海绵窦瘘(DAVF)的介入诊断及治疗(201203)_图文_百度文库
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海绵窦瘘(DAVF)的介入诊断及治疗(201203)
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&&神​经​外​科​吕​彦​锋​,​临​床​脑​血​管​病​血​管​内​治​疗​精​要​,​脑​血​管​病​介​入​治​疗​策​略​,​硬​脑​脑​动​静​脉​瘘​(​D​A​V​F​)​,​海​绵​窦​区​,​栓​塞​治​疗​。
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颈内动脉海绵窦瘘
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颈内动脉海绵窦瘘(CCF)是指颅内海绵窦段的颈内动脉本身或其在海绵窦段内的分支破裂，与海绵窦之间形成异常的动、静脉沟通，导致海绵窦内的增高而出现一系列临床表现。人体内唯一的一处动脉通过静脉的结构即是海绵窦，又因为高发几率的颅脑外伤，故海绵窦区极易发生，其中TCCF占70%以上。自1974年Serbinenko首次报道以可脱治疗TCCF获得成功，随着的飞速发展和栓塞材料的不断改进，以及30多年来栓塞技术的不断完善，血管内治疗已成为治疗CCF的首选方法。
颈内动脉海绵窦瘘简介
颈内动脉海绵窦瘘
海绵窦段的颈内动脉损伤后，动脉血液经破损口直接流入海绵窦内，形成的异常动静脉沟通。有搏动性突眼，手指触摸有“”样震颤。、复视，以及难以忍受的炸破样的。脑血管可定性。行颈动脉结扎术，孤立术，术等。术后除观察生命体征外，特别要注意有症状。眼球突出明显者应注意保护眼球。
颈内动脉海绵窦瘘病因
颈内动脉海绵窦瘘
复杂的病因因外伤引起者占75%以上，如撕裂、骨片刺破、异物穿通伤、；其他因素可发生自发性CCF，如动脉瘤破裂、动脉炎、、妊娠期间自发性CCF。不同的病因会导致治疗过程和效果的不同，如脑外伤颅底引起者，容易造成破裂，使失败或增加治疗难度，解决的办法如下：（1）准确地判断瘘口的位置；（2）充盈球囊时不要用力过猛；（3）球囊充盈剂不要过量；（4）采用多枚球囊治疗。自发性的CCF，瘘口往往不止1个，称为复杂性CCF，有的颈外动脉也会参与，有的累及双侧颈内动脉，这样会给治疗带来难度，解决的办法如下：（1）造影要全面，以防遗漏；（2）先选择压颈试验症状减轻明显的一侧进行治疗，效果满意并保持该侧颈内动脉通畅后再行对侧治疗；（3）先填塞离瘘口较远的海绵窦空间，必要时微辅助，这样会避免遗漏瘘口；（4）采用多球囊栓塞。
颈内动脉海绵窦瘘临床表现
颈内动脉海绵窦瘘
CCF的诊断主要是靠其典型的临床表现及典型的眼征，尤其是加上有颅脑外伤史即可确定诊断。头颅CT、MR可发现突眼，海绵窦显影增强或眼静脉增粗，可作为辅助诊断。
典型的临床表现如下：
（1）搏动性突眼（文献95%以上），因为海绵窦内的增高，影响了眼静脉的回流造成；
（2）震颤与杂音，严重影响了患者的工作和休息，这是患者就诊的主要原因，所以治疗过程中以杂音消失为标准；
（3）球结膜水肿和充血，由眼静脉的回流受限造成，是病人就诊的原因之一；
（4）运动受限（不多见），是因为通过海绵窦的颅神经（动眼、滑车及外展神经）受压所致；
（5）视力减退；
（6）及下腔出血，在外伤的早期出现，与外伤的部位和程度有关；
（7）致命性，可能与有关。
颈内动脉海绵窦瘘诊断鉴别
诊断脑血管能为血管内治疗提供全面信息。
但应与其他原因引起的突眼相鉴别：
（2）眶内肿瘤；
（3）眶内血管性肿瘤；
（5）脑膜膨出。有经验的医生常能作出正确的判断。
颈内动脉海绵窦瘘治疗
颈内动脉海绵窦瘘
