华东医院 郑洁皎
写在课前的话
脑卒中后偏瘫是临床上很常见的疾病之一，本病起病急、变化快、病情重、并发症多、死亡率高，也是让临床医生头疼的难治疾病。近年来本病的发病率不断增高，死亡率也是逐年上升，但是在临床上并没有得到合理规范的诊治。本课件就该方面进行详细阐述，旨在促进本体感觉神经肌肉促进疗法在临床工作中得到更加合理而有效的应用。
一、本体感觉神经肌肉促进疗法的概述和基本理论
本体感觉神经肌肉促进疗法采用了神经生理学上的促进或易化原理（facilitation），故又称神经促进疗法。此法的基本原理：是以神经生理、运动学习和运动行为方面的研究成果归纳出来的。利用牵张、关节压缩和牵引、施加阻力等本体刺激和应用螺旋对角线运动模式来促进运动功能恢复的一种治疗方法，其理论由Kabat博士创立,是医学博士，临床神经生理学者，1945 年得到了Margaret Knott 的物理治疗师的合作，最后完整的一套治疗方法由Knott和Voss完成。有关的基本理论：促进作用，包括时间上的和空间上的促进，时间上的促进是指两个或数个阈下刺激，错开一定时间作用于同一个神经结构，使两个或数个局部兴奋相重叠而达到阈值；空间上的促进是指在同时应用两种不同刺激的理论；时间上的促进成为对同一部位的错开一定时间，连续施加两个或两个以上刺激的理论基础。本体感神经肌肉促进（PNF）是一种阈下值的神经冲动，使另一种阈下值的神经冲动易于达到兴奋阈，而引起兴奋的现象。在临床应用上的例子，如：患者随意用力引起的阈下冲动；由治疗师操纵外周结构引起的阈下冲动；当两者单独应用时不引起促进，如同时作用即发生促进，而使肌肉发生收缩。患者收缩的意念引起阈下冲动，由治疗师牵张肌肉，牵张传入神经传入阈下冲动，同时作用引起兴奋。在一定时间内，两者兴奋场在空间重叠，这种时空总和则可引起促进效果。两冲动出现的时间间距越长，促进作用越弱，当相距超过一定时间后，促进作用即消失。
关于模式的理论包括：对角螺旋型活动的优点：姿势和运动的发展按一定的顺序，先双侧对称，后不对称，然后是双侧交互，再后是单侧型式，对角线型式运动是最高的型式，因此应采用对角线型运动。提倡对角线型运动的理由还有：这些型式符合正常生理上有功能的运动型式，大多数肌肉的附着点和纤维排列也符合这种型式。研究大脑整合功能的成果支持这种观点，即自主运动由不是由单个的肌肉运动组成。对角线是屈伸、内外旋、内外展三对拮抗肌结合运动，是正常发育的最后部分和最高型式。所有对角线型运动都越过中线，促进两侧的相互作用。对角线型运动总合并有一定旋转的成分，而旋转是发育的最后和最高型式之一。上肢模式的形成 —— 实验是PNF中设定运动模式中的一些依据。在运动中实验证明：肩胛带前挺促进上肢肌电活动，后缩则抑制上肢肌电活动。在人体上实验证明；肘关节屈曲、腕伸、屈作等长收缩时，肱三头肌、前臂旋前肌与挠侧屈腕肌共同兴奋，组成活动模式。肱三头肌、前臂旋后肌与挠侧伸腕肌共同兴奋，组成另种模式。肱二头肌、前臂与前臂旋前肌和挠侧屈腕肌构成一种模式；肱二头肌与前臂旋后肌和挠侧伸腕肌组成另一种模式。上述的双侧活动的必要性在人身上的实验证明：双侧性和左右交替运动能更有效地改善被训练肌肉的功能，在动物和人身上实验证明：刺激总是使处于伸张状态的肌肉首先出现反应；因此运动开始时，应使被训练肌肉处于伸张的位置上。关于手法技术的一些理论：牵张：动物实验证明：皮层传出的冲动使被牵张的肌肉兴奋；抗阻力：动物实验证明：抗阻等长收缩使关节不动情况下，肌肉兴奋性较大；协同收缩：紧接着进行对抗肌收缩的相继诱导定律表明：协同肌收缩－结束，对抗肌的兴奋立即升高。因此训练肱二头肌，应先让肱三头肌作最大收缩后，立即训练肱二头肌。
抑制：生理研究表明：刺激可提高运动神经元兴奋阈值，把能提高运动神经元兴奋阈值或对神经元直接产生抑制性作用的刺激和手法，称为抑制性治疗。关于言语声音刺激的理论包括：中等强度的声音易于引起运动神经元的活动，较大声音可以改变α运动神经元的活动。柔和的声音以促进稳定，用较大的声音以促进运动。
PNF模式中，（ ）式运动是最高的型式
A. 对角线型
C. 双侧交互型
D. 单角螺旋型
A. 对角线型
C. 双侧交互型
D. 单角螺旋型
正确答案：A
解析：对角螺旋型活动的优点：姿势和运动的发展按一定的顺序，先双侧对称，后不对称，然后是双侧交互，再后是单侧型式，对角线型式运动是最高的型式，因此应采用对角线型运动。
本体感觉神经肌肉促进疗法的概述和基本理论分别是什么？
二、PNF 的方法与技术
运动模式由于种类较多，选些代表性介绍。螺旋形对角线式运动模式的命名。肢体命名举例：用大写英文字母和阿拉伯字母组成排列和意义如下：第1个字母代表双侧或单侧性，单侧用U（unilateral）；第2个字母常用D代表对角螺旋形（diagonal）;（因单侧不标出,故如为双侧时,变为第一字母。以下同）；第3个字母用阿拉伯字母1代表1型，2代表2型；
