??84??消化外科??2005年第4卷第2期8；JournalofDigestiveSurger；??临床研究??文章编号:；??????摘要????目的??回顾性总结32例；疗效果；门成形术前,32例患者肛门功能均在4级以上[4级；移植肛门成形术后肛门功能明显好转；术后有效的肛门重建手段；??????关键词????直肠癌????股薄
??84??消化外科??2005年第4卷第2期84-86
JournalofDigestiveSurgery,):84-86
??临床研究??文章编号:05)02-0084-03直肠癌根治会阴部造口术后二期股薄肌移植肛门成形秦荣??罗云生??单治堂
??????摘要????目的??回顾性总结32例直肠癌根治会阴部造口术后二期股薄肌移植肛门成形术的治
疗效果。方法??采用Williams5级评分法对重建前后肛门功能进行评价。结果??二期股薄肌移植肛
门成形术前,32例患者肛门功能均在4级以上[4级28.4%(9/32),5级71.6%(23/32)],二期股薄肌
移植肛门成形术后肛门功能明显好转。结论??二期股薄肌移植肛门成形术是直肠癌根治会阴部造口
术后有效的肛门重建手段。
??????关键词????直肠癌????股薄肌移植????肛门成形
??????中图法分类号????R735.37??????????文献标识码????A
Two??stageneosphincterreconstructionafterperinealcolostomyandabdominoperinealresectionforrectal
cancer??QinRong,LuoYunsheng,ShanZhitang.DepartmentofGeneralSurgery,XinqiaoHospi??
tal,ThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400037
??????Abstract????Objective??Toevaluatethetreatmenteffectoftwo??stageneosphincterreconstruction
bygracilismuscletranspositionafterperinealcolostomyandabdominoperinealresectionforrectal
cancerin32patients.Methods??Williamsscoringsystemwasusedtoevaluatetheanalfunctionbefore
andafterneosphincterreconstruction.Results??Beforetwo??stageneosphincterreconstruction,allpa??
tientshadfunctionofgrade4or5,whileafterneoshincterreconstruction,andfunctionofgrade4was
observedonlyin9.4%.Conclusions??Two??stageneosphincterreconstructionbygracilismuscletrans??
positioniseffectiveintothepatientswhounderwentperinealcolostomiesafterabdominoperinealre??
sectionforrectalcancer.
??????Keywords????rectalcancer????gracilismuscletransposition????neosphincterreconstruction
????Miles手术是治疗直肠下段癌的经典术式,
其根治性强、手术复发率低、并发症少、5年存活
率高,故应用广泛。但该术式采用的腹壁肠造口
(人工肛门)常给病人带来生活不便及巨大精神压
力,致使临床上仍有不少病人宁愿放弃手术也不
接受腹壁造口。针对这部分病人,我科自1985~
1999年在直肠癌根治的基础上作会阴部造瘘69
例,并对其中32例实施二期股薄肌移植肛门成形
术,取得较好效果。现报告如下:
1??资料和方法
1.1??一般资料
????本组男24例,女8例,最大年龄69岁,最小年龄33
岁,平均年龄51岁。32例均经病理证实为直肠下段腺
癌,距离肛缘小于7cm,其中低分化腺癌11例,中分化腺
??:癌21例,Duke's分期:A期9例,B期19例,C1期4例。1.2??手术时机与方法????第一次直肠癌根治、会阴部造瘘术2年后检查证实无复发。取膀胱截石位,在右侧膝关节上方小腿胫骨内髁及大腿部相当于股薄肌上1/4处分别作三个纵行切口游离股薄肌。在前后正中线距肛缘1.5cm处各作一纵切口分离皮下层,通过前后正中切口围绕肛门分离皮下隧道促使股薄肌通过并能在其中自由滑动。通过大腿上方的皮下隧道将股薄肌按顺时针方向绕肛门一周,最后固定在对侧的坐骨结节骨膜上或固定在左侧耻骨联合肌膜上。固定肌腱末端时两下肢放直拉紧肌腱,肛门口插入一食指即可,最后缝合各切口。取股薄肌时应特别注意勿要损伤进入该肌的血管和神经束,以免该肌发生缺血坏死而导致失败。移植股薄肌松紧应适当,术中测试新肛门口仅能容纳一食指,否则术后发生肛门狭窄或失效。若会阴部造瘘口结肠外翻多或造口过大,最好先切去外,
