图文详解丨髋关节手术常用的3种入路
图文详解丨髋关节手术常用的3种入路
文 | 瑾萱来源 | 骨今中外髋关节置换手术入路可分四类，即前方入路、侧方入路、后方入路和某些特殊入路。侧方入路以Watson-Jones入路为代表，需要切断部分前外侧臀中肌止点，切除部分前外侧关节囊。后方入路以Moore入路为代表，需要切断上、下孖肌、闭孔内肌、梨状肌股骨止点。前方入路适用范围：&几乎所以的髋关节手术都可采用此入路来完成，可以用于显露髋关 节和髂骨，优点是显露髋关节同时可以显露骨盆，缺点是如果不广泛剥离肌肉， 对于髋臼的显露不如其他入路。&体位：患者臀部用一扁枕垫高，使身体与手术台成30°。切口设计：起始于髂骨嵴的中部，向前到髂前上棘，向远侧并向外侧偏斜，指向髌骨的外侧面，切开 10-12cm。神经间界面浅层：位于缝匠肌（股神经）和阔筋膜张肌（臀上神经）之间，深层：位于股直肌（股神经）和臀中肌（臀上神经）之间。&浅层显露：&外旋下肢使缝匠肌紧张并易于辨认，用手摸清阔筋膜张肌和缝匠肌之间的间隙。 紧邻髂前上棘处由于筋膜覆盖难以辨别，两者间隙最明显处在髂前上棘下 方 5~7cm 处。用剪刀在肌间隙处仔细向下分离皮下脂肪。骨外侧皮神经紧邻肌 间隙穿出深筋膜，要避免损伤。紧贴阔筋膜张肌内侧缘切口深筋膜。由于神经在缝匠肌筋膜上走形，显露时为避免伤及神经应在阔筋膜张肌腱鞘内进行，把缝匠肌牵向内上方，阔筋膜张 肌牵向外下方。&剥离阔筋膜张肌在髂骨上的起点扩大神经间平面。旋股外动脉的升支在髂前上棘下方通过该间隙，必须予以结扎或电凝止血。&深层显露：&牵开阔筋膜张肌和缝匠肌即可显露髋关节深部的两块肌肉：股直肌（股神 经支配）和臀中肌（臀上神经支配）。&股直肌有两个头：直头从髂前下棘发出，反折头起自髋臼上唇。反折头有部分纤维起自髋关节前方关节囊， 由于和关节囊关系紧密， 分离两者比较困难。&如果辨别股直肌和臀中肌间隙有困难，可通过股动脉来识别，股动脉搏动位于肌间隙的内侧。 如果在搏动附近剥离则偏离了平面，剥离股直肌的两个头并牵向内侧，将臀中肌牵向外侧。这时即可看到髋关节关节囊。内下方是走向小粗隆的髂腰肌，将其牵向内侧。髂腰肌常有部分肌纤维附着于下方关节囊，必须予以分离。外下方即是股外侧肌覆盖下的股骨干。&内收并充分外旋下肢使关节囊紧张，钝性分离并确认关节囊，根据手术需要纵行或“T”行切开关节囊，切开后外旋下肢使髋关节脱位。后方入路优点：采用最为广泛，不影响外展功能，操作方便，软组织损伤小，出血少，异位骨化少，术后康复较快。缺点：术后脱位率相对较高；有后关节囊和短外旋肌有挛缩者，不宜采用侧方入路优点：术后脱位发生率要少于后方入路；适用于大部分髋手术，切口远端可延伸；可结合大转子截骨缺点：对髋臼后方组织暴露效果不佳；容易出现髋关节外展乏力觉得不错，请点赞！↓↓↓↓↓
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人工全髋关节置换术
人工全髋关节由人工和人工组成。过去二者均用金属，实践症明并发症多，现已不用。目前国内外均用超高分子聚乙烯制成的髋臼，低强度模量金属制成的人工股骨头。人工全髋关节的类型和设计较多，主要是股骨头的直径和与骨固定的髋臼面的设计。较厚的髋臼，直径相对小的人工股骨头组成的全髋，头臼磨擦力小，人工臼稳定，小。
人工全髋关节置换术相关简介
人工全髋关节置换术
人工全髋关节置换术的并发症除有人工置换的并发症外，尚有人工的松动，脱位及负重区的超高分子聚乙烯面磨损后引发的。
人工全髋关节置换术适应症
年满50岁以上具有下列适应症者，可行人工全髋置换，对50岁以下者应慎重。破坏重或有明显退变，疼痛重，关节明显，严重影响生活及工作。
2.性，，病变稳定，但膝关节活动良好者。
3.和陈旧性并发，并严重变形，塌陷和继发。
4.、人工全髋置换术、失败者。
人工全髋关节置换术禁忌症
同第1～4项。
人工全髋关节置换术术前准备
人工全髋关节置换术麻醉
多用连续，病人如穿刺失败可用椎板钻孔插管或全麻。
人工全髋关节置换术手术步骤
1.体位　以选择不同切口而定。用后外侧切口时，病人侧卧，患侧在上。外侧或前外侧切口，患者平卧，患侧臀部垫高。
