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下载所得到的文件列表2015胸痹心痛病中医临床路径(鸡西市中医院).doc
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胸痹心痛病中医临床路径路径说明:本路径适用于西医诊断为慢性稳定性心绞痛,心绞痛分级为I级或II级者(加拿大心血管学会心绞痛分级标准)的住院患者。一、胸痹心痛病(慢性稳定性心绞痛)中医临床路径标准住院流程(一)适应对象中医诊断:第一诊断为胸痹心痛病(TCD编码:BNX020)。西医诊断:第一诊断为慢性稳定性心绞痛(ICD-IO编码:120.805),且心绞痛分级为I级或II级者(加拿大心血管学会心绞痛分级标准)。(二)诊断依据1.疾病诊断(1)中医诊断:参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》、国家中医药管理局胸痹急症协作组《中医心病诊断疗效标准与用药规范》(1995年)。(2)西医诊断:参照2007年中华医学会心血管病学分会《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》。(3)心绞痛分级标准:参照1972年加拿大心血管学会心绞痛分级标准。2.证候诊断参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《胸痹心痛病(冠状动脉粥样硬化性心脏病)中医诊疗方案(试行)》。胸痹心痛病(冠状动脉粥样硬化性心脏病)住院患者的临床常见胸痹心痛病中医临床路径证候:心痛发作期:寒凝血瘀证气滞血瘀证心痛缓解期:气虚血瘀证气阴两虚、心血瘀阻证痰阻血瘀证心肾阳虚证(三)治疗方案的选择参照国家中医药管理局胸痹急症协作组《中医心病诊断疗效标准与用药规范》及中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南》(ZYYXH/T-2008)。l.诊断明确,第一诊断为慢性稳定性心绞痛,且心绞痛分级为I级或II级者。2.患者适合并接受中医治疗。3.患者病情适合住院治疗。(四)进入路径标准1.第一诊断必须符合胸痹心痛病(慢性稳定性心绞痛)I级或II级的患者。2.患者同时具有其他疾病,但在住院期间不需特殊处理或者相关专科定期随诊,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入本路径。胸痹心痛病中医临床路径(五)中医证候学观察四诊合参,收集该病种不同症候的主症、次症、舌、脉等特点。注意证候的动态变化。(六)住院检查项目1、必需的检查项目(1)血常规、尿常规、大便常规+潜血(2)肝功能(ALT、AST)、肾功能(BUN、Crea)、血脂(TC、TG)、血糖、电解质;(3)血压、脉搏、心率(4)心电图2.可选择的检查项目:心肌损伤标志物(肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB)、肌钙蛋白、肌红蛋白)、凝血功能检查、胸部X片、甲状腺功能、B型钠尿肽(BNP),同型半胱氨酸、血尿酸、24小时动态心电图、24小时遥测监护、心脏彩色多普勒超声、经颅多普勒超声、腹部超声等。(八)治疗方法1、辨证选择口服中药汤剂或中成药(1)心痛发作期①寒凝血瘀证:活血散寒止痛。①气滞血瘀证:理气活血化瘀。(2)心痛缓解期:①气虚血瘀证:益气活血化瘀。胸痹心痛病中医临床路径②气阴两虚,心血瘀阻证:益气养阴、活血化瘀。③痰阻血瘀证:祛痰活血化瘀。④心肾阳虚证:温补阳气,振奋心阳。2.辨证选择静脉滴注中药注射液。3.针灸治疗。4.穴位贴敷。5.其他适宜疗法。6.辨证施护。(九)完成标准1.病情稳定,心痛、胸闷、气短等主要症状明显改善或消失。2.没有需要住院治疗的并发症。3.制定具有中医特色的个体化冠心病治疗及二级预防方案。(十)有无变异及原因分析1.病情加重,需要特殊检查及治疗者。2.合并有急性脑血管疾病、内分泌疾病、肿瘤等其他系统疾病者,需要特殊处理者。3.出现急性心衰、心源性休克、非ST段抬高心肌梗死、ST段抬高的急性心肌梗死等严重心血管并发症,退出本路径。4.患者及其家属在路径实施过程中发生异议,导致该路径无法正常实施,退出本路径。胸痹心痛病中医临床路径二、胸痹心痛病中医临床路径标准住院表单适用对象:第一诊断为慢性稳定性心绞痛(ICD-10:I20.806);中医诊断胸痹心痛患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:住院日期:年月日出院日期:年月日标准住院日:≤14天时间住院第1天住院第2-7天主要诊疗工作□采集中医四诊信息,进行中医证候诊断□询问病史与体格检查□描记“18导联”心电图□进行“常规治疗”(参见中医诊疗方案)□完成首次病程记录和病历书写□中医辨证:○寒凝血瘀○气滞血瘀○气虚血瘀○气阴两虚,心血瘀阻证○痰阻血瘀○心肾阳虚□再次采集中医四诊信息□再次评价中医证候判断□完善内科基础治疗□完成病历书写和病程记录□上级医师查房:评估治疗效果,调整或补充诊疗方案□中医辨证:○寒凝血瘀○气滞血瘀○气虚血瘀○气阴两虚,心血瘀阻证○痰阻血瘀○心肾阳虚重点医嘱长期医嘱:□冠心病护理常规□一/二级护理□低盐低脂饮食□必要时持续心电监测□β阻滞剂(无禁忌证者常规使用)□***酯类药物□阿司匹林/***吡格雷联合应用□调脂治疗:他汀类药物□钙拮抗剂:可与β受体阻滞剂联合应用□ACEI/ARB□调节心肌代谢□辨证运用口服中成药(参考诊疗方案)□辨证运用静脉中成药(参考诊疗方案)临时医嘱:□血常规+血型、尿常规、大便常规□心肌损伤标记物、凝血、肝肾功、电解质、血糖血脂、尿酸、感染筛查、心电、胸片□必要时检查:BNP、D-二聚体、血气分析中药医嘱:□辨证服中药汤剂长期医嘱:□冠心病护理常规□一或二级护理□低盐低脂饮食□必要时持续心电监测□β阻滞剂(无禁忌证者常规使用)□***酯类药物□阿司匹林/***吡格雷联合应用□调脂治疗:他汀类药物□钙拮抗剂:可与β受体阻滞剂联合应用□ACEI/ARB□调节心肌代谢□辨证运用口服中成药(参考诊疗方案)□辨证运用静脉中成药(参考诊疗方案)临时医嘱:□腹部B超、超声心动图中药医嘱:□辨证服中药汤剂护理工作□入院宣教□完成病人心理与生活护理□安排各项检查时间□完成日常护理工作□完成病人心理与生活护理□安排各项检查时间□完成日常护理工作病情变异□无□有,原因:1.2.□无□有,原因:1.2.