血红蛋白:121g/L、血小板:135X10^9/L、白细胞:4.00X10^9/L、N:78.6%、L:16.8%，B超提示：脾脏肋间切55mm/脐下四指、门脉13mm，否认黄疸、发热、皮疹、浅表淋巴结肿大等症状。5月6日患者至我院妇产科就诊，门诊建议其终止妊娠，遂于5月15日药物引产（米非司酮＋米索前列醇），术后查MRI提示：脾肿大信号不均、左肾囊肿，食道钡餐未见明显静脉曲张。6月24日患者至我院血液科门诊，行骨髓细胞学检查提示：骨髓增生活跃，髓象中三系增生均活跃，片中偶见难以分类细胞。遂于日为进一步诊治收入血液科病房。起病以来，饮食、睡眠可，二便正常，体重变化不明显，否认盗汗、乏力等症状。既往史：有乙肝病史十余年，否认其他传染病史；否认手术、外伤、输血史；否认药物食物过敏史；生长于原籍，有长期社交饮酒史，可饮洋酒半瓶；否认家族遗传病史。&&& 体格检查：脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压121/80mmHg，神志清晰，精神可，呼吸平稳，营养中等，表情自如，发育正常，自主体位，应答流畅，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，巩膜无黄染、眼球无突出、瞳孔等大等圆、对光反射灵敏，眼球各方向活动到位，调节、辐辏反射可，耳廓、乳突无压痛，鼻中隔无偏曲、鼻翼无扇动、无流涕、无出血。颈软、两侧对称、气管居中，甲状腺未及肿大。胸廓无畸形，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清。心前区无隆起，心界不大，心率80次/分，律齐无杂音。腹部平软，无压痛和反跳痛，肝肋下未及，脾脐下4指，内缘达前正中线，质中-硬，无触痛，肝肾区无叩击痛，移动性浊音(-)，肠鸣音4-6次/分。肛门及生殖器未检，四肢脊柱无畸形，活动自如、双下肢无浮肿，足背动脉搏动可，神经系统检查(－)。
&&& 患者青年女性，妊娠3月左右因无症状巨脾入院，骨髓细胞学检查发现分类不明细胞，可首先按巨脾原因待查进行鉴别诊断。脾肿大作为一种常见症状见于多种疾病如感染、血液、风湿免疫等，但其中能够达到巨脾程度者并不多见，国内以肝硬化门脉高压最为多见，还有结缔组织病中常见Felty综合征，血液病中以慢性粒细胞白血病、毛细胞白血病为典型，以上各项需要入院后进一步检查鉴别，而结合其骨髓细胞学发现及乙肝病史，重点可放在淋巴增殖性疾病和肝硬化方面。另外，妊娠期血液高凝状态，容易发生血栓，内脏静脉血栓引起的区域性门脉高压所致巨脾也需考虑。
&&& 辅助检查：（07.01）红细胞：4.54X10^12/L；血红蛋白：121g/L；红细胞压积：37.7%；平均红细胞体积：83.0fL；平均血红蛋白量：26.7pg；平均血红蛋白浓度：321g/L；血小板：110X10^9/L；白细胞：2.70X10^9/L；N：75.1%；L：20.1%；网织红细胞：1.50％；尿粪常规阴性；总胆红素：14.9&mol/L；结合胆红素：6.2&mol/L；白蛋白：46g/L；球蛋白：32g/L； ALT：34U/L；AST：29U/L；ALP：48U/L；&-GT：36U/L；总胆汁酸：2.6&mol/L；LDH：145U/L；前白蛋白：0.29g/L；尿素：4.3mmol/L；肌酐：50&mol/L；尿酸：264&mol/L；葡萄糖：4.8mmol/L；胆固醇：1.95mmol/L；甘油三酯：1.18mmol/L；PT：15.2s；APTT：39.7s；TT：15.6s；Fn：141mg/dl；FDP：1.7&g/mL；D-dimer：0.42mg/L；IgE：93.0IU/mL；免疫球蛋白G：14.93g/L；免疫球蛋白A：2.02g/L；免疫球蛋白M：2.88g/L；hsCRP：&0.03mg/L；C3：0.59g/L；C4：0.14g/L；&2MG：3.32mg/L；CER：0.23g/L；HBsAg：1692COI；HBsAb（－）；HBeAg（－）；HBeAb（＋）；HBcAb（＋）；HBVDNA：低于检出下限；HCVAb（－）；HIVAb（－）；细胞免疫：CD19：14.0％；CD3：80.0％；CD4：34.0％；CD4/CD8：0.8；CD16＋CD56：4.0％；TNF：17.1pg/ml；自身抗体：ANA、抗-双链DNA、AT-RNP、AT-SM、AT-SSA、AT-SSB、AT-JO-1、AT-SCL-70、AT-AMA-M2、AT-MPO、AT-PR3（－）；抗心磷脂抗体IgG：0.72PL-U/ml；抗心磷脂抗体IgM：19.06PL-U/ml；血清、尿免疫固定电泳：阴性。
&&& 患者入院后辅助检查未发现慢性肝病证据，虽有明确乙肝感染但病毒复制不活跃，无法解释巨脾症状；自身抗体检查除心磷脂抗体IgM稍有升高外无其他阳性发现；无发热、消瘦、盗汗症状，无疫区活动史，感染证据不足；血细胞计数基本正常范围，但白细胞偏低并与红巨两系不平行，不符合脾功能亢进的典型血象，而巨脾情况下红细胞和血小板计数正常范围本身也是一个"异常"，患者是否可能合并有基础血细胞计数增高？需进一步完善血液学和影像学检查。
