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克罗恩病 在临床上虽然较之一般胃肠道疾病发病率不高...#644#胃肠病学和肝病学杂志2010年7月第1；溃疡性结肠炎和克罗恩病的英夫利西(类克)治疗效果；李世荣,陆晓娟,盛剑秋,范如英,李恕军,赵晓军；北京军区总医院消化科,北京100700；??摘要??目的分析、比较7例CD和7例UC的英；中图分类号:R574.62文献标识码:A文章编号；Comparisonofthetreatinge；LIShirong,L
#644#胃肠病学和肝病学杂志 2010年7月第19卷第7期 ChinJGastroenterolHepato,lJul2010,Vol??19,No??7
溃疡性结肠炎和克罗恩病的英夫利西(类克)治疗效果比较
李世荣,陆晓娟,盛剑秋,范如英,李恕军,赵晓军
北京军区总医院消化科,北京100700
??摘要?? 目的 分析、比较7例CD和7例UC的英夫利西(类克)治疗效果。方法 按5mg/kg,0、2、6周诱导,每8周巩固一次的方法应用类克。根据国内共识意见评定疗效,分别计算进入缓解期和仍处于活动期患者治疗前后ESR和CRP数据。结果 7例CD患者中,4例达到症状缓解,3例好转。仅1例达到黏膜愈合。7例UC患者中,3例达到症状缓解,4例好转,2例黏膜愈合。14例CD和UC患者中,治疗后症状消失较快者提示临床和内镜下病变明显好转。无合并症CD或UC患者类克治疗效果最好。手术后用药可防止CD复发。1例发生过敏反应。结论 类克治疗难治性CD和UC有相同的治疗效果。??关键词?? CD;UC;英夫利西单抗
中图分类号:R574.62
文献标识码:A
文章编号:10)07-0644-04
ComparisonofthetreatingeffectsofinfliximabinCrohn!sdiseaseandulcerativecolitis
LIShirong,LUXiaojuan,SHENGJianqiu,FANRuying,LIShujun,ZHAOXiaojun
DepartmentofGastroenterology,theMilitaryGeneralHospitalofBeijingPLA,Beijing100700,China
??Abstract?? Objective Toanalyzeandcomparetheeffectsofinfliximab(Remicade)inCDandUCpatients.Meth??ods Fourteencases(7CDand7UC)receivedintravenousRemicadeinfusionsontheprotocolof5mg/kg,0,2,6weeksandthenevery8weeks.TheevaluationofeffectsbasedontheChineseGastroenterologicalAssociationIBDgroupConsensus.Beforeandafterthetherapy,ESRandCRPwererecordedinthepatientswithremissiveandactivephaseofdiseases.Results In7casesofCDpatients,4patientsachievedremission,3patientsimproved,2caseswasmucosalhealing.In7casesofUCpatients,3patientsachievedremission,4patientsimproved,onecasewasmucosalhealing.Inallthe14patients,thepatientswhohadrapiddisappearanceofsymptomsafterthetherapymaygetdiscoveryofmu??cosallesion.TheCDpatientswithoutanycomplicationshadthebestresultbyRemicade.AdministrationofRemicadeafterintestinalresectivesurgerywaseffectiveatpreventingrecurrenceofCD.Only1caseappearedhypersensitivity.Conclusion RemicadehassimilarbettereffectsonintractableCDandUC.??Keywords?? Crohn!UInfliximab