CCF的治疗目的（1）保护视力；（2）消除杂音；（3）使回缩；（4）防止脑缺血或出血。由于CCF的临床症状呈进行性加重，因此，必须采取有效的措施进行治疗，以减少动脉血液流入海绵窦。但由于瘘的供血是多途径的，故对本病的治疗仍然是一个艰巨的任务。20世纪70年代以前外科治疗大体分3个阶段：第一阶段（19世纪初～1930年）：结扎患侧颈动脉，有效率30%～40%，缺血加重且易复发；第二阶段（年）：孤立术。先结扎颈部动脉，继之开颅夹闭床突上段，有效率56.9%；第三阶段：放风筝填塞；开颅借穿刺针导入铜丝、马尾；个别报道开颅行直视下修补手术。但由于的繁琐和导致并发症后给病人带来的痛苦，以及难以达到理想的治疗效果或解剖治愈，所以有条件的医院目前比较普遍的是采用血管内治疗。
CCF的治疗效果一般栓塞治疗后，颅内杂音立即消失，数小时后结合膜充血水肿明显好转，1周后突出可恢复正常。理想的治疗效果应是闭塞瘘口而又保持颈内动脉的通畅，恢复解剖治愈。1987年Debrun报道颈内动脉通畅率为80%。
栓塞过程中容易遇见的问题（1）：本组遇到3例，均同时进行了GDC栓塞，这提醒人们临床工作者，治疗前要做好充分的准备。（2）早泄：本组遇到6例，其中3例是结束治疗后2天内发生的，病人突然听到杂音，并且眼部症状复发，再次行后治愈。（3）球囊早脱：在充盈球囊或回抽及时发现球囊不充盈或回抽为血液而充盈的球囊无变化，本组遇到12例，这与安装球囊的牢靠程度有关，经验丰富者能减少这种情况的发生。（4）颈内动脉闭塞：这是迫不得已而为之，瘘口过小或过大或多发是造成颈内动脉闭塞的主要原因，有时是球囊误栓，有时是因无法有效地堵塞瘘口而进行的治疗措施，但是一定要视病人的情况而定，否则将引起不可挽回的后果。
栓塞后的处理（1）持续输液，促进排尿，以尽快排出造影剂，减少刺激；（2）应用抗生素预防感染；（3）穿刺侧下肢制动24h，以防止局部出血；（4）根据情况应用脱水、激素药物及对症治疗。
颈内动脉海绵窦瘘并发症
（1）穿刺部位血肿，是因为局部加量不够或肝素化未完全解除，所以术后应仔细检查，避免此类事情的发生；
（2）脑神经瘫痪；
（3），CCF治疗后定期复查是有必要的；
（4）早脱脑梗死。
（5）脑过度灌注：病人表现为剧烈的头痛，经用脱水药后3～5天症状缓解。
颈内动脉海绵窦瘘病例介绍
外伤性颈内动脉海绵窦瘘（CCF）在中的发生率约为2.5%。目前常用的治疗方法有两类，即手术和血管内栓塞。日收治1例颈内动脉海绵窦瘘合并眼动脉瘤的患者，成功应用介入法对其进行了栓塞术。
患者，男，31岁，因车祸致头痛并右侧流血水3h入院。诊断为双侧额叶脑挫伤、。给予常规治疗，鼻腔漏液颜色逐渐变淡，且时断时续。入院后第13天右侧鼻腔突然出现暴发性，请耳鼻喉科给予右侧后鼻腔填塞，止血效果满意。第15全脑血管确诊为右侧颈内动脉海绵窦瘘合并右侧颈内动脉、眼动脉瘤。经对症处理，作好Mata训练后于第18天行介入治疗。穿刺右侧股动脉置5F鞘，行全脑血管造影示右侧颈内动脉海绵窦瘘，右侧颈内动脉眼动脉瘤。穿刺左侧股动脉置8F鞘，置8F导引导管于右侧颈内动脉，经导引导管置不可脱闭塞右侧颈内动脉，同时行左侧颈内，示右侧侧支循环良好。经造影管置5cm×8mm于右侧颈内及颈外动脉起始处，计10枚，造影示血流减少，缓慢。拔除双侧股动脉鞘，加压包扎。
颈内动脉海绵窦瘘护理问题及措施
解除焦虑和恐惧心理患者突然出现暴发性两次，担心再次出血而危及生命，表现为极度焦虑和恐惧。嘱亲人陪护，护士每15～30min巡视病房1次，安排有经验的护士进行各项操作，反复讲解疾病知识，使患者情绪稳定，并产生安全感。安排单人房间，每晚肌注安定10mg，保证充足的睡眠。患者情绪稳定后积极配合各项治疗和护理。密监测及控制血压为防止血压升高引起瘘口出血，测上肢血压1次/h，给予200mg加入5%GS50ml持续微泵注入0.5～2ml/h，严格掌握硝普钠的剂量、泵入速度，使用避光空针，每6h更换硝普钠药液1次，使血压维持在90～100/60～80mmHg之间。在控制血压的同时密切观察神志、、、心律、、尿量等情况。保持大小便通畅患者发病突然，绝对卧床后，不习惯在床上大小便，采用各种诱导方法，让患者听流水声，热毛巾敷下腹部，帮助患者床上排尿;通过指导合理饮食，按摩下腹部，给予果导0.2g每晚睡前口服，患者大小便正常。防止感冒保持病房空气新鲜流通及床单整洁，及时增减被褥，预防感冒，避免咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕。以免用力时引起瘘口出血。保持呼吸道通畅患者行后填塞，感呼吸困难，给间断面罩吸氧4L/min。及时清除左侧鼻腔分泌物。