&&& （07.01）第二次骨穿：骨髓增生明显活跃，粒巨两系增生较前活跃，粒系且有核左移现象。活检：镜下骨小梁间大量增生造血组织，期间仅见少量脂肪组织，增生造血组织中见大量增生巨核细胞，形态未见异常，网状纤维轻到中度增生。核型分析：46,XX[20]。淋巴细胞克隆性基因重排：IgH（－），TCR&（＋），TCR&（－）。（07.02）18F-FDG显像：未见明显异常高代谢灶。（07.03）颈＋胸＋腹增强CT：肝实质密度未见异常，增强后未见异常强化灶，门静脉主干增粗，未见明显充盈缺损，胃底周围及脾门区可见扩张扭曲血管影；脾脏明显增大，其下缘达髂嵴水平，邻近脏器受压向右移位，平扫脾包膜下见斑片状高密度影，门脉期呈相对低密度；胆囊、胰腺无殊。后腹膜、盆腔未见肿大淋巴结；腹腔内见少量积液。两肺野内未见明显异常灶，所见各支气管管腔通畅，肺门及纵隔未见肿大淋巴结，胸膜无增厚，胸腔内无积液。所见颈部无明显肿大淋巴结。&（07.08）胃镜：胃底胃体静脉曲张，慢性胃炎。（07.10）血管彩超：门静脉、下腔静脉、肝静脉血流尚通畅。（07.10）第三次骨穿：骨髓增生明显活跃，与前片基本相似。淋巴细胞克隆性基因重排：IgH（－），TCR&（＋），TCR&（－）。
&&& 影像学检查有如下提示：脾肿大伴梗死灶，门脉高压伴侧枝循环形成，脾静脉、门静脉、肝实质及周围未发现占位性病变，颈胸部未发现肿大淋巴结。同时胃镜证实侧枝循环，同位素糖代谢检查证实不存在明显肿瘤性增生病灶。淋巴细胞克隆性基因重排检查两次发现单一的TCR&（＋），是否有淋巴瘤可能？此时骨髓活检提供了意料之外的诊断线索&&骨髓纤维化＋巨核细胞增生，使鉴别诊断范围进一步缩小，集中到了淋巴瘤引起的继发性骨髓纤维化和骨髓增殖性疾病伴发骨髓纤维化两个方向上。患者常规染色体检查未见Ph染色体，慢粒基本可以排除，主要考虑Ph(-)骨髓增殖性疾病，包括PV、ET、cIMF等一组相关疾病，病程早期表现为血细胞增多及血栓并发症，后期出现不同程度的骨髓纤维化和骨髓衰竭、髓外造血，根据患者目前资料分析本病可能较大，推断病理生理过程可能在妊娠过程中由于血液高凝等因素导致内脏静脉血栓形成，而引起巨脾之后却掩盖了血细胞计数升高的事实，但目前血栓的直接证据仍未发现，必要时可考虑创伤性的DSA检查明确。至于克隆性基因重排的问题可以这样解释，由于淋巴细胞发育过程中在TCR&重排之前首先进行TCR&重排，而TCR&基因的多态性要远远少于TCR&基因，因此正常的&&T细胞也可以携带有非功能性的克隆性TCR&重排，此例患者亦如此考虑为妥。&
&&& 由于患者入院后已行多次骨髓检查，动员其再次骨穿进行JAK2基因突变检查难度较大，故将第二次骨穿所做骨髓活检切片送检AS-PCR检查，（07.23）结果回报：JAK2阳性，发现V617F点突变。至此诊断明确为：骨髓增殖性肿瘤（分型不明）、巨脾、门脉高压，考虑病程中存在门静脉系统或下腔静脉系统血栓形成，但无直接证据，出院后除小剂量阿司匹林外无特殊治疗建议。
&&&&& 自2005年JAK2-V617F突变与Ph(-)MPD的关系被报道并得到公认之后，骨髓增殖性疾病/MPD（09年改称骨髓增殖性肿瘤/MPN）便进入了所谓JAK2时代，其诊断水平和识别能力得到了大幅度的提高。以真红/PV为例，2001年WHO诊断标准中除了血红蛋白数量要求之外很强调所谓"排除继发性因素"，而到了2007年，由于研究证实PV患者几乎100％存在JAK2-V617F突变，修订后的诊断标准已大大简化。目前发现的突变位点除了JAK2基因14外显子的V617F之外，还有12外显子点突变和MPL基因W515L或W515K，突变可造成相应的酪氨酸激酶蛋白持续活化，导致血细胞过度增殖，但此基因突变单独发生并不足以致病，而"初次打击"位点仍不明确。&&&&& 2008年《Blood》上发表了一篇欧洲学者的多中心研究，共入组241例无肝病和临近脏器肿瘤病史的内脏静脉血栓患者（Budd-Chiari综合征104例，门静脉血栓137例），其中94例检出JAK2-V617F突变，另有10例通过骨髓活检确诊为MPN、14例通过红系集落（EEC）培养疑似为MPN，文章提出MPN合并内脏静脉血栓患者中40～50％缺乏典型外周血改变，首次就诊常不在血液科，以往临床极易漏诊，而目前PCR检查JAK2-V617F突变对于识别这部分患者非常有价值，建议在上述患者中常规进行此项筛查。
&g qd，病情较稳定。期间患者多次随访血常规均提示白细胞偏低，最低一次为白细胞2.2&10^9/L、中性粒细胞64.5％。2005年4月停用赛治，改为他巴唑5mg qd，及左旋甲状腺素片25&g qd。2007年7月患者自行停药。日因气促至外院就诊，发现血压升高至190/80mmHg、心率加快至120bpm，同时甲状腺激素水平再次升高（FT3:22.13pmol/L，FT4:50.15pmol/L，TSH:0.01uIU/ml），遂予他巴唑30mg/d治疗，同年12月25日外院就诊查血常规：红细胞4.75&10^12/L、血红蛋白127g/L、白细胞4.2&10^9/L、中性粒细胞58.9％、血小板118&10^9/L，改为PTU300mg/d治疗。日复查血常规：红细胞4.91&10^12/L、血红蛋白124g/L、白细胞3.67&10^9/L、中性粒细胞61.8％、血小板120&10^9/L，甲状腺激素水平：FT3:5.56pmol/L，FT4:20.43pmol/L，TSH:0.01uIU/ml。