前降支再狭窄二次PCI治疗1例 - 心血管内科讨论版 - 爱爱医医学论坛
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前降支再狭窄二次PCI治疗1例
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患者，男性，85岁，64 kg。日，因“劳力性胸闷气促5年余，再发1周”入院。患者5年前出现活动后胸闷气促，年前在我院行冠脉造影检查示多处冠脉粥样硬化狭窄，于前降支中段、近段、开口分别植入支架，术后坚持双联抗血小板、降脂、稳定斑块、抑制心肌重塑等治疗。半年前胸闷气促再发，于我院治疗后好转出院。1周前患者因受凉胸闷再发，即刻吸氧并服用“麝香保心丸”4粒，10余分钟后胸闷逐渐缓解。危险因素：20余年，20余年。既往史：5年前行PCI术治疗，植入2枚支架；吸烟30余年，20支／日，已戒烟多年。
入院进行常规检查，心电图示窦性心动过缓。心脏彩超显示：升主动脉增宽，主动脉瓣钙化伴轻度关闭不全，左房内径增大（43.4 mm），左室舒张延缓，LVEF 61.03％。
初步诊断：冠状性，不稳定型心绞痛，PCI术后，心功能Ⅱ级（NYHA分级）；高血压病（高血压1级、很高危）；2型糖尿病。危险因素：患者高龄，既往有高血压、糖尿病，既往冠脉造影提示多支病变、植入多枚支架，TIMI、GRACE评分均提示为高危患者。给药：阿司匹林100 mg qd，氯吡格雷75 mg qd（2月6日改用替格瑞洛180 mg负荷量，后90 mg bid），阿托伐他汀20 mg qn，阿卡波糖片50 mg tid，盐酸二甲双胍片0.5 tid，琥珀酸美托洛尔缓释片47.5 mg qd，单硝酸异山梨酯缓释片60 mg qd。
2010年介入治疗经过：右冠内膜不光滑，呈弥漫性粥样硬化改变，其主支中段见50％狭窄，远段可见99％狭窄，后降支中、远段各一处局限狭窄，程度分别为75％和90％，余小分支开口亦可见狭窄（图1）。左主干远端40％向心狭窄；左旋支主支远端有一狭窄约60％，钝缘支分支亦有一狭窄约70％；左前降支开口狭窄约80％，近段有一狭窄最重95％，中段狭窄最重约85％，其穿隔支等小分支开口亦有较重狭窄（图2）。ENDEAVOR Resolute 2.5×30 mm、2.75×30mm、3.0×24 mm共三枚药物支架由远及近植入前降支至其开口（图3）。
日造影示，右冠全程粥样硬化改变，近中远段约20％～40％狭窄，左室后支近段约95％狭窄，远端约80％狭窄（图4）。左主干末端与前降支、回旋支开口呈真性分叉病变（前三叉）；左主干末端约70％狭窄；前降支开口约60％～70％狭窄，前降支近中段原支架内约60％狭窄；回旋支开口约60％～70％狭窄（图5）。IVUS示前降支中段支架内狭窄程度并不严重；左主干末端和前降支开口处狭窄比较严重，狭窄程度78.5％（图6）。由于前三叉病变为危及患者生命的病变部位，且患者是高龄，存在糖尿病病史等原因，不接受CABG，与家属沟通后决定做介入治疗。
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前三叉行c u l o t t e 术（图7），E n d e a v o r Re s o l u t e3 . 0 × 1 2 mm药物支架先入旋支、End e a v o r R e s o l u t e3.5×18 mm药物支架再入前降支，Pilot 50导丝交换，两次对吻。术后造影见前三叉狭窄消失，血流TIMI 3级（图8）。
术后给药：阿司匹林100 mg qd，替格瑞洛90 mg bid，阿托伐他汀20 mg qn，阿卡波糖片50 mg tid，盐酸二甲双胍片0.5tid，琥珀酸美托洛尔缓释片47.5 mg qd、单硝酸异山梨酯缓释片60 mg qd。随访结果：随访至今患者恢复情况良好。