第4个字母代表伸或屈，伸用E(extension)表示，屈用F（flexion）来表示。上肢UE（upper extremity），下肢LE（lower extremity）。如UD1FUE即表示上肢单侧1型屈曲式对角螺旋运动模式，D2ELE代表下肢双侧2型伸展对角螺旋运动模式。以上是肢体的运动模式的命名标记。躯干一般用三个字母。第1，2个字母来表示上或躯干，上躯干用UT（upper trunk）,躯干用LT（lower trunk）；第3个字母表示伸或屈，伸用E（extension），屈用F（Flexion），如UTF代表上躯干的屈曲型、LTE代表下躯干的伸展型。除此以外，特殊模式另加说明。主要要领：在进行各种运动模式时，主要可有以下几方面：首先，用手刺激（manual contact），以手掌直接接触肌肉、肌腱和关节，对其感受器给予刺激，原则要求以手掌部的蚓状肌接触，不要用指甲顶住患者的肢体，手掌接触机体时根据需要对其施加不同的压力，同时要有熟练的技巧给予抵抗，方能引起正确的运动和方向。其次,指示和意志促进（communication）是指治疗前治疗师要向患者说明一切，例如让患者的眼追视手或患者肢体的运动方向；因视觉有较强的空间感。听觉也有很好的时间感，声调的模式对听觉是一种刺激，强的声调，如： “ 用力！再用力！ ” 使患者有一种紧迫感，在强的抵抗运动中可用这种刺激，在即可完成动作中，用适当中等强度的鼓励性语言刺激，对某些有恐怖感或紧张的患者，应采用柔和的声调刺激，如多鼓励，
在用词上都应用易使患者理解的语言，注意音调。手法技术包括节律性发动、节律性稳定和反复收缩。节律性发动（rhythmic initiation,RI）是指先给患者进行数次被动运动，然后让患者利用病变轻的肢体或借助滑车、重锤等工具给患肢进行数次自主的辅助运动，再试让患者自已作主动运动，成功后可作轻的抗阻运动。RI有改善发起运动的能力。较严重痉挛难以发起运动有用。节律性稳定（rhythmic stabilization.RS）RS是交替地使协同肌和对抗肌作等长收缩，是发展稳定性、刺激协同肌的活动和松弛对抗肌的手法。如稳定颈肌，让患者坐直从侧方向患者施加阻力，让患者克服此阻力2-3秒的等长收缩，然后迅速从相反方向施加阻力，反向克服此阻力等长收缩，如有必要还可从前后的方向按类似的方法进行。RS有增强肌力、提高稳定生和协调性的作用。在ROM活动时有疼痛而又需加强肌力时，不用改变ROM。反复收缩（repeated contraction.RC）是（Kabat）根据巴甫洛夫的理论，在中枢神经传导通路上进行反复刺激、可使神经冲动的传导变得容易。PNF采用抗阻的运动形式，因此脑卒中后偏瘫在随意运动已恢复、抗阻运动不引起任何痉挛和联合反应时则可应用。PNF应用了本体感觉刺激。
比被动运动更能迅速地增大因肌肉紧缩而受限的ROM。促进性运动模式确能加快肌肉的反应。防止双侧的肌萎缩有效。PNF确能增加肩、躯干和肌肉的柔软性。PNF能提高脊髓的兴奋性。牵引膝关节可以促进股外侧肌。压缩关节可一过性的提高脊髓α运动神经元的兴奋性。
本体感觉神经肌肉促进疗法的方法和技术分别是什么？
三、PNF 治疗的注意事项
PNF 治疗的注意事项包括：首先，疼痛是在治疗过程中要在注意动作的同时，观察患者的表情，随时发现患者的异常（阻力过大和疼痛等），还有利于控制阻力的强度和保持正确的施加阻力方向。治疗时，如果出现疼痛要立刻停止对此部位的PNF 治疗，可使用关节松动术等缓解疼痛后继续治疗。特别是疑有肩手综合征的上肢屈曲模式、有膝关节疼痛时，避免做伴随膝关节屈伸的下肢模式。但可对疼痛部位的上位关节继续实施PNF 治疗。其次，认知和注意障碍是指多数患者早期易出现注意力不集中及认知障碍，特别是右侧偏瘫的患者。所以要频繁地进行口头指令，提醒患者注意自己的运动侧肢体，并且要求患者时刻注视自己运动肢体的远端位置，上肢为手、下肢为脚、躯干部分别为肩峰和髋。这样不仅可以提高注意力，而且还可以通过视觉反馈提高患者的运动控制能力。还有，选择动作难度、强度，模式，患者很难完成标准的PNF 模式。所以早期治疗原则为由简到难，由静到动、由被动到主动、由躯干到四肢、由近端到远端、由部分模式或代偿模式到完整模式的过程。基本上应从躯干模式开始，抑制肩脚带下沉、骨盆后倾和提高腹肌群的活动，上肢要求增强活动功能，抑制屈肌痉挛，从肩胛带模式入手，按肩、肘、手、手指的顺序进行，在远端特别是手、手指的功能下降时、可以在远端固定的情况下实施。另外也可以考虑双侧上肢组合模式，用健手带动患手运动。下肢则要求在提高支撑能力的同时提高活动能力、抑制伸肌痉挛，从骨盆模式开始，按髋、膝、踝、足趾的顺序促进，和上肢相同在远端功能下降时，控制远端被动运动的同时近端抗阻。从体位而言，多可采用侧卧位，因为侧卧可以减少体重的影响，同时可以利用非对称性紧张性颈反射，使下肢的屈曲一内收一外旋模式更容易完成。特别强调的是如果阻力过大，则患者很难继续完成动作，要格外注意阻力的大小，避免因完不成动作而失去信心，模式的选择，如果动作过于复杂，超出患者现有功能范围，无论是患者还是治疗师都会对PNF 的治疗失去信心。最后，预防跌倒，在坐、站和步行治疗时，一定要在确保安全的前提下实施。在健侧上肢扶持物体的情况下进行治疗较安全。如果处于不稳定的姿势，会使患者感到不安，出现不必要的肌肉活动，促进痉挛，因此容易引起跌倒。
PNF治疗的注意事项是什么？
四、PNF 的应用模式
首先,肩胛带前方上提和上肢屈曲一内收一外旋模式,其促进手法是节律启动（RD 、慢逆转（SR ) ，促进要领为从近端到远端。为避免痉挛发生和加重，应从侧卧位开始、逐渐过渡到仰卧位、坐位。
第二，上肢的屈曲一内收一外旋模式侧卧位或仰卧位。通过诱发躯干旋转，肩脚带外展，促进翻身动作。