1月20日左右沐浴时发现背部及下肢瘀斑，并有解黑便2次约1000ml（自诉为墨绿色，后查隐血＋＋＋），无晕厥、黑朦等不适，无明显咳嗽，咳少量泡沫痰，痰中带有少许血丝，伴有中度热（具体数值不详），当地医院查血常规（1.29）示：Hb 118g/L,WBC 3.1&10^9/L,N 43.2%,BPC 60&10^9/L，CT见双肺多发结节伴渗出，查尿常规示：蛋白+/-、酮体+/-、尿胆红素+、红细胞镜检5-6个/HP，遂停用PTU，住院胃镜示：慢性萎缩性胃炎，未见明显溃疡灶；骨髓细胞形态学报告示：增生活跃，中性分叶核细胞少见；骨髓活检提示基本正常骨髓活组织象。在院期间予制酸、抗炎（头孢他定、美洛西林、来立信）处理后淤斑消退、血细胞计数回升、体温转平，2月28日查甲状腺激素水平：FT3 7.15pmol/L，FT4 40.21pmol/L，TSH 0.01uIU/ml。3月3日遵医嘱再次开始服用PTU50mg tid，次日开始出现午后至上半夜低至中度发热（最高38.9度），无明显咳嗽咳痰、无咯血，遂于3月6日至我院复查CT示：两肺多发结节斑片影，较老片渗出病灶有所吸收。3月12日发现下肢多发瘀斑，未解黑便、无肉眼血尿，现为进一步诊治收入病房。起病以来，饮食、睡眠尚可，排尿正常，体重变化不明显。既往史：否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤及输血史否认药物食物过敏史；发现血压升高6年余，服氨氯地平控制在130/70mmHg左右；生长于原籍，否认抽烟、喝酒，否认疫区驻留史，否认甲亢家族史。&&
&&& 体格检查：脉搏120次/分，呼吸20次/分，血压140/80mmHg，神志清晰，精神尚可，呼吸平稳，营养中等，表情自如，发育正常，自主体位，应答流畅，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，下肢及左腰背部多发瘀斑，局部融合倾向，无触痛。浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，巩膜无黄染、眼球无突出、瞳孔等大等圆、对光反射灵敏，眼球各方向活动到位，调节、辐辏反射可，耳廓、乳突无压痛，鼻中隔无偏曲、鼻翼无扇动、无流涕、无出血。颈软、两侧对称、气管居中，甲状腺2度肿大，质韧，表面不甚光滑，未及震颤、血管杂音。胸廓无畸形，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清。心前区无隆起，心界稍向左扩大，心率120次/分，律齐无杂音。腹部平软，无压痛和反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音(-)，肠鸣音4-6次/分。肛门及生殖器未检，四肢脊柱无畸形，活动自如、双下肢无浮肿，足背动脉搏动可，病理征(－)。&
&&& 患者老年女性，有明确甲亢病史多年，硫脲类药物控制不理想，并存在药物不良反应如血细胞减少等，需要考虑更换治疗方案，目前可以选择的包括同位素碘131或外科手术治疗，前者相对安全且耐受性好，可作为优先。患者本次就诊的临床表现较多，其中比较明确的有：肢体紫癜、发热、两肺结节、镜下血尿，可疑的有：痰中带血、黑便。如从紫癜性质入手分析，首先考虑血管性紫癜，因其皮损位于重力作用部位如下肢、腰臀，颜面、上肢未见累及，紫癜消退后无残留疤痕、色素沉着，且患者血小板减少程度和凝血功能检查结果不能解释此症状。血管性紫癜结合其肺、肾累及表现，提示全身小血管病变可能，患者甲亢基础疾病本身有自身免疫基础，故临床高度怀疑血管炎，其病程中两次类似发作均与PTU（丙硫氧嘧啶）有时间关联，似有药物相关性可能，待进一步检查证实。
&&&& 辅助检查：红细胞：3.50X10^12/L；血红蛋白：83g/L；红细胞压积：24.8%；红细胞压积：24.8%；平均红细胞体积：70.9fL；平均血红蛋白量：23.7pg；平均血红蛋白浓度：335g/L；血小板：91X10^9/L；白细胞：2.30X10^9/L；中性粒细胞：32.1%；淋巴细胞：55.7%；大单核细胞：7.0%；嗜酸性粒细胞：4.3%；嗜碱性粒细胞：0.9%；粪常规：阴性；粪隐血：阴性；尿常规：比重:1.010，蛋白:阴性，红细胞:+++，白细胞:阴性，尿相差:异形多变型78％；总胆红素：4.6&mol/L；结合胆红素：2.5&mol/L；白蛋白：29g/L；球蛋白：37g/L； ALT：28U/L；AST：38U/L；ALP：61U/L；&-GT：27U/L；总胆汁酸：6.2&mol/L；LDH：249U/L；前白蛋白：0.14g/L；尿素：7.8mmol/L；肌酐：61&mol/L；尿酸：322&mol/L；葡萄糖：7.4mmol/L；胆固醇：2.19mmol/L；甘油三酯：0.46mmol/L；HDL-ch：0.97mmol/L；LDL-ch：1.01mmol/L；LP(a)：310mg/L；Na：142mmol/L；K：4.6mmol/L；Cl：109mmol/L；CO2-CP：21mmol/L；阴离子隙：12mmol/L；钙：2.02mmol/L；磷：1.13mmol/L；镁：0.70mmol/L；CK：22U/L；CK-MB：15U/L；CK-MM：7U/L；IgE：46.0IU/mL；免疫球蛋白G：17.85g/L；免疫球蛋白A：1.69g/L；免疫球蛋白M：7.21g/L；C3：0.57g/L；C4：0.05g/L；总补体测定：14.9IU/mL；hs