近年报道的激素抵抗和激素依赖的溃疡性结肠炎(UC)和克罗恩病(CD)日益增多,有观察提示,治疗1年以上的UC患者中有25%变为激素依赖,30%需要手术治疗。这部分患者能否避免手术,在保证生活质量前提下,获得治愈效果是迫切需要解决的难题。
目前已知,许多细胞因子,特别是肿瘤坏死因子????(TNF????)在CD和UC的肠道炎症发生过程中发挥着
关键作用。抑制TNF????便可以拮抗或遏止炎症的发生。类克(Remicade)?一种人??鼠嵌合体TNF????免疫球蛋白G1型单抗,可以有效地促进产TNF炎性细胞凋亡,从而可快速促进肠道炎症的消散。大量循证医学研究显示,该靶向生物制剂可以有效地治疗激素抵抗和激素依赖的UC和CD
治疗的患者均符合人体观察伦理要求,并签定知情同意书。7例CD患者中,男6例,女1例;平均28.35岁(1.5~57岁);平均病程18个月(2~48个月);4例为激素抵抗性,3例为初治病例。7例UC均为男性;平均28.35岁(1.5~57岁);平均病程35个月(2~53个月),皆为激素抵抗性UC病例。入组前患者情况见表1。1.2 观察设计 进入观察组前1周内接受全结肠镜检查,同时住院检查血、尿、便常规、肝肾功能、血沉、CRP、胸片、PPD试验。诱导治疗(3次类克治疗)和/或在最后一次类克治疗后,重复检查治疗前所有项目。1.3 治疗方法 除2例患者在第一次用药时,以3mg/kg输注类克外,其余患者均按5mg/kg,于0、2、6周作为诱导期治疗,其后,每8周静脉输注一次,作为巩固治疗。
1.4 疗效评估 分别按Harvey??Bradshow(CD)和Sutherland指数(UC)
。然而,国内尚缺
乏关于类克用于UC治疗的观察,特别是对CD和UC
疗效的比较。本文将对比分析14例炎症性肠病(7例UC和7例CD)的类克治疗效果。1 材料与方法
1.1 病例选择 本观察系单中心开放性研究。入组
评分计算治疗效果,比较治疗
前后血沉、CRP变化,并以结肠镜评估黏膜愈合情况。
1.5 统计学分析 以秩和检验比较治疗前后ESR和变化。05
表1 治疗前患者的临床特征
Tab1 Clinicalcharacteristicsofpatientsbeforetreatment病例YzClSzPxLwWsWyYcTzWyYwSsZyGj
性别男男男
年龄(岁)282937
诊断CDCDCDCDCDCDCDUCUCUCUCUCUCUC
病程(月)229
症状腹痛、腹泻腹痛、腹泻、便血
疾病部位回、结肠回肠回、结肠结肠回肠结肠回结肠结肠结肠结肠结肠结肠结肠结肠
内镜及病理节段性溃疡节段性狭窄节段性狭窄节段性溃疡节段性狭窄节段性狭窄节段性溃疡全结肠溃疡广泛溃疡全结肠溃疡全结肠溃疡全结肠溃疡全结肠溃疡全结肠溃疡
合并症肛周脓肿肠梗阻
5??ASA,布地奈得初治(手术发现)
48腹痛、腹泻、发热62336
腹痛、腹泻腹痛、腹泻、黑便腹痛、包块腹痛、腹泻
肠梗阻、口腔溃疡强地松,雷公藤,3次手术口腔、肛周溃疡
肠梗阻肠梗阻、肠瘘
无贫血、低蛋白
无贫血、低蛋白
无贫血、低蛋白
口腔溃疡、关节痛
甲强龙、抗菌素
5??ASA、雷公藤,2次手术2次手术强地松,AZA5??ASA,强地松5??ASA,强地松5??ASA,强地松5??ASA,强地松,环孢素5??ASA,强地松他克莫司5??ASA,强地松
SASP,5??ASA过敏,仅口服甲强龙
男18个月男女男男男男男男男男
53便血、腹痛、腹泻36488
便血、腹泻便血、腹泻便血、腹泻
48便血、腹泻、发热484
便血、腹泻便血、腹泻
