牙源性角化囊性瘤(KCOT)与牙源性囊肿不同,其生长缺乏自限性,可侵及相邻软组织、眼眶、颞下窝及颅骨,并可向成釉细胞瘤及恶性转化[1-2],术后有较高复发倾向。WHO(2005)新分类已将其归属为良性肿瘤。目前治疗KCOT的方法主要有保守性和根治性两种,根治性颌骨切除术损伤大,常导致面部畸形、功能障碍,对青少年还会导致恒牙的丧失,影响颌面部发育,但复发可能性较小;保守性治疗常采用开窗引流结合刮治术,此方法损伤小,对容貌无明显影响,但治疗时间较长,需要患者积极配合,给患者生活带来很大不便,且存在易复发的风险。自费出书随着医学模式由生物医学向生物-心理-社会医学模式的转变以及人们对生存质量高标准的追求,患者一方面要求对疾病进行彻底治疗,以减少复发的可能性;另一方面,则要求尽可能减小手术创伤,将面部畸形、功能障碍的影响尽可能降低,以保证容貌在最小范围内的影响,从而提高生存质量。目前,对于本病的治疗方法仍有不少争议,因此,有必要对KCOT的治疗方法做一哲学思考,以利于在根治彻底以及生活质量之间选择最佳手术方式。　　1　保守或根治治疗体现着牙源性角化囊性瘤的认知论　　1.1　牙源性角化囊性瘤临床病理表现的多样性牙源性角化囊性瘤系来源于原始的牙胚或牙板残余,有人认为即始基囊肿。多累及下颌骨,尤其是下颌磨牙及下颌骨升支部,男性较女性多见。临床上生长缓慢,初期可无自觉症状,继续生长可使骨质向周围膨胀,形成面部畸形,进一步增大可使骨质变为极薄之骨板,扪之可有乒乓球样感,可有累及的牙齿松动,继发感染可出现疼痛。X线表现为单房或多房投射影像。KCOT囊壁较薄,肿物单囊或多囊,囊腔内常含有白色或**的角化物或油脂样物质,有时较稀薄,呈淡**或血性液体。组织学上衬里上皮为较薄的复层鳞状上皮,基底层为柱状或立方状细胞,有时可见囊壁的纤维包膜内含有微小的子囊(或称卫星囊腔)或上皮岛[3]。　　对KCOT性质存在争议很大程度上基于其临床病例表现的多样性,一般可将其分为单发型、多发型、骨内型、外周型,不全角化型和正角化型。单发型、骨内型及不全角化型多见。多发性囊性瘤常可伴发NBCCS,即颌骨囊性瘤-基底细胞痣-肋骨分叉综合征或称Gorlin综合征,术后常比较容易复发,是临床工作者需要重点考虑治疗方案选择的疾病类型。　　外周型牙源性角化囊性瘤多位于上下颌牙龈的软组织内,一般不波及颌骨,刮治可以治愈,且刮治后极少复发,此类型不在本文所讨论治疗方法的考虑范围之内。典型的KCOT衬里上皮具有排列规则的柱状基底细胞层和波浪状的表面不全角化层;正角化囊肿上皮表层的正角化常呈葱皮样外观[5],上皮-结缔组织界面较为平坦,上皮钉突少见,但其基膜不明显,且纤维囊壁内卫星囊或增殖上皮岛极为少见[6]。目前,有学者将其视为一组独立的颌骨囊肿,也有部分学者将其描述为KCOT的一种变异亚型,其侵袭性较弱,术后极少复发,且至今尚无伴发NBCCS的报道。WHO在新分类中也指出:有正角化上皮衬里的颌骨囊肿不属于牙源性良性上皮肿瘤这一类病变。因此,区分这种组织学类型的颌骨囊肿对于治疗方法的选择具有极大临床意义。医学论文综上分析,正是因为牙源性角化囊性瘤部分病例的多房性和囊壁组织脆弱,彻底刮除较困难,囊壁中存在微小子囊、上皮剩余以及囊壁内衬里上皮的蕾状增殖等特性而使其易复发,而由此类特性带来的KCOT治疗后易复发的临床病例特点正是临床医师选择治疗方案考虑的重点因素之一。　　1.2　根治性治疗基于牙源性角化囊性瘤倾向于肿瘤的理念根治性手术一般为经口内进路切除颊侧皮质骨板后在直视下切除囊肿,同时方块状或节段性切除下颌骨,方可完整切除囊肿。颌骨切除后一般需同期植骨,且颌骨切除导致术区多个牙缺失,以及永久性下唇麻木并严重影响容貌。这一方法的选择基于临床角度KCOT生长的局部侵袭性,以及其导致的颌骨破坏、牙根吸收,甚至颌骨破坏较大后的病理性骨折。部分研究者也致力于从基础研究方面找出KCOT倾向于肿瘤的证据,Li等[5]采用增殖细胞免疫组化标记和计算机图像分析证实KCOT上皮内增殖细胞数显著高于其他囊肿,且90%~95%的增殖细胞位于副基底或基底上层,以此表明,KCOT的细胞增殖特点可能是决定其局部侵袭性以及颌骨破坏、压力吸收等生长行为不同于牙源性囊肿的重要原因。Stenman等[7]通过在体外培养KCOT、含牙囊肿和成釉细胞瘤的新鲜组织标本后发现,KCOT和成釉细胞瘤的体外实验获得成功,而含牙囊肿在体外则无法生长,从而得出KCOT的生长行为类似于肿瘤而有别于单纯囊肿。另外,近年来人们将KCOT是否真性肿瘤的研究方向转向了NBCCS致病的相关基因PTCH。