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2014年妇科肿瘤进展
发布时间：日
　　北京协和医院妇产科 潘凌亚 金滢
　　2014年，子宫移植术后第一个新生儿的诞生是全世界妇产科界最重要的事件，由瑞典学者完成。该患者为先天性无子宫病例（Rokitansky syndrome），于2013年接受子宫移植，1年后通过体外受精胚胎移植妊娠，于2014年9月孕31+5周因子痫前期行剖宫产分娩一活男婴（1775 ｇ）。该例子宫移植病例的成功妊娠给众多因生殖系统恶性肿瘤切除子宫的年轻患者重新燃起自主生育的梦想。
　　2014年11月在澳大利亚墨尔本举行的国际妇科肿瘤（IGCS）双年会上，瑞典的研究团队报告了这项开创性的伟大工作。他们共进行了9例活体捐助的子宫移植术，以探索治疗完全子宫性不育的可能性。在这9例患者中，包括了一例由于IIa期宫颈癌接受根治性全子宫切除术，随访7年的患者。这些患者在接受子宫移植术前均经过体外受精技术将受精卵冷冻保存，在子宫移植术成功后12个月将胚胎移植至子宫。结果，经过术后12个月观察，包括上述宫颈癌在内的7例患者子宫移植成功，并有规律的月经来潮，1例成功分娩，仅4例出现轻度的排异反应。2例患者由于急性的双侧子宫动脉阻塞和持续性宫内感染移植失败。
　　2014年是妇科肿瘤领域进展活跃的一年，有关宫颈癌的筛查、HPV疫苗的研制、以及宫颈癌和卵巢癌的诊断和靶向治疗等仍然备受关注。
　　日，FDA通过了Cobas HPV检测（Roche）单独用于25岁以上妇女宫颈癌筛查的初筛。Cobas HPV检测可检测高危型HPV，包括16和18型，同时可检出12种其它的高危型（31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66和68型）。患者如检测出HPV 16或18型阳性，建议行阴道镜检查；如为12种其它高危型的一种或几种阳性，建议行细胞学筛查以决定是否进行阴道镜。该筛查策略的依据为一项包括47，208例25岁以上妇女的前瞻性研究，Cobas HPV检出CIN3+病变的敏感性为58.26%（95% CI，44.02% - 74.37%），而细胞学为42.63%（95% CI, 31.75% - 55.41%）。转诊阴道镜后，CIN3+的风险（阳性预测值）在Cobas HPV检测组为12.25%（95%CI, 10.69% - 13.91%），细胞学组为6.47%（95% CI, 5.54% - 7.50%）。未转诊阴道镜者发生CIN3+的风险（1-阴性预测值）在Cobas HPV检测组为0.42%（95% CI, 0.20% - 0.74%），细胞学组为0.59%（95% CI, 0.36% - 0.92%）。因此，和细胞学相比，Cobas HPV检测作为宫颈筛查的初筛是安全有效的。该研究及FDA的批准可能促使宫颈筛查规范的修订。
　　HPV疫苗的问世用于预防宫颈癌是人类抗击恶性肿瘤的划时代事件。在随后的Costa Rica Vaccine Trial研究中，发现目前的HPV双价疫苗（Cervarix）单剂注射后也可获得较强的持久免疫。研究包括了78例单剂、192例双剂和120例按照规定给予了三剂Cervarix的妇女，与113例未注射疫苗者相比，接种者抗体均可持续4年；抗体滴度在接受两剂（间隔6个月）和三剂者中相当，接受一剂者较低，但很稳定。接受一剂者抗体滴度也明显高于既往有HPV感染但未接种疫苗者（5－-24倍）。该研究提示减少HPV疫苗接种的次数（少于三次）也能达到宫颈癌预防的目的，这对发展中国家尤其有利。然而，目前已批准上市的两种HPV疫苗都是主要针对16和18亚型，其可以减少大约75%宫颈癌的发生。因此，即使按时接种了疫苗，仍需接受常规的筛查，以早期发现由其它HPV高危亚型所引起的宫颈癌。在墨尔本的IGCS双年会上，美国学者报告了9价HPV（6/11/16/18/31/33/45/52/58）疫苗防御高级别宫颈和阴道病变以及宫颈癌的临床试验结果。该项研究共纳入了14,204例16-26岁的健康女性。结果表明，9价HPV疫苗防御CIN2/3或更坏病变的有效性为96.3%；防御VIN、VIN2/3或更坏病变的有效性为100%。
　　日，FDA批准了贝伐单抗联合化疗治疗晚期宫颈癌，拓宽了这一靶向治疗药物的适应症，也为晚期宫颈癌的治疗提供新的手段，同月的新英格兰医学杂志发表了的美国妇科肿瘤组研究结果（GOG240）。该研究包括了452例晚期、复发及转移性宫颈癌患者，给予化疗和／或贝伐单抗。采用的化疗方案包括紫杉醇135或175mg／m2＋顺铂50mg／m2或紫杉醇175mg／m2 d1+拓普替康0.75mg／m2 d1－-3，每21天疗程。两种化疗方案的疗效相当，联合贝伐单抗组的总生存期延长了3.7个月（17.0个月 m vs. 13.3个月 HR=0.71; 98% CI, 0.54 to -0.95; 单侧检验P=0.004 in a one-sided test）。该项研究结果同时表明，给予化疗和贝伐单抗组显著增加消化道-阴道瘘的发生率。在218例实验组中，18例（8.2%）发生，4例（1.8%）出现生殖泌尿器-阴道瘘，1例消化道瘘，全部患者均接受过放疗。单纯化疗组无一例瘘发生