本组4例CD患者为激素抵抗性重度患者,1例为重度初治患者,2例为中度初治患者。1例接受9次治疗,3例3次治疗(仍在治疗中),3例CD患者接受2次治疗。随访时间最少4个月,最多18个月。从表2患者治疗情况看,7例CD患者经类克治疗后,症状均有不同程度好转,且可以逐渐停用糖皮质激素,但只有1例接受早期治疗的患者(Yz)第一次用药后1天症状明显好转,4次治疗后,达到黏膜愈合。1例3次治疗,临床症状消失,但未达到黏膜愈合,1例2次治疗,临床症状明显好转,未能随访。4例因肠梗阻住院患者,手术后用药,随访6~12个月,3例未见疾病复发,1例在不全肠梗阻的情况下,接受2次治疗,由于肠梗阻加重,不得不手术治疗(已癌变)。7例患者中,凡治疗后ESR和CRP明显下降者,均显示临床和内镜下病变好转,这两项指标不下降或反而上升者,其腹部症状和全身情况均无改善,甚至恶化。根据Harvey??Bradshow指数4例患者进入缓解期,其治疗前后ESR平均下降20.75;CRP平均下降28.63。3例仍处于活动期的患者ESR平均上升7.67,秩和检验结果Z=-1.014、P=0.310;CRP平均上升4.73,秩和检验结果Z=-1.352、P=0.176。
5例UC为激素抵抗性重度患者,2例为激素抵抗
性中度患者。1例8次治疗,4例已接受4次以上治疗(仍在治疗),2例已接受2次治疗(1例仍在治疗中)。随访时间1~16个月。从表3可以看出,全部患者类克治疗后症状好转,并可逐步停用糖皮质激素和其他免疫抑制剂。3例患者第一次用药后3天,4例患者7~14天症状明显好转。症状消失较快者,肠镜下病变亦明显好转,甚至接近黏膜愈合。与CD相同,凡治疗后ESR和CRP明显下降者,均显示临床和内镜下病变好转,这两项指标不下降或反而上升者,提示疗效不佳。
2例UC患者第一次按3mg/kg用药,症状好转不明显,第二次改为5mg/kg,疗程缩短,症状随即明显好转,其他患者均按美国胃肠学会共识意见获得了满意效果。
根据Sutherland指数3例患者进入缓解期,其疗前,疗后ESR平均下降4.33;CRP平均下降12.13。3例仍处于活动期,ESR平均上升3,秩和检验结果Z=-0.730、P=0.465;CRP平均下降1.47(1例尚未复查肠镜,不能计算CD指数),秩和检验结果Z=-1.782、P=0.075。
4例患者(2例CD,1例UC)治疗前外周血血小板明显超过正常(最高达1003?10/L);类克治疗后,随着疾病的好转,血小板下降至正常。
表2 类克治疗前后CD患者的疗效
Tab2 Remicade!sefficacyinpatientswithCDbeforeandaftertreatment患者
4次治疗后Cl治疗前
2次治疗后Sz治疗前
3次治疗后Px治疗前
3次治疗后Lw治疗前
3次治疗后Ws治疗前
2次治疗后Wy治疗前
症状腹痛、腹泻
无溃疡消失肠梗阻、便血
症状减轻,有时便带血
肠梗阻、发热全身衰弱、腹痛腹泻、肛瘘、口腔溃疡
肠梗阻、黑便症状消失腹痛、右下腹包块
腹痛、腹泻腹痛消失、腹泻好转
31.25.721..78.842
结肠镜检查回、结肠节段性溃疡溃疡变浅、减少溃疡消失,少数假息肉手术示回肠狭窄未复查(随访半年)回结肠节段溃疡小肠溃疡、狭窄回、结肠节段性溃疡溃疡明显减少手术示回肠狭窄
第一次手术:小肠节肠梗阻段性狭窄,裂隙状溃疡第2次手术病理:癌变回、升结肠溃疡
表3 类克治疗前后UC患者的疗效
Tab3 Remicade!sefficacyinpatientswithUCbeforeandaftertreatment患者Yc治疗前
第1次治疗后
4次治疗后Tz治疗前
3次治疗后Wy治疗前
3次治疗后Yw治疗前
4次治疗后Ss治疗前
3次治疗后Zy治疗前
2次治疗后Gj治疗前
腹痛、腹泻、血便症状全部消失腹痛、腹泻、血便症状减轻血便、腹泻症状全部消失腹痛、腹泻、便血仅有少量便中带血腹痛、腹泻、便血
症状减轻便血、腹泻症状减轻
便血、腹泻、衰弱、发热
3天症状好转
症状全部消失
疾病指数110
结肠镜检查全结肠溃疡,重度假息肉形成,黏膜充血仅遗留假息肉,黏膜正常广泛溃疡,中重度遗留直肠浅溃疡全结肠重度直乙结肠中-重度全结肠中-重度直肠黏膜充血、水肿全结肠,重度直乙浅溃疡全结肠中-重度全结肠轻度全结肠,重度尚未复查
激素抵抗激素抵抗激素抵抗激素抵抗激素抵抗激素抵抗类型激素抵抗
虽然CD和UC在疾病特征、自然病程等方面存在诸多不同,但促炎因子与抗炎因子不平衡是CD和UC的共同发病机制。近年发现,肿瘤坏死因子????(TNF????)是这两个疾病的共同关键促炎因子。类克治疗