第三，下砍模式的维持一放松，可以促进上部躯干的屈肌群、旋转肌群、增强躯干的旋转能力。
第四，坐起的中间动作，半侧身用肘支撑，用手接触两侧肩胛带，促进手法有节律稳定。
第五、坐起动作，促进手法是抗阻运动。用手接触肩胛带施加阻力，方向与患者运动方向相反，通过抗阻运动提高运动的稳定性。
第六、肩胛带前方下降和上肢的伸展一内收一内旋模式。促进手法：节律稳定，用手接触：右手、右肩腋窝前方。
第七、节律稳定提高坐位稳定性。当坐起动作转体不足时，通过肩脚带和上肢的组合模式，提高中间动作的稳定性，指令患者“再用力”，直到躯干旋转，使用交替等长收缩的手法，从不同角度、不等的阻力程度、提高患者的坐位平衡能力和耐力。提醒患者注意力要集中，从而获得躯干控制能力，治疗者要用力柔和、由弱到强、由强到弱、此起彼伏、接连不断。
第八，坐位重心移动，促进手法：下砍等长收缩和肩胛带前方下降抗阻运动。用手接触：左手、右肩腋窝前方。引导患者向患侧移动重心的手法。在下砍动作终止位，进行等长收缩的同时，实施肩甲带前方下降，出现躯干旋转，有利于移动重心。
第九、起立动作，促进手法：抗阻运动，用手接触：肩胛带。在站起过程中对运动方向施加阻力，可以促进动作稳定性。前半为肩甲带的前方下降，后半为肩带的后方上提。需要根据起立的时期转换用手接触的位置和抗阻方向。
第十、搭桥时的骨盆旋转，促进手法是慢逆转运动后挺住。用手接触骨盆。促进骨盆的旋转和侧方移动，对步行有帮助。
第十一、侧卧位时下肢的屈曲一内收一外旋模式促进手法是抗阻运动。用手接触足背、股骨远端内侧。侧卧位受姿势反射的影响，并且排除了体重的影响，下肢容易屈曲，患者容易完成动作。
第十二、侧卧位时下肢的伸展一外展一内旋模式 ：促进手法是抗阻运动。用手接触:足底、股骨后面远端。受重力和姿势反射的影响，侧卧位伸展一外展一内旋比仰卧时强度大。如果伸肌群肌张力过高，完成动作时仍保持屈膝状态。此模式在步行支撑力差时经常使用。
第十三、肩胛带前方上提和骨盆后方下降模式：开始时，患者不易理解动作方向，可使用节律启动。促进手法为抗阻运动。用手接触肩峰前面、坐骨结节。开始时，患者不易理解动作方向，可使用节律启动。尽量减少躯干的旋转代偿。
第十四、肩胛带后方下降和骨盆前方上提模式：促进手法是抗阻运动。用手接触肩带、骨盆。
第十五、下部躯干旋转：促进手法:节律启动(RI)，用手接触双膝，促进效果是有利于下部躯干的分离运动。
第十六、骨盆前方上提和膝关节伸展模式：促进手法是抗阻运动。用手接触是骼前上棘、膝后面。站立时支撑差，经常处于屈膝位时使用。
第十七、骨盆前方上提和肩带前方下降：促进手法为抗阻运动。用手接触腋窝外侧、骼前上棘。促进部位为躯干屈曲、侧屈。
第十八、骨盆后方上提和肩带前方下降：促进手法为抗阻运动，用手接触骼骨侧后方，抱肘。促进效果是促进步行摆动腿时所需的骨盆后倾、肩脚带前方下降。
第十九、站位平衡促进手法是节律稳定，用手接触骨盆，促进效果：从不同方向施加阻力，提高立位稳定性。
第二十、迈步练习：促进手法为抗阻运动、等长收缩。用手接触两侧骼前上棘。促进效果：促进向左侧移动重心，右腿向前迈一步。
第二十一、伴随伸膝关节的下肢屈曲一内收一外旋的模式：用手接触膝关节上方内侧、足背。促进手法为抗阻运动。促进效果是伸膝同时屈髋，促进分离运动，提高步行摆动期动作质量，扩大步幅。同时提高对侧下肢单脚支撑能力。可健、患两侧交替实施。
第二十二、方步行模式：用手接触髂骨、骨盆前侧方。促进手法是抗阻运动，促进效果为该模式促进步行综合能力。支撑脚抗阻目的为向该侧移动重心，骨盆前倾，伸展躯干。迈步脚抗阻是为了促进屈髋，前方旋转骨盆。
第二十三、交叉步行模式：促进手法为抗阻运动，用手接触双侧骨盆，交叉步行是难度最大的。要求下部躯干旋转，下肢超过中央线运动，前后交叉步行。
第二十四、后方步行模式：用手接触：骨盆后外侧。促进手法为抗阻运动。促进效果：该模式促进伸髋，同时屈膝，提高分离运动能力，坐下和步行。由于运动方向为后方，患者容易有不安情绪，最好是在平行杠内进行。
第二十五、侧方步行模式：用手接触：骨盆侧方。促进手法为抗阻运动。促进效果：促进侧方的重心移动。该模式促进髋外展，为步行的重要组成部分。
PNF的应用模式包括哪些主要内容？分别是什么？
五、PNF 小结
脑卒中应用PNF治疗的目的是在评定的基础上，使患者能获得尽可能高的功能和获得有效的治疗；并在治疗过程中反复修改和重新设定目标。脑血管病因人因时期而异，变化多样，很难一概而论。具体评定项目有生命体征、语言、感觉认知、运动能力、姿势和运动控制能力等方面，根据时期不同，评定内容也不完全相同。在此仅就典型的障碍恢复过程予以总结。按发病时期分为初期、中期、后期等3 个阶段，分阶段使用适宜的PNF治疗技术。初期阶段：肌张力—肌张力由松弛到开始出现肌肉痉挛；反射—出现脊髓反射和紧张性反射，其他高级平衡反应能力减弱；运动能力—出现联合反应、协同运动，缺乏随意性；运动控制—开始运动能力和维持姿势能力减弱。中期阶段：肌张力—肌肉痉挛增强；反射—低水平反射逐渐正常化，出现高级反应；运动能力—完成协同运动，并逐渐出现分离运动；运动控制—开始运动能力和维持姿势能力有所改善。后期阶段：肌张力—肌肉痉挛减轻，趋于正常肌张力；反射—出现最高级反应；运动能力—分离运动更为显著，可以做各种组合运动；运动控制—可以做精细运动，节律和速度不足。