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儿童骺软骨骨折的影像学诊断
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儿童骺软骨骨折的影像学诊断
北京积水潭医院 屈辉
& & 骨骺及软骨板损伤是儿童期常见的骨骼创伤，有时诊断比较困难，临床容易误诊和漏诊，主要原因是骨骺部的软骨在X线片上不显影。骨骺软骨板是儿童期骨骺与干骺端之间的软骨组织，有骨骼生长的功能，随骨骼的发育成熟而与原始骨化中心融合，因其结构的力学强度较弱，易于受损伤。骨骼长度增长是骺软骨板增殖发衣的结果，因而骨骺软骨板的损伤有可能影响到骨骼的生长发育，所以早期诊断骺损伤是影像学的主要任务，继而通过影像学检查判断预后具有重要临床意义。
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一、骨骺软骨板的解剖及病生理：
1、儿童关节软骨的组织结构
儿童关节由骨端软骨和骺软骨组成，周围有关节囊和韧带。关节周围韧带比骺板软骨坚强。儿童骺板软骨包括生发细胞层，增生层，成熟层，肥大细胞层等，各层细胞不断分化、增生、退化、成骨，此过程不断进行，形成骨的生长发育，直至骨骺与干骺闭和。文献认为，外力导致骨骺损伤造成或撕脱占80％，分离或压缩占20％；动物实验及尸检认为骺软骨板骨折复杂多样，各层软骨层均可受到不同程度的损伤。有时骨折线穿过其他软骨细胞层可进入干骺端。X线检查可见干骺端骨折线，而骺板内骨折线则不可见。生发细胞层是骨骺生长发育的原始细胞层，此层细胞损伤是不可逆转的，因此，不管任何类型的骨折，只要损伤了生发细胞层即可能严重影响骨骼的生长发育并可能导致骨骼畸形。
全身大多数部位干骺端中心的血液供应来自本身的营养动脉，其周围的血供来自外周骨膜的分枝；骨骺的血液供应来自关节周围不同部位骨膜的营养分枝。例如股骨和桡骨近端骨骺位于关节囊内，部分血液供应源于干骺并环绕骨骺。因此，骨骺损伤累及相应血管同样会影响生长发育。
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2、儿童关节的影像特点：
儿童关节由骨端软骨和骺软骨组成，周围有关节囊和韧带，骨端软骨和骺软骨在X线下不显影。骨骺生长期间出现骨骺核，X线可显影。骨骺与干骺端之间为骺板软骨。关节软骨和骺板软骨X线不显影，为阴性。CT亦难显示。关节造影由于有造影剂的对比，常常能显示出关节软骨，但效果不佳。MRI对软骨显示较好，T1W1为中等偏低信号，梯度回波T2W1为高信号，但MRI难以广泛应用。所以软骨损伤的检查方法仍是难题。关节软骨的损伤常以骺板软骨的损伤的情况决定其损伤类型。
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3、儿童关节创伤与成人的区别及特殊性
儿童有些类型与成人相同，但儿童有自己的特点。主要是儿童骨骼本身的特点所决定。儿童关节周围韧带比骺软骨坚强，因此儿童容易发生骺板软骨骨折，韧带不易损伤；成人则相反，骨骼较坚硬，不易损伤，易发生。
儿童有骺软骨和骺板软骨，骺板软骨是儿童生长的部位。骺软骨板为骨的最薄弱的区，是骨折好发部位。而且，骺软骨和骺板软骨骨折后可引起骨生长和骨发育畸形。骺板软骨和骺软骨的骨折X线检查有重要意义。
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二、儿童骺软骨损伤的流行病学及分布情况：
