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南山医院成功完成第二例冠状动脉搭桥术
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心脏与大血管
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血管内超声指导下左主干分叉病变治疗策略
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一、资料患者，女性，71岁，主诉“反复发作性胸闷4年，加重伴胸痛2月”于日收治入院。患者4年前提重物时出现胸闷，持续约5分钟后缓解，于当地医院行冠状动脉造影检查提示：LCX近开口段75％狭窄，于该处植入Firebird3.5×18 mm支架1枚，术后规律服用他汀等二级预防药物治疗。2个月前，患者再次出现胸闷，伴胸骨后胸痛、出汗，症状于活动、静息时均有发作，持续约5～10分钟，含服硝酸甘油有效。患者既往高脂血症25年；否认史、史；无吸烟史、酗酒史；BMI 22；患氏病1年。患者曾就诊于外院，行冠状动脉造影检查提示：LM前三叉病变，80％狭窄；LAD近段80％狭窄；LCX开口支架内再狭窄90％，中段80％狭窄；RCA近段斑块，PDA近段狭窄70％（图1）。建议搭桥手术治疗，患者及家属拒绝，为进一步诊治收入我院。体格、实验室检查无异常。心电图显示：窦性心律，T波低平。心脏显示：左心室舒张末期内径40 mm，左室射血分数74％，无室壁运动异常。入院诊断为：冠状性，不稳定性心绞痛，PCI术后；血脂异常；帕金森氏病。二、治疗策略患者为老年女性，因“反复发作性胸闷4年，加重伴胸痛2月”入院。近2月药物治疗仍频繁发作静息／活动时心绞痛，冠状动脉造影检查提示左主干真分叉病变。既往有冠状动脉支架植入病史及高脂血症病史。是高危冠心病患者，目前药物治疗无效，患者及家属拒绝搭桥手术，根据冠状动脉造影结果，决定对患者左主干三分叉行介入治疗。造影结果显示：LM分叉80％狭窄，LAD近段80％狭窄，LCX开口支架内再狭窄90％，中段80％狭窄（图1）；LM分叉病变，选择何种术式是治疗的关键。目前分叉病变PCI术式主要有：单支架技术（OST），主要用于一支血管细小；Cullotte技术（CUT）；Crush技术（CRT）；而对于近段血管直径≥远端分支血管直径总和2/3，可选择V支架技术（KST）；以及T支架技术（TST）。根据该患者病变特点：LM真分叉局限病变，且LAD、LCX开口重度狭窄，LM与LAD、LCX管径相差较大，LAD、LCX开口平齐，病变成角＜90°，突入到LM的长度＜3 mm，因此决定在血管内超声指导下，采用V支架技术。PCI策略为：1. 术前IVUS测量LM、LAD、LCX管腔内径，了解是否符合采用V支架技术条件；同时作为选择LAD、LCX支架参考直径；2. 先处理LCX中段病变；3. LM与LAD、LCX分叉病变采用V支架技术。术后IVUS检查，了解支架展开形态及贴壁情况，支架两端内膜损伤情况。
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& & & & & & & & & & & & & & & & 三、手术过程入院后完成术前准备，择期入导管室。患者取平卧位，常规消毒铺巾，2％利多卡因局麻，行右股动脉穿刺，成功后置入6F动脉鞘，沿动脉鞘送入Medtronic 6F EBU3.5指引导管至左冠状动脉开口，分别将BMW、ATW导丝分别送入LAD、LCX远段，于LAD-LM行血管内超声检查，测量LAD近中段、近段及LM管腔内径（图2）同时测量近段病变狭窄程度；于LCX中段～LM行血管内超声检查，测量LCX支架及LM管腔内径（图3）同时测量中段、近段支架内病变狭窄程度。结果显示：LM管腔内径5.5 mm～6 mm；LAD管腔内径3.5 mm～4.0 mm；LCX支架内径3.5 mm。符合采用V支架技术条件，LAD近段最小管腔面积为3.2 mm2，LCX近段最小管腔面积为2.8 mm2（图4～5），进行下一步手术治疗。1． L C X 中段支架植入： 先以A V I 2 . 0 × 1 4 m m（ 1 0 a t m ， 6 ” ） 球囊预扩L C X 中段病变， 选择RESOLUTE2.25×18 mm（9 atm，10”）植入支架1枚，行多体位造影未见异常，TIMI血流3级（图6～8，LCX中段支架术）。2． LM三分叉支架植入：以CUTTING BALLOON3.0×10 mm（10 atm，6～8”）切割LCX开口，以NCSPRINTER 2.5×12 mm（14 atm，6～8”）球囊预扩LAD近段至开口；选择RESOLUTE3.0×18 mm支架于LAD近段至LM远段、选择RESOLUTE3.5×15 mm（12 atm，6～8”）于LCX近段至LM远段，精准定位后同时以12 atm，6～8”释放支架；再分别以NC SPRINTER 3.0×9 mm（12～22 atm，6～8”）充分扩张LAD支架，以NC SPRINTER3.5×15 mm（12～22 atm，6～8”）充分扩张LAD支架，最后将两后扩球囊置于LAD-LM、LCX-LM支架内，同时以12atm，6”对吻扩张，多体位造影未见异常，TIMI血流3级（图9～19，LM-LCX、LM-LAD行V支架术）。3． 术后血管内超声检查术后分别于LAD-LM、LCX-LM再次行血管内超声检查，提示：LCX中段、LCX-LM、LAD-LM双支架展开显示形态、贴壁良好，支架无断裂，支架两端未见内膜损伤（图20）。4. 术后治疗及随访术后监测血小板聚集率：AA-14％，ADP-22％；患者长期口服阿司匹林100 mg/d，波立维75 mg/d双联抗血小板治疗及美托洛尔23.75 mg/d、阿托伐他汀40 mg/d冠心病二级预防治疗。目前随访半年，无心绞痛发作，半年时冠状动脉CT检查提示：LM远段双支架通畅（图21）。
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