PTCH是一种肿瘤抑制基因,定位于9q22.3-31[8]。目前有研究表明:NBCCS患者常携带PTCH基因的异常,且某些散发性KCOT也可发生PTCH的突变[9]。因此,有学者推测,KCOT发生过程中可能存在肿瘤发生过程中的二次打击机制,由此支持KCOT是肿瘤的观点。因为KCOT倾向于肿瘤的特性,从目前研究来看,根治术拥护者支持牙源性角化囊性瘤是肿瘤的观念,为防止复发而选择根治术治疗方法,从而避免多次复发治疗带来的身体、精神以及财产的损失。　　1.3　保守治疗基于治疗效果以及患者对美的需求保守治疗即应用减压方法治疗颌骨囊性病变。目前主要为局麻下开窗引流,即通过在囊性病变表面开窗,打开局部骨质及囊壁,冲洗囊腔,吸出囊内容物,可放置引流管或制作塞制器保持引流口通畅,待囊腔缩小后行刮治术。此方法经历的时间较长,需要患者绝对的配合,坚持每天冲洗,通过释放囊腔内压力而中断颌骨囊肿的膨胀性生长机制,使囊壁的纤维结缔组织在囊腔内压力释放后呈向心性收缩,成骨细胞活动生成修复性新骨,改建颌骨形态,囊腔逐渐缩小,从而恢复颌骨外形。开窗引流法简单经济,创伤小,尤其是保留了颌骨形态的完整,亦可保留患者的牙齿。多数研究发现,开窗术后囊肿逐渐缩小后在口内行二期刮除术,手术创伤小,面部无瘢痕;且一些小的囊肿经过开窗引流术后可完全消失而不需要再次手术。刘冰等[10]应用负压吸引术治疗下颌骨KCOT发现,15例囊肿平均治疗周期为5.5月;病变缩小率为61.2%,面部膨胀畸形得以改善;术后囊肿上皮衬里炎症强度较术前显著增加,上皮转化发生率为73.3%;曲面断层片囊肿透射区域面积数值与囊腔容积呈线性相关,术后相关程度更高;刮治术后平均随访3.3年无复发病例;得出负压吸引术能导致角化囊肿衬里上皮炎症反应,使其特征性的不全角化上皮发生转化,并较快地缩小病变范围,促进新骨形成,改善面部畸形,联合二期的刮治术可彻底清除病变、最大程度保留解剖结构及相应的生理功能的结论。王卫红等[11]通过对囊肿较大,多发或不愿做根治术的12名KCOT患者行彻底刮治术加开窗术,术后佩戴塞治器的保守治疗后发现,术后0.5年~1年内9例原病变区有大量新生骨质沉积,3例无明显疗效,有效率为75%,随访1年~3年,复发4例,复发率为33.3%,从而得出KCOT保守治疗有一定临床疗效的结论。此外,KCOT患者年龄分布较广,多数资料显示好发年龄为10岁~29岁,也有40岁~50岁为第二发病高峰的报道[12]。KCOT发生的特殊部位使其根治性手术后对容貌的影响往往较大从而患者无法接受。随着经济的快速发展,人们生活水平的改善,对外在形象的需求越来越高,从而在一定程度上促进了KCOT保守治疗的临床研究,而其临床研究的疗效又进一步从客观上促进了保守治疗方法的发展。　　1.4　临床治疗中的实际体会作为一初出茅庐的临床工作者,在短短的工作生涯中遇见了较多颌骨囊肿患者,他们在面对两种手术方案时,往往犹豫不决。对根治性颌骨切除术导致面部畸形、功能障碍的后果往往难以接受;而对保守性治疗每日繁琐的冲洗、定期的复查、不确定的预后以及需要二期手术且易复发的风险又存在很多担忧。但总的来说,选择保守治疗的要占多数,且在我们的临床治疗中,开窗减压不仅仅在牙源性角化囊性瘤中应用,也常常用于其他颌骨囊肿及单囊型造釉细胞瘤,而我们也通过临床实例充分证实了开窗术治疗颌骨囊肿可获得很好的治疗效果　　2　保守治疗体现着外科医生的人文精神　　2.1　外科医生要转变治疗观念生物-心理-社会医学模式下的新的健康观:健康是全方位的,不仅仅是没有疾病和衰弱,而且还要达到躯体上、心理上和社会适应上的完全良好的状态。医学模式的转变,扩大了医学本身的内涵,使医师的责任得到了进一步的提高,不单要从身体上恢复健康,还要从心理与社会上去改善和美化。多年来,口腔颌面部外科中的医学美容美学问题是专业界研究者研究的重点内容,对口腔颌面部良、恶性肿瘤治疗方案进行了很多改良和创新,从医学美学、患者术后生活质量以及心理健康角度等方面进行了综合的探讨。　　2.2　严格掌握保守治疗的适应证和禁忌证KCOT是具有一定侵袭性的颌骨良性病变,因其发生于面部又有倾向于肿瘤的表现,故其治疗方法的选择应考虑多种因素,如患者年龄、病变原发或复发及病变大小、范围、部位,是否存在软组织侵犯等。对年龄较小,处于生长发育期或青春爱美时期以及非复发的患者首先考虑开窗引流术,待囊腔缩小后采取剜除术。对保守治疗后多次复发的患者则宜选择根治术。　　2.3　要加强医患沟通,重视患者参与KCOT因其发生部位的不同而使患者对其治疗后的改变尤为重视。随着医学模式由生物医学向生物-心理-社会医学模式的转变,对KCOT治疗后面容的影响提出了更高的要求。