& 心力衰竭
主持人：感谢您在百忙之中接受访谈，我们今天主要谈心力衰竭的相关问题，请您先介绍一下心力衰竭是一种什么样的疾病，这种疾病有如何分类？郭志琴：心力衰竭简称心衰，又称为心功能不全。无论什么原因引起的心脏结构或者功能异常，造成心室充盈或射血能力受损都叫心力衰竭。所有心血管病发展到终末期阶段，都会发生心衰。心衰不是单独存在的疾病，都是有一些基础心血管病存在的。心衰的诊断都有病因诊断，如冠心病、高血压、心脏瓣膜病、心肌病等等。根据不同标准，心衰有不同的分法。根据心脏结构分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰；根据病情发展的快慢分为急性心衰和慢性心衰；根据心脏功能分为收缩性心衰和舒张性心衰。美国心脏病学会（简称NYHA）将心脏功能不全分为四级：NYHAⅠ级：体力活动不受限，一般体力活动不引起过度的乏力、心悸、气促和心绞痛；NYHAⅡ级：轻度体力活动受限，静息时无不适，但低于日常活动量即乏力、心悸、气促和心绞痛；NYHAⅢ级：体力活动明显受限，静息时无不适，但低于日常活动量即乏力、心悸、气促和心绞痛；NYHAⅣ级：不能进行任何体力活动，休息时可有心衰或心绞痛症状，任何体力活动都加重不适。&2014我国心衰诊治指南将心力衰竭的发生发展分为4个阶段：阶段A（前心衰阶段）：患者为心衰的高发危险人群，尚无心脏结构或功能异常，也无心衰症状或体征。包括人群：冠心病、高血压、糖尿病患者，肥胖、 代谢综合征患者，有应用心脏毒性药物史、酗酒史、风湿热史，或心肌病家族史的患者。阶段B（前临床心衰阶段）：患者无心衰的症状或体征，但已发展成结构性心脏病等。包括的人群：心脏左室肥厚、无症状性心脏瓣膜病，以往有心肌梗死病史的患者等。阶段C（临床心衰阶段）患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状或体征。包括有结构性心脏病伴气短、乏力、运动耐量下降者等；阶段D（难治性终末期心衰阶段）：有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。包括因心衰反复住院，且不能安全出院；需要长期静脉用药者；等待心脏移植者；应用心脏机械辅助装置者。主持人：其它疾病有没有可能出现类似症状？郭志琴：与心衰症状比较相似的，最常见的是支气管哮喘，支气管哮喘的病人表现为气急、憋喘、咳嗽，但一般发作年龄比较小，部分病人有过敏性疾病病史。心衰病人更多见于老年人，有基础心血管疾病病史。其他与心衰表现类似的还有慢性阻塞性肺病，也是憋喘发作，症状比较相似，需要鉴别。一般慢阻肺的病人有多年慢性咳、痰、喘的病史，病程比较长，感冒着凉就容易加重，会有感染的因素存在。主持人：有些病人天气比较冷的时候症状加重，天气暖和症状减轻，心衰患者是否都有这样的情况？郭志琴：大部分心衰病人对季节很敏感，温暖的气候对他们来说会轻松舒适一点。北方的秋冬季节天气寒冷，尤其是供暖前的一段时间，很多心衰病人症状加重，需要住院治疗。这是由于气温下降，末梢血管收缩，心脏负担加重，使得脏器供血不足症状更明显。再者心衰患者抵抗力差，气温骤降时很容易并发呼吸道感染，加重心脏的负担，心衰症状加重，感染也是心功能恶化最常见的诱因。所以心衰跟季节还是有明显关系的。主持人：心衰是所有心血管疾病发展到终末期的表现，这些疾病是如何导致心衰的呢？郭志琴：所有心衰的发生都有原因，最常见的冠心病心肌缺血、心肌梗死，是导致心衰的首位病因。第二位是高血压。第三位是心脏瓣膜病，如风湿性瓣膜病或先天性瓣膜病。