息，如家庭住址、电话号码、工作单位、年龄、经济状况等；2、患者的既往史，如疾病史、家族史、婚姻史、生育史等；3、患者身体的患病部位以及影像资料；4、通过诊疗查明的心理或生理缺陷；5、血液、尿液等检查的报告单等。
在我国，目前没有对侵害隐私权的民事责任进行专门规定，但在相关司法解释中将“以书面、口头宣扬他人隐私，损害他人名誉”和“未经他人同意，擅自公布他人隐私材料，致使他人名誉受损”的两种行为，按照侵害名誉权处理。《医疗机构病历管理规定》第6条“医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄漏患者的病历材料”。并且《执业医师法》和《护士条例》也有明确保护患者隐私的规定，可见保护患者的隐私是医疗机构和医护人员的法定义务。我国《刑法》第二百五十三条规定“国家机关或者金融、电信、医疗等单位的工作人员，违反国家规定，将本单位在履行职责或者提供服务过程中获得的公民个人信息，出售或者非法提供给他人，情节严重的，处三年以下有期徒刑或者拘役，并处或者单处罚金”。
由此可见，新闻中提到的流入市场的检查报告单，其中涉及患者姓名、年龄、单位、联系方式、检查项目、既往病史、病情和缺陷等各类隐私，患者信息的泄漏已经违法了相关医疗管理法律规定，并且如果被非法利用将会给患者本人造成不良影响和经济损失，可以追究相关医院和人员的法律责任。
六、病历保管不当的诉讼风险
门（急）诊和住院病历是由患方或医方分别占有并保管，并直接关系到诉讼中举证责任的分配，举证之所在则败诉之所在，从某种意义上说，病历保管问题直接关系到
医疗诉讼的审理结果。根据新《民事诉讼法司法解释》第112条“书证在对方当事人控制之下的，承担举证证明责任的当事人可以在举证期限届满前书面申请人民
法法院责令对方提交；对方当事人无正当理由拒不提交的，人民法院可以认定申请人所主张的书证内容为真实”。无论是患方还是医方如果不妥善保管病历材料、甚至随意变卖、销毁病历材料，将会在相关诉讼中承担不利的法律后果。同时，新民诉法解释113条还规定“持有书证的当事人毁灭有关书证或者实施其他致使书证
不能使用行为的，法院可以对其处以罚款、拘留”，因此，医院将患者病历材料流入废纸市场，将直接导致部分患者病历的灭失，可能会面临司法惩戒。
（原标题：我的病历谁做主？）
（本文作者为北京市门头沟区人民法院张广）
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兰溪：患者出院时不能带走检查报告单
日 14:57:26
　　　浙江在线新闻网站
&&& &就医时的检查报告单所有权归医院还是患者？为何医院不把报告单给患者？&昨天，网友&lxren&在兰溪新闻网&兰江论坛&发帖，提出了自己的疑问。
&&& 前几天，网友&lxren&的家人在兰溪市人民医院住院，期间做了一系列的检查、化验。现在患者病情好转了，准备出院。不过，去向医生拿报告单的时候，医生表示只能看，但不能带走。
&&& 网友&lxren&认为，患者应该享有报告单的所有权，如果自己带回家保管，以后复查的话，还可以和以前的报告单做一对比，看看病情有无好转。
&&& 那么，报告单能否由患者带走？兰溪市人民医院医务科相关负责人答复，国务院《医疗事故处理条例》和国家卫生计生委、国家中医药管理局《医疗机构病历管理规定(2013年版)》对病历管理有明确规定，所有由医院保管的病历一律不能外借，但可按规定查阅、复印。
&&& 据了解，如患者本人申请，需携带有效证件(如身份证或医保卡等)，如直系亲属代办，须携带代办人及患者的有效证件；非直系亲属须持有委托书及双方有效证件。先去医院医务科(城西院区门诊四楼)开具申请单，再至病案室(住院部三楼)进行复印，并加盖资料复印证明专用章。
&&& 受理病历复印程序：归档住院病历的复印在病人出院后10个工作日起受理，由病案室负责办理；病人住院期间需复印病历的，应当由病区指定专门人员负责陪同复印。允许复印的病历资料包括：门(急)诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、入院记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。&
兰溪新闻网
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