护士签名医师签名胸痹心痛病中医临床路径时间住院第8-13天住院第14天(出院日)主要诊疗工作□上级医师查房与诊疗评估心肌缺血,决定是否必要冠脉造影□完成上级医师查房记录□采集中医四诊信息□进行中医证候判断□治疗效果、预后评估□中医辨证:○寒凝血瘀○气滞血瘀○气虚血瘀○气阴两虚,心血瘀阻证○痰阻血瘀○心肾阳虚□上级医师查房与诊疗评估,采集四诊信息□进行中医证候判断,调整方药□中医辨证:○寒凝血瘀○气滞血瘀○气虚血瘀○气阴两虚,心血瘀阻证○痰阻血瘀○心肾阳虚□加强中医特色疗法的评价与实施□明确病人心血管病的危险因素□确定个体化二级预防方案□康复疗效、预后和出院评估□强调健康宣教重点医嘱长期医嘱:□冠心病护理常规□一/二级护理□低盐低脂饮食□持续心电监测□β阻滞剂(无禁忌证者常规使用)□***酯类药物□阿司匹林/***吡格雷联合应用□调脂治疗:他汀类药物□钙拮抗剂:可与β受体阻滞剂联合应用□ACEI/ARB□调节心肌代谢□辨证运用口服中成药(参考诊疗方案)□辨证运用静脉中成药(参考诊疗方案)临时医嘱:□复查异常检查,完善OGTT□24小时动态心电图、24小时遥测监护中药医嘱:□辨证服中药汤剂长期医嘱:□冠心病护理常规□二级护理□低盐低脂饮食□β阻滞剂(无禁忌证者常规使用1
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中医的胸痹证
&10:03:54&熊世升/整理&以胸部憋闷、疼痛，甚则胸痛彻背，短气，喘息不得卧等为主要表现的病证。多因素体阳虚，感受寒邪，寒凝心脉；或忧思恼怒，肝郁气滞，瘀血内阻；或饮食失节，损伤脾胃，聚湿生痰，闭阻心脉&；或劳倦伤脾&，生化无源，气血不足，心失所养；或久病不愈，房劳伤肾，进而损及心之阴阳等引起。常见证型有：&①寒凝心脉型胸痹。证见心痛如绞、遇冷则疼痛加重，甚则伴有手足不温，冷汗出，心悸气短，心痛彻背，苔白脉紧，治宜通阳散寒，活血通脉，方用当归四逆汤加味。&②②痰浊闭阻型胸痹。证见心痛胸闷，咳痰粘稠，纳少倦怠，苔白腻脉滑，治宜理气化痰，方用二陈汤加味。&③③瘀血痹阻型胸痹。证见心痛如刺，痛有定处、舌暗红有瘀斑、苔薄，脉弦涩或结代，治宜活血化瘀，通脉止痛，方用血府逐瘀汤加减。&④④心气不足型胸痹。证见心痛伴胸闷气短，心悸乏力，舌淡脉细缓，治宜养心益气通脉，方用保元汤加味。&⑤⑤心阴不足型胸痹。证见心痛，头晕，心烦失眠，口干盗汗，舌红少津，脉细数，治宜滋阴养心，方用天王补心丹。&⑥⑥心阳亏虚型胸痹。证见心痛心悸，遇冷病甚，神疲气短，四肢不温，舌淡胖&，脉沉迟&，治宜补气温阳，方用人参汤加味。胸痹如持续发作，疼痛剧烈，也可变生厥证、脱证等危重证候。&辩证论治&（1）&阴寒证：&证候；胸闷气短，胸痛彻背，遇寒则甚，畏寒肢冷，重则喘息不得卧，面色苍白，心悸自汗，四肢厥冷，苔白滑或腻，脉沉细。&治法：宣痹通阳，散寒化浊。&主方：瓜蒌薤白白酒汤。&（2）&痰浊证：&证候：心胸痞闷胀痛，时缓时急，甚则痛引肩背，心悸气短，身重头昏，少食腹胀，形体肥胖或咳嗽喘促，痰粘色白，舌胖嫩，苔白腻，脉沉迟滑或濡滑。&治法：宣痹通阳，理气豁痰。&主方：瓜蒌薤白半夏汤。&（3）&血瘀证：&证候：胸痛如针刺，或呈绞痛，痛引房背，时作时止，心悸气短，胸闷，舌质紫暗或有瘀点瘀斑，脉弦细涩或结代。&治法：理气活血，化瘀通络。&方药；血府逐瘀汤。&（4）&气阴两虚证：&证候：胸闷隐痛，时作时止，心悸气短，倦怠懒言，面色少华，头晕目眩，遇劳则痛甚。脉细弱无力或结代。&治法：益气养阴，活血通络。&主方：生脉散合人参养荣汤。&3、&辩证施护&（1）&一般护理：&①&对严重心痛患者，需绝对卧床休息；一般胸痹病人要注意休息，适度活动。&②&严密观察病人胸闷心痛发作的时间、性质、程度，部位，注意观测心率、心律，发现异常及时报告医生。并重视观察血压、脉搏、体温的变化，必要时定时测试并记录。&③&本病常于夜间发作，要加强巡视病房，以及时发现病情变化。&④&保持大便通畅，切勿努责，以免诱发心痛。病人便秘时应及时给予通便治疗和护理。如外用甘油栓、开塞露，或口服麻仁润肠丸，或每日饮蜂蜜水1杯，或肥皂水灌肠等方法协助排便。&⑤&心痛、胸闷、呼吸困难时，应及时正确给氧，必要时报告医生。&⑥&胸痹患者必须戒烟、慎饮酒。&⑦&心痛发作进可采针刺止痛，常选用神门、内关、心俞、膻中、合谷等穴位，或耳针心，肾上腺、皮质下等穴位。&（2）&阴寒证：&①&按一般护理内容。&②&注意保暖、防止受凉，居室应向阳，有取暖设备，随气候变化调整衣被厚薄。&③&胸痛时可喷吸宽胸气雾剂，或口服冠心苏合丸，或予沉香，肉桂粉调服。&④&中药汤剂宜温热服；&⑤&饮食宜温热，忌生冷和寒凉食物。可饮少量糯米甜酒，或低度葡萄酒，以通阳散寒活络。&⑥&针刺止痛时可要用温针法或灸法。&（3）&痰浊证：&①&按一般护理有关内容。&②&饮食宜素食为主，忌肥甘厚味之品，戒烟酒，以免助湿生痰。&③&肥胖病人应限制饮食（主要是含碳水化合物食品及甜食），控制体重，减轻脾胃负担；宜进水果蔬菜，富含纤维素食物。&④&胸痛发作时可用宽胸气雾剂，或速效救心丹。&（4）&血瘀证：&①&按一般护理内容。&②&发作心痛不重者，则应鼓励其适当活动，以行气活血而化瘀。&③&心痛作时可予以服用活血化瘀药，如心痛丸1粒嚼服，或服用三七粉1.5&g，沉香粉1.5&g行气活血化瘀。或丹参片5片活血止痛。必要时可舌下含服硝酸甘油1片。&④&平时可每日小酌红花酒30ml以活血。&⑤&观察胸痛发作的性质、程度，若痛剧、心慌、气短、唇紫、手足冷，可能为真心痛之征，要立即给氧气（吸入较高流量2～3L/分钟）及时报告医生，并做好抢求准备，密切观察血压、脉象、面色、肢温变化，配合抢求，作好记录。&（5）&气阴两虚证：&①&按一般护理内容。&②&以休息为主，体力允许适当活动，活动量以不引起心痛发作为度。&③&饮食宜进补益气阴之品，如红枣、桂圆、赤豆、牛奶、蛋类、鱼类、动物血等。&④&心痛发作时可喷吸宽胸气雾剂或口含速效求心丹。&4、&养生指导&（1）&不吸烟，不饮浓茶及咖啡和烈性酒。&（2）素体阳虚者，重视生活起居要适寒温。预防感寒冒风。&（3）合理调配饮食，忌辛辣刺激、肥厚油腻之品。饮食不节制不宜饱餐，宜多进食蔬菜、水果、富含纤维素食品。&（4）&保持大便通畅。&（5）积极防治有关疾病，如高血压病、高脂血症，糖尿病等。&（6）调节情志，忌恼怒忧思，使肝气顺达，保持愉快乐观的情绪。&中医学对心脏的病理变化如何认识？&中医理论认为：心的功能是主阳气，主血脉，主神志。首先是主阳气，其次是主血脉，主神志。因而心脏如发生病理变化，首先是阳气方面的亏损，其次才是血脉的损害。所以《素问·四气调神大论》说：“太阳不长，心气内洞。”太阳，即指心中之阳气，内洞，即指空虚之意。就是形容心中阳气的衰竭。心阳虚损或心气不足，是导致发病的主要方面。《金匮·胸痹心痛短气篇》说：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。”