CD和UC均有很好效果。本组的初步分析,显示了类克在两种疾病治疗规律上的异同。
早期治疗是获得类克较好效果的关键。本组观察的7例CD患者中,仅1例无并发症的克罗恩病患者,
4次治疗后达到黏膜愈合。另外5例均为有合并症的克罗恩病患者,无论用药4次、3次还是2次均只能达到症状的减轻。CD的自然病史也显示:本病发生合并症的机会多;手术后复发比例高
,故而CD患者
更宜尽早应用类克(Top??down方案)治疗。本组7例激素抵抗性UC患者中,1例症状全部消失,4次治疗后达到黏膜愈合,2例症状明显减轻或消失,黏膜病变明显好转。这4例患者均恢复了正常工作,获得了很好的生活质量。比较CD和UC的疗效,虽然两者均
胃肠病学和肝病学杂志 2010年7月第19卷第7期 ChinJGastroenterolHepato,lJul2010,Vol??19,No??7#647#
有不同程度的治疗效果,但似乎UC治疗后的生活质量更好。推测,由于UC患者多有便血,容易引起患者注意,在未发生合并症时,就已开始寻求治疗。而CD患者多是因出现肠梗阻或复杂瘘管就诊,类克治疗仅能促使炎症消退,而无法解决已形成的纤维性狭窄或感染性瘘管。为此,对于CD而言,除非临床上能够判断腔内梗阻是炎性狭窄或单纯性炎性瘘管,否则应尽快手术干预,术后使用类克才能有效地防止病变
规范性用药与个体化治疗的辨证关系
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UC患者开始按3mg/kg用药,症状好转不明显,提高剂量后症状消失。其余12例IBD患者采用5mg/kg
的程序性治疗,均获得不同的治疗效果。结果提示,炎性肠病的规范性用药是取得预期疗效的保障。1例UC患者在第一次按常规剂量和疗程给药效果不好的情况下,提高剂量,缩短疗程,取得了突出的疗效,又说明对于具体病例,也应根据个体情况,灵活掌握用药剂量和疗程。
黏膜愈合是取得IBD远期治疗效果的关键因[15]
素,但治疗几次才能获得黏膜愈合的效果?本组2例UC,1例CD患者是在4次治疗后复查肠镜,已达到黏膜愈合,而另2例CD,3例UC患者在用药3次后复查肠镜,未能达到黏膜愈合。提示,类克用药至少要在4次以上,方能达到黏膜愈合的目标。
关于不良反应。本组14例患者,51次用药,仅1例在第3次输注时发生面部水肿(第4次输注时未再出现)。1例皮肤脱屑。尚未见其他不良反应出现。从本组14例用药情况看,输注类克前应用糖皮质激素以及同时合并免疫抑制剂可以减少急性输液反应和类
血清病样反应。
综上,类克对于无严重合并症的CD患者和绝大多数UC患者有满意的近期和远期疗效。对于CD而言,早期采取强有力的治疗手段(Top??down方案)可能会获得更好的结局。患者一旦出现腔内纤维性狭窄,应首先手术解决梗阻后,再给予预防性类克治疗。对激素抵抗或依赖的UC患者,虽然类克治疗的起效时间可能较慢,但掌握好适应证,按个体对药物的反应,灵活确定用药剂量和疗程,恰当联合基础治疗药物,正确地选定治疗终点可能会获得与CD相同的疗效。上述治疗规律尚有待更多病例经验的积累和验证。
[1]FaubionWAJr,LoftusEVJr,HarmsenWS,eta.lThenaturalhistory
包含各类专业文献、生活休闲娱乐、专业论文、高等教育、文学作品欣赏、行业资料、中学教育、外语学习资料、95溃疡性结肠炎和克罗恩病的英夫利西(类克)治疗效果比较等内容。　
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变考题的人不如出书的人。应该以教材为准。考题质量之差作为学生应该很清楚。抛开题目，两者在临床上难以鉴别，症状和影相学一般都不典型，最靠谱的还是肠镜和病理，打官司的时候不是背教科书。
一个肠管的改变是
正常——病变——正常——另一个是
病变—正常
——病变——病变—