颈内动脉海绵窦瘘术后护理问题及措施
严密观察生命体征术后安置于监护病房，严密监测、血压、、、尿量等变化，15～30min巡视病房1次并记录。患者术后意识清醒，生命体征平稳。预防因血管内膜损伤，有血栓形成的倾向。注意观察下肢动脉搏动、血运的情况。患者双下肢足背动脉搏动好，远端血运温度正常。防止出血双侧股动脉穿刺处术后砂袋加压24h，严密观察切口处有无渗血，保持敷料干燥、清洁。嘱卧床休息3天，1周内避免用力及剧烈活动。患者术后半小时发现右股动脉切口处有少量渗血，通知医生给予及时更换敷料，加压包扎。预防感染此手术是有创手术，侵入性置管。术后当日给予新菌必治1.5g，2次/日，连续应用7天。术后换药严格无菌操作，谢绝探视及陪护，病房定时通风。预防肢体活动障碍术后患者双下肢平伸、制动6～8h，48h后床上轻微活动，逐渐增加活动量，护士在患者卧床期间给予翻身、协助肢体功能锻炼1次/2h。患者术后5天床边行走，肢体活动好。出院指导患者术后12天痊愈出院。嘱注意休息，加强营养，保持情绪稳定及大小便通畅，定期复查。如有不适，及时就诊。出院后分别于1个月、2个月电话随访，患者感觉无异常分泌物，身体状况良好
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& 颈动脉海绵窦瘘能不能自愈？介入治疗有没有风险？
靳勇医生信息页
颈动脉海绵窦瘘能不能自愈？介入治疗有没有风险？
&&&&文章来源： 发布时间：
患者：治愈海绵窦瘘大概需要多少钱？ 6月20日外伤，8月2日眼球突出，且早晨起来后，眼内有类似胶状物，左眼有轻微
苏州大学附属第二医院介入治疗科靳勇：在诊断不明确时首先做一个血管造影，可以选择DSA的插管造影，也可以选择无创的CTA. 颈动脉海绵窦瘘一般是由于外伤引起的颈动脉和负责静脉回流的海绵窦的直接沟通，是一种动静脉的短路，由于存在动脉与静脉之间的巨大血压差，这个瘘口一般无法自己闭合，也就是说这种疾病无法自愈。在出现介入治疗方法之前，这种疾病外科治疗的风险很大，死亡率极高。现在认为介入是治疗颈动脉海绵窦瘘的最好方法。需要进行血管造影评估治疗的风险，因为在封堵瘘口的同时无法避免封堵正常的颈动脉，我们知道大脑的血供来自颈动脉，但颈动脉有左右两根，我们做造影的目的在于评估是否这两根动脉在脑内有很好的交通，就是一旦患病的这侧颈动脉封闭了，正常的那侧是否还可以代偿。 介入治疗存在一定的风险，主要是栓塞物的脱落导致颈动脉误栓，脑缺血甚至死亡。
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&&&&woy8776ang88&& 00:00
提问：卵巢囊肿5cm,贵院可使用介入治疗吗?
所患疾病：
卵巢囊肿5cm,贵院可使用介入治疗吗?
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：卵巢囊肿5cm,贵院可使用介入治疗吗?曾经治疗情况和效果：想得到怎样的帮助：
医生回复：&&&&&&&& 00:00
可以，请带相关病历资料来门诊就诊。
&&&&yhjuyux-08-12 00:00
提问：我的哥哥今年4月中旬发现咽部疼痛
所患疾病：
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：我的哥哥今年4月中旬发现咽部疼痛，去上海一家医院求治，诊断为食道癌。由于癌肿的部位靠近咽部，且肿瘤较大，医院说不能手术。经一段时间的化疗和放射疗法，医院说肿瘤已缩小，我哥哥于7月中旬回到了我们的住地-新疆乌鲁木齐市。回来后发现吃饭呛的厉害，到新疆一家较大的医院诊治，医院诊断为食道穿孔，而且气管也已经穿孔，需要住院治疗。住院期间（7月17日至8月5日）所有饮食和饮水彻底停止。由于早期吃的饭漏入胸部导致胸部部分脓肿、颈部和肩部、上肢肿大。8月5日做了胃造瘘，并做了脓肿引流术，现在病情稳定，院方也说由于食道瘘较大并且靠近咽部不能做修补手术。现恳求网上有能够诊治的专家给予回复，能否做食道支架？大夫求求你救救我哥哥吧曾经治疗情况和效果：想得到怎样的帮助：想做食道修补术或食道支架