文献报道，16岁以下儿童中骨骺损伤占长骨的6%-30%，骨骺损伤好发年龄在男孩为9-12岁，女孩为8.8-11岁。儿童骨骺损伤好发的部位为桡骨远端（28%），指骨（25.8%），胫骨远端（9.4%），趾骨（7.1%），肱骨远端（6.8%），尺骨远端（4.5%），桡骨近端（4.5%），掌骨（4.2%），腓骨远端（3.4%），肱骨近端（2%），跖骨（1.4%），胫骨近端（1.1%），锁骨（0.9%），股骨远端（0.3%）。按关节则以肘关节和腕关节最为常见。
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三、儿童骺软骨板损伤的分型及影像学诊断：
根据解剖及影像学显示线累及的部位不同，Salter及Harris最早进行研究并分类为5型，在实践中受到广泛应用，后由Ogden又有发展。不同类型的骨折有各自的特点，与骨折的外力和部位有关。
（一）、影像学检查方法及各自特点：
X线平片目前仍是儿童骨骼创伤的主要影像检查手段，主要表现为骺板增宽、骨骺移位及干骺端和骨骺相对缘模糊，有时可见先期钙化带分离的碎骨片靠近骨骺。其他检查方法诸如CT扫描、检查、放射性核素、MRI及关节造影、血管造影等在对损伤的定位及程度的显示方面临床价值不一。
1、X线平片：是儿童骨骼创伤首选的影像检查方法，大部分创伤可通过X线诊断。X线平片对未钙化的软骨不显影，骨骺和先期钙化带可显示。未钙化的软骨损伤可通过X线显影的部位所出现的征象间接诊断。
2、关节造影：为有创性检查，基本不使用。MRI在很大程度上可代替检查。
3、超声检查：超声已用于对未钙化的骨骺的显示，特别是在肘关节，可显示骨折、脱位、骺板分离及骨折碎片中的软组织等情况。但钙化骨影响超声的影像，且超声显示范围有限，广泛应用受限。
4、CT平扫：薄层CT结合2维及3维重建有助于复杂损伤的诊断及显示，同时对于创伤后骺板早闭、骨桥形成及其范围的显示有重要价值。特殊创伤选用，有帮助。
5、CAT：临床应用价值同关节造影。
6、MRI：由于MRI有较高的软组织分辨率，能清楚显示骨骺和骺软骨及周围的软组织结构，在T1WI中呈均匀中等偏低信号，T2WI中呈均匀高信号，脂肪抑制序列去除了脂肪信号的影响，图象比T2WI更为清楚。一般成像层面应与骺板垂直，其多方位成像能多角度的显示复杂的解剖结构，能显示骺板早闭骨桥形成及软骨的缺血坏死。T2WI中与周围骨骺和干骺端相比骺板呈均匀高信号，软骨骨折显示为不规则线状低信号改变，并可能与干骺端的骨折线相连。闭和的骺板呈带状低信号并一直持续至成人。骺早闭及骨桥形的MRI中呈线状或不规则低信号带穿过呈高信号的骺软骨，有时骺早闭的骨桥由于其内部出现骨髓而在T1WI中呈高信号改变。另外，对于单纯软骨创伤，选用MRI检查，可诊断一些X线正常的软骨创伤。
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(二)、骺板分型如下（Salter-Harris分型为主）：
1、I型：骨折线仅穿过骺板软骨，骺分离无骨折。由剪力或拉力造成。骨折线可穿过干髓端，但累及很少，有时与2型混淆。因干骺端骨片很小X线常常骨质重叠而不显示。如：肘关节内外髁骺分离，肱骨头，股骨头骺分离，由于长跑可造成坐骨结节骺撕脱骨折。此型骨折占骺板骨折的5％，常见于5岁以幼儿或新生儿产伤引起。此型骨折易漏诊，X线不显示，尤其是髋关节骺滑脱，常常需拍水平侧位片诊断。另外对婴儿和无移位的骨折，双侧对比检查是良好的方法。骨骺出现以前发生骨折更难诊断，常常数日以后，损伤处出现骨膜新生骨时才发现有损伤，提示有骨折，但此时需与髓炎鉴别。骺板骨折出现分离和骺与骨干成角时，X线诊断不难。表现为骺板间隙扩大或骺板成角变形。此型骨折预后良好。此型骨折是牵引延长术的理论基础。