PNF 的阶段治疗：初期阶段相当于布氏分级的1 级或2 级。治疗时患者体位以低重心，支撑面广为原则，因此多采用侧卧位、仰卧位或坐位。因为侧卧位可以减少自身体重和紧张性反射的影响。促进躯干的近端控制能力。使用节律启动、节律稳定等特殊技术。原动肌一拮抗肌相互作用、躯干旋转等。例如侧卧位的上部躯干翻身模式、下部躯干旋转组合模式、上肢和头部组合的下砍模式的相反模式，坐位下的节律稳定等手法。中期阶段相当于布氏分级的3 级或4 级。此阶段的治疗目标如下：提高拮抗肌群的平衡能力，包括抑制痉挛，促进拮抗肌运动；促进正常运动模式；增强近端肌群的控制能力；近端或远端的中间关节（如膝关节和肘关节）的初期阶段的促进。为促进躯干控制能力和一侧运动模式，多采用侧卧和仰卧位，利用搭桥运动，使下肢负重。并且在做搭桥的同时针对骨盆施加PNF 特殊技术，如节律稳定、慢逆转运动后挺住等。由于肩脚带多处于后撤状态，上肢为屈曲亢进状态，可利用上肢屈曲一内收一外旋和肩脚带前方上提的组合模式的维持一松弛特殊技术。从而实现对痉挛肌的拮抗肌运动。还可利用节律稳定促进坐、爬、跪、站位的姿势维持能力，和前、后、侧方、交叉步行时的对骨盆抗阻运动等。在此阶段痉挛是PNF 治疗的最大障碍，在施加阻力时要逐渐增加阻力，不要做快速牵张运动等，可采用节律启动、维持一放松等特殊手法。 后期阶段这个阶段的治疗目标如下：改善远端运动能力；利用离心收缩提高控制能力；提高反复运动能力；提高运动速度；促进正常运动节律。使用促进躯干整体（上部＋下部）旋转能力时，采用对同侧手和对侧膝关节的抗阻运动，以及各种组合模式，提高运动强度和速度，施加阻力位置由近端过渡到远端。
脑卒中应用PNF治疗时，分三个阶段治疗：下列说法正确的是（ ）
A. 运动能力—出现联合反应、协同运动，缺乏随意性
B. 肌张力—肌张力由松弛到开始出现肌肉痉挛
C. 反射—出现脊髓反射和紧张性反射，其他高级平衡反应能力减弱
D. 以上都对
A. 运动能力—出现联合反应、协同运动，缺乏随意性
B. 肌张力—肌张力由松弛到开始出现肌肉痉挛
C. 反射—出现脊髓反射和紧张性反射，其他高级平衡反应能力减弱
D. 以上都对
正确答案：D
解析：脑卒中应用PNF治疗时，按发病时期分为初期、中期、后期等3 个阶段，分阶段使用适宜的PNF治疗技术。初期阶段：肌张力—肌张力由松弛到开始出现肌肉痉挛；反射—出现脊髓反射和紧张性反射，其他高级平衡反应能力减弱；运动能力—出现联合反应、协同运动，缺乏随意性；运动控制—开始运动能力和维持姿势能力减弱。
本节课首先介绍了本体感觉神经肌肉促进疗法的概述和基本理论，然后介绍了PNF方法与技术，同时，说明了PNF 治疗过程中的注意事项，本课件以大量的篇幅，图文并茂的方式，突出地说明了本体感觉神经肌肉促进疗法的应用模式，重点介绍PNF中25种模式的具体应用和临床要点，突出PNF治疗在脑卒中后偏瘫的治疗上的优势和意义。该课件为推动PNF在临床中得到合理规范而有效的应用起到积极作用。PNF技术_康复技术_康复_物理疗法_康复医学网
PNF技术_康复技术_康复_物理疗法_康复医学网
&　　　　PNF法一般译为本体感觉神经肌肉促进疗法，在康复方面的文献也译为促通疗法·PNF法是20世纪40年代由美国内科医生和神经生理学家Hermankabat医生发明的，是以人体发育学和神经生理学原理为基础和一种多方面的运动治疗方法，最初用于对各种神经肌肉瘫痪病人的治疗，被证实非常有效，后来证明它可以帮助许多因肌力、运动控制、平衡和耐力有问题的患者，如脊髓损伤、骨关节和周围神经损伤、脑外伤和脑血管以外等。　　1PNF理论基础　　PNF技术是以人体发育学和神经生理学原理为基础，根据人类正常状态下日常生活的功能活动中常见的动作模式创立的。它强调多关节、多肌群参与的整体运动而不是单一肌肉的活动，增强了关节的运动性，稳定性，控制能力以及如何完成一复合动作的技巧，同时利用了运动觉，姿势感觉等刺激增强有关神经肌肉反应和促进相应肌肉收缩的锻炼方法；其特征是肢体和躯干的对角线和螺旋形主动、被动、抗阻力运动，并主张通过手的接触、语言口令，视觉引导来影响运动模式。它的治疗原则是按照正常的运动发展顺序，运用适当的感觉信息刺激本体感受器，使某些特定的运动模式中的肌群发生收缩，促进功能性运动产生。　　2PNF基本原则　　1）所有个体都有尚未开发的潜能，这是PNF技术的基本原则，病人的能力和潜能成为减轻残障的方法。　　（2）正常运动发育按照从头到脚，又近到远的顺序发展。在治疗中，首先应注意的头颈的运动发展，然后是躯干，最后是四肢，理论上，肢体功能恢复是按照近端向远端的顺序。因此，只有改善了头、颈躯干的运动之后，才可能改善四肢的功能；只有控制了肩胛带的稳定性之后。才有可能发展上肢的精细动作技巧　　（3）早期运动由反射活动控制，成熟运动通过姿势反射增强；例如，伸肘肌力较弱时，可以病人注视患侧，通过非对称型紧张性颈反射来增强。反之，也可以通过反射影响姿势，如，当病人从侧卧位坐起时，可借助身体的调整反射。反之，也可以通透反射来影响姿势，如，当病人从侧卧位坐起时，可借助身体的调整反射。　　（4）早期的动作是在屈肌和伸肌优势交替转换中向前发展的，在治疗中，如过去肌张力过高，就选择屈肌优势动作。