医生回复：&&&&&&&& 00:00
既然已经做了胃造瘘，进食的情况就应该已经可以缓解了。如果存在高位的食道气管瘘，封堵的风险比较大，成功率不是很高，对于这样的病人我一般是从气管做覆膜支架进行封堵。具体还要看片子，我个人建议不再经口进食，从胃造瘘口进行营养支持，食道支架意义不大。
&&&&wzxangwjlhl&& 00:00
提问：卵巢癌术后6年，腹腔继发癌转移伴腹水，低位肠梗阻，腹胀2个月
所患疾病：
卵巢癌术后，腹腔内广泛转移伴腹水低位肠梗
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：2010年6月卵巢癌出现腹腔转移伴腹水，腹胀无法进食，禁食输液只缓解一时。稍微吃一点稀软食物，腹部胀痛难以忍受，平日大汗淋漓，因不能正常进食物全身瘫软卧床不起。低位肠梗阻，在苏州第一人民医院就医，禁食输液只缓解一时，直到今日，近来消瘦20多斤。两三天大便一次，多半要开塞露辅助。曾经治疗情况和效果：2004年9月行动脉化疗栓塞术，2004年10月行双侧附件+全子宫切除术，化疗4次放疗1次。
2008年2月腹腔继发癌，卵巢癌术后复发，化疗多次到09年10月。
2009年12月行剖腹探查+盆腔肿瘤减灭术，化疗数次到2010年3月。
2010年6月出现腹腔转移伴腹水，腹胀无法正常进食，（低位小肠梗阻），禁食输液只缓解一时，直到今日。想得到怎样的帮助：看了刚播放的（中华医药）生死“通”路，想咨询对于卵巢癌晚期引起的盆腔腹水及小肠梗阻该如何治疗？还是用“小承气汤”吗？用量是多少？是洗胃吗？非常想得到专家的指导和治疗方案建议。
医生回复：&&&&&&&& 00:00
如小肠梗阻严重可尝试置入肠梗阻导管缓解症状。
&&&&yanianfglei&& 00:00
提问：食道水肿，不能进食能否放支架？
所患疾病：
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：食道水肿，不能进食曾经治疗情况和效果：食道癌02年，化疗，去年底又做化疗！想得到怎样的帮助：一月前，水肿位置较高，能否放支架？
医生回复：&&&&&&&& 00:00
您好。要结合胃镜和食道钡餐透视的结果才能定。如果是单纯的水肿，不建议放支架，如果是肿瘤复发引起可以考虑内支架治疗。
&&&&870pxyp520&& 00:00
提问：大夫.做肝血管瘤微创注融手术有风险吗
所患疾病：
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：曾经治疗情况和效果：想得到怎样的帮助：
医生回复：&&&&&&&& 00:00
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患者 woy8776ang88 给留言
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颈动脉海绵窦瘘是一般的名称颈总的任何分支，包括颈、及其分出的细小，与海绵窦的直接或间接交通都可称为颈动脉海绵窦瘘。对于颈动脉-海绵窦瘘的分类至少可从3个角度进行：①按病因分类，可分为外伤性和自发性颈动脉窦瘘多因头部创伤，如车祸坠落打击等引起，流行病学家常采用这一分类法；②按解剖分类，分为颈内动脉和颈外动脉海绵窦瘘，神经外科医生从治疗考虑采用此种分类；③眼科医生则按照临床症状的严重程度分为高流量颈动脉海绵窦瘘(high flow carotid
fistula)和低流量颈动脉海绵窦瘘(low flow carotid-cavernous fistula)进入，形成；颈内动脉在海绵窦内也发出硬脑膜支这些硬脑膜支与海绵窦的直、间接交通引起的症状和体征统称硬脑膜海绵窦瘘(dural-cavernous fistula，DCF)。通常高流瘘为外伤所造成的颈内动脉主干与海绵窦的直接交通，而低流瘘则多为自发的、硬动脉与海绵窦的小瘘口直接或间接交通但这种分法并不总是一致的。如颈内动脉主干自发破裂引起高流瘘脑膜动脉与海绵窦的直接沟通如流量较大，血管内压力较高也可表现为高流瘘的临床症状但这些情况比较少见。