“阴弦”是代表寒邪气盛，“阳微”是说明阳气虚少。阳虚是因，阴盛是果。所以《巢氏病源。胸痹候》说：“寒气客于五脏六腑，因虚而发。”又在《心痛候》中说：“若诸阳气虚，少阴之经气逆，谓之阳虚阴厥，亦令心痛。”&心既主阳气，又主血脉，阳气有亏，或导致阴血虚损，或导致血行不畅，或导致气血阻滞，有此一者，均可使心痛发作，或心悸怔忡。正如《证治准绳》所说：“血因邪泣（同涩）在络而不行者痛，血因邪胜而虚者亦痛。”虞天民《医学正传》亦说：“有真心痛者，大寒触犯心君，又曰污血冲心”。血因邪涩而痛者，属于血滞；邪胜血虚而痛者，属于血虚；污血冲心而痛者，属于血瘀，临床各有其见症。神志既存于心血之中，无论属于血滞、血虚、血瘀任何一种病变，都可以引起神志不宁，邪热入于血分时，尤其明显。反之，神志先病，而后影响心脏的阳气或阴血病变的，亦很常见。故《证治准绳》说：“夫心统性情，始由怵惕思虑则伤神，神伤，脏乃应而心虚矣。心虚则邪干，故手心主包络受其邪而痛也。”《巢氏病源》亦说：“思虑烦多则损心，心虚故邪乘之，邪积而不去，则时害饮食，心里如满，蕴蕴而痛，是谓之心痹。”&所以，冠心病发生的基本病理为心气虚而邪气乘。致病的原因为风寒痰饮，乘心之经络，“&支交”不通而痛。《灵枢·经络篇》说：“心手少阴之脉，起于心中……是动则病心痛。”又在《邪气脏腑病形篇》中说：“心脉……微急则心痛引背。”这些都说明了经脉病变，尤其是营养心脏之经脉发生瘀滞不通时，则出现心绞痛。因而冠心病属于中医学的心脏与营养心脏之经脉的疾病。与西医的冠心病属心血管疾病相一致。&中医辨证论治—痹痛略论&一讲到痹痛，人们自然会联想到风寒湿痛，各种骨质增生，关节酸痛，及一切劳损所产生的疼痛。现代人在认识研究古人经络学说基础上，发明了不少经络治疗仪器，来治疗痹痛，有一些疼痛得以治愈，有一些痹痛得以缓解，有一些痹痛起初治疗有效，久治却效果不好或无效。用尽了很多方法来治疗，或吃药，或针灸，局部热敷，拨火罐，药膏，推拿按摩，或叫物理疗法，化学疗法。为什么有的痹痛都不会好呢？原因是多方面的。但有一种原因是，对传统医学的认识存在片面性，不识其深奥内涵，不识其广泛性和统一性，对其认识的综合能力不足，对中医整体观和辨证观的认识不足。认为自己研究的是科学，有化验和仪器是科学。不知古人能治好病的方法，才是真的科学。不知实践是检验真理的唯一标准，只注重事物的表面性，著于某一特性，而不注重人与自然的统一性。&何为痹？经云：“风寒湿三气杂至合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹。”内经对痹病的病因，病机，疾病的变化有诸多说解。但有一共同点，所有的痹病者会，给人体的经络，脏腑，筋脉，肌肤，造成生理性障碍，以致代谢功能失常，气血运行受阻，阴邪污着凝聚，以致阳气不生，卫气固摄温养不能。痹痛范围沉着阴邪，这一种有害人体的物质，是一种引起疼痛的物质，是一种因气候环境变化引起疼痛的物质，是一种有形的沉积物，如同瘀血、败血、离经之血与痹杂合的一种物质，着久留而不去，故为痹痛。痹痛日久，病邪入深，荣卫行涩，经络空虚不通，则生麻木不仁，或生痿。&痹痛为阴邪，为阴气胜，为阴气实，为寒，为坚，为结，为客，为勉，为损，为阳气虚。治则：实者泻之，虚者补之，寒者温之，坚者削之，结者散之，客者除之，勉者行之，损者温之，形不足者温之以气，精不足者补之以味。治法当因人因时因地而施，无统一准则，但有一共同目的，就是有利病体康复。&治疗痹痛的方法，目前各民族各地区都有一些治疗痹痛的传统方法。如今现代医学已是前沿科学，她代表着这个时代，代表着这个时代的方向。在说传统医学，及民间传说之时，此举不是厚古非今，那没有意义。因为大家都是现代人。只不过是那几千年以前的方法，和古人的智慧还可以为现代人服务，还可使病人的痹痛康复。谨此说明一点。&传统医学治疗痹痛的方法样式很多。有些人让为传统医学就是中医。当然中医是传统医学的一部分，准确地说传统医学还包括民间代代相传的治病方法。民间很多方法在书本里找不到，因为是"下里巴人"，常会被有文化的人小看，或叫"土法"或叫"土医生"，但确实民间传统的一些方法用来治疗痹痛效果很好。&今就中医和民间用来治痹痛的方法谈一些看法。做任何有义的事都要有正确的逻辑思维，都要有理论指导系统，都要有一套切实可行的方法，这样做事才不会茫然，才会有理、有法、有节地从事治疗。在传统治疗痹痛的方法中，有服药、针灸、火针、推拿按摩、膏药、拍打、热敷、药浴、引导等诸多方法。&在治疗痹痛之前要用中医的“四诊、八纲”对病进行分析。痹痛日久，肌肤腠理开合失利，从肉眼可观之与正常肌肤不同，以手触其患处感觉不同，或肌肉较硬、较滑，有块状、筋结状，此皆物之沉着也，若是老伤痹痛点，稍用力按下患者痛不可奈。辨证之后，分清阴阳虚实，对症治疗。&例有一中年女患者，厦门人。1998年底找来看病。问她何病？答曰，经常头晕，睡眠不好，上班站久常不能支持，后项不舒。问其治疗否？答曰：医院的医生说她是颈椎增生，吃药、针灸、火罐，治疗了二年多。起初有所好转，现症如此。诊其脉稍弦，左脉关部偏扬。观其舌少津，苔薄白偏厚，舌质近粉红色，质前偏红有星点，舌体大小正常。再观其眼白前位有细微血丝曲起。综述分析，因病及事常使心情不好，肝气郁结，胸中时有闷痛，但症状不十分典型，因胸闷痛只是暂时，病人并不在意。此肝郁化火，内灼津液，经云：是夜阳入于阴，人卧血归于肝。今“相火”内动，心神被扰，故夜眠不好，醒来常觉口干。又因颈部增生，影响脑部供血不足而头晕。治疗当疏肝理气，清火佐以养津为先，中以调养气血舒经活络，后以补肝益肾固其本。思路如此，与患者说明治疗方法。此增生须药物、针灸、火针、按摩、拍刮，多法合用方能有效。告之此土法按摩、拍刮，起初很疼及火针可怕否。答曰：不怕。因此治法如下。先服中药：&柴胡5克&薄荷5克&木蝴蝶5克&竹叶10克&连翘10克&麦冬10克&石斛10克&炒山栀10克&夏枯草10克&半夏10克&白芍10克甘草10克&两剂。日一剂，水煎服。&服完两剂后，患者来复诊。问其服药后有什么感觉。答：没什么变化，病还是象以前一样。切脉后，脉象较前缓，左手关部脉也有所减。舌津较前多，苔薄白，较前均，舌质前尖红有所减。综析：病人情志以是趋缓，内火得降，阴当回生。是故问病人，夜间睡觉还口渴否，答已不怎么渴了；胸中舒畅否，答胸已不闷，较前舒服多了。令其中药再服一剂后再来治主症。隔日病人来诊，治法第二阶段开始，治病当循序渐进，扣住病因，主次分明，先后有数。诊毕处方如下：&葛根10克&独活10克&细辛3克&威灵仙10克&当归10克&川芎10克&甘草10克&白芍20克&乌药10克&黄芪20克&麦冬10克麦芽15克&炒山栀10克&此方在配合它法治疗过程中加减变化甚多，不一皆述。