2、II型：骨折线穿过骺板再向干骺端延伸，即骺分离加干骺端骨折。此型最常见。由剪力和拉力造成。如：腕关节的桡骨远端骺分离。干骺端骨折片大小不等，称角征。预后良好。下踝关节胫骨远端也是好发部位，因骨折线穿过生发细胞，可能产生骺早闭，但很少见。X线表现为骨折线通过部分骺板软骨进入干骺端。由于软骨X线不显影，故X线检查见干骺端三角形骨片，骨片大小不等，骨片常与骺一起移位，移位程度不等，骨干皮质成象。此时不能诊断单纯的骨干干骺端骨折，实际上是骺和干骺端骨片在一起与骨干分离。有的三角形骨片较小，成片状，如肘关节的全骺分离。移位不明显者易漏诊，3周左右复查可发现骨膜反应。诊断困难时可与对侧对比。
3、III型：骨折线由关节面穿过骨骺达骺板软骨肥大细胞层，然后沿骺板软骨到周围。不累及干骺，但累及部分骺板，即骨骺部分骨折、分离，分离的骨骺软骨常有移位。骨折可累及关节面，但较少见，多由剪力造成。因其累及的软骨X线下显影，故诊断困难，尤其无移位者更难诊断。多方向投照有助于诊断。骨骺内骨化中心出现者，骨折线显而易见，部分骨骺可见移位。MRI有助于单纯软骨骨折的诊断。骺移位者，但整复良好者，愈后好，否则关节面不整，关节病必须发生，但生长停止和畸形罕见。Ogden又分为2个亚型：a、骨折线累及骺板和骨骺一部分。b、骨折线穿经骺板及骨骺全长，将骨骺分为两块，常发生于胫骨上端。
4、IV型：骨折线自干骺端穿过骺板软骨进入骨骺，即骨骺干骺端骨折，累及关节面，将骨骺干端一分为二。肘关节肱骨外髁骨骨折及胫骨远端最为常见。X线可见干骺端和骨骺骨片，骨片分离并向外移位。因其损伤生发细胞，常引起生长停止和成角畸形。故整覆非常重要。
5、V型：骺板压缩骨折，非常罕见，仅占1％。常为垂直压迫损伤。膝关节和踝关节常见。垂直重力造成骺板的全部或部分软骨损伤。此种损伤愈后极差，常于肢体短缩后，方能发现，双侧对比照相有助于诊断。骺早闭后，常发生肢体短缩，骨骺锥状变形及成角畸形。X线检查即可。CT冠扫有意义，可确定骺早闭的部位及范围。但必须冠扫或矢状位扫描，轴扫无意义。对于X线阴性而临床高度怀疑骺板损伤者MRI检查不失为一种好方法。
6、骺板边缘Ranvier区损伤。此种骨折可在骺板一端形成骨折，而另一段继续生长，导致骨生长不均衡，形成骨干弯曲畸形。
7、骨折线仅累及骨骺软骨。少见。儿童踝关节的内踝骨折较常见。骨折线穿过骺软骨或骺骨化中心。并未累及骺板。骨化中心未出现者，X线诊断困难，骨骺出现者诊断较易。
上述各类型的损伤并非都是单独存在，可交叉并存，因此应结合临床，对每一类型损伤的诊断及预后的估计不能绝对。
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四、骺板损伤的诊断要点：
1、骺板损伤占儿童长骨的6％－30％，发生率较高，其主要原因是儿童关节部的韧带和关节囊的机械强度比骺板大2－5倍。因此，在成人引起及关节脱位的情况，在儿童应考虑骨骺损伤。
2、骺板损伤的好发部位依次是：桡骨远端、肱骨内上髁、肱骨外髁、肱骨上端、桡骨头、胫骨远端、肱骨远端全骺等。按关节分以肘关节和腕关节常见。
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3、影像学诊断要点：
（1）、熟悉正常骨骺继发骨化中心出现的时间及愈合时间。有助于辨别是正常骨化中心或是片。由于肘关节有3个受牵拉的骨骺和3个受压力的骨骺，各个继发骨化中心的出现及干骺端闭的时间又先后不一，而肘部骨骺损伤占全身的首位，所以要特别了解肘部骨骺发育的情况。
（2）、X线片中要仔细观察继发骨化中心与干骺端的对位关系，以及与关节上下相应骨端的关系。对无干骺端骨折的骨骺损伤，主要根据骨骺的位置来确定损伤。
（3）、观察干骺端的三角形骨片。X线片中可见三角形骨折者，则可诊断骨骺损伤。但仍需鉴别II型或IV型损伤。
（4）、对无明显X线征象的患者，特别是高度怀疑V型损伤，可行MRI检查，了解软骨的压缩或其他损伤情况。