2.切口与显露　切口选择应依据髋关节畸形、软组织挛缩情况、术者的经验和习惯而定。选择原则应能便于软组织松解、关节充分显露和假体置入。多用后外侧、前外侧切口和显露途径（见显露途径）。本文以前外侧切口为例叙述。
3.切除关节囊，脱位髋关节　显露髋关节囊后，分离外的粘连，充分显露其前方，上方及下方，上至周边，下至基底，切除关节囊及。将髋关节外旋、内收，使脱位，切除髋后方残留的关节囊和滑膜。如髋关节强直，应先凿断，然后用髋臼凿取出股骨头。脱位后应结合术前畸形仔细检查软组织挛缩情况，并于松解，直至髋的各方向活动无阻碍为止。
4.切除股骨头，修整股骨颈，扩大　见。用干纱布塞紧髓腔止血，暂勿置入假体，以免影响髋臼的处理。
5.清理髋臼　在周围软组织中有坐骨神经，股动、静脉和股神经，为避免损伤，应用带尖或带齿拉勾，尖齿勾在缘外的骨上后，向外倾斜即可拉开周围软组织，这样可避免滑脱，并可满意显露髋臼。切除唇、、所有臼内软组织及软骨面。如果骨质很硬，可用圆凿切除一层软骨下骨；如髋臼缘有过多，应予适当切除；如头臼融合，应先用平凿在头臼间刻痕，再用髋臼凿将头部凿除，形成一个假臼。用与人工髋臼大小适合的髋臼锉加深加大髋臼，直至能完全容纳人工髋臼后，再适当扩大，因人工髋臼缘最多不能超出原臼缘0.5cm，还必须留出充填骨水泥的空间。用髋臼锉时应注意方向，即外倾40°～50°，闪倾10°～15°，以便人工髋臼的安置。同时注意外缘顶部的骨质不能去除太多，以保持术后人工髋臼的稳定；又臼的内壁较薄，锉时注意不要穿透，对骨质疏松病人尤需注意。然后在髂、耻、上各刮一0.8cm直径、1cm深的骨孔填入后可以强化骨水泥的粘固强度。最后用生理盐水冲洗，清除所有血液、凝块和骨屑，用干纱布压迫、彻底止血，必要时可用电凝、双氧水或止血纤维止血，然后保持干纱布压迫直至应用骨水泥充填。
6.安放人工髋臼　术者换手套，待助手混合骨水泥到不粘手套时，即用手指将骨水泥均匀充填到干燥的髋臼内，3个强化孔也必须注意充满。然后把人工髋臼压放在髋臼床的粘固剂上，一般多将臼帽先下斜贴紧臼的后下缘，然后迅速用髋臼调位加压器向前上方挤压使之与臼床紧密均匀贴附，并利用调位器的二臂，根据体位调正和保持人工髋臼于外倾45°和前倾10°～15°位；同时，将人工周围溢出的粘固剂刮除，但不能损坏骨与臼帽间的骨水泥。维持加压直至粘固剂固化后，才可去掉调位加压器。如在开始硬化后，移动臼帽的位置，势必将骨水泥从骨或臼帽上拉开而松脱，必须避免。如果发现臼帽安放位置不当，则应果断地在骨水泥尚未完全固化前取出帽与骨水泥，重新安放。冲洗干净后，再重复上述步骤，用加压器挤压人工髋臼。如有血色液体自骨水泥与骨或臼帽间溢出，说明固定不会好，也应取出重新安放。如果固定牢靠，即可检查并清除、多余骨水泥及散在中的骨片等。
7.人工置换　见。
8.缝合　用1∶1000液冲洗、浸泡5分钟后，用生理盐水冲洗伤口。彻底止血，附近放入负压吸引管，经切口外皮肤上另戳一小切口中引出皮外，然后分层缝合伤口，加压包扎。
人工全髋关节置换术术中注意事项
1.人工安放注意事项　同。
2.的清理与整修成合格的、够深够大、方向准确的人工臼帽床，对臼帽安放后的稳定性极为重要。软骨面必须全部切除，露出软骨下骨质。但又不能将臼修得过深过大，更不能将髋臼外上缘切除太多，以致臼帽固定不牢，易发生松动。也不能将臼底穿透。如有穿透应加补金属网及骨片，以防骨水泥进入盆腔。
3.骨水泥应在聚合得恰当时候粘固臼帽，最佳阶段是表面稍发皱而不粘手套时，其中心仍未干，可以充分压入间隙中，起到牢靠的固定作用，轻轻鎚击臼帽有利于达到目的。但臼床必须干燥、无血、无软组织而又洁净。臼帽必须维持均匀适当压力，固定于正确方位，直至骨水泥固化为止；但又不能压之过重使臼底无骨水泥连续；臼床如有突起，也会影响骨水泥的充分填充。
人工全髋关节置换术术后处理
人工全髋关节置换术手术期静脉血栓栓塞症预防