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很不错，图片有点小。
Powered byOCC 2016｜手术转播：右冠介入治疗CTO病变1例_门诊新视野-爱微帮
&& &&& OCC 2016｜手术转播：右冠介入治疗…
　OCC 2016现场报道　　　中国，上海日，上海世博中心东方心脏病学会议（OCC2016）现场，来自复旦大学附属中山医院的介入专家们为与会者带来了一场精彩的经右冠CTO介入治疗手术演示，术者是来自复旦大学附属中山医院的葛均波院士。该场手术为与会者展示了患者病变部位的复杂程度以及术中的艰难抉择和处理，术者的精湛技术和应变能力令现场专家和学者折服。这是一场难得的介入手术的教学示范，充分体现了OCC理论与实践相结合的理念。《门诊》第一时间为您带来这场手术的完整演示，希望能够让更多的介入医师从中获取该场手术演示的菁华，共同提高介入技术。最终使中国真正的成为心脏介入强国。 病史资料（男，65岁）就诊日期：&日。主诉：&反复胸闷6年余，PCI术后6年。现病史：&患者于2010年起反复发作胸闷不适，尤以活动后为著，伴有活动耐量下降，休息或口服“速效救心丸”后缓解，症状反复发作，日就诊我院行冠脉造影见左主干正常；左前降支较细小弥漫性病变最重处狭窄60％左右，第一对角支无明显狭窄；左回旋支细小，钝缘支正常。右冠较粗大，近中段弥漫性病变，狭窄75%左右，左室后支及后降支未见狭窄。于右冠病变处植入3.0×36 mm Excel支架，近段串联植入3.5×36 mm Excel支架。术后患者坚持药物治疗，后患者偶有体力活动后胸闷胸痛不适，休息可缓解，静息时无明显不适发作。患者日复查冠脉造影示：左主干未见明显狭窄；左前降支中段狭窄50％，第一对角支开口狭窄30％；左回旋支细小，无明显狭窄；中间支无明显狭窄；左冠提供侧支循环供应右冠远段；右冠开口处完全闭塞。取6F SAL 0.75指引导管送入右冠口，0.014″ Runthrough导丝送至圆锥支加强支撑，先后换用0.009″ Fielder XT、Miracle3导丝在Finecross微导管未能通过闭塞病变。结束手术。今为求再次尝试开通右冠病变收入我科，患者起病以来，精神食欲睡眠可，大小便正常，体重无明显改变。既往史：&否认高血压、糖尿病病史；否认肝炎、结合病史；日、日行冠脉造影检查；无食物药物过敏史。个人史：&生长于原籍，有吸烟史近30年，已戒6年，否认喝酒等不良嗜好，否认疫区驻留史。家族史：&否认家族遗传病患者，否认家族传染病患者，子女均健康。体格检查：&T 36.4℃，P 60次／分，R 20次／分，BP 130/78 mm Hg；神志清晰，精神尚可，呼吸平稳，营养中等，表情自如，发育正常，自主体位，应答流畅，查体合作。全身皮肤无黄染，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，巩膜无黄染，眼球无突出，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，听力正常，外耳道无分泌物，耳廓、乳突无压痛。鼻中隔无偏曲、鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛。口唇红润光泽、口腔无特殊气味，伸舌居中，扁桃体无肿大，腮腺正常。颈软，气管居中，甲状腺未及肿大，胸廓无畸形，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清。心前区无隆起，心界不大，心率60次／分，律齐。腹部平软，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音4次／分。