流行病学/颈动脉海绵窦瘘
颈内动脉海绵窦瘘多见于青年男性且多有头部外伤史，而女性患者以多见；硬脑膜海绵窦瘘多见于中老年妇女，自发性多见除少数双侧颈动脉海绵窦瘘可同时出现双眼症状外，一般多发生于单侧，开始多发生于一侧眼，随着病情的发展，少数可表现为双眼或对侧眼的症状目前尚缺乏该病其他相关的流行病学资料。
病因/颈动脉海绵窦瘘
颈动脉海绵窦瘘颈动脉海绵窦瘘按发生原因分为外伤性、自发性和先天性3种情况。 1.外伤 、、等间接外伤以及弹片、锥剪刺入直接外伤均可引起颈动脉海绵窦瘘。间接外伤引起颅底骨折，颈动脉被脑膜固定在海绵窦内，发生撕裂；自眶前区刺入的针、锥剪经眶上裂直接刺破海绵窦及颈内动脉。弹丸也可穿入颅内穿破海绵窦颈内动脉破裂后常有3种结果：①动脉血进入窦，动、直接交通，这种交通可于伤后即形成。也可因间接外伤，颈内动脉内膜裂开，血液由裂纹浸入管壁形成动脉瘤，最后破裂成瘘。有些病例外伤数个月后才出现动静脉交通症状和体征，可能属于此类；②蝶骨骨折和颈内动脉破裂同时存在且相互沟通，动脉血自鼻窦引流，引起不可控制的出血而死亡；③外伤同样撕破硬脑膜，颈内动脉血直接进入蛛网膜下腔，也可因高颅压、脑疝而死亡。在颅底，同时损伤颈内动脉主干，血流量大，迁延形成颈动脉海绵窦瘘是比较好的结局颈内动脉在海绵窦内的分支管壁很薄，轻微的头部震荡，即可引起脑膜垂体干或海绵窦下动脉的破裂，形成低流量瘘。2.自发性 颈内、外动脉及其分支的硬化动脉瘤以及其他的动脉壁病变，自发形成裂隙或破裂，主干或分支血液直接流入海绵窦。 3.先天性 颈内动脉与海绵窦间存在着胚胎动脉或动静脉交通畸形出生后即可发现症状也有先天性动脉壁薄弱，承受不起高动脉压，自发破裂。多数学者认为后者是引起硬脑膜海绵窦瘘的主要原因。
发病机制/颈动脉海绵窦瘘
颈动脉海绵窦瘘在正常情况下，海绵窦接受眶内的眼上及眼下静脉血流，并经岩上及岩下窦导出。当动脉与窦交通时，动脉血伴随其高压灌注于海绵窦，后者因充满动脉血，眼上、眼下静脉在大量高压血影响下而扩大，其内的血液向前逆流岩上窦和岩下窦均被纤维组织形成的脑膜所束缚，可抵抗较高的血管内压，不易扩张眶内静脉被松软的脂肪体所围绕，不能承受压力，所以海绵窦内的动脉血便逆流至眼上下静脉，并通过眼上静脉引流至面部静脉。眼上、下静脉扩张、动脉化，内压增高眶内静脉血回流阻力增加，引起各级静脉扩张，眶内组织水肿而出现一系列的体征。如动脉瘘孔较大同侧大脑中动脉大脑前动脉和眼动脉内的血液逆流，通过瘘孔进入静脉系统，在侧支循环尚未充分建立之前，可因“盗血”引起患侧大脑供血不全；眼动脉压也下降，血流缓慢，加之静脉压力增高，便发生眼球的缺血缺氧，致使角膜变性、晶状体混浊玻璃体积血、视神经萎缩等颈动脉海绵窦瘘和眼部征象早期出现在患侧，晚期也可发生于健侧，或先见于患侧眼而后缓解，再交替到对侧这与海绵窦及其联系血管有关：①如海绵窦与同侧眼上静脉畅通便出现同侧眼症状。久之，动脉血通过海绵间窦可引流至对侧海绵窦，便出现两眼症状；②如海绵窦与同侧眼上静脉交通不畅，则同侧可无症状，通过海绵间窦，表现为对侧眼征；③如海绵窦血先经同侧眼上静脉引流，后形成血栓，眼征缓解，通过海绵间窦，至对侧窦则出现健侧眼症状。在低流瘘虽然可能出现对侧眼征，或有交替现象，但多不是由于静脉间的联系，而是两侧小动脉与静脉交通所致。正常两侧颈内动脉与脑膜动脉有许多分支相互吻合，颈内动脉，颈外动脉和椎动脉的脑膜支也相互沟通任何一支动脉与海绵窦的交通，往往是两侧颈内动脉、颈外动脉供血有时也参与供血。海绵窦汇集了部分颅内静脉，当脑膜动脉与其同行的静脉发生交通时，动脉血可通过静脉引流至海绵窦内而出现海绵窦综合征。颈动脉海绵窦瘘的血管联系是很复杂的，特别是硬脑膜海绵窦瘘有的病例涉及到双侧颈内动脉颈外动脉甚至椎动脉在治疗之前，应全面检查，分别做两侧颈内颈外及椎动脉造影，多方面因素考虑在内，才能收到较好治疗结果。
临床表现/颈动脉海绵窦瘘