全髋关节置换术是骨科大手术，任何引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是发生静脉血栓栓塞症（VTE）的危险因素，这类患者通常存在年龄较大、手术修复及术后需制动等危险因素，这类患者有发生VTE的极高度危险。如同时合并肿瘤则发生VTE的危险更高。VTE是全球范围内仅次于冠心病和卒中的第三大最常见的心血管病症。一项亚洲7个国家19个骨科中心407例人工全髋、人工全膝关节置换及髋关节周围骨折手术后深静脉血栓发生率调查研究表明,经静脉造影证实深静脉血栓形成发生率为43.2%。我国骨科专家所研究的结果显示，骨科大手术后DVT发生率为30.8%~58.2%，与国外相似。
对于住院病人应常规进行VTE危险因素的评价并针对性的采取药物预防治疗措施。药物预防措施可选择的抗凝药物有：Xa因子抑制剂（如阿哌沙班），普通肝素（UFH），低分子肝素（LMWH），维生素K拮抗剂等 。[1]
．百度文库[引用日期]
企业信用信息手术缝合线_百度百科
手术缝合线
手术缝合线是指在外科手术当中，或者是外伤处置当中，用于结扎止血、缝合止血以及组织缝合的特殊线。
手术缝合线分类
一般可分为可吸收线和不可吸收线两大类：
手术缝合线可吸收线
可吸收缝合线根据材质及吸收程度不同又分为：羊肠线、化学合成线（PGA）、纯天然胶原蛋白缝合线。
1、羊肠线：取材于健康动物羊肠羊所制成，含有胶原成分，所以缝合以后不需要进行拆线。医用肠线分：普通肠线和铬制肠线两种，均可吸收。吸收所需时间的长短，依肠线的粗细及组织的情况而定，一般6～20天可吸收，但患者个体差异性影响吸收过程，甚至不吸收。目前肠线均采用一次性无菌包装，使用方便。
（1）普通肠线：用羊肠或牛肠粘膜下层组织制作的易吸收缝线。吸收快，但组织对肠线的反应稍大。多用于愈合较快的组织或皮下组织结扎血管和缝合感染伤口等。一般常用于子宫、膀胱等粘膜层。
（2）铬制肠线：此肠线系铬酸处理制成，可减慢组织吸收速度，它造成的炎症反应比普通肠线少。一般多用于妇科及泌尿系统手术，是肾脏及输尿管手术常常选用的缝线，因为丝线会促进形成结石。使用时用盐水浸泡，待软化后拉直，以便于手术操作。
2、化学合成线（PGA、PGLA、PLA）：采用现化化学技术制成的一种高分子线型材料，经抽线、涂层等工艺制成，一般60-90天内吸收，吸收稳定。如果是生产工艺的原因，有其他不可降解的化学成分，则吸收不完全。
3、纯天然胶原蛋白缝合线：取材于特种动物獭狸肌腱部位，纯天然胶原蛋白含量高，生产工艺不经化学成分参与，具备了胶原蛋白应有的特性；为目前真正意义上的第四代缝合线。具有吸收完全、抗拉强度高、生物相容性好、促进细胞生长等等。根据线体粗细一般8-15天完全吸收，且吸收稳定可靠，无明显个体差异。
手术缝合线不可吸收线
即不能够被组织吸收的缝合线，所以缝合后需要拆线。 具体拆线时间因缝合部位及伤口和患者的情况不同而有所差异，当创口愈合良好无感染等异常情况时：面颈部4～5日拆线；下腹部、会阴部6～7日；胸部、上腹部、背部、臀部7～9日；四肢10～12日，近关节处可延长一些，减张缝线14日方可拆线。对营养不良、切口张力较大等特殊情况可考虑适当延长拆线时间。青少年可缩短拆线时间，年老、糖尿病人、有慢性疾病者可延迟拆线时间。伤口术后有红、肿、热、痛等明显感染者，应提前拆线。遇有下列情况，应延迟拆线：
1.严重贫血、消瘦，轻度恶病质者。
2.严重失水或尚未纠正者。
3.老年患者及婴幼儿。
4.咳嗽没有控制时，胸、腹部切口应延迟拆线。
手术缝合线物理性质
手术缝合线缝线直径
选用缝线最基本的原则为：尽量使用细而拉力大、对组织反应最小的缝线。各种缝线的粗细以号数与零数表明，号数越大表示缝线越粗；缝线的直径单位是毫米，常以几个0来表示。缝线越细，0的个数越多。例如，6个0的尼龙线要比4个0的尼龙线细。但在实际粗细取决于缝线的材料。比如同样5个0，肠线要比聚丙烯合成线（ProleneTM）粗。关于粗细方面选择的原则是，在能够承受伤口张力的条件下，选择尽可能细的缝线。
手术缝合线抗张强度
美国国家药典（USP）对抗张强度的定义是能够将单根缝线拉断的最小气力。因此抗张强度指的是一个特定的拉力值，而非线性的区间。有效抗张强度指的是缝线绕圈或打结后的抗张强度。同一类缝线其打结后的抗张强度是其未打结的1/3。一般来说，合成材料缝线较羊肠缝线抗张强度大，肌腱缝线比合成材料缝线抗张强度大。
