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乙肝病毒感染的育龄妇女抗病毒药物应用策略
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&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 蔡皓东、刘敏．中华肝脏病杂志&&
&乙毒(HBV)感染的育龄妇女抗病毒问题一直困扰着临床医生。现根据近年来抗病毒药物在妊娠妇女中应用安全性的研究及临床经验，提出了乙毒感染的育龄妇女不同时期抗病毒药物治疗的策略，供临床参考。一、乙毒感染的育龄妇女抗病毒治疗中的问题&&&乙毒感染的育龄妇女，尤其是在免疫清除期、肝功能异常的慢性乙型患者，妊娠后病死率、妊娠综合征、产后出血、切口感染、宫内感染、乙毒垂直感染、围产儿比正常妇女明显升高。因此，及时地按照《慢性乙型防治指南》(简称《指南》)实施规范的抗病毒治疗十分必要。但是，干扰素的抗病毒疗效有限，核苷(酸)类似物需要长期治疗，仅有20％的HBeAg阳性患者经短期治疗实现HBeAg血清学转换，12％达到持续病毒抑制而停药。这就意味着大部分接受治疗的育龄妇女有可能需要在治疗期间发生妊娠。&&&乙毒的母婴传播概率与母亲体内乙毒复制状况有密切关系。HBeAg和HBV-DNA双阳性的妊娠妇女引产胎儿54．5％发生宫内感染；而HBeAg和HBV—&DNA阴性、抗一HBe阳性的妊娠妇女胎儿宫内感染概率仅为4．2％和10％。当妊娠妇女HBV-DNA&1×10E6拷贝／ml时，将减少30％乙毒母婴传播的危险。如果能够有效地抑制乙毒复制，母婴传播阻断的成功率将会大大提高。因此，乙毒感染的育龄妇女抗病毒药物的选择、妊娠期间是否应该中断治疗、药物对母亲和胎儿的安全性等问题一直受到临床医生的关注。二、几种抗乙毒药物在妊娠和哺乳期间的安全性&&&美国FDA根据妊娠期间药物的安全程度把药物分为五类。A类：动物实验和临床观察未发现对胎儿有损害。B类：动物实验证实对胚胎没有危害，但临床研究未能证实或无临床验证资料。C类：仅在动物实验证实对胚胎有致畸或杀胚胎作用，但人类缺乏研究资料证实。D类：临床有资料证实对胎儿有危害，但治疗孕妇疾病的疗效肯定，又无代替药物，权衡利弊后再用。x类：证实对胎儿有危害，妊娠期禁用。&&&在最近召开的美国慢性乙型治疗研讨会纪要中，将拉米夫定、替比夫定、恩曲他滨和替诺夫韦归入B类，提示在动物实验中未证实致畸作用，但在人类还缺乏足够的评估或正在进行的一些研究包含的妊娠病例太少不能提供可靠的临床证据。如果考虑到这些药物的应用对于母亲和胎儿所带来的收益超过风险，可以应用这些药物。关于拉米夫定在妊娠期间应用的安全性，目前已有较多的研究。尽管早期研究曾发现拉米夫定可透过妊娠妇女的胎盘，也能经乳汁分泌，新生婴儿的拉米夫定清除率仅为其他儿童的一半。但以后的大量动物实验证实，在子宫内长期暴露于不同剂量拉米夫定，即使在较高的剂量下，对幼鼠均无致畸作用，且神经毒性明显低于齐多夫定；只有在高剂量(500mg／kg)的情况下，可能对幼鼠出生后的行为有一定影响；拉米夫定对妊娠鼠及其幼仔均是安全的，并能有效降低母鼠的HBV-DNA水平。这可能因为拉米夫定属于左旋核苷类似物，对人体的核酸无作用。在HIV感染的妊娠妇女中应用的大量数据中，均未发现肯定与拉米夫定相关的严重不良反应和对生殖过程、胚胎毒性及新生儿发育的影响。全球已有多个研究证实妊娠晚期应用拉米夫定阻断乙毒母婴传播是安全、有效的。另外检索到3篇报道：在使用拉米夫定治疗期间发生妊娠，不能或自愿不停止拉米夫定治疗，继续妊娠，不仅治疗了母亲、阻断了乙毒母婴传播，而且未发现对婴儿有明显的影响。替比夫定为刚上市的新药，目前还没有检索到有关该药动物试验及人类服用该药生育的报道。替诺夫韦对骨密度存在可能的影响，因此也不建议妊娠期使用。&&&恩替卡韦和阿德福韦被归入C类，提示在动物实验中证实有胚胎和胎儿毒性，妊娠期间慎用。而干扰素和聚乙二醇化干扰素由于具有抗增殖作用在妊娠期间禁忌应用。