颈动脉海绵窦瘘颈动脉海绵窦瘘的原发部位在颅内，但由于眶颅静脉的特殊关系，其症状和体征几乎均表现在眼部，大多数病人首诊于眼科。本病的临床症状和体征严重程度取决于：①瘘孔在海绵窦内的位置；②大小；③不同的静脉与海绵窦开放的程度；④异常动脉和交通期间的变化在临床上可有以下表现： 1.搏动性眼球突出 高流瘘均有此征两侧眼球突出度差值多在3～11mm之间。突出方向多为轴性，当眼上静脉扩张较严重时眼球稍向下移位。眼球突出是由于眶内静脉扩张淤血、眶脂肪及眼外肌水肿膨大所引起的。眼球突出并与心跳同步搏动，主观和客观均可能闻及杂音。压迫同侧颈动脉搏动及杂音消失。硬脑膜海绵窦瘘其眼球突出相对较轻有时甚至无此征，一般也无搏动。2.眼球表面血管怒张和红眼 几乎每例患者均有此征，且均为第1个体征。在高流瘘形成之后即有明显的结膜水肿和静脉扩张。低流瘘的发生是逐渐的，很难确定开始日期，2～3周后达到高峰。血管高度迂曲扩张，呈螺丝状色鲜红或紫红。这是由于血管内充满动脉血的缘故较一般静脉充血色淡。扩张的血管自穹隆至角膜缘，以角膜为中心，呈放射状。在低流瘘，数月或数年之后，血管管径开始减小，最后只遗留近角膜缘的扩张血管。这种红眼和血管扩张的特殊形式在其他疾患是少见的。 3.复视及眼外肌麻痹 多数病例主诉复视，眼外肌麻痹往往是主要矛盾，但这种麻痹是部分的。展神经不全麻痹最多见，也是最早发生的体征之一。动眼神经、滑车神经通过海绵窦外侧壁，也可发生这两支脑神经的麻痹，但比较少见。 4.眼底改变 由于眼上静脉压力增高，视网膜静脉回流受阻可引起充血视网膜静脉迂曲和视网膜出血。但由于眼压的影响，视网膜中央静脉的扩张程度远较眼球表面者为轻。眼底出血一般均为少量的，短时期内可吸收。偶见视盘水肿和脉络膜脱离。压迫眼球可见视网膜中央静脉搏动。 5.巩膜静脉窦充血和眼压增高 在正常情况，房水静脉流经前睫状静脉、眼静脉至海绵窦。如发生动静脉交通，静脉血逆流，经房水静脉，可流入巩膜静脉窦。虹膜角膜角镜检查很容易观察到房水静脉反流、巩膜静脉窦增宽和充血这一改变。血色较眼球表面血管为淡，这是由于混有房水的缘故。眼压与巩膜静脉压力有关，按Goldmann的传统公式可以表示为：眼压＝流动阻力×房水外流阻力＋巩膜表面静脉压。在颈动脉海绵窦瘘，房水静脉内的血液逆流，房水流出阻力增加，静脉压也同时增高眼压升高是必然的一般为轻度或中度高眼压。 6.视力下降 视力下降不多见。如有出血青光眼或脉络膜脱离存在，则可导致视力下降。视网膜出血引起的视力下降是暂时的，待出血吸收后尚可恢复。长时期的眼压增高、视神经损害，可导致永久性视力丧失。在高流瘘，眼动脉可逆流，长期眼球缺血缺氧，导致视神经萎缩、白内障和角膜变性而视力丧失。7.头痛 有l/4～1/2患者主述疼痛。疼痛部位多限于患侧的额部及眶区。这是由于海绵窦及颅内血管扩张，压迫脑膜痛觉神经引起的。在眼压较高的患者也可因而偏头痛。
并发症：/颈动脉海绵窦瘘
与外伤有关的颈内动脉-海绵窦瘘可以出现外伤性颅内出血、等并发症。
诊断/颈动脉海绵窦瘘
根据病史临床表现及影像学检查尤其是DSA检查结果可以明确诊断。 鉴别诊断： 临床引起眼上静脉扩张的疾病除本病外，还有许多病变，但扩张程度较低，如硬脑膜海绵窦瘘、血栓性静脉炎、眶尖肿瘤、甲状腺相关眼病、炎性假瘤。除硬脑膜海绵窦瘘与本病相比只是程度较轻而各种表现均很类似外，其他病变均有相关超声发现，如眶内肿块、眼外肌肥厚等。
检查/颈动脉海绵窦瘘
颈动脉海绵窦瘘实验室检查： 病理学检查：颈内动脉海绵窦段常有管壁薄弱病变，如粥样动脉硬化、动脉瘤、动脉炎等，一旦动脉破裂瘘孔邻近的窦腔高度扩张，窦内充满动脉血，管壁纤维增生而变厚。眼静脉承受动脉血及动脉压，在静脉扩张的同时周围纤维组织增生，管壁也增厚。这种血管改变波及全眶内。眶内动脉压低而静脉压高静脉内充满动脉和静脉血流，颜色较纯静脉血鲜红。眶内肌肉循环不畅，纤维增生，慢性炎浸润眼外肌增厚。房水静脉压力增高波及巩膜静脉窦，引起扩张，眼球内处于高静脉压和静脉淤血状态。眼压增高造成视网膜视盘损害，可出现病理性凹陷，视网膜水肿等青光眼改变。静脉渗液积存于脉络膜上腔，引起睫状体-脉络膜脱离。颈动脉海绵窦瘘将造成末梢动脉缺血和末梢静脉淤血，由此引起一系列病理改变。其它辅助检查： 影像学检查在辅助CCF的诊断中至关重要典型的临床体征结合1项或多项影像学发现往往即可作出正确的临床诊断超声在辅助CCF的诊断中不可或缺标准化A/B超不但可发现SOV、IOV扩张眼外肌增粗，而且可精确测量血管直径最重要的是可动态观测SOV(眼上静脉)、IOV(眼下静脉)与同的搏动，这是动脉血灌注至静脉的直接证据。 