手术缝合线结构
结构指的是缝线是单股（单丝）还是多股（编织线）。多股缝线都是经过编织的。这种缝线易于操作但是会增加感染和组织反应几率。容易引起感染是由于其具有虹吸作用使细菌和异物渗进。细菌深藏于编织线内部能够逃避宿主巨噬细胞吞噬。因此，单丝线（尼龙或聚丙烯）更适用于缝合污染的伤口。但是，单丝线不易操作。
手术缝合线摩擦系数
缝线的摩擦系数决定缝线是否易于穿过组织。摩擦系数低的缝线（如聚丙烯缝线）能够很轻易地滑过组织，因此常被用来做皮内缝合。摩擦系数越低，缝线越光滑，线结也越容易松脱。因此，当使用聚丙烯缝线时，常需多打几个结。
手术缝合线线结牢固性
线结强度是指使线结松脱的最小拉力，与缝线的摩擦系数成正比。线结强度越大，伤口裂开的可能性就越小。摩擦系数高的缝线线结牢固性好，但穿过皮肤时阻力大，不易使用。
手术缝合线弹性
弹性是指缝线在被伤口肿胀将其拉长后能够回复原来长度和形态的能力。弹性较好的缝线（如NovafilTM聚丁烯酯合成线），在组织水肿的时候不易对组织产生切割，而水肿消退后也不松脱，伤口不易裂开。
手术缝合线历史
可吸收性指的是随时间延长能够被机体降解的能力。因此，可把缝线分为可吸收线和不可吸收线。可吸收线常用来指能够在进进人体60天失往大部分抗张强度的缝线。缝线的吸收是通过组织对缝线的反应实现的。需埋进人体内部、伤口深部的缝线一般选择可吸收线，而不可吸收线则用来缝合伤口外层并最终会被拆除。在极少数情况下，如需在深部组织维持较长时间抗张强度时，也会使用不可吸收线
数千年中，不同材料的缝合线材料被使用、争论，但大致上保持不变。针是由骨或金属（如银，铜，铝青铜丝）制成。缝线是由植物材料（亚麻、大麻和棉花）或动物材料（头发、肌腱、动脉、肌肉条或神经、丝绸、羊肠线）制成。非洲文化中使用荆棘，而其他地方有的使用蚂蚁来缝合，即诱骗虫子咬住伤处的两边，再扭下它们的头。
手术缝合的最早记载可以追溯到公元前3000年的古埃及，而已知最古老的缝合是在公元前1100年的木乃伊身上。对伤口缝合和使用缝合材料的第一个详细书面记载来自公元前500年印度的圣人和医师苏胥如塔。希腊“医学之父”希波克拉底和后来罗马的奥卢斯·科尼利厄斯·塞尔苏斯描述了基本的缝合技术。第一次描述肠道缝合的是2世纪的罗马医生盖伦，[1]也有人认为是10世纪的安达卢西亚外科医生宰赫拉威。据记载，一次宰赫拉威鲁特琴的琴弦被一只猴子吞掉，他由此发现了肠线可吸收的性质。从此之后就开始制造医用羊肠线。
约瑟夫·利斯特引入了缝合技术的巨大变革，他提倡对所有的缝合线进行常规消毒。与19世纪60年代，他第一次尝试对“石炭酸羊肠线”杀菌，二十年后又对铬羊肠线做了消毒。1906年制成了经过碘处理的无菌羊肠线。
下一次大飞跃发生在20世纪。随着化学工业的发展，20世纪30年代制成了第一根合成线，众多的吸收和非吸收性合成线由此迅速的发展出来。第一根合成线在1931年由聚乙烯醇制成。50年代开发了聚酯线，后来发展出针对羊肠线和聚酯的辐射灭菌。60年代发现了聚乙醇酸，70年代它被用于缝合线的制造。[1]现在，大部分的缝合线是用聚合物纤维制作的。古代的材料中只有丝绸和肠线仍在使用——虽然并不经常。在欧洲和日本，肠线因牛海绵状脑病而被禁止，而丝绸有时会被用于血管和耳鼻喉科手术。
企业信用信息髋关节软骨损伤的保髋手术
作者：xm174cxy
摘要：关节软骨损伤一直都是临床治疗的难点，对于髋关节这样的负重关节更是如此。关节软骨损伤的原因众多，包括：创伤、盂唇撕裂、股骨髋臼撞击等等。正是因为软骨难以自我修复，保守治疗效果有限。而外科治疗手段包括：全髋关节置换术、微骨折术、关节软骨修复术、自体软骨细胞移植术、镶嵌植骨术和异体骨软骨移植术。髋关节镜的进步使其在软骨损伤诊断和治疗方面的应用越来越广。但还没有文献确实证明软骨损伤的最佳治疗方案是什么。我们还需要等多的研究以对髋关节软骨损伤获得更为深入的认识并最终制定治疗指南。