三、育龄妇女抗病毒药物应用策略&&&根据以上研究结果，结合慢性乙型治疗的难治性和长期性及各种抗病毒药物的特性，把慢性乙型育龄妇女分为以下几种情况，采用不同的治疗策略。&&&l、乙毒携带的育龄妇女孕前抗病毒策略：1&8岁以上的育龄妇女在决定抗病毒治疗前一定要考虑到她以后的生育问题，严格掌握《指南》提出的慢性乙型抗病毒治疗适应证。HBV-DNA阳性，而肝功能正常者不治疗；轻度异常(ALT&2×ULN)者尽量保肝治疗，避免妊娠期突然停药或使胎儿暴露于抗病毒药物对母婴造成危害。&&&2、乙毒携带的育龄妇女孕中抗病毒策略：对于HBV-DNA≥10E7拷贝／ml的女性，出于阻断乙毒母婴传播的目的，在感染者及其家属知情同意的情况下，可于妊娠28周以后加用拉米夫定100mg每日1次或替比夫定600mg每日1次，可于分娩后1个月内停用或继续治疗。但要告知感染者及家属停药后反弹和携带者继续治疗疗效差及病毒耐药的可能性，服药期间禁止哺乳。&&&3、慢性乙型育龄妇女孕前抗病毒策略：(1)符合《指南》中慢性乙型抗病毒治疗适应证的育龄妇女，在需要抗病毒治疗时，如果近期不计划妊娠，建议选择干扰素或阿德福韦酯治疗，不建议使用的药物为拉米夫定、替比夫定和恩替卡韦。干扰素疗程较短，停药后病毒学反跳不明显，一旦发生HBeAg血清学转换，治疗成功，可以停药妊娠。阿德福韦酯属于妊娠期间药物安全程度的C类，有潜在的肾损害，不适合妊娠期使用。但有1／4的患者可能发生HBeAg血清学转换，达到治疗成功，停药妊娠的目的。另外，干扰素和阿德福韦酯与拉米夫定、替比夫定均无交叉耐药性，一旦未达到治疗成功的目的，需要妊娠时，可以考虑换用拉米夫定或替比夫定后妊娠的问题。拉米夫定和替比夫定属于妊娠期间药物安全程度B类的药物，暂时不用是为了留作妊娠期作为可能使用的药物。如果过早使用，有可能发生耐药，造成妊娠期间无药可选的局面。恩替卡韦属于妊娠期间药物安全程度的C类，妊娠期使用有一定风险，尽管其抑制病毒复制的作用较强，但HBeAg血清转换率低，大多数患者需要长期治疗。该药与拉米夫定和替比夫定有交叉耐药性，在准备妊娠时换成拉米夫定或替比夫定的可能性很小，且有一定风险，也不要在孕前使用。(2)符合《指南》中慢性乙型抗病毒治疗适应证的育龄妇女，在需要抗病毒治疗时，如果近期准备妊娠，可在与患者及其家属充分讨论后考虑使用拉米夫定或替比夫定治疗。目前&HIV感染的妇女怀孕期间推荐使用拉米夫定和齐多夫定，临床应用的经验较多。因此，女性乙性患者治疗期间如果怀孕或准备怀孕，推荐选用或换用拉米夫定。在治疗3～6个月，达到抗病毒疗效(HBV-DNA降低，ALT复常)后，可以考虑妊娠。&&&4、慢性乙型育龄妇女孕中抗病毒策略：慢性乙型育龄妇女在妊娠后发生肝功能异常(ALT≥2×ULN)，HBV-DNA≥10E5拷贝／ml(HBeAg阴性者为≥10E4拷贝／m1)，需要治疗时，建议在与患者及其家属充分讨论后考虑使用拉米夫定或替比夫定，但要严密监测患者ALT变化。少数患者在治疗早期，在病毒受到抑制的同时，可能出现强烈的免疫反应，再加上妊娠期间肝脏负担过重，导致急剧恶化，威胁母婴的生命。&&&本文提出的育龄妇女抗病毒策略，仅供大家参考，并希望进一步探索、完美，使占慢性乙毒感染1／3的女性得到正确的治疗，并最大限度地减少乙毒的母婴传播。&
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本人主要诊治慢性乙肝、丙肝、PBC等免疫性肝炎、脂肪肝、原因不明ALT升高、各种肝硬化（包括原因不明的肝硬化诊断治疗）、甲胎蛋白升高，阻断乙肝病毒母婴传染、乙肝病毒变异耐药的处理、重症肝炎（肝衰竭）的诊治等。
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怀孕继续吃替比夫定？
状态：就诊前
