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颅咽管瘤有哪些并发症？(2)
本文导读：颅咽管瘤生长缓慢，病程较长，主要损害视丘下部及周围的结构，引起内分泌功能紊乱，视力、视野损害和颅内压增高。治疗以手术为主。常见术后并发症如下：
&&& 4.因手术创伤和下丘脑牵拉受损，在麻醉清醒后发生癫痫。术前口服苯妥因钠0.1g，3次/d；术毕肌注安定10mg或苯巴比妥0.1g以。术后监测脑电图或观察患者有无口角抽动、眼睑震颤、手指抽动等迹象，发现异常在抽搐前即及时用药，癫痫发作时重复用药，同时保持呼吸道通畅，给予氧气吸入，防止脑组织缺氧。　　
&&& 5.循环衰竭术前病人有明显垂体功能减退者，术后易产生急性肾上腺皮质衰竭现象，病人呈休克状态。处理是术前应予补充激素，术后有衰竭现象者给予大剂量肾上腺皮质激素。这不仅可以减少危象，也可减少下丘脑反应及脑水肿，对中枢性高热的预防亦有积极作用。但为减少诸如感染、消化道出血等并发症，应在术后4天逐渐减少用量，一般用维持量2周后逐步停止(垂体功能障碍明显者除外)。& 　　
&&& 6.消化道出血因丘脑下部受损后反射性引起胃黏膜糜烂、溃疡致上消化道出血及大量应用皮质激素后。病人可有黑便、呕血，甚至急性胃穿孔等。术后应用甲氰咪呱，严密观察血压、脉搏及大便颜色。留置胃管者，观察胃内的消化情况及胃液颜色。突发呕血、黑便、脉率快，经输血、冰盐水洗胃，胃内注入1000IU凝血酶，1次/4h，并应用奥美拉唑、甲氰咪呱等，给予输血，应用止血剂、H2受体阻断药等，并禁食、胃肠减压、停用激素等，必要时手术治疗，使出血得到及时控制。 　　
&&& 7.无菌性脑膜炎系肿瘤囊内容物在术中溢出刺激脑膜所致。为此，术中应尽可能多地切除肿瘤，用生理盐水反复冲洗囊腔。术后可多次腰穿排放脑脊液，激素的应用对缓解发热等症状亦有帮助。 　　
&&& 8.视力障碍术中损伤视路及其供应的血管可致视力障碍，尤其是视交叉前置型的肿瘤发生率较高，应予注意。 　　
&&& 9.垂体功能低下尤其是术前有垂体功能减退者，一般较难恢复。患儿生长迟缓、身材矮小、性发育不全等。处理予以甲状腺激素等药物及加强，可望有某些程度的恢复，但把握不大。 　　
&&& 10.其他颅咽管瘤瘤囊内放射性核素内照射治疗后并发症，各家报道可综合为：损伤视神经交叉、视束、下丘脑、放射性脑组织坏死、血管栓塞，以及放疗诱发肿瘤等。极少数肿瘤复发或死亡。
（责任编辑：志轩）
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颅咽管瘤常见术后并发症
颅咽管瘤生长缓慢，病程较长，主要损害视丘下部及周围的结构，引起内分泌功能紊乱，视力、视野损害和颅内压增高。治疗以手术为主常见术后并发症如下：
1.中枢性高热患者高热持续不退，呈昏迷状态，预后较差，通常予以对症处理原因可能是：①颅咽管瘤切除时下丘脑功能受损，引起体温调节功能障碍而致高热；②囊性肿瘤内的囊液刺激脑膜及下丘脑产生无菌性脑膜炎；③手术所致血性脑脊液刺激引起发热。
术后严密观察热型及持续时间，区别中枢性高热与肺部泌尿系感染所致高热。发热患者慎用冬眠药物以防引起意识障碍。术后给予头枕冰袋、冰帽或全身冰毯，持续肛温监测，体温迅速控制在38.5℃以下。为手术时下丘脑损伤所致。
2.意识障碍主要是丘脑下部受损或颅内压增高引起。颅内压增高原因：①术后血块阻塞导水管致脑积水；②手术止血不彻底引起硬膜下血肿或硬膜外血肿；③手术刺激或电解质紊乱引起继发性脑水肿。护士应严密观察患者神志及瞳孔的变化，尤其术后72h内要观察患者有无恶心、呕吐及伤口张力增加、颈强直等症状，保持引流管畅通，注意观察引流液颜色及量。对有意识障碍者，采用Glasgow昏迷计分法评价意识程度及时发现、及时正确处理。
3.尿崩症在肿瘤全切除或性次全切除的病人几乎不可避免地发生该并发症，为手术时损伤垂体柄所致。垂体柄受损后ADH的释放是三时相的。初，垂体柄受损后ADH释放减少致尿崩；之后神经垂体轴突末梢变性释放出超生理量的ADH这一释放过程常见于垂体柄损伤后48～96h，如果此时给予患者长效（油剂）抗利尿制剂（通常给短效后叶加压素），就可能导致内源性的ADH释放而引起肾功能下降；当变性的神经末梢释放的激素耗竭后，将再次发生尿崩。一般尿崩症持续数天至2周可恢复，但亦有少数可为永久性尿崩症。处理如下：