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五、骺板损伤的并发症及预后：
在上肢，Salter-Harris1－3型预后较好，4型应高度警惕，5型预后差；相对而言，下肢由于承重，其骨骺损伤并发症较上肢发生率高，且预后与Saletr-Harris分型无明显关系，主要与受损部位及程度有关，畸形主要为成角与短缩。年龄也是影响预后的重要因素，显然，在即将闭和的骺板出现骨桥其临床意义不大。对于X线检查阴性而临床高度怀疑骺板损伤的患者应进行MRI检查以明确诊断，对于明确骨骺损伤的患者临床及影像随访十分重要，每3－6月进行双侧对称肢体的X线检查，连续随访至少2年是干分必要的，此举有助于早期发现骺早闭并判定骨骺损伤后短缩或成角畸形发生的程度，指导临床进行的干预。
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骨骺损伤疾病介绍
骨骺损伤定义
骨骺损伤(physeal injuries)：是涉及骨骼纵向生长机制损伤的总称。它应包括骺、骺生长板、骺生长板周围环（Ranvier区）、与生长相关的及损伤。
骨骺损伤骨骺的分类
1、压迫性骨骺：四肢长骨的骨端是关节内骨骺，承受从关节传来的压力，使骨纵向的生长。
2、牵拉性骨骺：位于肌肉的起止点，承担肌肉的牵拉力，不构成关节，也不影响骨的纵向生长。如大转子、内上髁。
骨骺损伤骨骺的血液供应
1、来自骨骺，穿过骨板，供应骺板的生长带。受阻致生长减慢或停止。
2、来自滋养动脉，供应成骨区，受阻致一过性软骨骨化停滞。
Dale和Harris将骺板的血供分成2型：
A　几乎完全被覆盖的骨骺，血管穿过软骨膜后仅能供应骨骺的外周。仅股骨和桡骨近端属于此型。
B　部分覆盖的骨骺，骺板的血供来自骨骺。　
一但发生骨骺在的分离损伤，Dale和HarrisA型骺生长板血供易受累。而B型骺分离时，骺生长板血供受影响少。
儿童股骨近端血供
在8岁前,圆韧带动脉几乎很少有血供,成年人供应20%。骺外侧动脉是股骨头血供的主要来源，其在股骨颈滑膜下上行。骨折可引起血管弯曲、压迫、扭断。
骨骺损伤疾病分类
儿童骨骺部位的骨折分为七型，由Salter与Harris提出（Ⅰ～Ⅴ型），Rang（Ⅵ）和Ogden（Ⅶ）扩充。
Ⅰ型：约占骺板骨折5%。骨折线仅穿经骺板。。由于骨折X线不能显示，无移位时诊断困难（新生儿骨骺尚未骨化，诊断更为困难，常于数日后出现才注意到），X线表现为骺板间隙较对侧增宽，骺板成角变形。
Ⅱ型：常见，占骺板骨折的75%。骨折线穿经骺板，再向干骺延伸，骨片大小不一。一般，膝及踝可致骺早闭。
Ⅲ型少见，8%。骨折线穿经骨骺达骺板，但不累及干骺。整复良好预后佳，生长停止罕见。可无移位，X线难查出，须多方位投照。如有移位，须妥善整复，否则以后不整，易发生关节病。
Ⅳ型：占骺板骨折的12%。骨折线自干骺穿过骺板进入骨骺，最易造成骺早闭和成角畸形。常见于和远端。
Ⅴ型：罕见（骺板损伤1%以下）。骺板全部或部分压缩，预后极差。早期诊断困难，X线表现为骺板变窄；晚期发生骺早闭，肢体短，锥状骨骺或成角畸形。
Ⅵ型：骺板边缘Ranvier区的损伤，可形成骨桥和成角畸形。
Ⅶ型：骨折线经或骺骨化中心。骨骺撕脱骨折是骺板骨折的一种特殊形式，多见于非持重骺板，如内、外髁撕脱骨折，鹰嘴骨骺、坐骨结节骨折。分为四度：，预后不同，轻度分离不产生畸形；分离大者，可产生大量新生骨；骨骺进入关节者，需手术治疗；累及骨骺，干骺的骨折有相应特点。
骨骺损伤诊断与鉴别
骨骺损伤诊断
骨骺发育与损伤特点：由于各部位骨骺功能、受力特点和骨化时间不同，因而发病年龄和损伤特点各异，有的损伤只出现于某一年龄段，有的损伤类型只发生在某一部位，了解这些规律对临床诊断很有帮助。　　　