秦荣,等.直肠癌根治会阴部造口术后二期股薄肌移植肛门成形
????本组2例伤口感染肛周疤痕狭窄,经狭窄部切开定
期扩肛后好转,其余30例均一期愈合。全部病人均定期
随访,随访率为100%,重建肛门情况按照Williams5级
评分法进行评价,即将括约肌控制固体、液体、气体的能
力分为5级:全部能控制为1及,只有气体失控为2级,偶
尔出现液体失控为3级,偶尔出现固体失控为4级,全部
失控为5级。评价结果:术前4级9例(28.1%),5级23
例(71.9%),术后2年1级4例(12.5%),2级9例
(28.1%),3级16例(50%),4级3例(9.4%)。??85??3.3??关于手术时机的探讨????直肠下段癌经腹会阴联合切除、会阴部造口手术的同时即可行股薄肌移植肛门成形术,文献报道[3]其对患者术后的生存时间没有明显影响,而且如无感染,可以缩短住院时间并减轻患者痛苦及经济负担。但由于创伤大时间长,加上手术污染可能,股薄肌移植创口存在易感染之虞,并影响术后肛门括约肌的效果。直肠癌根治术后2年内复发较多,如果手术后短期内肿瘤复发,一期股薄肌移植就失去了意义,故我们主张直肠癌根治
2年后局部没有复发的情况下行二期股薄肌移植
较为理想,远期疗效好。
3.4??对重建肛门影响因素的思考
????尽管直肠癌根治会阴部造口术后二期股薄肌
移植肛门成形术是针对不愿意行腹壁肠造口的低
位直肠癌患者,但是在斟选病人时还是有多种因
素需加以考虑:年龄、职业、生活水平及居住条件、
肿瘤分期等,只有对上述诸多因素做全面考虑后
才有可能获得更理想的结果。并且手术后功能锻
炼、饮食选择和大便规律的培养都同样至关重要。
3.5??国内外对股薄肌移植肛门成形控便机理的
探讨与评价
????股薄肌有较为恒定的血管和神经支配,位置
表浅,便于切取,切取后不影响下肢的功能,是理
想的游离肌瓣。但股薄肌与肛门括约肌存在质的
差别,两者虽然同属于横纹肌,可前者为快收缩易
疲劳的??型横纹肌,纤维粗大,色泽红,毛细血管
不丰富,代谢以无氧糖酵解为主,后者则为慢收缩
抗疲劳的I型横纹肌,纤维较细,色泽白,毛细血
管丰富,代谢以有氧糖分解为主,这种差异使人们
对股薄肌移植肛门成形术的效果产生过质疑,由
于后来发现??型横纹肌在低频电刺激下可以转化
为I型横纹肌,才又给股薄肌移植肛门成形带来
希望[4]。这种移植最初阶段股薄肌和肛门括约肌
之间的差别只有在不断的锻炼下才会逐渐减少并
消失。这充分提示术后功能锻炼的重要性。目
前,在股薄肌移植的基础上又提出了动态股薄肌
移植的概念,即在电刺激器的作用下使移植的股
薄肌持续性收缩,以期获得更加理想的控便效果。
由于存在一定的并发症并且操作复杂,故尚存争
议,但在一定程度上代表着股薄肌移植肛门成形
[5]3??讨论3.1??直肠癌根治会阴部造口术后的遗留问题????直肠下段癌行Miles手术后不作结肠腹壁造口而改作会阴部造口,满足了部分患者从会阴部排便的要求,但事实上由于肛门部的正常解剖结构的破坏,会阴部造口术后长时间内遗留的最大的问题就是失去了肛门原有的控制功能,加之术后会阴部无法配带常规造口用具,故术后患者很难满意。本组32患者直肠癌根治会阴部造口术后2年内Williams5级评分法进行评价均在4、5级,控便能力差,多数患者二期手术改善会阴部造口功能的意愿强烈。3.2??股薄肌移植术及其对会阴部原位重建肛门效果的影响????针对直肠癌根治会阴部造口术后的遗留问题曾采用多种肌肉移植来代替肛门括约肌,以期改善会阴部造口的控便功能。常用于移植的肌肉有:臀大肌、股薄肌、会阴浅横肌、耻骨直肠肌等。将带蒂的股薄肌移植到会阴部环绕肛门一圈,以代替丧失功能或先天性缺如的肛管括约肌即股薄肌移植肛门成形术,最早创建以治疗小儿先天性肛门失禁。1976年,由Simonsen首先推广至直肠癌腹会阴联合切除术后会阴部原位肛门重建。并使肛门获得较为满意的功能。国内的临床实践也表明:腹会阴切除术后行会阴部股薄肌移植肛门成形术能有效地治疗下段直肠癌、肛管癌。该术式不影响根治性,肛门成形后可使90%获得粪便自制,是目前较为理想的手术方式。本组病例结果看,股薄肌移植肛门成形较单纯的会阴部造口的效果好,病人愿意接受,术后能坚持[2][1]
??86??秦荣,等.直肠癌根治会阴部造口术后二期股薄肌移植肛门成形
参考文献期疗效[J].肿瘤防治研究,):183-184
[4]徐加鹤.动态股薄肌移植研究进展[J].实用肿瘤杂
志,):197-199
[5]SimonsenOS,StolfNA,AunF,etal.Long??term
follow??upofdynamicgraciloplastyforfecalinconti??
nence[J].DisColonRectum,):716-721
????(收稿日期:)
????[1]RongenMJ,UludagO,ElNaggarK,etal.Rectalsphincterreconstructioninperinealcolostomiesafterabdominaoperinealresectionforcancer[J].Surg,):389-391[2]田振国,吴斌,主编.肛肠病的诊断与治疗[M].沈阳:辽宁出版社,[3]周叔恭.直肠癌切除术后股薄肌移植肛门原位重建远BrJ本文编辑:顾晓东
文章编号:05)02-0086-01??经验交流??