乙肝大三阳的治疗目的，不但HBVDNA转阴、肝功能正常，更重要的是转为小三阳，而且必须巩固一年以上，估计你还没有转为乙肝小三阳，一旦停替比夫定，一定会造成HBVDNA阳性，过数月，转氨酶也可能升高，搞不好替比夫定都控制不了，可能会很麻烦。替比夫定又属于妊娠B类药物，即经试验任何动物服用该药对其后代都没有影响，人不允许做妊娠药物试验，因而只能属于妊娠B类药物（妊娠A类药物不但做过动物妊娠试验，而且也做过人类妊娠试验），理论上服用替比夫定可以怀孕，实际生活中，发现服用替比夫定的母亲，其后代2%孩子问题，但没有服用替比夫定的母亲所生后代也有2%有问题，因而在国内外服用替比夫定母亲生育者较多。
状态：就诊前
谢谢尹医生。
状态：就诊前
做这种选择确实要考虑慎重！
状态：就诊前
长时间服用替比夫定有没有耐药的问题？
长期服用替比夫定有耐药性，所以必须每3个月做一次HBVDNA、肝功能，只要HBVDNA上升10的1次方，就要考虑有耐药可能，一旦耐药，怀孕期间，可加用替诺福韦联合治疗。分娩后，可改用阿德福韦酯联合治疗。
状态：就诊前
谢谢尹医生！这几天看了不少材料，替诺福韦似乎要比替比夫定更安全些。您看我需要现在换药吗，全程替诺吗？上海的药房已经有销售，需要处方。
我院门口药物就有该药，有经济条件，应该使用该药。
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大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！
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尹有宽大夫通知通知:告知：原通知本人十月六日国庆东院门诊并欲来诊者，由于本人看错时间，应该为10月10日（周六)东院门诊，特予纠正，打乱了你们的安排，对欲明天来诊者表示歉意！欲10月10日来诊者可挂号网预约。
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尹有宽大夫通知通知:感谢我的患者朋友及家人对我的信任，2017新的一年祝愿你们平安幸福，身体早日康复或好转！复旦大学附属华山医院，尹有宽医生。
大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！
疾病名称：慢性乙肝&&慢性乙肝小三阳&&
希望得到的帮助：眼睛干涩模糊是不是跟这病有关，要不要长期吃药控制…
病情描述：这是在2014年怀孕的时候检查出来的，后面也没咋吃药，现在就是眼睛干涩模糊…
疾病名称：慢性乙肝将近1年&&慢性乙肝，1年治疗从大三阳变小二阳，各项指标正常。&&
希望得到的帮助：这个情况是在好转当中吗，有希望治愈吗？男方有乙肝，现在考虑怀孕需要换药吗
病情描述：于2013年12月发现乙肝大三阳至今一年半时间，病毒数由原来的10的7次方降为了10的3次方，到现在病毒转阴。表面抗体为235.5，最近一次的检查只有1，5项为阳性，其余的都是阴性。
疾病名称：慢性乙肝，小三阳&&慢性乙肝
咨询治疗&&
希望得到的帮助：想怎么能治愈，请专家指示
病情描述：15年11月14号，感冒，发过烧，右下腹痛，检查后有乙肝
疾病名称：慢性乙型肝炎做dna&&慢性乙型肝炎&&
希望得到的帮助：可以转阴吗？做乙肝dna需要多少钱
请医生给我一些治疗上的建议
病情描述：目前什么症状还都没有，我这平时也没有什么反应，谢谢您医生
疾病名称：儿童慢性乙肝&&
希望得到的帮助：请医生给我一些治疗上的建议,孩子只有两岁，是否可以药物和干扰素同时治疗？拉米夫定和...
病情描述：2岁宝宝慢性乙肝，母婴传播。孩子从去年8月转氨酶偏高，前半年较为稳定，当地医生没给予治疗。但今年3月转氨酶开始翻倍升高。4月份外地大医院就诊，alt303.ast204。医生给予打干扰素和服用双环醇...
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诊治乙、丙肝、PBC等免疫性肝炎、脂肪肝、酒精肝、原因不明ALT升高和原因不明的肝硬化、各种肝硬化、重症肝...
尹有宽，主任医师、教授、硕士生导师，被评为《2014年度好大夫》、《2015年度好大夫》、《2016年度好大夫》...