CRP：11.8mg/L；红细胞沉降率：38mm/H；糖化血红蛋白：4.7%；凝血酶原时间：13.1秒；凝血酶时间：17.1秒；APTT：46.5秒；纤维蛋白原：174mg/dl；HBsAg(－)；HCVAB(－)；HIVAb(－)；RPR(－)；梅毒螺旋体抗体(－)；AFP：1.5ng/mL；CEA：0.53ng/mL；CA199：4.3U/mL；CA125：17.9IU/mL；T3：1.72nmol/L；T4：116.8nmol/L；FT3：5.6pmol/l；FT4：23.2pmol/l；s-TSH&0.005uIU/ml；甲状腺球蛋白：178.4ng/mL；Anti-TG：19.5IU/mL；Anti-TPO：69.5；TSH受体抗体：7.3U/L；降钙素：2.0pg/ml；铁蛋白：534.0ng/mL；维生素B12：241.1pg/ml；叶酸：7.6ng/mL；血清铁：15.7umol/L；ANA：阴性；抗-双链DNA：&10IU/mL；AT-RNP：阴性；AT-SM：阴性；AT-SSA：阴性；AT-SSB：阴性；AT-JO-1：阴性；AT-SCL-70：阴性；AT-AMA-M2：阴性；抗线粒体抗体：阴性；抗平滑肌抗体：阴性；抗心磷脂抗体IgG&2PL-U/ml；抗心磷脂抗体IgM：16.19PL-U/ml；类风湿因子：&7IU/mL；巨细胞病毒IgG：阳性；巨细胞病毒IgM：阴性；风疹病毒IgG：阳性；风疹病毒IgM：阴性；RSV-IgG：阳性；RSV-IgM：阴性；心电图：窦性心律，ptf－V1增大（提示左房负荷增大）；彩超：肝脂肪浸润。
&&&&& 首先逐项排除继发性血管炎：患者目前查肿瘤、风湿相关实验室指标均未发现异常，原发病不支持；感染依据不充分，但因其存在粒细胞减少（总数&1000/&l），故不能完全除外，仍需予充分抗感染治疗；血IgE水平不高，血清病可除外；目前药物相关性继发性血管炎可能最大，其中PTU诱发的ANCA阳性小血管炎国内外多有报道，并以p-ANCA阳性为主，可行ANCA检查证实，同时停用PTU，以心得安控制交感系统症状。另入院后辅助检查发现IgM水平升高明显，需要进一步了解其性质，除外混合型冷球蛋白血症可能，同时再次证实患者镜下血尿的存在并明确为小球源性，为完善预后评估并确定治疗方案，建议患者进行肾穿刺活检检查。&&
&&&&AT-MPO:4.2EU/mL，AT-PR3:19.0EU/mL；反T3：1.11ng/mL；免疫固定电泳：阴性；彩超：甲状腺弥漫性病变－符合甲亢，甲状腺左叶实质占位－考虑MT可能；CT：两肺内斑片结节影，考虑炎性病灶；甲状腺摄碘率：2小时58％，3小时81％，24小时98％；甲状腺显像：甲状腺弥漫性肿大（右叶为甚）；肾穿刺病理：9个肾小球，1个硬化，其余小球个别血管襻管壁嗜伊红性增强，可见局限性壁层上皮细胞增生、空泡样变性；部分小管小灶性萎缩，部分小管再生，可见少量红细胞管型，少数小管扩张伴蛋白管型。间质小灶性纤维化，伴中等量炎症细胞小灶性及散在分布，个别小动脉内膜轻度纤维化增厚，周围见少量炎症细胞浸润。免疫荧光：IgG、IgA、IgM、C1q、C3、C4、Fb均阴性。诊断：符合血管炎性肾损害。
&&& 肾穿刺活检病理（左图中可见肾小球血管襻管壁嗜伊红性增强，右图中可见小动脉内膜增厚及红细胞管型）&
&&& 患者目前诊断考虑PTU诱发的ANCA阳性小血管炎，本病1993年由Dolman首先报道，用药至发病时间间隔9天～9年不等，常发生于再次用药或剂量调整后，多有肾脏受累，以肾炎综合征为主，少数急性肾衰起病，肾外表现多样，包括发热、皮疹、关节肌肉疼痛、肺部病变（咳嗽、咯血、痰中带血）等，自身抗体为p-ANCA阳性，2002年北京大学第一医院的赵明辉等提出本病的自身抗体可识别多种ANCA靶抗原，虽以p-ANCA阳性占绝大多数但并不局限于此。本例患者表现为AT-PR3阳性，用药史、痰中带血等表现可符合PTU诱发的ANCA阳性小血管炎并类似于镜下多动脉炎，但仍有必要鉴别以下五种原发性血管炎，其中
&&& 患者入院后即停用PTU，肢体紫癜3日褪尽，期间曾予G-CSF升白治疗，出现高热、寒战等药物反应，提示机体处于严重致敏状态，明确诊断后予甲基强的松龙80mg/d&5d，体温转平后强的松40mg/d口服序贯，激素保护下G-CSF升白未发生过敏反应。两周后复查甲状腺激素水平基本恢复正常（T3：0.67nmol/L；T4：101.5nmol/L；FT3：2.6pmol/l；FT4：22.2pmol/l；s-TSH：0.01uIU/ml；Anti-TG：16.7IU/mL；Anti-TPO：47.1；反T3：3.15ng/mL），血常规除轻度贫血外亦基本恢复（红细胞：3.80X10^12/L；血红蛋白：98g/L；血小板：123X10^9/L；白细胞：5.50X10^9/L；N：85.1%），复查胸部CT提示结节影及渗出较前吸收。患者住院彩超提示甲状腺占位，普外科疑难病例讨论后考虑甲状腺恶性疾病可能小，建议暂不手术，目前风湿科、内分泌科门诊随访中，病情稳定。