方中葛根、独活入足太阳膀胱经，细辛、威灵仙通利筋络，当归、川芎、甘草、白芍、黄芪益气活血养血，麦冬、炒山栀调阴，乌药行气，麦芽健胃和肝。&药服后可渐入手法。初次按摩手法要柔。手法检查从“风府穴”至“大椎穴”，从“风池穴”至“肩井穴”从上往下，由表及里，顺筋触按。针灸，颈部选一“阿是穴”，另针一处“中渚穴”，初次针灸运力不可太过。但观病人承受力如何，以便下次治疗。隔日患者来诊。自诉颈后还是不舒，只不过口渴、头晕、睡眠，皆有所好转。精神也较前好。观此增生，痹痛日久，不合“土法”并用，难得见效。是以按摩手法由轻入重，深入筋骨触其患处，将其粘连肌腱分离开。肉较硬处有大小不一索状之物，筋结，此邪物沉着，粘连筋骨，若非手力将其分开，沉着筋骨之痹物不能上浮于表。上浮之物形状各有不同，可高于肌肤，青瘀如点状，如“绿豆、黄豆”般大小不等，或有弯曲之筋，此皆邪实外现也。是故经云：血实宜决之。可选用大针决之黑血，可选用火针决血刺筋，火针治痹痛效果较好。但何时用针灸，何时用火针，外敷何药物，按摩的程度如何，都要视实情而定，施法因人而异。&手法处理后，选两处上浮黑筋点，即刻“火针”，针毕令其回家后中药续服，当日不要冲澡，针口不得碰到水。三日后患者再来依前法操作。几次后，患者自诉颈后已无不舒之处，睡眠好，吃饭好，精神好，工作也不头晕，心情较前舒畅多了。事毕，针“中渚”穴，针感由手上行于颈后热量逐渐加强。此时患述头部和脖子感觉非常轻松舒服，针感沿膀胱经输布全身。凡原先有过疼痛的地方，如腰部，头颈部，悉皆微汗出，此时患者说全身从未有过的舒畅。针毕出针。开一处方令其服一段时间，或加量泡酒服用皆可，以益元壮筋骨。方如下：&黄芪20克&党参10克&当归10克&川芎10克&甘草10克&白芍10克&桂枝10克&茯苓10克&巴戟天10克&仙茅10克肉苁容10克&枸杞10克&石斛10克&麦冬10克&砂仁10克&神曲5克&服药一段后，在一年之内还要来检查，须经四季后没有不是，方可言愈。此女士在半年后见到，她说一切还好，但见面色较前光润而透红。&就此说明一点。此例针法之感，属微针法，不是所有的病人都会有的。有的病轻之人初次即可出现此针感，有的病人要调治一个过程后针方有此针感，有的病人无论如何操作都难有此针感。此针法，法在心，意随心转，非一般仪器所为。是故经云针者：“如握虎尾，如临深渊”，“浅深在志，远近如一”，然其要一也。&手法、针灸、火针，在操作过程中，医者要留心注意观察病人的表情变化。病者稍不能支持，医者都要暂停手法。特别是手法推按，器具拍刮，因手推按筋骨，用力分离粘连之筋，很痛。有不少人都怕痛，宁愿痛上几十年，也不愿短痛一阵子。治病不得勉强。体弱，心脏不好的病人，最好不要用此法。针灸、火针也是如此。经云：“虚人不可针”。如中气不足之人，针之则易损阳气。手法亦然。在推拿、针灸、火针操作过程中，不要在空调，风扇，或空气对流较强的地方进行。还是按古人之法，注意风寒为好。因为推拿和针灸，火针，人之腠理开合，较常不同，风寒易入，医者当依法施治才有利病人。&一般来说，针灸合适痹痛的初中期阶段。此时针灸有一定的效果，吃一点中药和草药都会有用。如是痹痛日久，“寒气客于侠脊之脉，则深入不能及，”针炙，按摩效果都不会好，当用中药调养一段时间再行处理。&那么腰间椎盘突出，或腰椎增生病人的治疗方法，和治颈椎增生的方法是否相同？可以说手法、针灸、火针和热熨、外敷草药、药酒的运用差异不大，但内服中药、草药有选择，治疗在其部位不同，方法也有选择。还是举一例来说明民间治腰椎增生的方法吧。&在九十年代初，治过这样一位病人，是中年妇女，平时有一点腰酸不在意，常活动一下就会好。可是突然有一天，腰痛得不能起床，到医院治疗好转不多。诊断是腰椎增生。医生说此病没什么好治，回家保养。可是病人还是腰痛活动受限，痛时眼泪都会跑出来。当找我治疗时，检查腰脊，命门至腰阳关穴有压痛感，用热熨的方法来治疗。药棉浸透松节油药液敷于患处，外用热杯使其加热，药物因热透入筋骨。自知药入筋骨，腰部麻热如有蚁行感。约三十分钟，治疗完毕。嘱其室内小坐，避其风寒两小时左右不去洗水。因为药使腠理开疏，邪气外出，若遇寒邪反生不好。此治痹痛患者皆当遵守。看来是一点善后小事，对治疗痹痛病人的康复十分重要，古传善法，世人当下心体察。&次日患者腰椎处起一大水泡，令其用些消炎药外用。此种药液透力很强，患处不是起泡就会“乌青”，但治痹有效。几天愈后不留疤。本患者热敷一次腰就不痛了。治疗时吃的草药如下：&苍山子根30克&梅花入骨丹30克&络石藤20克&铁包金20克&五爪龙根30克此为一日量。煎法：入酒适量，加猪骨水煮，连服五剂。&此例患者腰椎增生不算利害，在一年后遇之说腰没有痛了。&但如果是腰椎增生日久之病人，病邪深入，无法这么简单的治愈。须合理，合法，多次治疗方有效。以下再举一例。&此女患者年龄近五十，家住厦门。她的右膝关节偏内侧时有酸痛，变天的时候痛比较明显，但不会太多地影响正常活动，病不算重。可是右脚关节的难受有十多年了。近期自觉有点加重，患者要求为其治疗。去年初即2001年，为其用“土法“治疗。她不怕治疗时的疼痛，只要求快一点治好。开始治时先在患处涂上药酒，在右膝关节膑骨处按摩，其内膝眼按时较痛。用木条在患处不断地拍打，几分钟的关节内邪渐外出，凡是以前会痛的地方都鼓起“黑筋”犹如蚯蚓一团，即用火针立针黑筋处，瘀黑之血外流，渐至红，清，后流黄水有好几个小时。此静脉瘀血最好不要止它。若痹痛不重，很快自止，不流黄水。若剌中动脉血要立即压迫止血。临床还得视情况而定，不能执固。此患者针后在其膝关节上敷药液，这样可以加强疗效。令其回去吃一补养气血的药，促进组织恢复。处方时还得顾其整体才会有远期效果。方如下：&炮附片50克&黄芪20克&当归10克&桂枝30克&甘草10克&生姜50克&红枣15枚日一剂，水煎，早晨空心服下。先服伍剂。&通过这一次拍打、火针、敷药、吃中药后，2002年遇到患者，她说膝关节变天的时候已不会痛了，原来患处有筋吊着现象没了，基本上好了。但我认为，原先病邪较深，还得察看一下，要再小处理一下为妥。&谈到痹必会涉及到痛。这是一个相联的病症。但痹和痛的相关说法，内经却分别加以说解，目的在于能让后人对经义有较深的理解。今就内经素问·举痛论篇第三十九如下：&经云：“帝曰：愿闻人之五脏卒痛，何气使然？岐伯对曰：经脉流行不止，环周不休。寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，卒然而痛。”&此说明痛之成因是寒所致。人生存于自然中，要有一种正常的温度来保证生命生理的需要。这就是人的正常体温。比如说37度，高于此温人就会觉得热，低于此温就会觉的寒冷，就进行保温，保持正常的体温。然内经之说人之痛是因寒而致，是“寒气入经而稽迟，泣而不行”所致，“其痛或卒然而止者，或痛甚不休者，或痛甚不可按者，或按之而痛止者，或按之益甚者”，岐伯对曰：“寒气客于脉外，则脉寒。