软骨损伤向来都是治疗的难点，对于髋、膝关节这样的负重关节更是如此。保守治疗可以临时缓解疼痛，但无法解决根本问题。髋关节软骨损伤在关节内的各种病变中最为常见。McCarthy和Lee对457例髋关节进行了超过6年的随访，结果发现大多数髋关节软骨损伤均伴有盂唇撕裂，其中有59%位于髋臼的前方。 关节软骨损伤的原因包括：创伤、盂唇撕裂、股骨髋臼撞击（FAI）、关节炎、骨坏死和发育不良。晚期骨关节炎的治疗通常采用全髋关节置换术，但如果早期就对局部软骨损伤及时发现和治疗，就可能避免整个关节退变的结局。正因为如此，保髋治疗通常适用于50岁以下的年轻病例。 髋关节软骨损伤的病例通常有髋关节交锁的病史，可表现为腹股沟区疼痛，偶放射至臀部或大腿。诸如盂唇撕裂等其他病变也可表现出相似的症状。在进行体格检查时注意区别疼痛是源于关节内还是关节外。平片可见关节间隙狭窄，但无法观察到软骨损伤。MRI可以更好的显示髋关节软组织的情况，但对盂唇和软骨损伤仍显示欠佳。MRI关节造影可更好的观察到髋臼盂唇撕裂和软骨损伤，但假阴性率也会随之增高。 髋关节骨关节炎的影像学分级方法众多，其中最常用的就是T?nnis分级 and Kellgren-Lawrence分级（表1）。还有一些则是根据术中所见关节软骨损伤的情况进行分级，如Outerbridge分级、Beck分级和ALAD分级就可以用来指导治疗（表2）。 表1
髋关节骨关节炎的影像学分级
软骨损伤的分级
除了髋关节置换以外，关节软骨损伤的治疗手段还包括：微骨折术、关节软骨修复术、自体软骨细胞移植术（ACI）、镶嵌植骨术和异体骨软骨移植术（OAT）。已经有很多文献报道了这些方法在膝关节应用后获得了满意的疗效，但对于髋关节病例的有效性尚缺乏足够的证据。 治疗 微骨折术 根据报道，膝关节软骨损伤采用微骨折术治疗获得了良好的效果，但对于髋关节病例的效果仍不明确。髋关节微骨折术的指征沿用了膝关节病例，包括轻度骨关节炎、局部包容性缺损且小于4 cm2。 手术首先对软骨损伤进行清创，再用刨削刀切除碎裂的部分，再用环形刮匙清理出新鲜的骨床和边缘，此时病灶周围均为健康软骨且边界清晰。以尖钻在软骨下骨钻出3-4mm深且垂直于骨面的骨孔直至渗血，骨孔之间间距形成软骨下骨桥约3-4mm。此时骨髓细胞及生长因子即可由深部的骨髓进行软骨缺损区（图1）。有这些骨孔溢出的多能骨髓细胞可形成新的纤维软骨来充填缺损（图2）。
关节镜术中影像所示，对股骨头软骨全层损伤行微骨折术前行局部准备，星号所示为缺损部分周围健康完整的软骨，箭头所指为完整的软骨下骨层。F代表股骨头。
关节镜术中可见对髋臼的软骨全层损伤采用微骨折术，箭头所示为髋臼表面行微骨折的部位出血之前（A）和之后（B）的表现。用软骨下骨层用尖钻钻出骨孔。A代表髋臼，F代表股骨头。 Karthikeyan等对20例FAI伴有髋臼软骨损伤的病例进行了报道，这些病例均行髋关节镜手术，并在确认病损后接受了微骨折术，随后通过关节镜再次观察病损恢复情况。上述病例的软骨病损较为局限，缺损的平均大小为1.54 cm2，两次关节镜手术的间隔时间平均17 ± 11个月。第二次关节镜手术可见病损充填率达到了93% ± 17%，肉眼可见软骨生长良好。 非关节炎髋关节评分在第一次手术前为55分，二次关节镜手术前为54分，平均随访21个月，二次关节镜术后评分提高至78分。Byrd和Jones对接受关节镜手术的207例凸轮型FAI进行了报道，其中有58髋为4级软骨损伤、软骨下板完整且周围软骨健康。改良Harris髋关节评分（MHHS）由术前的65分提高至术后2年的85分。 Philippon等对各种原因接受髋关节镜治疗的9髋进行了报道，这些病例均因髋臼软骨损伤而行微骨折术。术后缺损的优良软骨充填率为91%，但并未记录评分情况。Haviv等对关节镜治疗股骨侧凸轮型病损和单纯髋臼软骨损伤的病例进行了报道，全部135例中有29例软骨损伤2-3级且面积小于3 cm2接受了微骨折术，其他的病例则行软骨成形术。 采用微骨折术病例的术后非关节炎髋关节评分明显高于软骨成形术病例。但作者并未提到软骨成形术病例软骨病损的大小。Byrd和Jones对9例髋关节骨性关节炎的病例进行研究后认为，可能的原因是盂唇内翻。全部9例均为4级软骨病损，其中3例病损周围边界良好，故采用了微骨折术，术后2年随访，3例中只有1例恢复到了伤前运动水平。 