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有位女病人发生下肢皮肤的溃疡，范围越来越大，于是作了植皮手术，患处愈合，不久另一部位皮肤又出现坏疽就诊，皮科医生追问既往史，发现患者有多年炎症性肠病，于是按结肠炎治疗，皮肤坏疽未再复发。炎症性肠病有很多肠外的表现，有人对比溃疡性结肠炎和克罗恩病患者出现肠外表现的情况：肠外表现主要骨关节病变、口腔溃疡、肝胆疾病表现、皮肤及眼部疾病表现,另外有些皮肤上的外瘘也是炎症性肠病的表现，不容忽视。其次在炎症性肠病的治疗中也要注意药物之间的相互作用。
原标题：口腔溃疡也可能是肠道健康与我们的身体健康密切相关。随着社会经济的发展炎症性肠病的发病率有逐年上升的趋势，在我国已成为消化系统的常见病。炎症性肠病主要是指溃疡性结肠炎和克罗恩病。其主要症状包括腹痛、腹泻、便血等。病程均为慢性病程，也有呈急性发作，因此该病的治疗也是需要较长的时间。另外，炎症性肠病也有很多肠外表现。肠外表现主要为骨关节病变、口腔溃疡、肝胆疾病表现、皮肤及眼部疾病表现,有些皮肤上的外瘘也是炎症性肠病的表现，不容忽视。人们担心肠道溃疡癌变、担心排便急带来的尴尬……各种担心严重影响患者的生活质量，焦虑抑郁的症状与炎症性肠病的症状并发，增加了治疗的困难。多种原因造成便血大便正常颜色是黄褐色，大便带血即便血是炎症性肠病活动的重要标志，是肠道疾病发生的重要信号。大便带血的原因很多，出现便鲜血可能是肛门疾病的表现，包括内痔疮、肛裂、肛管癌。也可以是直肠结肠病变。结肠息肉发生在直肠呈间歇性便血，颜色鲜红，一般量不多，大便时无不适感，粪质正常，血常附于粪块表面。结肠癌表现为持续性、慢性带黏液血便，与粪便混在一起，粪便变细，大便次数增多，有时只解出一些血或黏液而无粪便。早期为鲜红或暗红，量不多，晚期大便中常有恶臭黏液，体重减轻。便血炎症活动只是炎症性肠病疾病活动的一方面，导致疾病长期活动不缓解的因素很多，除本病因素外还有饮食营养、病毒或细菌的感染、药物、菌群失调的多种因素，需要仔细分析，如果有不舒服的身体症状持续存在，要去看医生，进行必要的检查，并在医生的正确指导下缓解便血的症状。其他系统疾病不可忽视炎症性肠病主要侵犯肠道，因此不少人包括不少医生只关注肠道病变的表现，忽视人体是一个整体，忽视了患者其他系统的疾病。有位女病人发生下肢皮肤的溃疡，范围越来越大，于是作了植皮手术，患处愈合，不久另一部位皮肤又出现坏疽就诊，皮科医生追问既往史，发现患者有多年炎症性肠病，于是按结肠炎治疗，皮肤坏疽未再复发。炎症性肠病有很多肠外的表现，有人对比溃疡性结肠炎和克罗恩病患者出现肠外表现的情况：肠外表现主要骨关节病变、口腔溃疡、肝胆疾病表现、皮肤及眼部疾病表现,另外有些皮肤上的外瘘也是炎症性肠病的表现，不容忽视。其次在炎症性肠病的治疗中也要注意药物之间的相互作用。医生提醒盲目忌口不可取事实上炎症性肠病的患者比其他人更重视肠道养生。有些患者确诊后开始严格限制饮食，甚至不敢吃肉，吃鸡蛋。其实炎症性肠病的患者对饮食状况较敏感，在腹腔手术后、某些检查前（如结肠镜检查）或疾病复发期间，你可能需要采用肠内或肠外营养治疗。病情减轻后开始恢复饮食，从无渣饮食开始逐渐适应食物。如果患者对无渣液体饮食的消化状况持续良好，可以考虑转变为流质饮食、较软饮食或清淡的饮食。对轻中度的炎症性肠病初发或疾病复发患者饮食以柔软、易消化、营养丰富、有足够的热量为原则，宜少食多餐，并补充足量维生素，尽量做到膳食平衡。忌生冷、肥厚、粘腻、刺激之品，乳糖不耐受者慎食牛奶及乳类制品。在英国进行的一项研究结果表明，不含微粒体的膳食可以治疗克罗恩病，而存在于食物中的无论是天然的还是人工添加的微粒，都有可能加重克罗恩病的炎症。炎症性肠病的患者以天然饮食为好，尽量少吃加工食品。坚持服药巩固效果炎症性肠病是一种慢性病，久治不愈，症状时好时坏。要长期治疗，其恢复需要一个过程，绝不是几天或几周就能治愈。另外，任何一种药物，都有适应症，不是什么类型的病症都能治疗并取得较好的疗效，用得不好时，效果会适得其反。对于多数患者经内科治疗可缓解症状。溃疡性结肠炎主要的症状是反复腹泻、便血。克罗恩病以腹泻、腹痛和体重下降为主要症状，经过一段时间的治疗后，大多数病人的症状均可消失。有些人症状消失，自我感觉良好， “好了伤疤忘了痛”，就自行停药了。结果，过不了多久，症状可能就会复发。因此在非发病期，仍应当坚持吃药。
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