&&&&& 患者，女性，46岁，因&一日前意识丧失4小时&入院。患者一日前于白天无明显运动负荷、情绪压力下出现意识丧失，当时无肢体抽搐、二便失禁等，持续4小时余后自行醒转，自觉唇舌麻木，无肢体无力、感觉障碍等，当地医院查头颅CT未见出血灶，查血电解质、血糖、血压正常范围，血常规提示全血细胞减少（Hb:84g/L、WBC:2.5&109/L、BPC:36&109/L），遂来我院急诊。患者平素时有头晕不适，余无特殊。&&&&& 查体：神清，体温平，血压120/70mmHg，呼吸平稳，营养中等，自主体位，对答切题。皮肤巩膜无黄染，未见皮疹、皮下出血点，浅表淋巴结未触及肿大，结膜稍苍白，右侧眼睑略下垂，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，眼球各方向活动存在，双侧鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中，口腔内未见溃疡灶、出血点。颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓无畸形，双肺听诊呼吸音清，未及干湿啰音，心界不大，心率76次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，全腹未及压痛、包块，肝脾肋下未触及，肝肾未及叩痛，肠鸣音活跃，四肢肌力正常，病理征阴性。&&&&& 患者中年女性，以突发意识丧失起病，自行恢复后无明显后遗神经系统体征，故首先从意识丧失入手考虑可能的诊断。意识丧失的常见病因包括：代谢性如糖尿病酮症、低血糖昏迷等，心源性如心脏瓣膜病、冠心病、恶性心律失常等，神经源性如脑血管意外、癫痫、脑外伤等，肺源性如肺栓塞、急性气道梗阻等，血管源性如过敏性休克等。患者既往无明确心肺基础疾病史，无外伤史或情绪激动诱因，当地查血压、血糖、血电解质正常范围，头颅CT未见脑出血灶，发病时无肢体抽搐表现，意识恢复后无气急、紫绀、心悸、胸闷等不适，故目前意识丧失的病因仍不明确，代谢性、神经源性、心源性等病因需要进一步鉴别。但患者病程中发现全血细胞减少，进一步诊断过程中需警惕系统性疾病可能。&&& 辅助检查：(08.4.5)血常规： RBC:3.54&10^12/L，Hb:84g/L，MCV:78.0fl，MCH:23.7pg，MCHC:304g/L，WBC:2.53&109/L，N:54.2%，L:40.7%，PLT:36&109/L；(08.4.5)凝血功能：PT:&100s，APTT:44.0s，TT:17.0s，D-dimer:0.23mg/L；(08.4.5)生化：TB/CB:8.1/3.3umol/L，A/G:42/36g/L，ALT/AST:16/17u/L，ALP/GGT:86/13u/L，LDH:160u/L，Glu:5.6mmol/L，Na/K/Cl:140/3.5/103mmol/L，CO2-CP:30mmol/L，AG:7mmol/L，BUN:3.9mmol/L，Scr:83umol/L，UA:239umol/L，cTnT:&0.01ng/ml，MB:22.8ng/ml；头颅MRI：双侧丘脑梗塞； (08.4.6)凝血功能： PT:12.3s，APTT:42.7s，TT:17.4s，Fn:292mg/L；(08.4.8)凝血功能： PT:13.9s，APTT:57.4s，TT:14.4s，Fn:281mg/L；(08.4.8)生化：TB/CB:8.4/3.6umol/L，A/G:40/35g/L，ALT/AST:9/14u/L，ALP/GGT:60/15u/L，LDH:144u/L，Glu:4.5mmol/L，Na+/K+/Cl-: 140/3.8/104mmol/L，CO2-CP:24mmol/L，AG:12mmol/L，BUN:5.1mmol/L，Scr:69umol/L，UA:196umol/L；(08.4.9)ESR:33mm/H，RF:22IU/ml，CRP:0.2mg/L，ASO:56IU/ml；(08.4.9)补体：C3:0.76g/L，C4:0.12g/L，CH50:32.7IU/ml；(08.4.9)免疫球蛋白：IgG:20.72g/L，IgA:1.87g/L，IgM:1.36g/L，IgE:0.0IU/ml；(08.4.9)外周血白细胞分类：中性粒细胞66％，淋巴细胞31％，单核细胞2％，嗜碱性粒细胞1％；(08.4.9)铁蛋白:11.5ng/ml，VitB12:287.1pg/ml，叶酸:9.7ng/ml；(08.4.9)血清免疫固定电泳：阴性；(08.4.16)尿常规：未见异常。&&&&& 患者入院后辅助检查再次明确全血细胞减少存在，同时发现其存在凝血功能异常，表现为反复APTT延长，此外头颅MRI提示双侧丘脑梗塞，目前可以从同时存在的APTT延长和双侧丘脑梗塞这对看似矛盾的临床表现入手分析。APTT的检测原理是以白陶土、硅土或鞣花酸活化FⅫ、FⅪ，以脑磷脂代替血小板提供催化表面，在钙离子参与下，贫血小板血浆凝固所需时间，其延长提示内源性途径凝血因子缺乏、共同通路凝血因子缺乏、循环抗凝物或抗磷脂抗体存在。患者中年女性，遗传性出血性疾病可能小，其APTT延长主要考虑获得性病因，患者同时存在全血细胞减少，需注意除外消耗性凝血病（表现为原发广泛血栓形成，凝血因子大量消耗所致凝血检测异常），但其病程中血象及凝血功能相对稳定，神经系统症状未见进行性加重，全身无出血表现，故TTP、DIC等疾病不支持，目前可能的病因包括获得性血友病、循环抗凝物或抗磷脂综合征。其中以抗磷脂综合征可能为大，因唯其可解释同时存在的血栓形成和APTT延长，本病常可继发于系统性结缔组织疾病如系统性红斑狼疮等，以下需进一步查自身抗体明确诊断。