　　卵巢癌的早期诊断仍持续受到关注，BMJ杂志刊登了相关文章。Van Calster及其同事5提出了基于附件区包块超声表现的ADNEX（Assessment of Different NEoplasias in the adneXa）模型，可以很好地在术前预测肿瘤的性质。该研究纳入了10个国家、24个中心约6000例因附件区肿瘤接受手术的患者，包括三个临床变量和六个超声变量，前者包括患者年龄、血清ca125水平、中心性质（肿瘤中心或其他医院），后者包括肿瘤最大直径、实性部分比例、是否含10个以上囊肿、乳头状突起的数目、声影和腹水。该预测模型不仅能够区分卵巢良性肿瘤和恶性肿瘤，并且对于卵巢交界性肿瘤与恶性肿瘤、原发性与转移性恶性肿瘤、早期与晚期恶性肿瘤均有很好的预测价值，使病人尽早被迅速并准确地转诊，从而得到最为合适的治疗。该模型有望成为今后附件区包块的分流模式。
　　贝伐单抗是最早被批准用于卵巢癌治疗的抗血管形成的靶向药物。2014年8月和11月，欧洲和美国FDA均批注贝伐单抗与紫杉醇、拓普替康或脂质体阿霉素等单药化疗联合用于铂类耐药的复发性卵巢癌的治疗。贝伐单抗在铂类耐药的复发卵巢癌的获批源于III期AURELIA 研究的结果。在该研究中，贝伐单抗＋化疗组与单纯化疗组相比，无进展生存期（主要研究终点）显著延长（6.8月vs 3.4月，HR=0.38，95%CI 0.38-0.49，P&0.0001）。客观缓解率也显著提高（28% vs 13%）。但总生存期（次要研究终点）延长无显著差异（16.6个月月vs 13.3个月月，HR＝0.89，95% CI, 0.69－-1.14）。这是近15年来FDA批准的第一个用于铂类耐药卵巢癌的治疗方案，给该类型卵巢癌的治疗提供了新的选择。
　　2014年12月欧洲和美国FDA几乎同时批准了奥拉帕尼（olaparib）用于BRCA基因突变的高级别浆液性卵巢上皮癌治疗。奥拉帕尼是一类多聚核糖聚合酶（PARP）抑制剂，利用肿瘤细胞DNA修复途径的缺陷有针对性地杀灭肿瘤细胞。在今年早期发表的一项2期临床研究中，奥拉帕尼作为铂类敏感的复发性卵巢高级别浆液性癌的维持治疗，和安慰剂相比，在BRCA突变患者中的无进展生存期明显延长（11.2个月 months vs 4.3 个months月; HR＝0.18，95% CI 0.10-0.31; Pp&0.0001），在BRCA野生型患者中也有类似趋势（7.4 months个月vs 5.5个月 HR＝0.54，95%CI0.34-0.85; pP=0.0075），说明BRCA突变患者更能从其治疗中受益。近期发表的一项研究表明，在BRCA基因突变的卵巢癌患者中，如果铂类耐药或既往已经使用多种化疗方案，给予奥拉帕尼单药治疗（400mg每日两次），仍有很高的有效率（31.1%，60 of /193; 95% CI, 24.6－-38.1），疾病稳定&8周者达40% （95% CI, 33.4 to -47.7）。治疗的主要副反应为乏力、噁心和呕吐。奥拉帕尼是FDA批准用于卵巢癌治疗的首个PARP抑制剂，口服给药是其优势之一，对于推进卵巢癌患者的靶向和个体化的治疗具有深远的影响。
　　2014年子宫内膜癌治疗中最重要事件是，NCCN对于子宫内膜癌早期患者全部实施包括全子宫双侧附件切除术在内全面分期术的反省。其关于治疗的重要更新包括，手术分期的程度根据术前评估和术中所见决定；明确了对于绝经前IA和IB期的患者，保留卵巢是安全的；正视了关于常规行淋巴结清扫术的争议，提出了对于局限于子宫的病变以前哨淋巴结界定淋巴结手术的范围；以及规范了保留生育功能的治疗。
　　此外，双磷酸盐降低子宫内膜癌风险受到关注。在此前进行的前列腺癌、肺癌、结肠癌和卵巢癌筛查试验（Prostate,，Lung, Colorectal and Ovarian Cancer Screening Trial）中观察到，双磷酸盐可能降低子宫内膜癌风险。该研究的29,254 例60岁以上妇女中，服用双磷酸盐者内膜癌发生为8.7例／10,000人-年，而未服用者为17.7／10,000人-年（RR＝0.49; 95%CI 0.30 - 0.80），经过其它因素的校正后，HR＝0.56（95%CI 0.34 - 0.93）。该研究的发现主要针对较常见的1型子宫内膜癌，即雌激素依赖的子宫内膜样癌。
参考文献：
1．Br&nnstr&m M, Johannesson L, Bokstr&m H et al. Livebirth after uterus transplantation.Lancet. 2014 Oct 6. pii: S)61728-1. doi: 10.-28-1.