脉寒则缩蜷，缩蜷则脉绌急，则外引小络，故卒然痛，得炅则痛立止；因重中于寒，则痛久矣。寒气客于经脉之中，与炅气相薄则脉满，满则痛而不可按也；寒气稽留，炅气从上，则脉充大而血气乱，故痛甚不可按也……”&就痛的原因经中分明解说，这说法将人体的一切痛，皆因寒致。恐有很多人不能信服。比如开水汤伤，火烧伤，手术伤，跌打损伤，有的人一生气，不是头痛就是胸痛……此等与寒何关？如果我们能耐心一点看内经，疑问是可以解答的。应该从宏观方面来看这个问题。“经脉流行不止，环周不休”也就是说：第一个引起痛的原因是人体的血液循环。人体正常血液循环受到破坏必然造成疼痛，血液运行如环无端，不得受伤。第二个原因是因寒所致。寒表示什么？寒与热是一个相对的不同概念，是一个阴与阳的概念，是一个平衡的概念。寒气入脉中或客于脉外，以使血液循环内外压力发生变化，只要人体的局部组织与人体正常的代谢功能不相协调就会产生疼痛。第三个是多和少的原因。血实，血虚皆痛。血实是指局部血流不畅瘀阻，血虚是指局部或整体血流不足。&理论的说法，只能说明事物在某一程度发生的相应解析，没有必要过多的解析，只要明白道理就行了，看古人的内经是为现代人服务的。只不过是怎样才能正确地，从古人那里多学到一点有用的东西而已。&只有对痹痛的理论能正确认识和运用，才能有效地治疗当今病人的痹痛。不管是“'洋法”“土法”，有文化的，没文化的，只要能为病人减轻痛苦，治好痹痛就是善法。民间有很多治痹痛的方法，不能说他们没有理论，只表达的方法不同而已。&内经说明痛的表现方式很多，如痛得炅则止。炅是热物，如熨法中的药物，通过热源或热的药物使其患处温度升高，血液流速加快，阻碍减少，故痛可减少或可痛止。但也有的痛不能热熨，遇热反尔痛更甚。这说明了什么，又是怎么一回事？此多为血实新创伤病人，离经之血局部瘀阻太多，熨热后热不能均匀传导，局部郁热的原故。有的疼痛按摩可减轻，有的不能，拒按，有的疼痛到处会跑，无定位。又何原因？一切皆气血使然。不能以寒论寒，以痛论痛，应通过其对人体机能的影响，更广泛地理解其内在关系。&举例说明。在八十年代末曾治过这样一位家住农村的女患者，年龄近三十。来诊时，说病已二年多了，经常会身上突然疼痛，痛会在全身到处跑，有时突然痛在肚子，有时吃饭一半忽然牙痛的不能进食，有时睡到半夜突然痛醒。痛忽在手，忽在上，忽在下，忽在前，忽在后。痛的变化无法形容。在诉说病情中，她又说医生你看我这时肚子的左边又痛了，又痛到手了，又到牙了，又到头了。痛就是变的这么快。实际上我那里看得到痛呢？只是听她说。在一，二分钟之内痛的变化。但我看到她痛时人会僵住一下，她说那里痛，那里不敢动。如果走路时脚忽然痛，就象搞什么造形一样，不动，稍后痛解才能走。让常人不解，以为是神精有毛病，几年来到处看医生，内科，妇科，神精科，中医，草药，能用的办法都用，检查不出什么病。或说精神有问题给用镇静药，或说神经衰弱给予维生素。看过多家医院病不见好转。病还是经常发，不知何时发，有时一日数发，病如附神灵，一时来，一时又去。痛来是病人，没痛的时候一切都正常。几年来不能干活，生活受到影响。问她病是怎样开始的？说是在“结扎”后就生这个毛病了。她是病急乱投医碰到我。我没有看过这种怪病。诊毕沉思一下，忽悟好象此病类似“大建中汤症”，即处方：&党参10克&花椒15克&防风10克&干姜15克&二剂。日一剂，水煎服。煮取汁加入麦芽糖30克。&服药后病人，病大减。症原一日数发的毛病服药后几乎没有发，来诊时病人很高兴。效不变方，原方加炮附片10克，桂枝10克，甘草10克，神曲5克，当归10克，告诉病人服药后若会觉口干，可适当服生茶子油5一10克。此方不能常服。服一段时间当调整。因病人住农村，一个月后病人找到我。怕病会反复，我又为其调整了一下处方。以后没见到这病人，只能说近期治愈。&《金匮要略》腹满寒疝宿食证第十篇中云：“'心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近，大建中汤主之”。此经说明寒入胸腹潜入经脉的病症表现。寒气随血脉流行，寒气在何处郁阻，病痛即在何处痛起，“上下痛而不可触近”，当阳气复来血脉流畅痛即消失，无影无综。所谓“上冲皮起，出现有头足，”表示痛时患处的形状变化，痛时寒气隆起肌肤。此例患者痛时并没有出现头足。可是别忘了，患者痛时局部僵直的样子，不敢动。此病与经中的说法很相似。下面再举一例与寒有关的病例。&有一位年龄近五十女患者，家住农村。来诊诉说：她的两足后跟酸痛好几年了，走路后跟都不敢用力踩下。吃了中西药，病没有好转。心里很是担心怕变成“脚风”。通过对其脉舌的初诊，认为此病是肾气不足所至。因阳气衰于下，阴气凝于足后跟不散而生酸痛，足少阴肾经行过于足后跟。处方：&巴戟天10克&仙茅10克&补骨脂10克&枣皮10克&枸杞10克&苡米仁30克&怀牛膝10克&先服两包，日一包。&外敷药：老生姜30一50克，老韭菜头30一50克，黄泥分别外粘包，入火炭灰中煨软，取出去泥，趁热加入酒糟捣烂，包敷后跟。最好在睡前使用，第二天拿下。有一点要说明，生姜要选本地的小种姜，韭菜头要用种了几年的小种韭菜。大种的没有小种的好，小种是当地土种，在农村患者可就地取材。只是她们天天看到这些东西不知用而已，就是告诉她们这些可治病的菜时，她们都不大相信，因为这些植物太容易得到了。人总是喜欢一些复杂的，一些外来的，一些自己不知道的、做不到的、古怪的东西，不知自己的身边有很多好东西，不知可以治好病的方法就是智慧。智慧没有贵贱、高下之分，皆在平常中。是故内经云：“今时之人以妄为常”。心浮在上面，眼在看天，不知，道就在脚下。因为我治病常会告诉一些简单的方法，常会有这些反应，故说此言。&此例患者，中药有稍加调整，通过外敷，效果很好，脚不会痛了。&传统医学认为，世界是物质的，物质分有形物质和无形物质。世界是阴阳变化的结果。阴阳是对立统一的矛盾，是相互制约而发展的矛盾，是相互依存的矛盾，是相互转化互根的矛盾。事物的发展有正必有负，都在某一制约中遵循其规律而发展。治病亦然。明白阴阳运动变化的道理有利于治病。&我们上面所说的，和治病的一此举例都是寒痹痛一类的疾病，实际上临床上还有一些热痹痛的患者。一般的情况来说，病人患热痹痛的，较多是早期的，病来多急，伴随着热病的一些症状，如发热口渴，关节疼痛等症。治疗方法是遵循“热者寒之”的原则。下面举例说明一热痹痛患者的经过。&1991年的夏初季节，有一位年青人约二十岁，由他表哥等两人搀扶着来看病。只见病人行走艰难，脚不能抬高拖着地面，一点点慢慢地走，口不断地呻吟，面色青白近腊黄，坐下时要很慢，稍快就会叫痛。看样子全身都很僵直。问病人，病是怎么一回事，病人有气无力地说，全身很痛，很硬，关节腰都不能弯，稍有动作就非常痛。睡觉时不能自己起来，痛得无法睡。