1.超声波检查 A超在视神经与上直肌间呈现典型的低反射波峰和明显的血流波峰即扩张的眼上静脉内有低微的血流搏动。如果波峰搏动可致波峰上方图像显示不清。其他可显示眼外肌增厚视神经增粗等表现。 目前临床普遍使用的是眼科专用(10MHz)的B型超声，一般很难发现正常眼上静脉眼上静脉扩张是本病的特征表现眼上静脉位于上直肌与视神经之间呈圆形或管状低回声。扩张的眼上静脉自鼻上方向眶上裂方向延伸。超声发现眼上静脉扩张的同时，用探头压迫可见扩张的明显搏动，压迫同侧颈动脉可使搏动消失。眼上静脉瘘内的血液速度和瘘口的大小呈轻度或中高度扩张严重时可扩张至10mm以上。部分病例可同时显示眼下静脉扩张。其他的超声所见有眼外肌视神经增粗及少见的脉络膜脱离。 2.CDI 彩色多普勒则显示此眼上静脉扩张并呈动脉频谱显示出低阻力动脉化频谱，根据血流动力学测定可鉴别高流瘘和低流瘘彩色多普勒超声可测出SOV、IOV中的血流参数即收缩期流速、舒张期流速和阻力指数，随访这些参数的变化对于了解供血状况以及判断预后有重要价值，是其他任何影像学检查不可替代的。 3.CT扫描 CT检查可显示增粗的SOV和眼外肌，少数病例还可发现窦扩大，密度增高，强化后显示更加清晰CT的优势在于显示增粗的SOV在眶内的走行和全程形态改变；IOV管径较细，横轴位不易显示而冠状CT则可发现IOV的增粗。CT检查还能够发现是否伴随颅底、眶壁骨折，从而为外伤性CCF诊断提供支持。但CCF的CT征象与有很多相似之处，重要的鉴别点是前者扩张静脉有搏动，而CT无法动态显示。因此，经验丰富的医生将超声与CT相结合大多可做出正确的临床诊断。CT显示眼球突出、眼外肌肥厚、眼上静脉增粗，增强后可同时显示患侧海绵窦扩大。如有头部外伤可显示患侧眼眶骨折或骨折。 4.MRI 不但可显示CCF的形态学改变，而且血流速度也是成像的因素：MRI成像具有流空现象，血流速度越快信号越低。扩张的SOV在T1T2加权像上均呈低信号，病程较长者，静脉内血栓形成，流速减慢，呈中低信号。海绵窦内因有动脉血瘘入，T1、T2加权像均表现为扩大的海绵窦区杂乱的低信号影，MRI可作为与其他类似疾病鉴别的检查手段。MRI是检查血管病变的重要手段，CCF患者可查见扩张的海绵窦和迂曲的SOV呈高信号，单此一项检查即可明确诊断。总之，多种影像学检查联合应用在发现SOV、海绵窦区的形态学改变，排除眶内肿瘤、甲状腺相关眼病等方面价值颇大。MRI可显示扩张的眼上静脉直接与沟通。 5.DSA 血管造影是诊断CCF最可靠的方法，也称“金标准”。选择性动脉造影可显示动脉期海绵窦及眼上静脉显影，确定瘘口位置和大小，并为治疗提供依据。如果怀疑为CCF且经济条件允许，无明显禁忌证，都应做DSA检查。在CCF的DSA检查中，阳性发现率100%。瘘的供血来源和大小直接决定手术方案的确定和手术时机的选择。颈内动脉直接供血者，临床症状严重，眼部静脉回流受阻，最终继发青光眼，视力丧失。颅内动脉“盗血”日益严重，异常的引流会诱发癫痫等神经系统症状，故应及早治疗。颈内动脉直接供血者均在明确诊断后及时介入栓塞治疗，预后较好。硬脑膜海绵窦瘘的临床表现与供血动脉的数量血流量及引流是否通畅密切相关颈内和颈外动脉都参与海绵窦及硬脑膜的供血，因此这类患者DSA检查常表现为多支细小动脉供血，同侧对侧甚至双侧同时供血。瘘血的引流方向也是DSA检查的重要目的。一般患者均有眼静脉的引流，因此出现眼部症状。岩下窦、海绵间窦也是重要的引流通路。皮层和深静脉的引流虽占少数但易诱发神经系统症状，应高度重视。 应该指出，少数病例因供血动脉构成复杂，先天变异多，病史长，完全认识其还相当困难。图4患者左侧头部车祸伤后，左眼视力丧失左眼球突出，上睑下垂，眼球固定，结膜充血水肿，伴左侧耳鸣，后眼球突出、耳鸣、结膜充血水肿逐渐消退，3个月后右眼出现相似症状。DSA检查显示：左侧颈内动脉血直接瘘入海绵窦经海绵间窦向右侧海绵窦引流，并引流至右眼静脉，左眼静脉未显影。分析病史，考虑其发病过程可能为：发病初期左侧颈内动脉血瘘入海绵窦，引流入左眼静脉引发左眼上述症状，后左眼静脉血栓形成，瘘血在向前阻力增大后，经海绵间窦向右侧引流致右侧海绵窦压力升高，瘘血引流入右眼静脉，出现右眼症状。 &