对于不伴或伴有轻度髋关节炎的患者来说，微骨折术治疗软骨缺损简单而有效。但对于合并严重髋关节炎的病例，微骨折术的治疗效果就差强人意了。Horisberger等对20例接受了髋关节镜的FAI病例进行了报道，所有病例的髋臼软骨病损均为Outerbridge 3级或4级，其中有3例伴有股骨头软骨病损Outerbridge 4级。平均随访3年，50%的病例已经或拟行全髋关节置换术。作者因此认为，合并有骨关节炎T?nnis 3级的FAI病例应视为关节镜治疗的禁忌症。 微骨折术价格低廉，且因能兼顾整个髋臼和股骨头而相对易于操作（表3）。据报道，在没有髋关节炎的情况下，微骨折术能获得良好的临床结果且没有明显的并发症。但因为目前临床报道的样本量较小，还无法将微骨折术和其他治疗手段的效果进行比较。未来，我们还必须依据远期的临床结果才能对微骨折术治疗髋关节软骨损伤的疗效进行评价。 表3
髋关节软骨损伤不同治疗方法的比较
自体软骨细胞移植 据报道，目前自体软骨移植（ACI）可以在膝关节获得和微骨折术相似的满意疗效。ACI应用于膝关节的指征也同样适用于髋关节，即局灶性软骨缺损且没有骨关节炎的体征，此时软骨虽然全层缺损但范围局限，且软骨下骨完好。缺损的面积从3-10cm2不等。 整个手术过程分二次进行，一期手术先从患者的一处关节收集软骨细胞后在专门的设备中培养，二期手术则将培养的软骨细胞植入软骨病损处。为了将软骨细胞限制在目标缺损部位，早期的膝关节ACL手术以骨膜或合成材料覆盖，采用“打补丁”的方式形成封闭的空间，从而能够将软骨细胞保留在局部病灶。 将含有培养的软骨细胞在内的溶液注射入“补丁”下（图3）。一种称为基质辅助ACI（MACI）的新技术采用了生物降解支架进行软骨细胞移植，规避了“补丁”和注射细胞可能存在的问题。对于膝关节病例，这种方法可通过开放手术和关节镜手术两种方式实施。
图示为自体软骨细胞植入的过程。A. 箭头所指为股骨头软骨缺损部位；B. 软骨细胞取自股骨滑车外侧；C. 对收集的软骨细胞进行培养以增加其数量；D. 将软骨细胞植入覆盖股骨头软骨缺损的补丁下方。
Fontana等对30例单纯清创或MACI治疗髋关节软骨缺损的效果进行了比较。Outerbridge病损 3级或4级，面积大于2cm2，所有病例的放射学表现为骨关节炎T?nnis 2级。MACI的二期手术均采用关节镜的方式进行。两个治疗组的平均病损面积为2.6cm2，平均随访时间74个月，术前Harris评分（HHS）MACI组48.3分，单纯清创组46分，组间无明显差异（P=0.428）。随访末MACI组术后HHS评分87.4分，单纯清创组56.3分，作者因此认为MACI组的临床结果更好。 Akimau等对1例接受ACI治疗的年轻患者病例进行报道。该患者因髋关节骨折脱位行切开复位内固定术，术后出现股骨头坏死。作者采用关节镜从其同侧膝关节取软骨细胞，将髋关节脱位后采用粗隆处的骨质充填股骨头处的骨缺损，将人工合成的胶原补片覆盖整个股骨头后注射软骨细胞。HHS评分由术前的52分提高至随访末的76分。再次行关节镜组织活检可见生成2mm厚的纤维软骨，随后的CT检查结果提示可见股骨头出现囊性和硬化改变且关节间隙变窄。 由于髋关节位置深在，周围大量肌肉附着，难以充分显露，而使得ACI或MACI的实施较为困难。这个手术在收集软骨细胞的阶段就可能存在感染或其他潜在的供区风险，而在ACI手术在植入软骨细胞必须将髋关节脱位后方可实施，而这又会增加股骨头坏死的风险。相比较而言，MACI可以通过关节镜实施，避免了开放手术带来的风险。MARI手术已在欧洲应用于临床，但在美国还未获得许可（表3）。 关节软骨修复 关节软骨剥脱即关节软骨全层从其下方的软骨下骨分离，剥脱的软骨可能发生断裂而成为关节内的游离体，并产生骨缺损。髋关节软骨的剥脱性损伤常见于FAI产生的盂唇前上方撕脱。这种损伤处理起来较为困难，往往需要先切除剥脱的软骨，暴露下方的软骨下骨。如果暴露的面积小于3cm2，则可考虑行微骨折术。如果暴露的面积大于3cm2，处理起来就较为复杂。对于肉眼观察健康的软骨瓣可考虑保留，就有医生尝试采用缝合或纤维粘合剂的方法对不稳定的健康软骨瓣进行修复（图4）。