肛门及生殖器未检，四肢脊柱无畸形，活动自如，神经系统检查（－）。双下肢不肿。入院心电图：&1、窦性心律，HR 54次／分；2、Ⅲ、aVF导联可见病理性Q波，伴有T波低平；3、V1～V3导联R波递增不良。初步诊断病症：&1、冠状动脉粥样硬化性心脏病；2、冠状动脉支架植入后状态。冠脉造影造影时间：&日。造影结果：&左主干未见明显狭窄；左前降支中段狭窄50％，第一对角支开口狭窄30％；左回旋支细小，无明显狭窄；中间支无明显狭窄。左冠提供侧支循环供应右冠远段，右冠开口处完全闭塞。造影结论及应对策略：&冠脉造影示：左主干未见明显狭窄；左前降支中段狭窄50％，第一对角支开口狭窄30％；左回旋支细小，无明显狭窄；中间支无明显狭窄。左冠提供侧支循环供应右冠远段，右冠开口处完全闭塞。向患者和家属详细交代病情并商量后决定进一步行右冠介入治疗。手术过程手术时间：&日。术中用药：&术中用肝素10000 U、典比乐250 ml。手术过程：&0.014″ Gaia 2nd导丝送至右冠近段闭塞处，Crossboss不能送至闭塞支架近段，更换Crosswire NT 导丝送至右冠中段，再次尝试，Crossboss仍不能通过近段。取Artimes 1.0×10 mm、Sprinter Legend 2.5×20 mm球囊于近段闭塞处10-16 atm×10 s扩张，反复尝试Crossboss送至右冠中段、不能送至远段。因指引导管支撑力差，更换7F AL 1.0指引导管送至右冠口，在Crosswire导丝指引下，反复尝试Crossboss不能送至远段，尝试Crosswire NT 导丝通过闭塞病变处送至右冠远段，对侧造影示导丝不在远段真腔内，采用平行导丝技术，另一Crosswire NT 导丝通过闭塞病变处送至左室后支，对侧造影证实导丝位于血管真腔内。取Artimes 1.0×10mm、Sprinter Legend 1.5×15 mm、Hiryu 3.0×15 mm球囊于右冠近段至远段10-16 atm×10 s扩张，造影示右冠恢复前向血流，远段夹层形成，于左室后支近段至右冠开口处串联植入Resolute Integrity 3.0×30 mm、3.0×30 mm、3.5×30 mm及Helios 3.5×19 mm药物支架8-16 atm×10 s扩张释放，前送支架球囊于支架连接处14-18 atm×10 s扩张塑形，复查造影示支架扩张满意，无残余狭窄，TIMI血流3级。END本文内容为《门诊》杂志原创内容
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林慧娟教授治疗胸痹经验举隅
陈昊昱1苏文革2*1.山东中医药大学，山东济南.山东中医药大学附属医院，山东济南250014【摘要】冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）属于中医胸痹、心痛、厥心痛、真心痛、卒心痛等范畴。林慧娟结合多年临床经验提出了辛温通阳活血法治疗胸痹，以期为中医治疗冠心病提供参考。期刊网 关键词 冠心病；胸痹；辛温通阳活血法【中图分类号】R256.22【文献标志码】 A【文章编号】15)05-0148-02冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或因冠状动脉功能性改变(痉挛)导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病［1］。临床表现为心绞痛、心律失常、心力衰竭等多种形式。中医虽无冠心病病名，但根据其临床表现可归为中医“胸痹”、“心痛病”等范畴。林慧娟主任医师从事中医心血管疾病的临床、教学、科研工作近40余年，是全国第三批名老中医学术经验继承工作指导老师。