如，婴儿学习向前爬行的动作时，手和脚的伸肌占优势，向后爬时，屈肌占优势，偏瘫病人上肢多以屈肌占优势，应以训练伸肌为主；下肢多以伸肌占优势，则应以训练屈肌为主。　　（5）早期动作是有节律性的，可逆转的自发性屈伸动作：在治疗中要注意到两个方向的动作，例如，训练病人从椅子上站起的同时，也要训练有站到坐下；同样，在日常训练中，如，更衣，病人必须练习更衣和脱衣这两方面。如果病人不能进行方向的逆转，他的功能活动肯定受到限制。因此，在治疗中必须进行方向节律性逆转，这样可使拮抗肌重新建立平衡。　　（6）正常运动与姿势取决于协同作用与拮抗肌的相互平衡影响：这一原则强调了PNF技术的主要目标，即发展拮抗肌的平衡。因此，治疗的关键是预防和矫正拮抗肌之间的不平衡状态；例如，脑外伤患者，由于躯干伸肌占优势而出现平衡障碍，难以维持坐位平衡。又如，偏瘫病人手指屈肌占优势而出现手指屈肌痉挛，治疗时，必须首先抑制痉挛，也就是说，当存在痉挛时，先抑制痉挛，后促进拮抗肌的收缩，而后促进反射和姿势。　　（7）动作发展是按照运动和姿势的总体模式的一定顺序进行的：如，婴儿先学会爬、滚、最后才学会站立和行走。在此学习过程，婴儿也学会了在不同的动作模式中和不同姿势下使用四肢。协同运动和动作的方向的发展也是有一定顺序的，因此，在治疗中应遵循发展的观念。　　（8）动作的发育具有一定的规则和顺序，但并非按部就班，其间可由跳跃和重叠。在治疗中，并非要等病人的坐位平衡很好才能够进行站立训练。发育训练可帮助治疗师找到病人治疗的开始位置和姿势。一般来讲，病人稳定并且能够成功地移动的姿势就是开始治疗师准备姿势。　　（9）动作能力的提高依赖于动作的学习：动作的学习可由感官刺激得到加强，这包括视觉、听觉和触觉的刺激。在治疗中，PNF强调不断重复地刺激肌肉，同时服役感官刺激信号，直至条件反射发生。　　（10）反复刺激和重复动作可促进和巩固动作的学习，发展激励和耐力：向任何成人学习一种新技能一样，病人需要刺激与训练的机会，以便巩固学习过的动作。　　（11）借助促进技术加强有目的性的活动：借助PNF技术可加快日常生活动作的学习，因此，PNF技术强调与功能活动相关的动作和模式的训练。例如，对平衡失调的患者，通过积压肩关节和骨盆，提高稳定，以便能完成站立洗漱的动作。　　基本操作方法及技术　　（1）基本技术　　1)手法接触　　治疗师用手法接触病人的皮肤暴露部位，朝着运动方向摆放，手放在同一平面，即患手或足的掌面或背面。PNF技术主要通过本体感受刺激达到促进神经肌肉的作用，其中治疗师手的握法是促进的关键，通过治疗师的接触刺激皮肤感觉，让病人理解运动的方向，注意手只能放在皮肤的暴露平面，即患手或足的掌面或背面，不能同地方在两个表面上。　　2）牵拉　　牵拉刺激可引起肌肉产生牵张反射，在每一动作模式开始时，可采用快速牵拉来施加阻力以提高肌张力；牵张反射一旦产生，即使完全性瘫痪的肌肉，也可能在牵拉松弛的肌肉之后产生收缩。牵张反射可用于激发自主运动；增强较弱肌肉的力量和反应速度，牵张反射的平衡对于姿势的控制是也必要的。　　3）牵引　　对关节进行牵拉为牵引，可增加关节间的间隙，使关节间面分离激活关节感受器，刺激关节周围的屈肌肌肉收缩，一般来讲，牵引主要用于关节的屈曲运动。　　4）挤压　　对关节进行积压，使关节间隙变窄，可激活关节周围伸肌肌肉利于关节伸展，促进关节稳定性与姿势的反应。患者在立位或坐位姿势下，持续挤压常与产生躯干反射性伸展。　　5）最大阻力　　即治疗师所给于患者的阻力，能使患者自身产生运动，且使关节能顺利地通过整个运动范围，阻力的大小应不能阻碍完成整个关节运动范围。在高位脊髓损伤患者，必须严格控制阻力，否则将导致肌张力过高。对于脑卒中、脑外伤早期软瘫而言，最大阻力可能仅是一些轻微接触，并没有给于真正的阻力。此外，所加阻力可能的方向应与运动相反。最大阻力可刺激肌肉产生运动，增强肌肉的力量、耐力和协调性，矫正拮抗肌之间的不平衡，肌肉在最大阻力之后，而后的完全的松弛。　　6）口令交流　　治疗师在适当的时候发出口令，可刺激患者的主动运动，提高动作完成质量。当要求最大运动反应时，可以给于高声命令；鼓励进行平衡运动时，应采用柔声细语，口令应简短明了；常采用的两个词组是：“出力”“放松”。预备口令，清楚明白；动作中口令，必须短，准确，时间应掌握好。　　7）时序　　正常的运动发育过程实先出现近端的控制，然后向远端发展，而正常的运动顺序是从远端到近端发生的，所以在治疗过程中，先易化远端肌肉收缩，再易化近端的肌肉收缩。　　8）强化　　刺激身体的各个部位均可引出有目的性的协调的运动，称为强化。对一肢体或颈、躯干用抗阻法进行一定形式的活动时，常可强化其它肢体或颈、躯干肌的收缩，这一作用是建立在反射水平和处于应激的功能上。同样，也可做颈或躯干肌的抗阻活动来强化肢体的活动能力　　9）视觉刺激　　在完成头、颈、躯干上部动作模式时，视觉可以引导正确运动方向。令患者的眼睛注视肢体运动方向，可以使动作更容易完成，有助于动作的发展与协调。因此，做易化模式是应尽量让患者注视运动方向　　10）治疗师体位　　治疗师采用的基本体位是箭步，即前脚与运动方向平行放置，膝关节微屈曲以增加灵活性，后脚与前脚垂直成90度放置，给于稳定的支撑。在这种体位下，保持身体与对角线运动方平行一至，不会干扰病人追踪运动的视线。另外，治疗师应尽可能接近病人，让自己的背部尽可能直立，不致产生过度疲劳活扭伤腰背部。