1．枢椎齿突　　齿突起源于枢椎椎体，在期表现为枢椎向上直立的软骨性突起。约在第6个月其两侧出现骨化中心，出生时通常已融为一圆柱，但在尖端仍有一裂隙存留，2岁可又出现一骨化中心，一般在12岁之前可完成骨化。枢椎椎体和齿突的基底部由一分开，4岁开始骨化，7岁时形成骨化连接，但大约有1/5软骨板骨化不完全，致使齿突与椎体间有部分软骨存留，成为一薄弱点，外力下易骨折，未骨化前称为齿突骨骺分离。有人报道在小儿颈椎损伤中齿突骨折占75%。小儿齿突骨骺分离无特征性临床表现，症状较少，体征也轻和小儿不能明确表达自己的症状和受伤经过构成临床漏诊的主要原因，一般损伤后有较轻的枕大神经疼痛或感觉过敏。是一种严重的颈椎损伤，常导致寰枢椎的不稳以及颈脊髓的急性损伤甚至导致死亡，小儿齿突骨骺分离是上颈椎损伤中较为幸运的一种类型。但由于寰枢椎及其椎间关节和连接的，其间正常解剖功能破坏和运动功能受限称为创伤性不稳。这种创伤性不稳是导致继发性或神经根损伤的原因。　　　
2．　　近端骨骺有三个骨化中心，肱骨头、大结节和小结节，依次在半岁、3岁和4岁出现，5岁左右大结节与肱骨头骨骺融合为一，在完全融合前可见二者之间存在一弧线形透光裂隙，勿误认为骨折线。头骺板为圆锥形，基底在下，随头的方向略向后倾，因而前后位片显示两条，远侧骺线容易被误认为骨折线。　　　
3．　　　肱骨外髁（骨骺）骨折或骨骺分离为肘部最常见骺损伤，发病多在学龄前后，骨块多有旋转移位，诊断不难。无移位的“板状骨折”骨片并非三角形，而是一片很薄骨板，通过干骺端的骨折线与平行，容易被忽略或误认为骺线，内上髁骺5~6岁出现，撕脱骨折多发生学龄后，移位3°的骨折骨片嵌入内，应与滑车化骨核鉴别，后者位置紧挨干骺端，骨折片则位置较低，与干骺端有一定距离。　　　远端全骺分离好发生于3~4岁以下幼童，由于外髁骺在出生时尚未骨化，产伤性全骺分离容易误诊为，超声检查可助鉴别。外髁骨骺出现后，全骺分离需与外骺骨折或外髁骨折合并鉴别，掌握了全骺分离外髁骨骺无旋转和肱桡关节始终保持正常对线对位关系的特点就很容易与后两种损伤鉴别。　　　肱骨内髁骨骺分离非常罕见，滑车化骨核出现前不显影，容易与内上髁骨折混淆，若分离的内上髁骨突旁有朦胧可见的骨碎片或三角形骨片，应考虑是全骺分离或内髁骨折，内髁骨折延误治疗将严重影响关节功能恢复。　　　　
4．腕部　　桡骨远端骨骺分离为最常见骺板损伤，均为Ⅱ型损伤，远侧骨块主要向背侧移位，不少病例前后位X线片表现正常，仅侧位X线片显示骨骺不同程度向背侧平移，因此读片重点应放在侧位片上。　　　
5．　　股骨头骨骺分离并不多见，国外报道较常见为与内分泌有关的病理性头骺滑脱，通过X线片诊断不难。新生儿股骨头尚未骨化，产伤性骨骺分离容易误诊为髋脱位，关节内骨擦感是诊断的重要依据，超声或MRI检查便可明确诊断。　　　
6．膝部　　远端骺板损伤多见于大龄儿童，可发生Ⅰ~Ⅵ型损伤，但以Ⅱ型、Ⅲ和Ⅳ型损伤较常见，临床发现这些损伤类型发生在股骨远端骨，远端骨骺有自动复位倾向，因此，临床体征可疑骨折而X线检查阴性时应进一步寻找骨折依据，照斜位片常可发现隐匿的Ⅲ、Ⅳ型骨折，照健侧片对比无论患侧骺板增宽或变窄都有诊断意义，增宽符合一过性骺分离，变窄要考虑为Ⅴ型损伤。若上述检查皆阴性还可在下小心地在膝部施加侧向应力，利用影像增强机透视观察有无韧带断裂或骨骺移动表现。　　　上端骨骺多为Ⅲ型损伤，全骺分离极为少见，可能与骺板独特的形态结构和两侧有跨越骺板的韧带保护有关。结节骨化早期，常呈不规则斑点状骨岛，临床应与结节骨突撕脱骨折或结节慢性牵拉性损伤（Osgood-Schlatter病）鉴别。　　　