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替比夫定片
600毫克×7片
26个药店在售
网友评价（13个）
所患疾病：乙肝
不良反应：无
成交价格：￥542
快吃了3年的替比夫定，效果不错就是不知道什么时候可以停药。
所患疾病：乙肝
非常不错（8分）
不良反应：无
成交价格：￥157
我的亲戚得了乙肝几年了，一直也帮他留意治疗方法。直至朋友推荐服用素比伏后，症状有明显好转。当然，坚持服用吧。可是也是有一定副作用，胃肠消化不怎么好。
所患疾病：乙肝
感觉一般（4分）
不良反应：无
成交价格：￥147
刚开始吃还是可以的，感觉很不错，可是一直服用，长期坚持也没有多大变化。感觉没有什么效果，就没有再服用了。
所患疾病：乙肝
还可以（6分）
不良反应：无
成交价格：￥150
药还是很有效，但是就是要坚持每天吃，至少吃两年了再看检查结果，我已经吃了两年了 今天刚去拿了检查结果，医生也不让停药
所患疾病：乙肝
非常不错（8分）
不良反应：无
成交价格：￥163
药效还是挺不错的，吃了一段时间就病情有好转了，但是好像有点胃肠不适，排便比较硬，难排。也有嗳气的现象。
所患疾病：乙肝
令人失望（2分）
不良反应：无
成交价格：￥158
吃了这个药后整天恶心想吐，总觉得胃里有东西顶着，要上喉咙的感觉。但是服药一个多月后，转氨酶和病毒指数还是偏高。又总是恶心，本来就没什么胃口了就更没怎么吃东西，体重轻了不少，更病态的样子了。
所患疾病：乙肝
还可以（6分）
不良反应：无
成交价格：￥165
患上乙肝对我的生活影响很大，有时别人也会对自己有所躲闪，家人买了这个药给我尝试，现在在坚持服这个药，还是有见效的，希望我坚持能快点治愈。
所患疾病：乙肝
超级推荐（10分）
不良反应：无
成交价格：￥162
舅舅慢性乙肝老是断断续续用药，所以病情一直没怎么好转。我听相熟的医生朋友说这个药不错就买给他用了。现在叫舅妈他们监督他按时用药，锻炼身体，听说效果很好，最近情况是好转了不少，家里人都非常开心，舅舅也知道我们的用心。
所患疾病：乙肝
感觉一般（4分）
不良反应：无
成交价格：￥165
服药前后症状好像差别不大，不知道是不是时间比较短，只用了2个星期，而且有腹胀感，总是嗳气、打嗝，排气也增多了，这可能是这药的副作用吧。
所患疾病：乙肝
还可以（6分）
不良反应：无
成交价格：￥155
服药几天后就开始肚子不舒服，总是隐隐痛的感觉，有时还会有阵发的胃肠绞痛。不过确实肝功能检查有明显好转，症状稳定了。
问孕妇吃替比夫定片一个月停药有副作用吗
答你好，是药品都有不良反应,副作用只是药品不良反应的一种,任何药物都不能长期服用，需要进一步检查看看。
问替比夫定片有什么作用？麻烦医生你了。
答你好；最新抗乙肝新药，本品所含有效成份替比夫定为天然胸腺嘧啶脱氧核苷的自然L—对映体，是人工合成的胸.....
问替比夫定片要服用多久才见效啊？
答成人和青少年（≥16岁）
本品治疗慢性乙型肝炎的推荐剂量为600 mg，每天一次，口服，餐前或餐后.....
问乙型肝炎表面抗原测定(化学发光法)647.5IU/ml
答您好，目前对于乙肝患者只要肝功能正常一般不主张积极用药治疗，只需定期复查肝功能、腹部超声、乙肝病毒D.....
问敖东孕康颗粒与替比夫定片一起吃有影响吗?
答您好，一般人身体是对一些药物有一些抗性的，但是有一定的限度的，您所说的情况，出现了孕康颗粒与替比夫定.....
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导读：适应症：从医学的角度来讲，适应症是对某种治疗方法，或者检查手段而言。某种治疗方法，或者某种检查手段的适应症是指适宜于采用这种治疗方法或检查手段的疾病。
用药一定要做到药症相符，正确应用。用药不清楚该药的适应症与用法，会影响的作用发挥，甚至会导致一些不良反应的发生，更严重可能会对生命有威胁。
那么，的适应症是什么？如何应用？
适应症：从医学的角度来讲，适应症是对某种治疗方法，或者检查手段而言。某种治疗方法，或者某种检查手段的适应症是指适宜于采用这种治疗方法或检查手段的疾病。
替比夫定片的主要成份为替比夫定，化学名：1-((2S,4R,5S)-4-羟基-5-羟甲基四氢-2-y1)-5-甲基-1H-嘧啶-2,4-二酮。分子式：C10H14N2O5；分子量：242.23。
替比夫定片用于有病毒复制证据以及有血清（ALT或AST）持续升高或肝组织活动性病变证据的慢性乙型肝炎成人患者。患者必须在有慢性乙型肝炎治疗经验的医生指导下使用本品。成人和青少年（&=16岁）本品的推荐剂量为每日1次，每次600mg，饭前或饭后口服均可。治疗的最佳疗程尚未确定。勿超过推荐剂量使用。
通过以上介绍希望各位患者能够准确了解药物并在医生的指导下用药。保证自己的健康。购买药品，选择健客网上药店，健客网上药店，药品价格优惠，质量有保障，购买方便快捷。如需要购买，可联系我们的在线客服或者拨打热线电话：400-，健客网上药店让您享受全新购买体验。
（实习编辑：杨春凤）
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