用药治疗/颈动脉海绵窦瘘
硬脑膜海绵窦瘘流量较低，有自行形成血栓倾向，经反复压迫颈内动脉，可促进痊愈过程，因而大多数患者可单纯观察或对症治疗。对高流量瘘，特别是动脉造影证实有“盗血”现象，会产生严重的症状和体征，应积极治疗。1.血管结扎&&简单的血管结扎，经颈部结扎颈总动脉、颈内动脉或颈外动脉，部分病人获得治愈。由于瘘管供血复杂，多数病例不能完全治愈或愈后复发，比较彻底的方法是海绵窦孤立术。先在颈部结扎颈内动脉，然后开颅，在分出后交通支之前银夹闭合颈内动脉，切除眶顶后部及视神经管上壁，在视神经外侧用银夹将眼动脉夹闭。海绵窦段颈内动脉主要通路均闭锁，此种手术适于治疗高流瘘。上述方法为治疗本病最早采用的方法，可使部分患者获得痊愈，或症状和体征有不同程度的缓解，但多数病例不能痊愈或愈后又复发，且可造成脑缺血，目前已极少使用。2.瘘孔栓塞术&&瘘口栓塞术即消除了瘘的存在，又符合血运的生理，早期采用自身肌肉、吸收性明胶海绵等无刺激物注入颈内动脉，利用优势血流将栓塞物带至瘘孔部位并栓塞之。近年利用股动脉插管造影，确定瘘孔位置，利用可脱离的球囊(balloon)栓塞瘘口，然后推注造影剂，确定填塞情况。此技术损伤小，成功机会多，眼球突出、杂音以及球结膜充血水肿等症状可立即减轻，大多数患者可获得完全治愈。但球囊体栓塞眼动脉或其他分支可引起视力丧失或脑功能缺失等并发症，极少数患者可发生死亡。3.眼上静脉进路逆行瘘口栓塞术&&有学者报道使用可脱离的球囊经扩张的眼上静脉逆行插管进入海绵窦栓塞瘘口获得成功(图5)。不仅对颈内动脉海绵窦瘘有效，而且对经颈动脉进路瘘口栓塞术治疗失败的患者也有效，特别适合于硬脑膜海绵窦瘘患者的治疗。其方法是从眶上切迹切开皮肤2cm，深层分离，在眶上切迹内上方发现眼上静脉。分离后，将此静脉提起切开，插入导丝，在X线监视下将导丝送至海绵窦内，将导管鞘介入，再用同轴导管将可脱性球囊或弹簧圈置于海绵窦内，使瘘口栓塞。该治疗方法具有简单、疗效可靠和并发症更少发生等特点，可能是治疗颈动脉海绵窦瘘安全和有效的一种新方法。但使用本法治疗需要等待该静脉管壁增厚，能承受插管刺激，不致破裂，否则将引起大出血，出现急性眶压增高，需要加压包扎，再经动脉入路进行栓塞。4.青光眼的治疗&&根本治疗是封闭动静脉间的裂孔，经瘘口栓塞治疗成功的病例，眼压随之下降，青光眼得到控制。在低流量瘘，主要是处理高眼压。这种青光眼对药物治疗多无反应，过滤性手术可降低眼压。5.单纯观察&&低流瘘预后较好，不经任何治疗约有1/2的病例自然痊愈，另1/2的患者也无明显痛苦，可维持正常生活。除因青光眼致使视功能丧失需积极治疗外，如无条件行眼上静脉逆行插管栓塞术治疗，对眼部充血水肿或出血可药物治疗，其他病例均可观察。
值得一提的是动脉造影，选择性造影可显示瘘孔位置，确定诊断。其中有一部分患者(约1/3)，经造影后不久瘘孔即闭合，眼球突出度减少，眼球表面静脉迂曲扩张好转，眼压恢复正常。动脉造影使瘘孔闭合的机制尚不明确。
预后预防/颈动脉海绵窦瘘
预后：颈内动脉海绵窦瘘自愈的可能性极小少数患者经颈动脉压迫或动脉造影，可使症状减轻。也有报道经眶静脉造影术后，瘘口闭合有一些患者伴发眼上静脉形成，眼征消失。也有少数患者长期未治疗可伴发眼眶前部。迁延的病例除可由角膜暴露、缺血综合征和青光眼等造成视功能损害外，个别病例可因海绵窦的破裂、大出血而突发死亡，长期的眶静脉淤血、，可造成眼眶组织纤维化预后不良，因而应尽早手术治疗。手术后一些迟发性视神经损害和早期的麻痹仍可望得到部分恢复。而硬脑膜海绵窦瘘有1/2患者可自愈，其青光眼引起典型视功能损害比较少见，多数患者预后良好，可观察随访。
预防：/颈动脉海绵窦瘘
预防外伤；外伤后除了必要的生命救治外应该考虑到颈内动脉海绵窦瘘的可能性，以便及时处理。
颈动脉海绵窦瘘饮食保健/颈动脉海绵窦瘘
根据不同的症状，有不同情况的饮食要求，具体询问医生，针对具体的病症制定不同的。
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