还有心肌炎、心肌病、糖尿病等。冠心病病人，心肌长期慢性缺血，或者心梗后心肌结构发生改变，致使心肌收缩舒张功能下降；急性心梗病人因冠状动脉急性闭塞，闭塞相关的区域心肌大面积坏死，可能导致急性心衰发作，又称为急性心源性肺水肿。高血压、心脏瓣膜病患者，心脏长期高负荷的工作，使得心肌适应性肥厚、进而扩张，功能下降；心肌炎心肌病导致心脏扩大，收缩力差，出现心力衰竭。心力衰竭一般情况下病情相对稳定，经常在有诱因存在时症状加重。常见诱因，第一是感染，第二心律失常，早搏、房颤等快速心律或者显著地心动过缓等等心律失常。第三心肌缺血，第四情绪激动、过度劳累；第五电解质紊乱等等。心衰患者，心脏功能潜力很少，这些诱因的存在导致心衰症状出现或者加重。主持人：这些不同原因导致的心衰，其治疗方式有不同吗？郭志琴：心衰是一个临床综合征，是个慢性过程，有时出现急性发作。无论什么基础病因，出现心衰以后的治疗都差不太多。治疗主要包括病因治疗、改善心室重构的药物治疗和非药物治疗三大部分。去除病因是最根本的治疗。对于高血压患者，把血压控制在理想范围内，比如小于140/90mmHg（不同的患者标准不尽相同）；心肌缺血患者，改善缺血的药物治疗、冠脉介入治疗或者冠脉旁路移植（俗称冠脉搭桥）；对于心脏瓣膜病，需要介入治疗或者外科手术，进行心脏瓣膜的修补或置换，这都是去除病因的手段。病因去除后心功能会有不同程度的好转。不能去除的病因比如心肌炎、心肌病，病因不是特别清楚，心脏已经扩大，治疗就得进入抗心室重构阶段了。非药物治疗包括埋藏式心脏复律除颤器（简称ICD）和心脏再同步化治疗（简称CRT）的应用，都有严格的应用指征。主持人：对于去除病因的患者来说，如果心脏已经受到损伤了，有哪些功能可能被恢复？郭志琴：在A、B阶段，就应该预防心衰的出现，只要进展到C阶段，就不能逆转回B阶段了。以前，心衰患者的5年生存率不足50%，与某些恶性肿瘤相仿。近几年来，RAAS阻断剂和交感神经激活抑制剂的应用，逆转心室重构，延缓心衰的进程，明显延长了患者生存时间、改善生活质量，是目前最有效的药物治疗措施。主持人：心脏搭桥或支架一般应用于哪个阶段？郭志琴：这两个治疗手段不是在心衰阶段，是在A阶段或者B阶段。冠状动脉是给心肌提供血液的营养血管，分为三大主支。冠状动脉任何一支发生粥样硬化狭窄达到50%以上，就可以诊断冠心病了。笼统地说，冠脉1~2支血管狭窄达到75%以上需要支架治疗；如果3支血管都有75%以上的狭窄，建议心脏外科搭桥。主持人：有心衰症状出现，在生活当中有哪些注意事项，包括运动、饮食等。郭志琴：心衰的病人心功能在NYHAⅠ~Ⅱ级甚至Ⅲ级不一定需要住院，但要注意监测体重，保持体重在短期内不能有大的变化，如果两三天内长了一、两公斤肯定是体内水分多了，需要增加利尿剂。在心功能稳定的时期，不必严格限制盐和水，正常进食就可以。在心衰急性加重期或心功能Ⅳ级时要限制水和盐的摄入量。摄入太多心脏负担加重，不能及时排出体外，水肿会加重。关于休息和运动怎么掌握？心功能Ⅱ~Ⅲ级的病人不主张卧床休息，还是应该适度运动，只要活动以后不觉得特别疲乏，没有出现憋喘症状，这个活动量就合适，对心功能恢复有帮助。不建议重的体力活动和剧烈的体育运动。好多心衰病人家里买了制氧机，不舒服的时候吸吸氧。从现有的研究资料来看，长期吸氧适应高氧状态对心衰患者不利。如果心功能稳定，没有心衰急性加重，不建议常规吸氧。只有在憋喘严重时才必须吸氧。&&& 刚才我们谈到说心衰第一大病因是冠心病，针对这个病因，我们建议病人控制体重，戒烟、限制饮酒、低脂饮食。