治疗师应学会利用自己的身体来促进运动模式，如，利用体重来增加阻力和进行牵伸或挤压。　　（2）特殊技巧　　1）节律性稳定　　方法：主动肌和拮抗肌交替进行抗阻等长收缩，以增强协同收缩。　　作用：加强关节稳定性　　增强关节及周围的血液循环　　运动后获得放松　　2）缓慢逆转　　方法：主动肌与拮抗肌交替进行等张收缩。　　作用：促进较弱机群的收缩　　加强运动的力度、旋转　　3）慢逆转——挺住　　方法：与慢逆转技术相似，只是在所需的关节活动范围内进行2-3秒肌肉的等长收 缩。　　作用：促进较弱机群的收缩　　加强肌肉耐力和肌力　　增强协调性　　4）快逆转　　方法：对主动肌和拮抗肌双侧进行牵拉刺激　　作用：通过刺激拮抗肌等张收缩来易化主动肌的等张收缩，以提高肌肉反应能力力和控制能力。　　5）节律性发动　　方法：被动活动肢体数次，接着反复完成数次辅助主动运动，最后主动有节律地完 成相同的动作数次。　　作用：改善运动开始时的能力低下。　　适用：意识低下的患者　　位置觉迟钝的老人　　因僵硬等原因导致用不圆滑的患者　　6）重复收缩　　这是根据在中枢神经传导通路上进行反复刺激可使神经冲动的传导变的容易的理论而提出来的。它是一种强化主动肌肌力的技术，通过重复牵拉肌肉，增强其等长收缩的能力，可达到提高主动肌肌力的目的。　　方法：先做主动肌的全范围的最大抗阻运动，反复数次，治疗师再把肢体置于最大放松位，然后做全范围的等张收缩，最后有力的部位进行等长收缩。　　作用：增强主动肌的肌力和耐力　　扩大关节活动范围　　适用：在以下几种肌力状态下应用此方法特别有效：　　肌力仅1级：此时随意发起运动有困难，可用快速牵张刺激肌肉收缩，一旦能收缩，立即施加阻力反复进行。　　肌力为1、2级：在肌力为1、2级时，对牵张不敏感，因此牵张要多重复几次，同时要加上较强的口令刺激，运动范围内肌力强度不均匀时，可在肌力减弱点处增加一次等长收缩。　　（7）保持——放松　　方法：将患者的肢体被动置于关节受限的角度，做拮抗肌的等长抗阻收缩，保持6-10秒，然后放松3-5秒，再进行主动肌的收缩。　　作用：获得肌肉放松　　在疼痛范围内可增加　　适用：关节疼痛受限的患者。[pagebreak]　　8）收缩——放松　　方法：先做拮抗肌的等张收缩、松弛，然后由治疗师进行主动肌的被动运动，反复多次后，再做主动肌的等长收缩。　　作用：获得肌肉放松　　在无痛范围内可增加关节的 活动度　　牵伸僵硬的肌肉、肌腱　　适用：关节周围肌肉痉挛的患者　　9）慢反向——维持——放松　　方法：将活动受限关节摆放到受限处，做拮抗肌的等长收缩接着在其缩短范围，内做等长收缩，再松弛，然后做主动肌的等长收缩。　　作用：使影响关节活动的肌肉群放松　　促进肢体控制和协调性　　（3）对角线或螺旋的运动模式　　PNF技术中最常用是对角线模式(diagnal D),这是一种在多数功能活动中都能见到的粗大运动.身体每一主要部位都有两种对角线运动模式(D1、D2)，每个运动模式有三种成份：屈伸、外展内收和内外旋由这三者产生一条斜向的动作线；头颈和躯干的对角线模式为屈曲伸展伴左右旋。　　1）上肢模式　　上肢抬高超过头部动作被称为屈曲模式；反之，则为伸展模式，每一模式根据运动的方向和结束的位置进行命名，某一模式的结束位置便是其拮抗肌模式的起始位置。以肩关节为轴心，上肢有四种基本模式。　　D1F屈：屈曲——内收——外旋　　D1E伸：伸展——外展——内旋　　D2F屈：屈曲——外展——外旋　　D2E伸：伸展——内收——内旋　　1〉上肢D1屈曲。　　肩胛骨：上抬、外展、旋转；　　肩：前屈、内收、外旋；　　肘：屈伸；　　前臂：旋后；　　腕及手指：腕桡侧偏，拇指内收，其余手指屈曲内收。　　功能活动如进食是手指伸到嘴边，梳对侧头等。　　2>上肢D1伸展。　　肩胛骨：下降、内收、旋转；　　肩：后伸、外展、内旋；　　肘：屈伸；　　前臂：旋前；　　腕及手指：腕桡侧偏，拇指外展，其余手指伸直、外展。　　功能活动如打网球时的正手抽球，从汽车内打开车门。　　3〉上肢D2屈曲。　　肩胛骨：上抬、内收、旋转；　　肩：前屈、外展、外旋；　　肘：屈伸；　　前臂：旋后；　　腕及手指：腕桡侧偏，拇指伸，其余手指伸、外展。　　功能活动如梳同侧头，仰泳时的上肢摆动。　　4〉上肢D2伸展。　　肩胛骨：下降、外展、旋转；　　肩：后伸、内收、内旋；　　肘：屈伸；　　前臂：旋前；　　腕及手指：腕尺侧偏，拇指对掌，其余手指屈曲，内收。　　功能活动如用手摸对侧膝。　　2）下肢模式　　以髋关节为轴心，下肢亦有四种基本模式：　　D1F屈：屈曲——内收——外旋　　D1E伸：伸展——外展——内旋　　D2F屈：屈曲——外展——内旋　　D2E伸：伸展——内收——外旋　　以膝关节为轴心，下肢有四种基本模式　　伸展——内收——髋外旋踝背屈　　屈曲——外展——髋内旋踝跖屈　　伸展——外展——髋内旋踝背屈　　屈曲——内收——髋外旋踝跖屈　　1〉下肢D1屈曲。　　髋：屈曲、内收、外旋；　　膝：屈伸；　　踝及足趾：踝背屈、内翻，趾伸。　　功能活动如用足内侧踢足球。　　2〉下肢D1伸展。　　髋：后伸、外展、内旋；　　膝：屈伸；　　踝及足趾：踝跖屈、外翻、趾屈。　　功能活动如穿裤子时将腿伸入裤中。　　3〉下肢D2屈曲。　　髋：屈曲、外展、外旋；　　膝：屈曲；　　踝及足趾：踝背屈、外翻、趾伸。　　