&&& (08.4.11)自身抗体：ANA：核模1:100/颗粒1:100/浆颗粒1:100；Anti-dsDNA：102.2IU/ml；Anti-SSA：阳性；ACA-IgG：174.06PL-U/ml；ACA-IgM：9.00PL-U/ml；(08.4.22)骨髓细胞学：骨髓增生明显活跃，髓象中粒系增生欠活跃，红巨两系增生活跃，红系有轻度缺铁表现；(08.4.22)自身抗体：ANA：核模1:100/着丝点1:320；Anti-dsDNA：&100IU/ml；ACA-IgG：193.58PL-U/ml；ACA-IgM：6.60PL-U/ml；(08.4.24)血管彩超：颈、椎动脉血流通畅；(08.4.24)脑血流灌注显像：双侧颞叶、额叶、丘脑及右侧基底节血流灌注减低；(08.4.24)头颅PET显像：颅内多发缺血灶，提示广泛小血管血栓形成可能。&&&&& 患者抗磷脂抗体高滴度阳性，脑代谢显像提示颅内广泛小血管血栓形成可能，结合临床表现可以诊断抗磷脂综合征。抗磷脂综合征是临床最常见的获得性血栓形成性疾病，1952年Moore和Mohr在对系统性红斑狼疮患者的血液标本进行检测时发现了梅毒血清试验假阳性（Biological False-Positive Syphilis Test）以及体外检测脑磷脂依赖的凝血时间延长两大特征性表现，目前认为抗磷脂抗体是一群异质性抗体，通过蛋白辅因子的作用识别细胞膜表面磷脂组分，产生的特征性病理生理改变是体外抗凝的同时有体内促凝活性，这可能和抗磷脂抗体在体内破坏了生理性的磷脂表面保护屏障如Annexin-Ⅴ所致（见下图），同时其还有干扰蛋白C途径、抑制肝素-抗凝血酶复合物、促进内皮细胞释放TF、vWF以及干扰纤溶酶原活化等作用共同导致患者的血栓形成倾向。&&& 患者目前存在多价自身抗体阳性，其基础疾病考虑为系统性红斑狼疮，本病常可继发抗磷脂综合征，治疗方面以原发病为主，同时注意抗凝治疗，但脑血管血栓形成者目前抗凝治疗手段上存在争议，国外大样本临床试验中未发现华发林抗凝与阿司匹林抗血小板两者之间存在明确疗效差异，本例患者给予口服阿司匹林100mg/d治疗，同时甲基强的松龙冲击治疗（240mg&3天、160mg&3天）。&&& 病程中患者出现情绪波动、记忆减退，并有轻度精神状态异常，神经内科会诊意见考虑旁正中丘脑损害综合征，临床诊断为神经精神性狼疮，甲基强的松龙加量至500mg&2天、240mg&4天，并加用环磷酰胺800mg分两次静滴，患者症状明显好转，复查头颅MRI提示影像学改善，改为口服强的松60mg/d维持治疗后出院随访。治疗前头颅MRI治疗后头颅MRI&&&&& 神经精神性狼疮（NPSLE）常见表现包括：认知功能障碍(55%~80%)、狼疮性头痛(24%~72%)、情绪障碍(14%~57%)、脑血管病变(5%~18%)、癫痫(6%~51%)、多神经病变(3%~28%)、焦虑(7%~24%)和精神病(0%~8%)。患者病程中出现旁正中丘脑损害综合征，由于旁正中丘脑与前额皮质、运动前区、边缘皮质、顶额皮质有着广泛的纤维和功能联系，因此本病多表现为情绪、记忆、语言、嗜睡、意识、精神状态异常，并常伴有眩晕、眼球运动障碍、共济失调等中脑损害表现。从MRI影像学表现来看，患者激素加量冲击治疗后丘脑病灶有明显缩小，用单纯血栓形成不能解释，而抗磷脂综合征诊断标准明确要求除外血管壁炎症改变（见下表），故本例患者丘脑病灶仍与狼疮引起的颅内小血管炎有关，同时合并有继发性抗磷脂综合征所致颅内广泛血栓形成，其发病之初意识丧失的原因目前可以考虑为神经源性，具体罪犯病灶目前确认有一定困难。
&&& 患者，女性，40岁。因&浅表淋巴结肿大五年，全身浮肿三年&入院。患者01年在一次白带异常（呈豆渣样，带有臭味）后出现双侧腹股沟淋巴结肿大，右侧最大约2.0&1.5cm，伴有疼痛，无发热、盗汗等，当地抗感染处理后白带恢复正常，淋巴结仍肿大但触痛消失，后未消退至今。03年无明显诱因下出现全身浮肿，为凹陷性，时轻时重，清晨以颜面为甚，夜间以下肢为甚，伴有夜尿增多，当地医院查肾功能正常、尿蛋白(+/-)、甲状腺激素水平异常（TSH 4.65uIU/ml）、肠镜未见异常，后予中药治疗（具体不详），治疗效果不佳，复查尿蛋白在(+/-)~(+)之间。06年3月为求明确诊断至江西凤凰医院就诊，腹部彩超见&肝脾肿大，双肾盂不均质改变，右肾中下极小结节，少量腹水，左侧胸腔极少量积液，胆胰未见异常&，心超见&右心增大，肺动脉增宽伴轻中度高压，主动脉轻微返流，左室射血分数50%，心包少量积液&，浅表淋巴结彩超见&双侧腹股沟多发实质不均质占位，考虑肿大淋巴结&，行右侧腹股沟淋巴结活检，术后病理提示&淋巴结反应性增生&，遂来我院就诊。患者既往有慢性腹泻史15年，为稀便，2~3次/日，平素基本不食肉类，3年来体重下降10~15Kg。平素有怕冷，无皮疹、关节痛等。 入院查体：T 37℃，Bp 120/60mmHg，神清气平，自主体位，皮肤巩膜未见黄染，全身肤色较黑，质地稍粗糙，双侧颈部、耳后、腋窝、腹股沟可及多枚小淋巴结，无触痛，活动度好，最大位于左腋窝，直径约2.0cm，质软无触痛。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼球各方向活动到位，鼻旁窦无压痛，口腔未见溃疡灶。颈软，气管居中，未及肿大甲状腺，颈静脉不充盈。