肥胖会加重心脏的负担，减轻体重，有利于心衰的康复。如果患者很瘦，还要建议病人增加营养，保证必要的营养素摄入。主持人：有些老年人会喝酒多一些，对心衰病人来说饮酒有什么限制？郭志琴：酗酒也是心脏扩大的一个因素，长期大量饮酒的人容易引起酒精性心肌病。如果是这个原因引起的心脏扩大、心衰，治疗的首要措施就是戒酒。对其它原因引起的心衰，还没有和饮酒相关的研究资料。在心功能稳定的时候，并非必须戒酒，但是不建议多喝。主持人：在A阶段或者B阶段，心功能没有受到影响的时候怎么来预防？ 郭志琴：现在心衰的病人越来越多，划分成A阶段B阶段，可以强化心衰预防的意识，A阶段B阶段抓紧对病人进行干预治疗，可以预防心衰的发生。心脏像泵一样，外面压力越高心脏泵血需要做的功越多。如果高血压长期得不到有效的控制，一般8~10年就会左室室壁增厚，继而心脏扩大，把心脏&累坏&了。如果在早期就把过高的血压控制下来，减轻心脏负担，就不会出现心室壁肥厚，即便出现也会延迟好多年。主持人：通过内科或者外科把心衰现在的症状控制住了，能否达到治愈？ 郭志琴：这几年心衰治疗有一个很大的进步，治疗效果应该说有了里程碑式的进展。20年前，心衰病人的治疗就是强心，利尿，扩血管，以改善病人症状为主。这个治疗阶段病人从发生心衰症状开始算，五年生存率44%左右，比一些恶性肿瘤的生存时间都要短。这几年随着心衰发病率增高，人们对心衰越来越重视。急性心衰发作的时候先解决病人症状，而后重点是抗心室重构治疗，延缓心衰的进展。这方面治疗的第一个里程碑式的药物是ACEI类的药，即血管紧张素转换酶抑制剂，这一类药给心衰患者的治疗带来了飞跃式的进展，明显改善病人的生活质量，生存时间延长，改善病人预后，再住院率、死亡率下降。第二大类药是&受体阻滞剂，心衰早期，交感神经系统代偿性激活，后期存在过度激活。长期高交感神经兴奋会加速病人死亡。在心功能相对稳定时期，加用&受体阻滞剂，从极小剂量开始，逐渐加量，直至目标剂量或者病人能够耐受的最大剂量，维持治疗。在治疗早期心功能改善不明显，三个月甚至半年以后心功能逐渐改善，甚至有部分病例扩大的心脏能够逐渐回缩。这两类药联合应用称为心衰治疗的黄金搭档。ACEI不能耐受者还可以用ARB类替代。ACEI类包括：卡托普利、依那普利、苯那普利、培哚普利、蒙诺普利等等；ARB类包括：缬沙坦、替米沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦、奥美沙坦等等；&受体阻滞剂，包括倍他乐克、比索洛尔，卡维地洛等等。都是从小剂量开始应用。第三类药是醛固酮受体拮抗剂，螺内酯。2014年的心衰指南增加了醛固酮受体拮抗剂。在前面两类药的黄金搭档基础上，加用螺内酯，构成了慢性心衰治疗的三大基石、所谓黄金三角。慢性心衰的病人没有禁忌症的情况下，这三类药是基本治疗。主持人：心脏功能的检查评价郭志琴：评价心脏收缩功能的指标，常用心脏超声测量左心室的射血分数（LVEF），正常是50%&70%，心衰病人一般45%以下，心衰严重者LVEF在20%~30%，甚至低于15%。此时患者心功能非常差，不能耐受任何体力活动，卧床都憋喘。再一个指标是化验血BNP，BNP的高低预示心衰程度的轻重。比较少用的还有核素检测左室功能。主持人：临床遇到的心衰病人有什么误区，有哪些可改善的地方？郭志琴：对心衰病人来说，没有症状就不服药这是一个很常见的误区。这些药都不太贵，治疗费用不是很高，长期坚持服药对心功能是一个保护，能够提高心衰患者的生活质量，减少住院次数。依从性比较好的患者，刚开始时一个月住一次院，一年内反复住院。