图4 关节镜术中影像所示对髋臼剥脱的软骨采用缝合技术。A. 星号所示为髋臼（A）的病损，箭头所指为同时合并的盂唇（L）撕脱；B. 为修复盂唇和剥脱的软骨，对星号所示部分髋臼缘进行修整，箭头所指为微骨折的尖钻在软骨下层形成的骨孔，三角所指为拟行修复的从髋臼缘分离的盂唇，红箭头为剥脱软骨的下方；C）完成缝合后的撕脱盂唇（箭头）和剥脱软骨（星号）。F代表股骨头。 Sekiya等对一例17岁男性运动员病例进行报道，该患者患有FAI并伴有盂唇前上方的撕脱，剥脱的髋臼关节软骨面积为1 cm2，剥脱的软骨虽然不稳定，但肉眼观状态良好。随后对软骨瓣下方实施了微骨折术，并采用聚二噁烷酮可吸收缝线缝合软骨瓣。术后2年随访，患者自觉恢复了95%，MHHS评分96分，其中髋关节日常活动功能评分93分，髋关节运动功能评分81分。 Tzaveas和Villar等对19例髋臼软骨剥脱性损伤的病例进行了随访，他们在关节镜下采用纤维粘合胶处理剥脱的软骨。所有病例的软骨本身结构完整，其中有15例存在盂唇撕裂，18例合并有凸轮样的撞击。作者对下方的软骨下骨进行微骨折处理，并采用软骨瓣下方注射纤维粘合剂，压紧软骨瓣直至粘合剂干燥。其中有5例因各种原因再次行关节镜手术，术中可见修复的软骨均保持稳定。术后1年随访，平均MHHS评分由53.3分提高至80.3分，平均疼痛评分则由15.7分提高至28.9分。 目前关于髋关节软骨修复最大样本的研究中，Stafford等对43例关节软骨剥脱病例采用纤维粘合胶进行处理，平均随访时间28个月，MHHS评分中的疼痛评分由21.8分提高至35.8分，较术前明显改善（P & 0.0001）。MHHS评分中的功能评分也由术前的40.0分提高至术后的43.6分（P = 0.0006）。 关节软骨修复只适用于小面积的剥脱软骨，尽管临床报道的结果相对乐观，但支持使用这项技术的证据仍然不足。使用纤维粘合剂的技术目前仅在欧洲可以使用，在美国还未获准（表3）。而Sekiya报道的缝合技术仅有这一例报道。 镶嵌植骨术 镶嵌植骨术，又称为自体骨软骨移植术，即将自体的圆柱形骨软骨移植物充填病损关节的软骨或骨软骨缺损处。这项技术已经应用于膝关节并取得了较好的临床效果。适应症为患者年龄小于45岁，没有骨关节炎的表现，全层缺损的部分范围局限且面积小于3cm2。 镶嵌植骨术首先要对缺损部位进行测量和准备，将病损部位的易碎边缘清除以获得稳定、健康的软骨边界。钻孔的数量取决于病损的大小，深度需要穿透软骨下骨，并确保各个骨孔之间软骨下骨的骨桥较为稳定，最后将外侧滑车获得骨软骨移植物植入之前的骨孔（图5）。这项技术在髋关节主要用于累及股骨头的软骨缺损。所需的骨软骨移植物可取自膝关节或受累股骨头的外下方。
图示为镶嵌植骨术的过程。A. 股骨头可见软骨缺损（箭头）；B. 从股骨滑车外侧取自体骨软骨移植物；C. 将获得的自体骨软骨移植物充填缺损处。 镶嵌植骨术用于髋关节时需要通过外科手术的方式将股骨头脱位。Girard等用这个方法治疗了10例因为各种先天性髋关节疾病导致的股骨头软骨缺损，平均年龄18岁，面积4.8 cm2，随访29.2个月。Merle d’Aubigné和Postel评分由术前的10.5分提高至术后15.5分，HHS评分也由术前的52.8分提高至术后的79.5分，术后6个月复查CT可见所有病例移植物愈合良好且软骨完整。至随访结束，没有患者需进一步行THA手术。 Hart等一例股骨头镶嵌植骨的病例进行了报道，该患者曾因髋关节后脱位合并髋臼骨折而行切开复位内固定术。HHS评分由65分提高至术后的100分，患者髋关节活动范围恢复正常且没有疼痛。Sotereanos等也对因双侧股骨头坏死的年轻病例行镶嵌植骨的病例进行了报道，该患者曾行游离腓骨块移植术，因双侧髋关节仍持续疼痛拟行全髋关节置换术。术中可见股骨头软骨条件良好，仅存在局灶性软骨软化，随即从股骨头外下方取材后行镶嵌植骨术力图保留髋关节。术后髋关节疼痛评分由90分降至9分。 