脾功能亢进术后血小板增高的治疗刘荣华1??刘鹏飞2??刘英1
????脾脏肿大功能亢进施行脾切除,术后血小板(PLT)升
高,血液粘稠增加发生血栓者约为5%~10%,血栓大部
分起源于脾静脉残余部,可延及门静脉,如阻塞肠系膜上
静脉可引起严重后果。我院从1995年2月至2003年12
月间对肝硬化脾脏肿大功能亢进患者实施脾切除41例,
其中12例术后PLT逐渐高达(500~778)??109/L。经综
合性治疗,恢复顺利,无静脉血栓形成等并发症发生,现总
结报告如下。热量、高蛋白、高维生素饮食外,对肝功能严重不良辅以静脉营养,间断输注白蛋白,更有利于腹水消退。此类患者凝血因子在肝功能合成均有不同程度减少,在术前使用或输注血小板,以避免术中术后出现异常出血。通过以上措施使肝功能达到??级以上再手术。????在正常情况下,有一部分巨核细胞进入血液循环,其中一部分被脾脏扣留,另一部分滞留于脾内,故脾亢时往往以PLT减速少最明显,脾切除术后短期内PLT升高最
明显。本组病例RBC、WBC的变化也符合此规律。虽然
PLT升高在第11~17天,但我们发现在术后7~8d内,
PLT也可超过正常值,故主张PLT&400??109/L时开始
药物治疗。根据PLT增高幅度选用潘生丁25mg,一天
一次口服,低分子右旋糖酐500ml,一天一次静滴。我们
认为切除病理性脾脏和外伤性脾脏完全不同,门脉高压性
病理脾的免疫功能明显降低,它在机体的抗感染免疫防御
作用中已不占主导地位,脾切除也消除了脾脏参与肝硬化
的形成,促进肝功能的改善。此类脾脏的切除不仅没有增
加感染的发生和肝癌的形成,而且对肝功能的恢复起积极
作用,所以对于脾亢患者的病理脾还是以全切为好。有研
究表明,脾切除并不影响肝硬化门脉高压脾亢病人体液和
细胞免疫功能,脾切除后LgG和NK细胞增加提示淤血
肿大脾脏对细胞和体液免疫功能有抑制作用,脾切除后可
获得改善。临床观察中发现,巨核细胞减少者术后PLT
增生不如术前骨髓过度增生者。这也说明骨髓造血功能
与术后PLT增生有关,而脾切除是重要原因之一。与文
献所述外伤后脾切除后发生的严重感染相比,本组病例无
明显感染现象。
??????关键词????脾功能亢进????脾切除
??????中图法分类号????R657.63????????文献标识码????B
????(收稿日期:)
????1??临床资料????本组12例中男5例,女7例,年龄17~75岁。高峰年龄45~55岁(9/12)。因上消化道出血急诊入院2例。术前肝功能分级(1983年武汉会议标准)??级4例,??级6例,??级2例。脾肿大??级8例,??级4例,均有明确肝炎病史,最长达32年。均乙肝HBsAg(+)。术前酌情采用静脉营养,输注10%GS、脂肪乳、白蛋白、能量合剂、肝泰乐、肌苷、VC、K1、血浆等。PLT&20??109/L者输注浓缩PLT或新鲜血液,使肝功能恢复在??级以上再手术。术后常规使用抗生素。术后第2天,查血象了解PLT等恢复情况。全组病例均痊愈出院。根据每个病例手术前后PLT计数具体情况,当PLT在400??10/L以上时开始服用潘生丁、肠溶阿斯匹林,静脉点滴低右旋糖酐等药物,一般在术后23d逐渐恢复正常。其中1例术后17dPLT1020??10/L,除用上述药物外,采用禁食,加用氢化考的松,持续2d逐渐下降,术后45d10例降至300??10/L以下,另2例57d降至此值。9992??讨论????凡术前存在肝功能不良及凝血机制障碍者,除给以高??作者单位:1??343700江西省泰和县人民医院外一科;2??200438:
包含各类专业文献、文学作品欣赏、各类资格考试、高等教育、应用写作文书、幼儿教育、小学教育、专业论文、行业资料、外语学习资料、直肠癌根治会阴部造口术后二期股薄肌移植肛门成形63等内容。　
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