坚持治疗后一年住一次院甚至一年都没有住院。依从性差的患者会反复住院，病情重。再一个误区是，心衰加重时医生交代少喝水，但是有的病人病情稳定了还不喝水。长期限水对肾脏功能会有不良影响。主持人：对于心衰患者来说在冬天或者在秋季温度比较低的时候要注意保暖。郭志琴：对，注意保暖。心衰病人本身抵抗力比较差，11月份前后这一段时间尤其要注意保暖，预防感冒，心衰患者本来肺血瘀滞，很容易支气管炎、肺炎。受寒后常常出现呼吸道感染，诱发心衰加重。天冷要早加衣服，别等到冻着了再穿。主持人：有没有特殊性的代表性病例？郭志琴：前几天刚接诊一个病例，比较具有代表性。一个老先生70多岁，有高血压和冠心病、陈旧心梗。因为没有症状，血压也不太高，药物几乎停用。他半月前出去旅游了一趟，回来觉得活动后气短，休息后好一点。第二天下午上楼又出现气短，上到三楼有点喘，得歇十分钟半小时才能继续走，下午腿也肿，早晨腿肿能够缓解。两天后一动就喘，早晨腿肿缓解不了。自己以为是肺出毛病了。于是到医院先看的呼吸科，照了胸片，大夫建议看心脏科。这就是典型心衰的表现，心脏彩超显示心脏很大，LVEF低到36%，BNP高达7000。住院治疗一周，症状逐渐缓解。这位老人高血压多年，心梗十年，心梗之后血液不适很高，也无不适症状，就不坚持治疗。这次就诊是第一次发现心衰。冠心病心梗后的患者，即便是做了支架，有一些药也是必须要吃的。比如他汀类药物、ACEI类、倍他乐克和阿司匹林等等，不仅稳定冠脉斑块，控制血栓形成，预防心脏事件再发，还对心功能进行保护。主持人：心衰患者一定要长期吃药吗？郭志琴：有一些药物症状改善后可以减量或者停用，比如强心剂、利尿剂或者扩血管药。有些药如ACEI类、醛固酮受体拮抗剂、&受体阻滞剂，对每个个体我们都要用到它的目标剂量或者最大的耐受剂量，这样才能最大程度控制心室重构，维护心脏功能，这些药需要终生服用。主持人：这三大类药对病人经济方面有压力吗？郭志琴：压力都不大，螺内酯是应用多年的利尿药，吃一个月几元钱。ACEI类或者&受体阻滞剂稍微贵一点，不同种类价钱有差别，一个月几百块钱也足够。这些都是医保范围内用药，&受体阻滞剂是医保全部付费的；ACEI种类很多，少部分是医保全付费，大部分需要自负10%。主持人：马上进入秋季天气凉快了，对于心衰患者有哪些提醒补充？郭志琴：如果患者有我们前面提到的这些疾病，高血压、冠心病、心脏瓣膜病、糖尿病，要积极控制原发病。如果这些病史时间长了，出现劳累以后乏力，昏昏沉沉没精神，一活动觉得气短、气喘或者出现下肢肿，这些症状表明可能是心衰了，建议积极到心内科就诊。要注意避免受寒，预防感冒，不能过度劳累，不建议剧烈活动。在疾病A、B阶段，适度运动是有好处的。主持人：感谢您的提醒，最后介绍一下您的门诊时间。郭志琴：我主要侧重于心力衰竭、高血压、高血脂、冠心病、心肌病的药物治疗。心衰方面做的工作稍多一些，对心衰的治疗积累了很多经验，大家如果有这方面的问题需要帮助可以来清华大学第一附属医院(华信医院)心脏中心，周一上午专科门诊普通号，周三、周四上午专家门诊。&得了慢阻肺伴肺气肿、心衰、呼吸困难吃什么药好呢
来自于：北京|
提问时间： 10:58:13|
基本信息：
疾病 / 症状：
得了慢阻肺，肺气肿，心衰，呼吸困难
病情描述：
思力华和舒利迭吸后有头疼，口干，嗓子敏感，痰多，口腔有念珠菌等副作用，可以开始暂缓用药吗？对病情有影响吗？ 以前一直有走路喘的毛病，，2010年到北京朝阳医院看后诊断为肺气肿，心衰，住院治疗40多天，，靠吸氧气呼吸。