目前，镶嵌植骨术可作为治疗股骨头骨软骨病损的理想选择，其优势包括：无需类似ACI那样的二次手术；覆盖软骨病损的移植物含有透明软骨，其力学特性明显优于纤维软骨；可在术后即刻或短期内负重（表3）。但该方法需要将髋关节开放性脱位，这会更进一步增加受累股骨头发生坏死的风险。当移植物取自正常关节时，供区风险也是需要注意的一个问题。 异体骨软骨移植术 异体骨软骨移植术（OAT）是治疗髋关节骨软骨病损的另一种选择。和前述的方法相似，膝关节OAT的指征也同样适用于髋关节OAT，主要包括：患者年龄小于50岁，没有骨关节炎的表现，病损面积较大（超过2.5cm2）或存在大量软骨下骨缺损。病损受区的准备需要清除软化的软骨，以获得一个健康稳定的软骨边界，然后钻孔以容纳异体移植物。所钻骨孔的大小应与异体移植物大小相当，异体骨软骨移植物以压配的方式充填受区（图6）。
图示为异体骨软骨移植。A.股骨头可见软骨缺损（箭头）；B.用柱状套管 从供体的股骨头获得异体骨软骨移植物；C. 将获得骨软骨移植物填入骨缺损处（箭头）。 Meyers早在1985年就发表了关于髋关节行异体骨软骨移植术的报道。共有20位股骨头坏死的患者（25髋）接受了该手术，其中有1例因股骨头股骨头骨折脱位存在部分塌陷。因类固醇导致的股骨头坏死的10髋中有5髋（50%）手术失败，而非类固醇导致的骨坏死的15髋的手术成功率则达到了80%。Evans和Providence对异体骨软骨移植物治疗创伤后股骨头剥脱性骨软骨炎进行了报道，该患者的HHS评分由术前的69分提高至术后1年随访时的94分，且髋关节获得了完全无痛的正常活动。 Krych等对2例患者的髋臼骨软骨病损采用了这种方法，其中1例患者在髋臼顶的上方存在髋臼周围骨囊肿，曾在关节镜下行股骨颈的骨成形术效果欠佳。异体移植物取自供体的髋臼，MHHS评分由术前的75分提高至术后2年随访时的97分。另1例患者为髋臼骨纤维结构发育不良，采用病灶刮除和骨水泥固定移植物。该异体移植物取自供体胫骨内侧平台以求获得完全匹配。MHHS评分由术前的79分提高至术后3年随访时的100分，术后MRI（1例为术后1年和另一例为术后18个月）提示移植物均生长良好且和髋关节完全匹配。 在目前有限的临床报道中，髋关节OAT均获得了满意的疗效。这个方法在避免供区并发症的同时，使得关节表面即刻恢复力学特性。即使是更大面积的软骨病损也可以通过这种方法得到良好的疗效，替代的透明软骨和纤维软骨相比也具备更优越的力学性能。 OAT的缺点包括：疾病传染的风险、供体相对缺乏、移植物处理和采购程序复杂、软骨细胞的活力受到贮存时间长短的影响，有些报道认为贮存28天后移植物活力会明显下降（表3）。但镶嵌植骨术和OAT均适用于股骨凸轮畸形截骨后类似“咬苹果”样的局灶性病损。 作者采用的治疗方案 我们认为应针对患者个体情况制定相应的保髋治疗方案（图7和图8），如图所示分别就股骨头和髋臼软骨病损所采用的保髋流程图。
作者用于治疗股骨头软骨损伤的方案流程图，相应患者的适应症为：（1）年龄的范围为骨骼成熟至50岁；（2）轻度（T?nnis级小于1级）或没有骨关节炎的影像学表现；（3）没有炎型关节病；（4）1处以上的全层缺损，但对侧不同时伴有软骨缺损；（5）病变范围局限；（6）术后康复具有良好的依从性。
作者治疗髋臼软骨病损的方案流程图，相应患者的适应症为：（1）年龄的范围为骨骼成熟至50岁；（2）轻度（T?nnis级小于1级）或没有骨关节炎的影像学表现；（3）没有炎型关节病；（4）1处以上的全层缺损，但对侧不同时伴有软骨缺损；（5）病变范围局限；（6）术后康复具有良好的依从性。THA即全髋关节置换。 总结 对于骨科医生来说，为年轻、活动量大的软骨损伤患者尽量保留髋关节仍是治疗的重要考量。微骨折术、ACL、关节软骨修复、镶嵌植骨术和OAT等方法已经见诸于报道，并获得了相对满意的疗效，但目前文献仅限于一些小样本的病例报道，且缺乏长期数据。另外，这些研究缺乏对照组，故难以对这些方法做出比较。因此，需要我们对这些治疗手段进行更深入的研究，以找到最适合髋关节软骨损伤的最理想的治疗方案。
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