胸骨无压痛，两肺呼吸音清，未及干湿啰音，心界不大，HR 80次/分，律齐，未及杂音。全腹软，未及压痛包块，肝肋下1指，脾肋下2指，质软无压痛，移动性浊音阴性。颜面、双下肢、背部轻度凹陷性水肿，关节无肿痛，病理征阴性。&&&& 患者临床表现为多发浅表淋巴结肿大，其中多数是直径1.0cm以下的小淋巴结，临床意义不大，但右侧腹股沟、左侧腋窝出现2.0cm大小淋巴结，有进一步明确性质的必要。入院诊断考虑为肝脾淋巴结肿大原因待查，同时伴有肢体水肿及多浆膜腔积液。 肝脾淋巴结肿大是一类常见的临床鉴别诊断，主要病因包括感染性疾病（病毒、细菌、原虫、其他）、免疫性疾病（自身免疫、药物过敏）、恶性疾病（淋巴造血系统、非淋巴造血系统）、其他少见疾病（类脂质储积病等）。患者病程5年，无明确发热史，消耗症状不明显，故感染因素不确切，恶性实体肿瘤临床进展亦不符合；结合其中年女性，既往有可疑甲状腺功能异常，并且以多浆膜腔积液表现突出，首先要考虑存在免疫因素。患者无典型结缔组织病临床表现，但病史中提示有长期慢性炎症刺激可能，临床分析时要考虑到慢性淋巴增殖性疾病（LPD）伴发免疫系统异常的可能。进一步检查需注意免疫、肿瘤因素的实验室证据。&血常规：红细胞 3.34&1012/L，血红蛋白 99g/L，白细胞 3.1&109/L，血小板 236&109/L；尿常规、粪常规正常；血生化：总胆红素 7.5&mol/L，结合胆红素 2.9&mol/L，白蛋白 37g/L，球蛋白 25g/L，A/G 1.5，ALT 87u/L，AST 140/L，&-GT 42u/L，尿素 2.5mmol/L，肌酐 74u/L，尿酸 350u/L，葡萄糖 3.0mmol/L，钠 141mmol/L，钾 4.2mmol/L，总胆固醇 2.3mmol/L，甘油三酯 1.3mmol/L，HDL-ch 0.6mmol/L，LDL-ch 1.1mmol/L，乳酸脱氢酶 229u/L，前白蛋白 0.14g/L；血沉：30mm/H；C反应蛋白：2.5mg/L；凝血功能：PT 12.5s，APTT 33.2s；病毒标志物阴性；肿瘤标志物阴性；抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗ENA抗体、类风湿因子均阴性；CT：纵隔、双肺门、腋窝及后腹膜多发淋巴结肿大，肝脾肿大，双侧肾周及右侧结肠旁沟少量积液，双侧肾周为主筋膜增厚，左侧坐骨囊性病变，右侧附件小囊肿，鼻咽平扫未见明显异常；淋巴结活检病理会诊：（腹股沟淋巴结）镜下淋巴结基本结构尚存，淋巴窦扩张，淋巴滤泡散在分布，淋巴滤泡内及滤泡间小血管增生，考虑Castleman病。&&&& 患者实验室检查提示以下临床特征：轻度贫血、肝酶升高，同时进一步证实了肝脾淋巴结肿大、多浆膜腔积液。此外，患者白蛋白水平偏低，但尚不足以解释多浆膜腔积液。外院腹股沟淋巴结本院病理会诊提示Castleman病。 Castleman病，又称巨大淋巴结病、血管滤泡性淋巴样增生，是一种原因不甚明确的慢性淋巴增殖性疾病，由Castleman等在1954年首次报道。临床上以慢性渐进性淋巴结肿大并形成巨大包块为特征，分为局灶型（LCD）和多中心型（PCD）两个亚型，后者以多部位淋巴结肿大且多累及外周淋巴结为特征，伴有肝脾肿大及发热、乏力、消瘦等全身症状，并且常有多器官累及，主要见于骨髓（贫血100%、血小板减少61%）、肝肾（低白蛋白血症100%、蛋白尿91%、肝酶异常69%、肝肿大53%、水肿或浆膜腔积液27%）。患者临床资料与PCD相当符合，淋巴结活检病理亦提示本病，但却有非常重要的一点不符&&肿大淋巴结达不到&巨大&的程度！因此虽然表现极为类似，但临床上不能诊断Castleman病。&淋巴结活检病理：（左颈淋巴结）镜下淋巴结结构存在，可见淋巴滤泡，淋巴窦扩张伴组织细胞增生，考虑淋巴细胞反应性增生；免疫球蛋白：IgG 10.65g/L，IgA 1.44g/L，IgM 0.74g/L，IgE 15.0IU/ml，&2-MG 4.3mg/L，血&/&轻链 2.6/2.3g/L，尿&/&轻链 85.5/18.5mg/L；血清免疫固定电泳：IgG&轻链型M带弱阳性；骨髓细胞学：骨髓增生活跃，髓象中三系增生均活跃，另见少量幼淋（1%）。&&&&&&&& Castleman病在病理上需要与恶性淋巴瘤（血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤、套细胞淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤）、浆细胞病鉴别，它们在病理学上有诸多相似之处，并且CD可向恶性淋巴瘤转化，因此诊断有一定难度。患者住院期间再次行淋巴结活检，病理表现与前类似，基本除外恶性淋巴瘤；同时骨髓细胞学检查未见异常浆细胞增生，血免疫球蛋白及尿轻链水平不高，多发性骨髓瘤不成立。但在完善检查过程中有一项阳性发现：可疑的单克隆免疫球蛋白增生，并且为IgG组分，提示单克隆浆细胞增生可能，同时进一步排除了Castleman病，因为后者表现为多克隆免疫球蛋白增生。 浆细胞病是由于产生免疫球蛋白的细胞克隆性增殖并导致单克隆免疫球蛋白或其片段合成异常增多的一组疾病，这些增殖的细胞形态上通常具有浆细胞的特征，也可以是淋巴细胞或淋巴样浆细胞。