关于盆底的整体理论
关于盆底的整体理论
& 对于盆底支持结构的研究以及盆底功能障碍性疾病手术治疗的飞跃来自1990年Petros“整体理论Integral Theory）”的形成，其核心及盆底功能障碍性疾病的发生是由于各种原因导致支持盆腔器官之结缔组织韧带损伤所致的解剖结构改变，手术应通过修复受损的韧带完成解剖结构的重建，从而达到恢复盆底功能的目的。整体理论在其发展过程中吸纳了Delancey的“三个水平”理论和“吊床假说”，建立了定位结缔组织缺陷的“三腔系统（three compartments system）”,将盆腔人为的分为前、中、后三区。其中，前区包括尿道外韧带、尿道下方之阴道（吊床）、耻骨尿道韧带；中区包括盆腔筋膜腱弓、耻骨宫颈筋膜以及其位于膀胱颈下方的重要弹性区；后区包括宫骶韧带、直肠阴道筋膜、会阴体。由此形成了判断盆底缺陷类别和层次，并确定修复层面和方法的完整系统。该系统包括相对简单的临床诊
断途径和比较复杂的结构振动途径。前者是首先通过临床症状问卷提示盆底缺陷区域，然后进行阴道检查核对，最后通过模拟手术（即在膀胱充盈状态下以血管钳将缺陷结构上提后判断临床症状的改善情况）确定盆底结缔组织缺陷的位置；后者则是在以上检查的基础上结合24小时排尿日记、尿垫试验、尿动力学和会阴超声检查，最后也是通过模拟手术定位缺陷部位，适合妇科泌尿专科医生应用。
三个水平：第一水平顶端支持，骶韧带－主韧带复合体垂直支持子宫、阴道上１/３；第二水平水平支持，耻骨宫颈筋膜至两侧腱弓形成白线和直肠阴道筋膜肛提肌中线，水平支持膀胱、阴道上２/３和直肠；第三水平远端支持，耻骨宫颈筋膜体和直肠阴道远端延伸融合于会阴体，支持阴道远端不同腔室和水平的之间相对独立；不同腔室和水平的之间相对联系又相互影响阴道轴向：1/3远端为垂直；上2/3几乎为水平；上段阴道轴与下段阴道轴角度约１３０度；上段阴道轴向后指向S3-S4。维持正常阴道轴线的基本要素阴道悬吊轴：主韧带－宫骶韧带；宫颈周围环；直肠阴道膈；会阴体和提肌板。
&&&&&&&&&&&&&&&&& 图1
图1描述盆底结构的协同作用，显示韧带是怎样悬吊器官及对应于这些韧带的肌力又是怎样使器官伸展，从而塑成器官的形态和强度。
宫颈周围环：形状：环绕阴道上方宫颈的结缔组织环；成分：纤维弹性结缔组织；功能：通过结合所有其它有名称的深部盆内结缔组织成分，在坐骨棘之间稳定宫颈。
盆底肌的动态调节：尿道下2/3与阴道前壁致密粘连；阴道后壁远端与会阴体及直肠前壁致密粘连；尿道、阴道和直肠的上端并不相连；活动自如允许器官伸展。这种自由活动使器官能够伸展，在器官开合功能中至关重要。
结缔组织在盆底肌运动中的作用：韧带将阴道附着于骨性骨盆壁上；结缔组织成分是盆底正常功能所需要；正常功能是通过３个方向的肌肉平衡维持；韧带的松弛使肌肉活动受限，引起盆底功能障碍；盆底肌肉力量的减弱会导致系统不平衡引起排尿功能异常和盆腔器官移位。
阴道的生物机械机制：阴道估计能承受大约６０ｍｇ／ｍｍ２的压力；阴道主要由弹力膜组成，阴道膜内在力很小；力量主要来自筋膜层－韧带连接；阴道收缩传递肌肉力量使尿道开放和关闭。
阴道的生物机械机制：阴道肌肉收缩与膀胱底压力起相反作用，阻止神经受体引发排尿反射。阴道是不可再生的器官，若手术切除过多，使阴道切口边缘收缩、张力增加，会使阴道弹力减弱；手术时要保留足够长度的阴道侧壁，并需要修补加强以防止再次脱垂。
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 图2
支持膀胱颈和尿道的阴道壁张力来源于几组肌群的共同作用，包括耻尾肌（pubococcygeus muscle,PCM）、支配肛门的纵肌（longitudinal&muscle of the anus,LAM）以及肛提肌板（levator plate,LP）。如果这些肌肉平衡有力，则耻骨尿道韧带（pubourethral ligament,PUL）和宫骶韧带（uterosacal ligament,USL）无张力；如果其中一组或多组肌群松驰，就会降低闭合力，使膀胱颈开放。
&&&& (本图引自Pertros P. The female pelvic
floor. Function, Dysfunction and Management
&According to the Integral Theory. Springer
&Medizin Verlag, 2004)
不同腔室、不同阴道支持轴水平共同构成一个解剖和功能相互关联的有机整体，是由肌肉、结缔组织和神经等组成的平衡体，削弱任何结构都会导致整体功能失衡（图2）。盆底韧带和筋膜等构成盆底吊桥结构，支撑阴道膀胱，其张力受盆底肌肉舒缩的调节，只要肌肉保持一定张力，耻骨尿道韧带就不会松懈，即所谓的“水”和“缆绳”的比喻。比如神经病理和生理学已证实，分娩等造成的盆底神经肌肉损伤可能是压力性尿失禁的病因之一。
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来源：兰州晨报
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