临床处方用药有颇多独到建树，疗效显著。笔者在指导老师的指导下，整理林慧娟治疗胸痹的临床经验，以飨同道。1历代医家关于胸痹心痛病的认识“胸痹”之名首见于《灵枢·本脏》，“肺小则少饮……肺大则多饮，善病胸痹喉痹逆气”。汉代张仲景(金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》曰：“胸痹之病，喘息咳唾，胸痛短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数。”提出胸痹的主症与脉象。晋代葛洪的《肘后备急方》云:“胸痹之病，令人心中坚痞忽痛，肌中苦痹，绞急如刺。”书中所述的心中忽痛、绞急如刺之论颇似心绞痛发作之急症。宋代陈无择《三因极一病证方论·九痛叙论》中认为:“心痛……以其痛在中院，故总而言之曰心痛，其实非心痛也……方中所载者，乃心主包络经也。”认为心痛痛在中院，而病位在心主包络经［2］。 2病因病机《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》指出：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也，今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”林慧娟根据多年临床经验总结出了“阳气亏虚是胸痹发病的基础，复感寒邪为诱因，血瘀、痰饮、水邪是其病理产物”、“胸中阳微不运，久则阴邪（寒邪、痰饮、水邪）上乘阳位，痹而不通发为胸痹”的经典论述，认为本病多发生于中老年人。《内经》曰：“五八肾气衰”，人逾四十气虚其中，年迈之后心肾阳气亏虚，则导致气生无根，气化无源，从而表现出气阳不足的各种症状。3辛温通阳活血法组方依据《素问·刺志论》曰：“气虚者，寒也。”《素问·举痛论》曰： “经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。” 《素问·至真要大论篇》云：“寒淫所胜, 平以辛热。”张仲景在《金匮要略》中治疗胸痹所创立的栝楼薤白白酒汤、栝楼薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤，通阳理念均贯穿其中。《医门法律·中寒门》指出:“《金匮》论胸痹有微甚不同，微者但通其上焦不足之阳，甚者必驱其下焦厥阴之阴，通胸中之阳，以薤白、白酒或瓜萎、半夏、桂枝、枳实、厚朴、干姜、人参、甘草、茯苓、杏仁、橘皮，择用对病三四味，即成一方，不但苦寒不入，即清凉尽屏。盖以阳通阳，阴分之药，所以不得予也。甚者则用附子、乌头、蜀椒，大辛热以驱下焦之阴，而复上焦之阳。”林慧娟认为心阳是助气行血的重要动力。若阳气不足，血脉不通, 治疗应以辛温热性药物“温”助心阳, 以辛味药物宣达寒闭、运行气血以通络止痛, 故“以温为主, 以通为用”理应成为治疗胸痹心痛阳虚寒凝证的主要法则。临床治疗冠心病心绞痛时，在辨证的基础上加用温阳之品，加大阳气帅血运行的推动力,常能收到良好的治疗效果。气虚血瘀证兼有阳气虚衰者，可加用人参、附子、桂枝、干姜等益气温阳散寒之品，但需注意使用大热温里药物温补阳气的同时，应配以如麦冬、天冬、白芍之类甘寒养阴生津之品，以期阴中求阳，以防温热之品伤阴。气虚血瘀证而阳虚不明显者，虽无寒象，但可在益气活血的基础上加用适量辛温通阳药物，如桂枝、羌活、薤白之品，使之补而不滞，以加强益气活血之功效。因热致瘀火热症状明显者，禁用或慎用辛温药物，或在凉血泻火的方药中，加一、二味辛温药物，反佐药物寒凉之性，提高整方活血化瘀之功效。4病案举例病例1：胡某，女，80岁，于日因发作性胸骨后疼痛2年来院就诊，冬季发作频繁，日发作1~3次，每次持续5~15min左右，需服用药物缓解，伴胸闷，乏力，怕冷。