浆细胞病包括多发性骨髓瘤、MGUS、重链病、淀粉样变性、华氏巨球蛋白血症以及其他少见亚型（包括POEMS综合征、浆细胞病伴周围神经病变、单克隆IgM相关性LPD等）。&追问病史，患者主诉近几年来皮肤颜色逐渐加深，无瘙痒，双上肢末端有麻木感。同时月经异常，表现为经量减少且色淡如水，经期基本正常。 甲状腺激素：T3/T4 0.82/71.06nmol/L，FT3/FT4 2.31/13.21pmol/L，TSH 5.78uIU/ml，TgAb 13.90IU/ml，TPOAb &5.00IU/ml；血ACTH-皮质醇节律（8am，4pm，12mn）：ACTH 62.50/34.50/24.70pg/ml，皮质醇 203.10/154.60/102.90nmol/L；血肾素：0.60ng/ml，血管紧张素：92.96pg/ml，醛固酮：53.89pg/ml；性激素：黄体生成素 2.99mIU/ml，卵泡刺激素 4.96mIU/ml，泌乳素 868.50mIU/L，雌二醇 387.10pmol/L，孕酮 0.43nmol/L，睾酮 0.07nmol/L；彩超：甲状腺弥漫性病变；肠镜：（距肛缘40cm）结肠息肉，病理提示粘膜慢性炎。&&&& 患者病史中月经异常表现明显，同时存在皮肤色素沉着，结合其可疑&甲减&史，遂完善相关实验室检查，提示以下改变：亚临床甲减伴甲状腺弥漫性病变，临床符合慢性淋巴细胞性甲状腺炎改变；血泌乳素水平偏高，但尚无诊断意义；其余各轴基本正常。患者目前发现多发内分泌异常、皮肤改变，并有可疑周围神经病变，需考虑POEMS综合征可能。至于其他浆细胞病伴周围神经病变亦有可能，但多发性骨髓瘤、MGUS、华氏巨球蛋白血症已可除外，同时直肠粘膜活检未见刚果红染色阳性物质沉积，不支持淀粉样变性。 POEMS综合征，又称Crow-Fukase综合征、Takatsuki综合征、骨硬化性骨髓瘤，是一组以多发性周围神经病和单克隆浆细胞增生为主要表现的临床综合征。1956年Crow首先描述，1969年Fukase等将其作为一个独立的临床综合征提出，1980年Bardwick等提出POEMS（Polyneuropathy、Organomegaly、Endocrinopathy、M-protein、Skin changes）的名称，1986年国内首例报道。其临床表现极为多样，并不限于以上传统五大表现，2003年Dispenzieri等提出了新的诊断标准，其中主要标准包括多发性神经病和单克隆浆细胞增生，次要标准包括硬化性骨病、Castleman病、肝脾淋巴结肿大、水肿、内分泌病变、皮肤改变以及视乳头水肿，明确相关表现包括杵状指/趾、体重减轻、血小板增多症、红细胞增多症以及水潴留，可能相关表现包括肺动脉高压、限制性肺病、血栓倾向、关节痛、心肌病、发热、低维生素B12水平、腹泻，两项主要标准加一项次要标准可诊断本病，其中硬化性骨病和Castleman病出现频率极高，文章同时指出单一的糖尿病或甲状腺疾病并不能作为次要标准成立。2006年朱卫国等对北京协和医院的32例POEMS综合征进行了回顾性分析，显示患者常存在颅内压升高而无明显症状，建议对怀疑本病者注意眼底和腰穿检查，同时提出&若隐若现&、&似有似无&的M蛋白可能正是本病的特征。&&&& 经神经内科会诊，查体发现腱反射减低伴双侧视乳头水肿。神经电生理：左侧第一背侧骨间肌见少量正尖波，双侧正中神经、左侧尺神经MCV减慢，近端CMAP波幅率减，右侧腓总神经、尺神经MCV尚属正常范围，近端CMAP波幅率减，右侧尺神经SCV略减慢，H反射双侧均未引出，双侧胫后神经P40潜伏期延长，双侧正中神经SEP正常范围。考虑神经源性损害，以运动神经为主。 至此，POEMS综合征诊断成立，患者拒绝腰穿检查，故脑脊液压力具体不详。患者予口服强的松30mg/d出院，一月后门诊随访肢体水肿消退，营养状况改善。&文献报道POEMS综合征的周围神经病变以运动神经为主，与浆细胞病伴周围神经病变的感觉神经为主有明显差别，具体原因不明。本病的发病机制目前仍不清楚，其病理生理特点是单克隆浆细胞表达&轻链占绝对优势（&95%），但组织活检无法找到免疫球蛋白轻链沉着证据（此项可资鉴别淀粉样变性）。人类疱疹病毒8型（HHV-8）抗体见于78%伴有Castleman病的POEMS综合征患者，不伴有Castleman病者中仅见22%。目前研究认为POEMS综合征的发生与血管内皮生长因子（VEGF）的高表达有关，VEGF可由浆细胞和血小板分泌，能够促进血管形成、提高血管通透性并促使单核-巨噬细胞移行。这个理论可以很好的解释肝脾淋巴结肿大、水肿和皮肤改变，而多发性周围神经病变可能是由于供应神经的小血管发生微血栓所造成。本病的预后报道相差较大，中位生存期从数年到十余年不等，但总体而言好于多发性骨髓瘤。研究发现POEMS综合征患者的死亡原因依次为：心肺功能衰竭、进行性营养不良、感染、毛细血管渗漏样综合征以及肾功能衰竭，临床症状种类的多少与预后无关，并且在病程中可以出现新的症状。治疗方面无明确大规模临床试验证据，一般包括骨病变部位的局部照射、糖皮质激素全身应用（15%显效）以及烷化剂为主的化疗（40%显效），亦有干细胞移植或反应停等治疗的报道，但疗效尚不明确，有待进一步评价。目前已有抗VEGF单克隆抗体（bevacizumab）投入临床，可能对本病的治疗起到革命性作用。
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