其治疗应向着从可以耐受的最大治疗到达到相同疗效的最小治疗的理念发展。因为根治术后会极大影响容貌,所以患者对保守治疗方案的依从性相对较好,但医师有责任客观公正地讲清楚保守治疗可能出现的情况以及需要患者怎样的配合,要充分尊重患者及其家属的知情同意及选择权。　　治疗过程中患者必须坚持冲洗,定期复查,医师对保守治疗效果要有客观、认真的评估,视囊腔的改变情况进行下一步治疗方案。总之,KCOT是好发于下颌磨牙升支部、具有一定侵袭性的颌骨良性肿瘤,与其他牙源性囊肿不同,具有某些肿瘤的特征。目前研究表明,根治性切除术治疗KCOT术后复发率较低,但并发症发生率较高,如神经损伤后的下唇麻木、多个牙缺失导致咬合功能障碍等;保守治疗方法即开窗引流结合刮治术可减少对邻近结构的损伤,降低下颌骨病理性骨折的危险性,但术后可能出现复发。选择任一种治疗方法都存在优缺点,应结合患者情况,客观、综合考虑,详细与患者沟通,确定最佳治疗方案。　　参考文献　　[1]　Worrall S F. Recurrent odontogenic keratocyst within the tempora-lis muscle[J].Br J Oral Maxillofac Surg, ): 59-62.　　[2]　Jackson I T, Potparic Z, Farsching M, et al. Peneration of theskull base by dissecting keratocysts[J]. J Craniofac Surg, ): 319-325.　　[3]　Browne R M. Percystent growth: the odontogenic keratocyst 40years on [J]. Ann R Coll Surg Engl, 6-433.　　[4]　Ide F, Saito I. Many faces of odontogenic keratocysts[J].Oral On-col, 4-205.　　[5]　Tiejun L, Kitano M, Xinming C, et al. Squamous cell carcinoma a-rising in recurrent odontogenic cyst: a clinicopathological and im-munocytochemical study of 15 cases[J]. Histopathology, 2-251.　　[6]　李铁军.几种牙源性肿瘤及其相关病损的临床与病理研究现状[J].上海口腔医学, ): 441-448.　　[7]　Stenman G, Magnusson B, Lennartsson B, et al. In vitro growthcharacteristics of human odontogenic keratocysts and dentigerouscysts [J].Oral Pathol, 3-145.　　[8]　Hahn H, Wicking C, Zaphiropoulos P, et al. Mutations of the hu-man homolog of Drosophila PTCHed in the nevoid basal call carci-noma syndrome[J].Cell, 1-851.　　[9]　Xiaomei G, Hongshan Z, Lisha S, et al. PTCH mutations in non-syndromic and Gorlin syndrome related odontogenic keratocysts[J].J Dent Res, 9-863.　　[10]刘　冰,赵怡芳,张文峰,等.负压吸引术治疗下颌骨牙源性角化囊肿[J].武汉大学学报:医学版, ): 620-623.　　[11]王卫红,范红渠,周卫兵,等.保守治疗牙源性角化囊肿的初步探讨[J].临床口腔医学杂志, ): 415-417.　　[12] Browne R M. The odontogenic keratocysts. Histological featuresand their co rrelation with behavior [J]. Br Dent J , 9.　　本文来自于：华夏学术传媒网/html/qkbk/2821.html
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