观其四肢关节血色大脱，苍白，特别是关节，趾节很难弯，只能直。问他得病多久，说两天了，病是突然变成这样子的。问口渴么，说口很干。问吃饭多少，说吃不多口无味，很难吞下，只能慢慢地吃一点汤，吃了觉满。问身上有没有出汗，说几天都没汗出。问大便不，已多日不大便。观其舌苔白腐少粘腻碎裂不均，舌质红燥。脉象浮弦数偏滑大。诊析：此太阳、阳明经合病也。病若不速治，易化阴症难治。彼风寒湿侵袭足太阳膀胱经，卫外功能失职，腠理不能开泻，故无汗出。邪无出路，与正相争则发热。太阳经不解又侵入阳明经，故口干渴，脘满，不大便。此风寒湿杂合化热痹之初也，此是重症，难治之症。我在治病之前问病人，为什么不到大医院去看。他回答说这种病到医院去看不好。为什么，说他家有一个在某医院当院长亲戚的亲戚得病开始和他一样，现在僵直地趟在床上。又说他们那里有好几个，得了这病现在都不能好。所以不去大医院。又听有年纪的人说，有人以前得此病用草药治好了，可现在找不到会治病的人。情急之下因我会草药，抱着试探的心态来找我看，病人对我会不会看病一无所知。因他家住福州，到三明来干活，和大家一起睡地床，没几天他就变成这样了。我很认真地分析病情，认为是《伤寒论》的大青龙汤症。此病当急，一汗，二下通便，使邪有去路，三要会吃饭。若不很快地会吃饭，人无体力支持，谈何治病。因此处方大青龙汤变通。&麻黄10克&桂枝10克&制草乌10克&党参10克&知母10克&麦冬10克&石膏30克&连翘10克&甘草10克日一剂，水煎，分多次服下，另复合维生素B按说明使用。&次日病人来诊，问其药后变化，说全身还是很痛，僵硬，昨睡觉会比以前好点。身上微汗出，热已退去很多，饭有吃一点，但人很软无法站立，大便已通下一次。观其舌腐苔较前退，津液有点回，舌质红较前减。脉象大数较前减，略有缓意。其十指关节由昨日的苍白便成瘀青黑。病人邪虽少退，正气已虚，若不扶正何以祛邪，若不祛邪何以安正。此当彼此顾及。前方变石膏为20克，加黄芪20克，竹叶10克，白蔻仁5克，按前服法再一剂。&次日病人来诊，问药后变化，说身汗较多一点，发热好象没了。口已不渴，胃口比前好，睡觉有多一点。脉象又比前缓和些，初按觉软，中则觉弦，重则觉有空感，此为肾气不足之象。观其舌薄白有津，舌质变成淡白色。全身僵直有所局长改变，有点可弯曲。人还是觉得无力。十指关节的青瘀黑色已退淡。诊毕分析此时邪虽少退，但正气虚弱已比较明显，故祛邪固本当同时进行。处方：&麻黄8克&桂枝10克&制草乌10克&党参15克&黄芪30克&巴戟天10克&当归10克&丹参10克&枣皮10克&淮山20克甘草10克&砂仁6克&知母10克&黄柏10克&连翘10克&水煎服，日一剂。&次日复诊，舌苔白，舌质淡红，津不多。脉象趋于缓和。观其指节已变的淡红色。此乃阴毒消退，阳气复来之象，卫气功能所致。患者现可自行走，其说全身也不怎么痛了，活动也好多了，身上还是有出汗，分析病情之后，嘱咐原方再服一剂。&又服药后周身汗出。指节红色已退。各方趋于正常。前方略加调速又服一剂。&服药第六剂时，其家人从福州赶到三明，要把病人接回家，当看到其病已好转很多，很高兴，到我这里来说了一些好听的话。他们都深知其病的利害，因为他们的亲戚当中有几人起病和他相同的，现在都变成类风湿关节炎，有的几乎瘫了。病人要回家，要我为他多开几个处方，我说没必要，只是将前方稍有改动，再服用一段就可以了。此药回去先服三剂，后二天服一剂，后三天服一剂，后五天服一剂。服药间切记前嘱，药服后二小时避风，汗出，干毛巾擦。近一星期因病未洗澡，回家后不能马上洗澡，只能用盐开水擦身即可。当病情稳定月余后，再酌情考虑。嘱咐后处方如下：&麻黄5克&桂枝10克&制草乌8克&黄芪30克&巴戟天10克&仙茅10克&枣皮10克&白芍10克&制首乌10克&甘草10克&砂仁6克当归10克&丹参10克&知母10克&黄柏10克&连翅10克&陈皮3克&此病人回家后，没有再见到他，一年后见到他的表哥说，回家后病人没有其他治疗，病已康复。&此病属热痹范畴，其标热，本寒，治标治本适病而定。本病初急重，一日一方，是因病而治。本病的治疗也是标本兼治，治标不忘治本，治本兼顾治标。阳中有阴，阴中有阳，遵循阴阳对立统一性之理论，把握时机，合理用药，是关键。世界上没有一种万能的物质，任何事物都有其对立面的存在，有正必有负，有善必有恶，有阴必有阳，有阳必有阴，生命的发生和存在，皆是阴阳二气统一的结果，这就是传统中医朴素的，宇宙观，和生命观。对古人哲学思想的学习和理解，有利治疗现代人的一些毛病。&在实际临床中，热痹痛的发病时间，不会太久，病到后期皆转为阴症，即寒痹。痹之解说因人之理解不同而运用。痹痛日久邪气深入，肌肉麻木不仁，痹病临证表现很多。五脏六腑皆有痹，肌肤、经脉百节皆有痹，诸多痹症皆因一寒字使然，皆一阴也，皆阴寒凝聚，水、饮、痰、湿、瘀血，杂合碍阻经脉，以至血脉不通，百节失养，脏腑升降不能，诸病纵生。痹入脏则精气不藏，入腑则运化不能，开合失职。以上理论和例举的痹痛治疗只能说明部分。治痹痛，我的体会当扶阳抑阴，调养气血，舒通经脉，促使阳生阴长，麻痹痛才会渐至消退，百脉通调，脏腑肌肤百节得以滋养。&以下就民间一些治疗痹痛的草药组方，以供对草药有兴趣的同仁参考。对民间的草药，我们不能用书本的理论片面来看她，应用实际运用效果的眼光，务实地、客观地、合理地给予认识。&1，穿山龙&石南藤&加水酒煎服，可治风痛，腰腿痛。&2，梅花入骨丹&虎杖&九节茶根&白背叶根&梵天花根&水酒煎服，可治关节炎。&3，梅花入骨丹&铁包金&牛奶子根&水酒煎服，可治风痛和关节炎。&4，臭牡丹根&土牛七根&穿山龙&勾藤根&梅花入骨丹&治关节胀痛。&5，山葡萄根&寻骨风&苍山子根&治风湿骨痛。&一般来说，民间用草药来治风痛或关节炎，煎药中，常入猪骨头等以加强效果，这也是一习惯。以上几个草药组合，只能说明一点，实际运用远远不止这些。比如还有“'风藤”“黄枝子根”酒炒入骨头水煮治月内风，“梨荷枫”“七叶连”等等治风湿痛的草药多不能举，只是各地异名甚多，各人的用法多有不同。草药若用之得当效果很好。&我常在农村，或到深山找药，和当地人谈说草药，他们都会说出本地的一些草药运用。他们所说的草药都是很好的，也可以说是几千年前古人留下的经验。他们不知草药的运用程度，不知有些人的风痛吃草药好了，有些人吃草药关节炎却不会好，不知其所以然。有人以为是草药无用，实际上草药是很好的，只是辨病不准，是人的认识问题。药这个东西，只要用的适当就是好药，运用不当，就没有好的效果。用草药也要运用整体观和辨证观这一基本理论，因时，因人，因药，平衡阴阳的关系，才会用之不殆。&治痹痛方法多不胜举，因其寒，用药多是辛温香燥，治时当顾及养阴。一切在于把握阴阳平衡，无犯虚虚实实之戒。有一次，我听一位病人和他人说话，“我吃了一年多的中草药，关节炎是好了，可是胃却吃坏了，现在常会胃痛”。