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慢阻肺是很严重的肺部疾病，肺气肿、支气管哮喘、肺炎球菌肺炎、慢性支气管炎等都能发展成为慢阻肺。慢阻肺的患者在饮食上要注意调理，对治疗和症状缓解都有一定的好处，可以吃一些对肝脏有益的水果。比如葡萄，木瓜，苹果。可常吃些瘦肉、鱼、鸡及豆制品。另外还应多吃些富含维生素的食物，如萝卜、山药、白菜及苹果、梨、橘子等。自制参苓粥、猪肺粥等日常吃，可以增强呼吸系统的防御功能，对病情的稳定和好转都十分有益。严禁饮酒及吃刺激性的辛辣食品。
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慢阻肺、肺心病心衰患者突然出现谵语
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患者，女性，42岁，间断咳痰喘20余年，加重伴双下肢浮肿2月余，1月前在外院住院治疗，双下肢浮肿好转后出院，今再次出现双下肢浮肿，端坐呼吸，查体：口唇紫绀明显，颈静脉充盈，桶状胸，双肺布满干湿性罗音，腹部平软，肝肋下6cm，轻压痛，肝颈静脉回流征(+)，双下肢中度凹陷性浮肿。治疗过程中患者突然出现谵语，烦躁，初时考虑肺脑，但患者氧饱和度达95%以上，呼吸不急促，电解质血钾、血钠略低，也可排除电解质紊乱所致精神异常。后患者家属告诉医生，患者1子1女，其中儿子在患者1月前住院时因车祸死亡，患者出现谵语时，按本地风俗，正是五七时间。2天后患者神志清醒，并出现短暂的失忆，患者不知道自己为何住院，不知道自己家庭地址，不知道自己儿子死亡，失忆共持续约2天时间，之后记忆恢复。请高手来分析一下.氧饱和度在给氧前还是之后测的?查个血气吗?是否有二氧化碳潴留?如果吸氧浓度过高，造成CO2储留，血氧饱和度高，仍会出现精神症状应该是肺性脑病。我心飞翔--燕南飞---欢迎光临呼吸病学讨论版，呼是为了争口气，吸是为了出口气--一起来争气&出气吧！这个应该查查血气分析的，单纯的从血氧饱和度是看不出是否有二氧化碳潴留的，饱和度正常也是可以出现严重的二氧化碳潴留的，不能除外肺性脑病唉，要是能查血气分析就好了，我们堂堂一个县医院，检验科做不了动脉血气分析，好多酸碱失衡的病人、没办法做鉴别了，郁闷啊，我发的这个病人要是能做血气分析就好了值得提的是这个病人谵语了2天后又自行恢复了，我当时也是考虑肺脑的，不过主任说不是.不知道他是怎么判断的这个患者考虑肺性脑病，但是肝脏肿大，是否合并严重肝病即肝性脑病或中枢神经系统血管及器质性病变?需鉴别排除。肺性脑病可能性大中，该病的病因是血中二氧化碳潴留。此时查血气分析是确诊或排除的金标准，如无血气分析，心电监护的指脉氧可供参考，但有时也可误导医护人员，即读数在正常范围而实际上并非如此。有一个简单的方法可以试用：二氧化碳潴留的患者多有球结膜水肿，表现为&眼泪汪汪&，眼屎多。同时此类患者手足温暖多汗，亦为较有意义的微血管征。多数该类患者可在有效治疗后明显好转，治疗原则有抗感染、抗凝、活血化瘀(中医药)等，有效治疗三、四日多改善。本坛属非营利性公益论坛，仅供医学相关人士专业与情感交流。本站始终坚持不涉及政治和宗教话题网络媒体转载我站作品请注明我站名称和链接；其他类型媒体未经许可，请勿转载我站作品！站内部分资源来自互联网，本站出于学习和科研目的进行讨论，如侵犯版权请联系我们，将在2日内处理。
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