（1）重点观察患者多饮、多尿、烦渴等表现及尿量尿比重记录24h出入量，根据出入液量补充液体。尿量&5000ml/d，可不用药物。神志清醒者嘱多饮水；神志恍惚者，术后2～3h给予留置胃管，补充水分及营养。尿量&5000ml/d，尿比重&1.005，用垂体后叶素5U皮下注射，1次/d，或尿崩停0.3ml，1次/d，肌注。尿崩轻者通常先给氢氯噻嗪（双氢克尿塞）、卡马西平口服治疗，严重者可应用短效后叶加压素，其间要注意控制入液量，以防止水中毒（此时病人可有水肿、抽搐等症发生）。
（2）定期测血清钠、钾、氯、二氧化碳结合率，及酸碱度和血尿素氮等。术后3～5天每12小时测电解质1次。若电解质丢失可按正常补充；若引起钠滞留（血钠升高及渗透压增高），应限制钠盐摄入；低钠低氯患者补充氯化钠以防脑水肿；为防止低血钾给予口服氯化钾，尿量1000ml补氯化钾1g。此外，须维持钾钙、糖在正常水平。
4.循环衰竭术前病人有明显垂体功能减退者，术后易产生急性肾上腺皮质衰竭现象，病人呈休克状态。处理是术前应予补充激素，术后有衰竭现象者给予大剂量肾上腺皮质激素。这不仅可以减少危象，也可减少下丘脑反应及脑水肿，对中枢性高热的预防亦有积极作用。但为减少诸如感染、消化道出血等并发症，应在术后4天逐渐减少用量。一般用维持量2周后逐步停止（垂体功能障碍明显者除外）。
5.癫痫因手术创伤和下丘脑牵拉受损在麻醉清醒后发生癫痫术前口服苯妥因钠0.1g，3次/d；术毕肌注安定10mg或苯巴比妥0.1g以预防。术后监测脑电图或观察患者有无口角抽动、眼睑震颤、手指抽动等迹象，发现异常在抽搐前即及时用药，癫痫发作时重复用药，同时保持呼吸道通畅，给予氧气吸入，防止脑组织缺氧。
6.消化道出血因丘脑下部受损后反射性引起胃黏膜糜烂、溃疡致上消化道出血及大量应用皮质激素后。病人可有黑便、呕血，甚至急性胃穿孔等。
术后应用甲氰咪呱，严密观察血压、脉搏及大便颜色。留置胃管者，观察胃内食物的消化情况及胃液颜色突发呕血、黑便脉率快，经输血冰盐水洗胃，胃内注入1000IU凝血酶，1次/4h，并应用奥美拉唑、甲氰咪呱等，给予输血，应用止血剂、H2受体阻断药等，并禁食、胃肠减压、停用激素等，必要时手术治疗，使出血得到及时控制。
7.无菌性脑膜炎系肿瘤囊内容物在术中溢出刺激脑膜所致。为此，术中应尽可能多地切除肿瘤，用生理盐水反复冲洗囊腔。术后可多次腰穿排放脑脊液，激素的应用对缓解发热等症状亦有帮助。
8.视力障碍术中损伤视路及其供应的血管可致视力障碍，尤其是视交叉前置型的肿瘤发生率较高，应予注意。
9.垂体功能低下尤其是术前有垂体功能减退者，一般较难恢复。患儿生长迟缓、身材矮小、性发育不全等。处理予以甲状腺激素等药物及加强锻炼，可望有某些程度的恢复，但把握不大。
10.其他颅咽管瘤瘤囊内放射性核素内照射治疗后并发症，各家报道可综合为：损伤视神经交叉、视束下丘脑、放射性脑组织坏死、血管栓塞，以及放疗诱发肿瘤等。极少数肿瘤复发或死亡。
北京三博脑科医院颅咽管瘤专业组石祥恩教授从1995年开始研究颅咽管瘤的手术治疗。手术切除颅咽管瘤近550余例，肿瘤全切除率95％以上，其论文&手术切除颅咽管瘤309例经验&2008年在欧洲&神经外科杂志发表；2011年，在&美国神经外科杂志&评价全球7位100例以上手术切除颅咽管瘤研究报告中，被认为是手术例数、肿瘤全切除率和手术效果的医生。
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颅咽管瘤术后并发症的防治
目的 探讨颅咽管瘤术后并发症和处理方法及原则.方法 分析41例颅咽管瘤患者术后临床资料,术后常规记录24 h尿量,监测血糖、水和电解质的变化.结果 颅咽管瘤术后并发症较多,随访20～38个月,死亡1例,不能生活自理3例,能生活自理7例,恢复正常生活30例.全切除30例,次全切除11例.所有并发症中,垂体功能低下29例,钠代谢紊乱32例,高热20例,尿崩症38例,精神障碍5例,意识障碍1例,深静脉血栓1例,癫痫1例.结论 颅咽管瘤术后并发症较多,早期监测和及时处理可进一步提高该病的治愈率,减少并发症发生.
Deng Qiang
作者单位：
驻马店市中心医院神经外科,河南驻马店,463000
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