功能活动如蛙泳中的蹬腿。　　4〉下肢D2伸展。　　髋：后伸、内收、外旋；　　膝：屈伸；　　踝及足趾：踝跖屈、内翻、趾屈。　　功能活动如行走时足跟离地。　　3）双侧模式　　即上下肢同时进行的运动模式　　对称性模式：双侧上肢或双下肢同时完成相同对称运动模式　　作用：促进躯干屈肌和伸肌的运动。　　不对称性模式；双上肢或双下肢同时完成相同一侧相同方向的运动模式　　作用：促进躯干屈肌伸肌的运动　　相互模式：双上肢或双下肢同时完成不同方向的运动模式　　作用：促进躯干旋转　　交叉对角模式：即上下肢结合运动模式　　A同向模式：同侧上下肢同时完成相同方向的运动模式　　B异向模式：不同侧的上下肢同时完成相同方向的运动模式　　C对角线交叉模式：不同侧上下肢在完成相同方向的动作的同时，另一侧上下肢进行同方向的运动模式　　五、适应症和禁忌症　　（1）适应症：PNF技术应用广泛。适用于多种神经疾患，如，中风后偏瘫、脑瘫、脑外伤、脊髓髓伤、帕金森、脊髓灰质炎后的运动功能障碍，如，骨折、手外伤后均可使用这些技术。　　（2）禁忌症：PNF技术的应用有所限制，如何并骨折部位，骨折位愈合或有开放性损伤部委的患者，不能应用牵伸手法；持续抗阻的重复收缩不能用于脑血管病急症期；有以下情况的患者也不适宜使用PNF技术；伤口和手术刚缝合部位，皮肤感觉缺乏部位，听力障碍的患者，对口令不能准确反映的婴幼儿患者，无意识的患者，骨质疏松患者，血压非常不稳定的患者，关节不稳定，本体感觉障碍的部位。[pagebreak]　　六、具体应用　　PNF是促进技术中应用最广范的一种，特别适用于肌无力和控制能力差的患者。应针对患者存在的主要问题，选择最适应的技术，以便患者能达到最佳的康复效果。　　（1）肌肉障碍　　肌无力：选用重复收缩、慢逆转技术来增加肌力和耐力。　　肌张力低下：快速牵拉、节律型发动技术使肌肉收缩，产生运动。　　肌张力过高：应用保持——放松、节律型稳定、慢逆转技术降低肌张力、增加肌肉的弹性。　　（2）关节障碍　　疼痛肿胀：关节疼痛肿胀活动受限的患者，为了防止肌肉萎缩，维持关节活动度，可选择等长收缩的技术，而不是用关节产生运动，如，保持——放松。　　肌肉僵硬：由于肌肉肌腱僵硬使关节受限的患者，可选择收缩——放松、慢返乡——维持——放松技巧来放松肌肉、增加关节的活动度。　　关节不稳定：节律行稳定、慢逆转均可增加关节的稳定性增加本体感觉性反应。　　（3）共济失调障碍：慢逆转——保持、节律型稳定技术可增加稳定性和协调性。　　（4）PNF对偏瘫肩半脱位治疗　　治疗时利用患侧的PNF肩胛带模式和患侧的上肢组合模式进行有针对性的训练，具体方法为　　① 肩胛骨前伸模式:在健侧卧位下引导患侧肩胛骨对着病人的鼻尖做向上、向前运动;　　②肩胛骨后缩模式:在健侧卧位下引导患侧肩胛骨朝下段胸椎做向下、向后运动;　　③肩胛骨前缩模式:在健侧卧位下引导患侧肩胛骨朝着对侧髂嵴做向下、向前运动;④肩胛骨后伸模式:在健侧卧位下引导患侧肩胛骨朝着对侧髂嵴的相反方向做向上、向后运动;　　⑤上肢D2屈模式:在仰卧位下引导患侧上肢由肩关节伸展—内收—内旋位向肩关节屈曲—外展—外旋位运动;　　⑥躯干“上提”模式:在坐位下健手握住患手腕部,在治疗人员引导下健侧上肢由D1伸模式运动到D1屈模式、患侧上肢由D2伸模式运动到D2屈模式。　　治疗时利用拮抗肌逆转、稳定收缩、强调节律等技术,每个模式操作10个,上、下午各1次,共计治疗4周。　　针对偏瘫肩半脱位的发生机制,我们从PNF方法中有针对性地选择了部分运动模式对偏瘫肩半脱位进行治疗,以改善肩胛骨和肩关节周围肌肉的活动,增强其肌力,特别是三角肌、冈上肌、冈下肌和小圆肌的力量,如通过肩胛骨前伸模式训练肩胛提肌、菱形肌、前锯肌;通过肩胛骨后缩模式训练前锯肌(下部)、菱形肌和背阔肌;通过肩胛骨前缩模式训练菱形肌、前锯肌、胸大肌和胸小肌;通过肩胛骨后伸模式训练斜方肌和肩胛提肌;　　通过上肢D2屈模式训练三角肌、肱二头肌、喙肱肌、冈上肌、冈下肌和小圆肌;通过躯干“上提”模式加强对三角肌、冈上肌、冈下肌和小圆肌的训练。同时,在肩胛骨前伸模式中通过肩胛骨的向上、向前运动,纠正肩胛骨的位置,恢复肩关节的“锁定机制”。此外,在使用上述运动模式训练时通过节律启动技术改善运动的感觉,使运动的节律正常化;通过拮抗肌逆转技术减少疲劳、增加力量和主动关节活动度以及协调和平衡功能;通过强调节律技术有意识地加强对三角肌和冈上肌的训练。　　据研究PNF方法对病程较长的偏瘫肩半脱位,即使不能达到临床治愈,也能起到减轻脱位程度的效果。根据偏瘫肩半脱位发生的机制,有选择性地使用PNF运动模式和技术对偏瘫肩半脱位有明显的治疗效果,且不同病程的患者有不同的疗效,病程短者疗效好。　　运动医学方面　　PNF法在正常人和运动员中的运用才被运动医学界关注,主要被用于改善身体的柔韧性,然而目前这方面的研究较少。PNF法的基本原理是所有人具有尚未被利用的潜能,其主要目标是帮助练习者达到他们功能的最高水平.PNF技术通过对肌群的促进、抑制、增强肌力、放松来达到提高功能活动的目的.其方法常常是在同伴的协助下,被动地收缩和放松肌肉,以达到目的.PNF法能有效改善柔韧性的机制除了基于牵张反射和拮抗肌反射性放松等伸展反射的神经生理现象外,还基于体内抑制现象和交互抑制现象。