此话虽非对我方说，我也不是想听人说话，但在行走中却听了一段很有哲理性的话。此语告诫医者应该怎样治病。我也常听到一些这样的话“我关节炎，一吃中草药胃就受不了，有时实在是关节痛，只能硬着头皮吃几包药，就不敢再吃了。”说起这些，是医者犯了“虚虚实实”之戒。有人说吃中草药没有副作用，这说法是错误的，是不懂中医阴阳对立的基本理论。可以这样说，这种副作用和现代化学药物比起来，相对要少的多，中草药的过失比较好调整，不象有的化学药物藏在体内难排出。&我不知在哪本书里看到了一个印象比较深的医案。书中描述在古代有一个人的母亲得了风病，腿痛的比较利害，特别夜间更是时常痛的无法入眠。看了不少医生，病有增无减，后来碰上了一位有智慧的医生，为他母亲开了药吃了几包，多年的痛风毛病就好了。医者说此病是阴血亏虚，经络失养，治当养阴生血，血行风自灭。用药当酸甘化阴，枸杞当归&枣皮&甘草&白芍&秦艽&石斛&玉竹药方大约如此，这位医生对此病的用药平和，不用苦寒阴药，顾及胃气，不忘扶阳，阴阳协调。分析病情能抓住重心，医术功底深厚，给我留下了深刻印象。用这医生的思路，我也治过了类似这样的痛风病。象这类阴虚痹痛的毛病，在当今的现代人中还是有的。在治病的实际运用中我常会想到内经的这样一段名言：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始。神明之府也，治病必求其本”。我对此语印象特深。这是宇宙的真理，是无穷智慧的源泉。何谓阴阳，何谓万物，何谓变化，何谓生杀，何谓神明，何谓其本。她告诉人们灵活，正确认识事物不断发展变化的多层次和多角度思维方式。&文章到此。水平有限，定有不足之处，还请指正。&肝心痛证治&人体是一个有机的整体，脏腑生理、病理相关，心病病位虽在心，其它脏腑功能失调均可干犯心脏而发病。所以，燮理脏腑气血，平调阴阳，使恒动的内环境达到协调平衡，对防治心系疾患有着重要的临床意义。本文重点论述因肝（胆）功能失常导致心痛的临床治疗思路与方法。&一、肝心痛定义与范围&“肝心痛”是中医病名，首见于《灵枢·厥病》：“厥心痛，色苍苍如死状，终日不得太息，肝心痛也”。肝主疏泄、谋虑、藏血、藏魂、主筋，为罢极之本；若情志过激或抑郁，劳伤虚损，六淫邪客等致气血逆乱，肝（胆）功能失调，筋脉失于濡养，心脉挛急而引起心痛者，则称之为“肝心痛”。&肝心痛的临床表现与心、肝经经络走行及生理功能有关。如《灵枢·经脉》云：“肝足厥阴之脉……挟胃属肝、络胆，上贯膈、布胁肋……。是肝生病者，胸满呃逆……。”《素问·脏气法时论》说：“心痛者，胸中痛，肋支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛”。指出肝心痛临床常表现为发作性胸闷胁胀或隐痛，常伴有心悸、气短，烦躁易怒，善太息，脉沉弦或弦滑，舌质暗或有瘀斑；甚则胸闷如窒，疼痛如绞，膻中及左胸部有压榨样绞痛，并向胁下、后背或上肢内侧放射疼痛，或见面色苍白，汗出如珠，烦躁惊恐等危重症状。&冠心病心绞痛有上述临床表现者，属“肝心痛”。&二、肝心痛发病机理&《素问·举痛论》曰：“百病生于气也”。肝主疏泄，性喜条达。若七情过激造成气血悖逆，肝气郁结，畅达失职，心脉失调，筋脉拘急，血流受阻，则胸痹而痛。食气入胃，赖肝木之气以疏泄之，木不疏土，则水谷不化，故餐后心痛发作。气机郁久，易于化热生火。《证治汇补》说：“气郁痰火，忧恚则发，心膈大痛，次走胸背。”木气冲和条达，无所遏郁，则血脉得畅；气滞血瘀，心脉不通，则心痛如刺如绞，痛处不移。血不利则水不行，凝结为痰。《杂病源流犀烛》曰：“痰饮积于心包，其自病心。”痰瘀互结闭塞心脉，故心胸疼痛持久，不易缓解。如肝气横逆，疏泄太过，阳气升腾，心痛向两胁放射走窜，或遇怒突然心胸剧痛。气有余便是火，肝胆火热。《素问·痿论》曰：“肝气热，则胆泄口苦，筋膜干，筋膜干则筋急而挛。”致心脉痉孪，引发心痛。如肝肾阴虚，阳气升动亢逆，肝风内动，脉络失养而挛急，则心痛常伴有头晕头痛，面红升火，烦躁易怒等症状。肝藏血，心行之，血虚不能荣络，筋脉拘挛至心痛胆怯。《诸病源候论》说：“肝藏血而候筋，虚劳损血，不能营养于筋，致使筋气极虚，又为寒邪所侵，故筋挛也。”肝阳不足，木不生火，寒邪直中心脉，寒主收引，心脉拘挛，血流受阻，不通则痛。《圣济总录》曰：“盖肝在色为苍，足厥阴之脉，贯膈布胁肋，今肝虚受邪，传为心痛，故色苍苍而不泽，拘挛不得太息也。”“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”（《素问·举痛篇》）。心藏神，肝藏魂，胆主决断，如突受惊吓，中正失司，骤然心痛。&现代医学认为：情绪因素所致冠心病具有急躁、紧张、易冲动，个性强，喜怒无常体质者，是冠心病的一个独立的易患因子。精神紧张，恐惧，愤怒，恶梦及突然响声可使肾上腺交感反应明显增加，儿茶酚胺分泌量明显增高，血浆去甲肾上腺素增多，引起Q～T间期延长以及冠状动脉痉挛，甚至引起心肌坏死。&三、肝心痛辨证论治临床思路与方法&肝心痛乃肝病及心，心肝二脏同病。肝胆失调为起病之因，心脉不畅，胸痹心痛乃为其果。故辨肝心痛，当首辨病位、脏腑与气血。一般而言，以气机郁滞为主，胸憋心痛较著，病位多偏于心。痛而走窜者，病在气分，病偏于肝；痛有定处者，病在血分。次辨病性、虚实寒热、挟瘀挟痰等兼证。久病者多虚，新病者多实。隐痛为虚，刺痛或憋胀疼痛为实。舌暗而有瘀斑，脉结涩者多挟瘀血，舌淡暗苔厚腻，口中粘腻者多兼痰阻。&（一）肝气郁结致心痛&有明显的情志不畅、心情抑郁或卒受过度精神刺激，而发胸膺憋闷不适，胁肋胀痛苦满，脉弦或沉结。此为肝气郁结，疏泄失职，气机郁滞，致气血运行受阻而发病。若骤然而痛属肝气暴张，心脉挛急，闭塞不通。治以疏肝解郁法。方用柴胡疏肝散（《景岳全书》）加味：柴胡枳壳（炒）&白芍&香附&川穹甘草&郁金&元胡&鸡血藤&茯神&石菖蒲。&（二）肝气横逆致心痛&表现为性情急躁，心烦易怒，心痛向胁部放射，或走窜疼痛，或遇怒突然胸膺剧痛。脉弦滑或弦紧。为肝气横逆，疏泄太过，克脾犯胃，浊气上逆，心脉拘急所致。治以抑木降逆法。方用化肝煎（《景岳全书》）加味：青皮陈皮&白芍&丹皮&栀子&泽泻&贝母&蒲黄&五灵脂&木瓜&降香&甘草。&（三）肝火上炎致心痛&发作时胸闷疼痛，伴有烧灼感，面红目赤，眩晕耳呜，便秘溲赤，舌红苔黄燥，脉弦数。气有余便是火，火性炎上，气血悖逆，心神被扰。治以泄肝降逆法。用泻青丸（《小儿药证直诀》）合小陷胸汤（《伤寒论》）：当归川芎&冰片&山栀&大黄&羌活&防风&黄连&半夏&瓜蒌实。&如肝经实热者，伴有血压升高，大便秘结等证，宜当归龙荟丸（《宣明论方》）：当归&龙胆草&芦荟&黄连&黄柏&大黄&黄芩&栀子&青黛木香&麝香。&（四）肝火挟痰致心痛&肥胖体质，嗜食肥甘，喜饮酒浆，情怀抑郁，性格内向，聚湿酿痰，阻滞气机，肝失调达。