7．踝部　　腓远端骨骺可发生各种类型骺板损伤，对于内翻损伤引起一过性骺分离，或由于外旋扭力引起的旋转性骺分离皆因移位微小易被忽略，须结合受伤机制和临床体征进行判断。　　　内踝或外踝骨骺撕脱骨折属OgdenⅦ型损伤，需与踝下副骨化中心鉴别，后者多为两侧对称出现，骨片比较规则圆滑，骨化早期为圆点状，后期变为三角形，边缘较整齐。　　　下端骨骺有两种不太常见的损伤类型，均发生于骨骺接近融合阶段，即和三平面骨折。前者为下端前外侧骨骺分离，属于Ⅲ型损伤，骨块前壁有与外踝相连，通常移位不大。三平面骨折为Ⅳ型损伤，骨折涉及骨骺的矢状面、冠状面和水平面上发生骨折，骨片位于后侧。与三平面骨折的前后位片所见颇为相似，侧位片可资鉴别，有时候冠状面与矢状面的骨折线都显示不甚清楚，容易误认为Ⅱ型损伤。因此，对可疑病例应再照斜位片或CT片进一步检查鉴别。
骨骺损伤鉴别诊断
凡小儿在骨的一端外伤以后出现肿胀、疼痛时，都要警惕骨骺损伤的可能，须摄X线片，至少要拍正、侧位片，必要时加摄正常侧肢作为对照。Salter和Harris主要根据X线表现将骨骺损伤分为Ⅰ~Ⅴ型，这种分类考虑到损伤机制，区分骨折线通过不同的骺板细胞层，预测对骨生长的影响程度，因此具有很大的临床意义。　　　
1．Ⅰ型　　该型从X线片上看不见明显骨折线，骨骺和骺板的细胞与分离。断面呈波浪形，经过成熟层的肥大区和钙化区，骺板生长层的原始芽胚细胞和骨骺相连，没有受到损伤。这种损伤多由剪切暴力所致，骺板的成熟层较薄弱，容易在这里发生分离。Ⅰ型损伤，多见于幼小婴儿，因为他们的骺板比较厚，而骨骺核比较小。一般说来，骨骺分离的移位较其他类型的骨骺损伤要小，因为孩子年幼，他们的肥厚，附着在骺板四周（Ranvier带）阻碍着移位。由于移位小，给X线诊断带来困难，有时骺板厚度轻度增宽可能是惟一征象，如果次级骨化中心很小，诊断更加困难，这时诊断主要依靠临床表现。　　　
2．Ⅱ型　　这是骨骺损伤中最常见的类型。其特点是断裂的平面先沿着骺板分离，然后带上三角形部分，即骨骺分离加干骺端部分骨折，因有三角形干骺端骨片，使其比上述Ⅰ型容易诊断，骺板分离的部分与Ⅰ型相同，在肥大区和钙化区，然后转向干骺端，三角形骨片可大可小，该侧完整，而对侧骨膜已经撕裂。损伤机制由剪切力加上弯矩造成。多发生于10岁以上的儿童，这时他（她）们的骺板相对比较薄。　　　
3．Ⅲ型　　这类损伤，从经过骨骺，先后通过骺板的静止、分裂、柱状到肥大和钙化区，最后在该区骨骺分离即关节内骨折加骨骺分离。这种损伤不常见，由关节剪力引起，通常出现在远端。　　　　　　
4．Ⅳ型　　骨折线涉及到、骨骺、全层骺板和部分，即关节内骨折加骺板和干骺端骨折。如果次级骨化中心小，Ⅳ型损伤不容易识别，可能误为Ⅱ型损伤。如果有较小的骨片，而临床上和X线片证明没有骨骺分离，则应诊断为Ⅳ型，而不是Ⅱ型损伤。　　　
5．Ⅴ型　　由于强大的挤压暴力，使骺板的软骨细胞压缩而严重破坏。这种损伤少见，但是后果非常严重，常导致骨生长畸形。由于损伤没有什么移位，X线很难诊断，常误为“扭伤”，直到以后有生长障碍时，回忆既往损伤史，才想到本病。除机械因素外，还可由和射线辐射造成，前者是热效应，后者是缺血坏死所致。凡小儿肢体坠落性损伤或涉及到骨骺附近的损伤，而X线拍片无明显异常，但疼痛和肿胀持续一段时间，即应警惕有骺板挤压伤的可能，需向家长说明发生骨可能性，定期随访，以便早期发现畸形。同时，患儿不负重3周，以免进一步加重损伤。
骨骺损伤疾病治疗
1．处理原则： Ⅰ、Ⅱ型损伤主要为闭合复位，仅个别不稳定骨折或因嵌入断端而致复位失败者需要手术治疗。儿童塑形能力强，不必强求，随着大多数能自发矫正。Ⅲ、Ⅳ型损伤为关节内骨折，要求恢复平整和骺板对位，常需手术治疗。原始移位较轻的Ⅲ型损伤可试行手法复位，骨折稳定则不手术。Ⅴ型损伤早期诊断困难，对可疑病例应局部制动3~4周，患肢免负重1~2个月。　
（1）复位方法　　闭合复位应在下进行，使肌肉完全放松，重叠骨端得以充分牵开。复位手法要轻柔，忌用暴力挤压骺板复位，以免造成医源性骺板创伤，对难以完全克服的断端重叠移位应采用“折顶”方法复位。　