肌肉在一个持续推的阶段所能达到的最大等长收缩使肌肉紧张度增加,因而在肌肉还未达到伸展位置之前便刺激腱梭影响拮抗肌作反射松弛,这种在收缩过程中的拮抗肌的松弛现象被称为体内抑制现象;在反射阶段,拮抗肌反射并被拉伸,同时,收缩肌做最大限度的等张收缩,使收缩肌收缩趋向极限.收缩肌的收缩引起拮抗肌的反射性松弛,这种现象称为交互抑制现象　　PNF法对提高柔韧性的作用PNF法的作用主要有减轻疼痛和疲劳、增强肌力、增强柔韧性、提高协调和控制的能力、提高稳定和平衡的能力及增强耐力。主动或被动的静态伸展法、主动或被动的弹性伸展法及PNF法都能够改善身体的柔韧性,但多数研究认为弹性伸展法容易引起肌肉酸痛,也存在肌肉被拉伤的风险,所以很少被推荐,但是在一些项目中,爆发性地伸展又常常是必需的,如体操,武术等项目,弹性伸展法比较合适有一定运动基础的人.静态伸展法是最简单、有效、安全的,也是最广泛使用的.PNF法在一次的伸展过程中可以大大提高关节运动幅度,是三种方法中最为有效的,而且不易造成肌肉酸痛或损伤.其缺点在于运用此法时需要同伴的帮助,而且操作者需要经过一定的训练以控制拉伸的力度,掌握合适的阻力和助力,并控制时间.　　影响PNF法提高柔韧性效果的因素及实施时的注意事项　　肌肉收缩与伸展的持续时间是影响PNF效果的因素.（此观点存在争议）　　练习的频度也是影响PNF效果的因素.身体的温度也是影响柔韧性效果的因素之一在实施PNF法前必须进行充分的热身,提高体温以更有效地伸展,同时减少拉伤的危险,因此也部分研究考虑用热敷,冷敷,热桑拿的方法,或者是PNF法与这些方法的结合来提高柔韧性,提高身体的活动度,但是研究结论一致认为这些方法不起作用。　　实施PNF法的注意事项　　实施PNF法时,应该注意几方面的问题:①在全身做完热身运动后才进行PNF练习;②等长收缩不宜为爆发性的;③运动搭档在等长收缩时只提供阻力,而在静态伸展阶段只提供助力;④等长收缩时,前面2s内应该逐渐加大力量,然后持续3-5s.⑤进行PNF练习的人在静态伸展阶段不应该感觉疼痛和不适.⑥进行PNF法练习时,由于对抗性的肌肉用力主动收缩可能造成心率血压升高,因此小孩和有心血管疾病的成年人或老人要注意医务监督.进行PNF法练习时,收缩可能造成心率和血压的升高,特别是老年人进行PNF法练习时,要注意医务监督,同时PNF的不同模式对血压的影响也不同,在制定PNF练习方案时要充分考虑到针对不同的对象和目的采用不同的方法;⑦发展肌肉力量和柔韧性有时存在一定的矛盾,PNF伸展由于有效地提高急时柔韧性,增大关节的活动幅度,可能使力量减弱,特别是在有些需要强爆发力、肌肉力量的运动项目和技术动作中.ChurchJB比较了三种准备活动(只做热身、热身+静力性伸展、热身+PNF伸展)对受试者垂直纵跳效果的影响,结果显示PNF法会减弱受试者垂直纵跳的能力.[pagebreak]　　脑卒中PNF的治疗　　软瘫期脑梗塞患者应在病情允许1周后可始,不论任何原因引起的脑出血患者应根据出血量的大小及血压稳定情况,多在两周后开始做被动感觉刺激下的对角螺旋运动。　　治疗师始终积极与患者密切配合,用语言暗示运动的开始和控制运动的时间并通过变换关节的位置施行抗阻运动,常可引起相关肌肉收缩。有人报道,通过颈部的动态刺激诱发了动物四肢肌群的活动。给颈部肌抗阻增加躯干肌反射活动可以增强四肢肌肉的收缩力。此技术应用于脑血管病偏瘫上,对加速瘫痪肢体运动功能恢复有肯定的效果。　　此外，被动与主动地根据个体运动情况施加阻力或牵拉下的阻力，利用关节感受器的刺激训练,通过中枢神经系统对姿势运动的调整,反射性的引起相关部位肌肉兴奋,逐渐提高肌肉的收缩能力,这种反射活动过程对人的感知来说,既包括有意识调整适应的部分,也包括无意识活动部分。　　在肌肉收缩阶段,治疗师与患者的配合显得更为重要,要求治疗师始终身体力行,治疗中施加一些阻力,因而会消耗相当多的体力。仔细选择肌肉顺序收缩的最佳形式,以保证每块肌肉在全程运动中经历最大长度的收缩。还要注意主缩肌和拮抗肌之间的张力平衡。治疗师要集中精力,注意发号施令的正确时间,身体力行地进行适当的扶持,运用语言的鼓励强化病人的感觉。　　Sullian和Bortney研究发现,肩部肌肉的活动量受到肘部位置的影响,肘伸直或伸展时其活动最佳,他们不但施加不同的阻力还试用不同关节位置和不同运动速度,以改变“靶”肌肉的动员程度,从而达到治疗性锻炼中采用的运动形式。利用主缩肌和拮抗肌之间一系列慢速有节律的交替活动获得两肌肉的持续协同收缩从而使关节位置稳定。对关节施加压力(给关节施加压力负荷或表面承受重量)可促进上述过程的实现，从而达到治疗目的的实现。　　脑损伤后多为上肢屈肌张力增高,治疗时手触及肩部肌肉,使肩胛骨充分前伸,牵拉上肢扶助完成D1屈式。D1伸式阻力加在肱三头肌,达到抑制松弛痉挛肌的作用。也可给病人最大抗阻,运动达全范围或维持到等长收缩。阻力引起弱肌群的活动,起到肌肉兴奋的泛化作用。阻力因人而宜,允许病人作缓慢、稳定、协调的运动而不产生异常运动。　　但是PNF技术也并不是奇迹般的新技术,它主要优点是严格采用各种手法来促进姿势的稳定,应用节律慢逆转系统,在主缩肌和拮抗肌之间建立持续的其同收缩以维持关节的稳定。为运动的协调打下良好的基础。
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