而见胸胁隐痛或胀痛，可伴有长期血压高，且波动较大，面红气粗，头重如裹，舌质暗红，苔黄厚腻，脉弦滑或沉滑等。因肝气有余，化火灼津，凝结为痰，脉道瘀阻，血不利则水不行，形成痰瘀交阻之势。治以清肝化痰法。用小陷胸汤（《伤寒论》）加味：全瓜蒌清半夏&黄连&青黛&石菖蒲&郁金&白僵蚕&天竺黄&胆南星&苏子等。&（五）肝风内动致心痛&心痛频繁发作，伴见眩晕头痛，心烦气急，夜寐不安，面红目赤，血压升高，有将发中风或已发中风之表现。为肝阳暴张，血随气升，冲动亢逆，筋脉挛急之故。治以平肝潜阳熄风法，用天麻钩藤饮（《杂病诊治新义》）加减：天麻钩藤&生石决明&川牛膝&桑寄生&杜仲&栀子&黄芩&益母草&朱茯神&夜交藤。（酌情选加：生地&珍珠母&生龟板&全蝎&蜈蚣&白僵蚕&石菖蒲天竺黄&丹参等。）&（六）肝肾阴虚致心痛&胸中疼痛，时感灼热，眩晕耳鸣，腰膝酸软，五心烦热，盗汗，舌红苔少，脉弦细数。血压升高。肝肾同源，水不涵木，脉络失养而挛急，血脉持续痉挛引起心肌缺血、缺氧而发心绞痛。治以补肝益肾法。方用一贯煎（《景岳全书》）加味：生地北沙参&枸杞子&麦冬&山萸肉&丹皮&当归&白芍&白蒺藜&丹参&白僵蚕&炙龟板等。&（七）肝血不足致心痛&证见心痛心悸，遇劳累则加重，夜来不寐，胁肋胀闷或隐隐作痛，筋脉（目闰）动，面色苍白，爪甲不荣，头晕目眩，脉细弱或结、代，舌淡苔白等。过劳则气血暗耗，肝藏血，心脉赖肝血濡养，肝血虚则脉络失荣，筋脉拘挛急迫而发心痛。治以滋补肝血，缓急止痛。方用补肝汤（《医宗金鉴·杂病心法》）合芍甘汤加减：当归川芎&熟地&白芍&炒枣仁&丹参&西洋参&山萸肉&鸡血藤&炙甘草等。&（八）气滞血瘀致心痛&表现为心胸胀满憋闷，心前区阵发性绞痛或刺痛，遇情志不舒加重。血液粘质度增高，血流缓慢。舌质暗紫有瘀斑，脉沉涩或有结、代。因情志不遂，郁怒忧思，致肝郁气结，疏泄不及，气滞血瘀，心脉瘀阻而发心痛。治以疏肝解郁、活血化瘀法。方用复元活血汤（《医学发明》）加味：柴胡瓜蒌根&当归&红花&甘草&山甲珠&大黄&桃仁&制乳没&三七粉&沉香末等。&（九）肝寒血凝致心痛&心痛发作与长期贪凉感寒有关，或阳气不足，或寒邪直中厥阴而发病。肝主筋，其经脉布胁肋、贯膈，寒性收引，筋脉拘挛，血管闭塞，不通则痛。治以暖肝散寒、温通止痛法，方如暖肝煎（《景岳全书》）加味：肉桂小茴香&茯苓&乌梅&枸杞子&当归&沉香&生姜&白蒺藜&紫丹参等。&寒邪直中者，宜当归四逆汤（《伤寒论》）加味：当归&桂枝&白芍&细辛&炙甘草&通草&大枣&吴茱萸&川椒&薤白檀香等。寒闭心痛甚者加用苏合香丸。阳虚欲脱者，参附汤合生脉散加味：人参&附片&麦冬&五味子&黄精&鹿茸&炙甘草生龙牡等，以回阳固脱。&（十）肝脾（胃）不和致心痛&心痛常在饭后发作或加剧，或餐后出现发作性心律紊乱，纳谷呆滞，胸院满闷，胁肋胀痛，噫气呕逆，舌胖苔白或腻，脉弦缓。证属肝气犯胃，胃失和降，或肝气抑郁、不能疏土所致。治以调肝理脾（胃）法。肝气犯胃者用抑木和中汤（《医醇（月贲）义》）：当归青皮白蒺藜&郁金&陈皮&苍术&白术&厚朴&木香&砂仁&茯苓&佛手&檀香。&若肝郁脾虚者，宜逍遥散（《太平惠民和剂局方》）加味：柴胡&白术&白芍&当归&炙甘草&茯苓&薄荷&煨姜&砂仁&广木香党参等。&（十一）胆火扰心致心痛&证见胸满心痛，头晕目眩，耳鸣耳聋，烦躁易怒，夜寐不宁，舌质红、苔黄，脉弦滑或兼数。胆附于肝，经脉络肝。痰火郁遏，相火炽则君火亦炎，心神不宁，导致心痛。正如《医学入门》说；“心与胆相通，心病怔忡，宜温胆汤。”以清胆宁心。少阳火旺者，投以黄连温胆汤（《千金方》）：半夏陈皮&茯苓&甘草&炒枳实&竹茹&黄连&大枣。若兼气滞者，酌加醋元胡、丹参等。肝胆湿热者，治用龙胆泻肝汤（《兰室秘藏》）加减：龙胆草栀子&黄芩&生地&泽泻&车前子&柴胡&当归&木通。&（十二）胆气虚怯致心痛&心痛，并见虚烦不宁，失眠，恶梦易惊，善恐，恶闻木声，如人将捕之状，短气乏力，脉弦细，舌质淡嫩或边红苔白等。《素问·六节脏象论》曰：“凡十一脏取决于胆也。”胆性刚直，中正而主决断。胆气通于心，若惊恐损伤肝胆，则精气内夺，致筋脉失养，心脉挛急而发心痛。治以宁胆安神，方用宁胆汤（自拟方）：朱茯神胆星&枳实&竹茹&熟地&白芍&灵磁石&龙齿&枣仁（酌加丹参&川芎&石菖蒲&夜交藤）。&四、病案举例&例1、孙××&男&50岁&干部&日入院&住院病历号825038。&患者于1979年9月因骤发“胸痛”到某医院就医，经检查确诊为“急性心肌梗塞”而急诊入院抢救，治疗月余病情缓解出院。但此后每逢气候变化或情志不畅即出现发作性胸痛。近因气候骤然转寒，于昨日则见胸闷憋气，胸痛掣背，四肢不温，右下肢拘挛疼痛，舌质暗，脉沉细，舌苔白。心电图提示：1.陈旧性心肌梗塞（前壁）。2.不全性房室传导阻滞。诊断为冠心病（陈旧性心肌梗塞并心绞痛）。四诊合参辨证为肝心痛，因寒邪直中厥阴所致。治以暖肝散寒，温经止痛。方用当归四逆汤加减：当归15g　薤白10g&　桂枝9g　白芍9g　炙甘草9g　细辛3g　通草3g　吴萸子6g　麝香0.3g（冲服），另以苏合香丸1粒（吞服），以温经通脉宣闭开窍。&上方服2剂，发作次数明显减少，疼痛减轻。后随症依法达变，选用丹参&瓜蒌&檀香&降香&蜈蚣&全蝎&僵蚕&石菖蒲&郁金琥珀等药，先后服药40余剂，临床症状消失。心电图示：陈旧性心肌梗塞，T波恢复。随访6年未见复发。&例2、简××&男&56岁&干部&日初诊。&主诉：发作性胸闷胸痛已5年，经某医院诊为“冠心病”、“心绞痛。”今晨因事未从心愿而急躁恚怒，突觉胸膺憋闷疼痛，心慌，头晕头痛，左半身麻木，大便干燥。舌质红，苔稍黄，脉弦数。查心电图提示：心率94次／分，S－T段下移，TV3倒置，TV5低平。血：β～脂蛋白670mg％，胆固醇386mg％，血压（22.7／14.7kPa）。确诊为：1.冠心病（心绞痛）。2.高血压病。中医辨证为：肝心痛。证属肝阳暴张，虚风内动所致。治以平肝潜阳、凉肝熄风。以天麻钩藤饮加减：天麻10g&　钩藤15g（后下）　僵蚕10g&　生石决明30g（先煎）　珍珠母30g（先煎）　山栀6g&　天竺黄10g　益母草9g&　生大黄6g（后下）　牛膝10g　茯神10g。&服药3剂，发作次数减少，左半身恢复正常，血压（20／13.3kPa）。上方去大黄、珍珠母，加降香6克（吞下）石菖蒲9克，连服6剂。心痛发作得到控制，血压（18.7／12kPa），改用疏肝理气、活血通脉法。药用：柴胡10g&　当归10g&　桃仁10g&　制乳没各3g&　丹参15g&　全栝萎15g&　降香6g（后下）&白僵蚕9g　&石菖蒲6g&　郁金10g。后以上方随症加减，选用天麻&土元&地龙&枳实&沉香等，续服30余剂，自觉已无异常，心电图大致正常。&
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