（2）复位时机　　整复骨折越早越好，时间拖延会增加复位困难。损伤超过7~10d者不宜强行手法复位，尤其是Ⅰ、Ⅱ型损伤，留待日后截更为可取。超过两周以上的陈旧骨折，即使切开复位也有损伤骺板危险，因此Ⅰ、Ⅱ型损伤尽量二期手术矫形，Ⅲ、Ⅳ型损伤则尽可能切开复位。　
（3）固定方法　　切开复位不要剥离骺板周缘的软骨膜，以免损伤Ranvier区软骨细胞及血运，禁用器械撬压骺板复位。内固定用为宜，尽量垂直骺板插入，切莫横向穿越骺板。螺丝钉只能用于固定或体积较大的二次骨化中心，不应穿过骺板，否则取钉后局部腔隙可形成骨桥，遏制局部骨增长。骨愈合后应及时取出内固定物。　　
4．拆除固定的时机　　骺板骨折愈合速度与相似，约3~4周，只需同一骨干愈合时间的一半左右，Ⅳ型骨折不稳定，容易延缓愈合或不愈合，须拍片证实骨折愈合才能去除固定，下肢骨折去除固定后先练习关节活动，负重适当延后。　
5．随访　治疗医师应告诫患儿家属此损伤可能导致骨骼生长障碍，最后结果需1~2年后才能下结论，强调长期随访的重要性。　
2．注意事项
（1）Ⅰ、Ⅱ型损伤　　早期闭合手法复位，复位时手法轻柔，力戒粗暴，以免增加骨骺损伤。不必强求，残存的畸形以后通过改建可纠正。例如成角畸形，正常生理应力的刺激骺板，在不同的骺板区域作出不同反应，为使应力垂直通过，骺板呈离心性选择性生长，成角的凹侧生长快于凸侧，成角畸形从而逐渐得到矫正。最大可接受成角30°，但旋转不能纠正。　
（2）Ⅲ、Ⅳ型损伤　　治疗以切开复位内固定为主要手段。有时Ⅲ型对位良好，比较稳定，也可以非手术治疗。开放复位时，必须保护骨骺的血供，不能为了显露清楚作广泛和软组织剥离。因为这样可能损伤Ranvier区周围细胞的活性，从而有可能早期骺板闭合。也不得用钝性器械压迫骨骺使之复位，以避免加重损伤。　
（3）骨骺损伤后修复　　较快。Ⅰ~Ⅳ型愈合时间大约是该骨折愈合时间的一半，因此，骨骺损伤越晚复位越困难。伤后超过10d，Ⅰ、Ⅱ型损伤用手法几乎不可能复位，暴力下复位或切开复位，有可能损伤骺板。因此伤后超过10d的Ⅰ、Ⅱ型损伤，不要再试行手法复位，可让其畸形愈合，以后截骨加以矫正。Ⅲ、Ⅳ型损伤却不同，移位陈旧性损伤势必造成生长障碍，为达到和平整，延迟开放复位也应实施。　
（4）随访　　骨骺损伤的患儿应定期随访，直到骨骺成熟为止，有时创伤后骺板生长不会立即完全停止，而是伤后6个月生长缓慢，然后再停止，甚至生长障碍要到青春期才能表现出来。伤后2年内密切观察，以后1~2年摄X线片一次。　
（5）预后判断　　 ①损伤的类型。　 ②损伤时患儿的年龄：一旦处理不当或损伤严重发生骨骺，年龄越小，将来畸形越严重。 ③骨骺血供情况，血循环越差预后也越差，特别是股骨头和桡骨小头。　 ④处理方法，粗暴手法或用器械撬扳移位的骨骺，有可能造成生长障碍。　 ⑤开放性骺板损伤后感染，必然导致骺板破坏提前闭合。　 ⑥牵拉性骨骺损伤。附着在这种骨骺的韧带和肌腱，因扭伤或肌肉突然收缩造成撕脱性骨骺分离，如内上髁撕脱和小转子骨骺撕脱，这些损伤不引起。
骨骺损伤并发症
1．生长、　　
（1）骺板损伤除有一般骨折的并发症外，更重要的特有的并发症是可导致生长功能障碍。其预后与受伤年龄、该骺板生长潜力和累及范围有关，发病年龄小、生长潜力大的骨骺受损，一旦发生并发症致畸程度严重。　（2）骺板损伤虽可导致骨生长障碍，但大多数骨骺损伤患者最后功能恢复满意，生长发育严重受影响者只占5%~10%。（3）骺板生长功能遏制有两种原因：①由于骺板生长区损伤破坏或血供障碍而致骺板失去生机提前闭合；②Ⅲ、Ⅳ型骺板骨折错位愈合、局部形成骨桥而使生长受遏制　（4）骨骺损伤后，发生骨的约占15%，绝大多数由Ⅲ~Ⅴ型损伤所致。