2．FDA OKs HPV DNA Test for Primary Cervical Cancer Screening. Medscape. Apr 24, 2014.
3．Tewari KS，Sill MW，Long HJ，et al.Improved survival with bevacizumab in advanced cervical cancer.NEngl J Med. ):734-43
4．&Safaeian M1, Porras C, Pan Y, et al. Durable antibody responses following one dose of the bivalent human papillomavirus L1 virus-like particle vaccine in the Costa Rica Vaccine Trial. Cancer Prev Res (Phila). ):1242-50.
5．&Van Calster B, Van Hoorde K, Valentin L, et al. Evaluating the risk of ovarian cancer before surgery using the ADNEX model to differentiate between benign, borderline, early and advanced stage invasive, and secondary metastatic tumours: prospective multicentre diagnostic study. BMJ 20.
6．Pujade-Lauraine E, Hilpert F, Weber B, et al. Bevacizumab combined with chemotherapy for platinum-resistant recurrent ovarian cancer: The AURELIA open-label randomized phase III trial.JClinOncol. 2014 May 1;32(13):1302-8.
7．&Ledermann J, Harter P, Gourley C, et al. Olaparib maintenance therapy in patients with platinum-sensitive relapsed serous ovarian cancer: a preplanned retrospective analysis of outcomes by BRCA status in a randomised phase 2 trial.Lancet Oncol.-861
8．&Kaufman B, Shapira-Frommer R, Schmutzler RK，et al. OlaparibMonotherapy in Patients With Advanced Cancer and a Germline BRCA1/2 Mutation.JClinOncol. 2015 Jan 20;33(3):244-250. Epub 2014 Nov 3.
9．&Cho H, Nam BH, Kim SM et al. A phase 2 trial of radiation therapy with concurrent paclitaxel chemotherapy after surgery in patients with high-risk endometrial cancer: a Korean Gynecologic Oncologic Group study.Int J RadiatOncolBiol Phys. 2014 Sep 1;90(1):140-6.
10．&Alford SH, Rattan R, Buekers TE, Munkarah AR. Protective effect of bisphosphonates on endometrial cancer incidence in data from the Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian (PLCO) cancer screening trial.Cancer. 2014 Dec 22. doi: 10.1002/cncr.28952. [Epub ahead of print]
作者：北京协和医院妇产科 潘凌亚 金滢
来源：中国妇产科网
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