如果单根骨的骺板停止生长（如），就会出现两侧肢体长度不等长。如果由两根骨（小腿或前臂）组成，其中一根受累，就会出现同一肢体胫腓骨或尺桡骨之间长度不一，导致附近关节成角畸形，如踝关节内翻或外翻；腕关节尺偏或桡偏畸形。如果骺板中的一部分发生，例如上端的内侧骺板停止生长，而其余部分正常生长，就会发生成角畸形，。如果骺板中央停止生长，形成骨折，但区域不大，由于周围部分的生长，造成中央骨桥断裂，而不发生畸形。骨骺提前闭合的治疗应根据患者的年龄，了解其潜在生长能力，熟悉畸形的部位、性质和程度，选择不同的方法。　
（1）截骨术：单纯成角畸形，常用楔形截骨给予矫正。若骨骼尚未成熟，术后畸形可重新发生，需多次截骨矫正。　
（2）对侧肢体短缩：患侧下肢短缩后将对侧相对长的下肢也短缩，以获得肢体长度均衡，改善跛行步态。常用方法之一是骨骺固定术。在相应骨骺内外两侧做切口，向骨骺方向做下剥离，连同骺板处的膜也做，切除一长方形骨瓣，骨瓣的2/3在、1/3在骨骺，深和宽各1cm；裸露的骺板软骨用刮匙刮除，刮除范围尽可能大；然后将长方形骨瓣旋转180°，嵌入缺损区，骨膜缝合到原处。手术前一定要精确估计正常侧骨骺的生长能力，以便能达到两下肢等长。这种方法人为造成身长短缩，患儿家长常不愿接受。骨骺暂时阻滞法从理论上似乎要合理，即在骺板周围用骑缝钉上下固定，以达到延迟骨骺生长的目的，待肢体短缩到一定程度后，再去除骑缝钉，希望骨骺仍可生长。但临床实践和动物实验结果表明，术后骺板已失去增殖能力。也可将骨干短缩，即切除股骨干或干过长部分，再作内固定。这种手术，需到骨骺发育成熟之后进行。　
（3）骨骺牵拉延长：这是一种很实用的手术方法，无论对骺板完全停止生长造成的短缩或短缩合并成角畸形，都可以应用，尤以骨骺延长应用最多。在实行牵拉前，应先将骺板中骨桥切除，利用骨外固定装置，逐渐牵拉，造成骨骺分离，可伸长肢体4~6cm，甚至更长。该法常引起挛缩和术后正常骺板早期闭合等不良后果，所以将患儿年龄限制在14~16岁，以青春期之后为宜。本法也可纠正成角畸形，成角的凸侧牵拉慢，凹侧稍快，给予补偿。　
（4）骺板内骨桥切除脂肪填塞：部分骺板损伤生长障碍，成角畸形越来越重。如果将部分闭合的骨桥切除，软骨细胞是否重新再生，畸形得到纠正？有人做了一个初步实验，用出生4周的幼兔，将左右两侧的远端骺板切除2/3，切除后的空隙一侧填入游离脂肪，另一侧注入凝血块。术后1周填入脂肪侧显示骨骺生长，到术后4周骺板再生已经很完全。对侧注入凝血块后形成很大的骨桥，导致完全生长停止。说明游离脂肪可以防止骨桥形成，残存的骺板软骨细胞具有再生能力。骺板内骨桥切除脂肪填塞手术前除摄普通X线片外，最好用CT或MRI确定骨桥确切部位和范围，也可拍X线断层片。术中在手术显微镜或放大镜下操作，手术灯光需射入骨洞内，达到良好视野。边缘性骨桥切除比较容易些，确定骨桥部位后，然后将局部骨块切除，它包括外周骨、膜骨骺、和骨桥，此时骺板能够看清再将骺板上下两侧潜行刮除些骨质，洞穴用游离脂肪填入。如果骨桥周围是正常的骺板，手术操作就比较困难。先在附近的开窗，注意Ranvier区保持完整，将干骺端开洞，显示干骺端一侧的骺板和骨桥，必要时插入注射针头，术中拍X线片定位。切除骨桥，最好用牙科钻磨，损伤小，而且不断用盐水冲洗，以免磨擦产热损害正常骨和，骺板上下侧潜行切除，以保证骨桥切除彻底。游离脂肪充分填塞。这种手术不仅可以用在外伤原因所致者，也可以用在引起的骨骺早闭。即便骨桥相当大也有适应证，特别是婴幼儿。但是这种方法不适用在上端，主要考虑到手术破坏股骨头血供造成无菌性坏死。有些术者不用脂肪，改用硅橡胶填塞，因为部分脂肪发生坏死，可导致手术失败。
（5）其他：肢体延长还可以采用延长、延长术，骺板闭合后，将胫截断牵拉延长等方法。严重，可采用单髁切除，同种异体骨关节移植术。　　}