查体：舌苔薄白，舌质暗红，脉沉。血压180/80mmHg，心率60/分，律齐。冠脉CT示：右冠中段重度狭窄伴混合斑块、远端局限性中度狭窄伴钙化斑块；左旋支中段轻度狭窄；钝缘支近端中度狭窄伴钙化斑块；左前降支近端轻度狭窄伴钙化斑块。西医诊断：冠心病心绞痛；中医诊断：胸痹心痛病（气阳亏虚，血瘀阻络），治则：补气活血，辛温通阳。方药：黄芪、麦冬、五味子、当归、川芎、赤芍、元胡、前胡、海风藤、水蛭、三七粉、瓜蒌、桂枝、细辛、仙灵脾。服药七剂心绞痛症状明显减轻，继服维持疗效。每年入冬前来诊治疗，现患者病情稳定。病例2 ：李某，女，60岁，因“发作性胸骨后痛10余年，加重半月”就诊，因冠心病、糖尿病、高血压病入住齐鲁医院，住院治疗半月后，胸痛无明显好转，在病区行走50米即可发作。心电图示：ST-T改变；冠脉造影：左冠主干未见明显狭窄，左前降支开口狭窄30%，中段狭窄50%~60%，第一对角支近端狭窄50%，回旋支开口狭窄40%，钝缘支后端狭窄60%、近端狭窄40%，右冠主干近端狭窄40%，中段狭窄40%，后降支中段狭窄40%。 由家属陪同来我院就诊，中医诊为：气虚血瘀，包络闭阻；治以益气活血，宽胸通阳，用方如下：党参、黄芪、茯苓、麦冬、五味子、当归、川芎、赤芍、白芍、元胡、郁金、海风藤、三七、桂枝、细辛、干姜。回家服药4剂后心绞痛缓解，复诊时个人乘车从外地来济，精神状态明显好转。目前患者仍继续坚持服药中。5小结历代医家对于胸痹的认识与治疗思路均有自己独特见解，林慧娟在总结前人经验的基础上，结合多年临床经验提出了辛温通阳活血法治疗胸痹，为开拓治疗思路和提高中医临床疗效提供了宝贵经验。期刊网 参考文献［1］叶任高，陆再英.内科学［M］.6版.北京:人民卫生出版社，.［2］李彦斌，张志花，韩立民. 冠心病(胸痹心痛)中医文献及病证研究［J］.赣南院学报，），321-323.(收稿日期：)
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邬成富等诉复旦大学附属中山医院医疗损害责任纠纷案
【全文】CLI.C.4227355
邬成富等诉复旦大学附属中山医院医疗损害责任纠纷案
上海市徐汇区人民法院
民事判决书
(2014)徐民一(民)初字第8605号
　　原告邬成富。
　　原告邬银萍。
　　原告邬银莉。
　　原告邬银儿。
　　原告邬成富、邬银萍、邬银莉、邬银儿的委托代理人邬四海。
　　原告邬四海。
　　被告复旦大学附属中山医院。
　　法定代表人樊嘉，院长。
　　委托代理人李海青。
　　委托代理人徐某某。
　　原告邬成富、邬银萍、邬银莉、邬银儿、邬四海诉被告复旦大学附属中山医院医疗损害责任纠纷一案，本院于日立案受理后，依法适用简易程序，于日公开开庭进行了审理，原告邬银莉、邬四海，被告的委托代理人李海青、徐某某到庭参加诉讼。审理中，当事人一致同意本案适用简易程序延长一个月审理。本案现已审理终结。
　　原告邬成富、邬银萍、邬银莉、邬银儿、邬四海诉称，日，患者俞某某（以下简称患者）因左脑轻微梗死至余姚市人民医院就诊，期间发现有二尖瓣狭窄伴中度关闭不全，有亚急性感染性心内膜炎，并进行了相应治疗。8月20日，患者出院，出院时神志清，精神可，四肢活动自如，无胸闷气促等不良现象，医院建议至上级医院进一步诊治。8月22日，患者至被告处就诊，心外科专家要求继续治疗亚急性感染性心内膜炎2周，疗程完毕后再复查。8月23日，患者再次入住余姚市人民医院，并于9月5日出院，病情更加好转。9月6日患者至被告处就诊，开心脏彩超单。9月7日上午，患者至被告处普通门诊就诊，医生称不用手术。9月7日下午，患者至专家门诊就诊，徐某某医生称最危险的时期已过，有较大可能不用手术，建议观察休养一个月，待脑梗创口恢复后再行复查。10月19日，患者在余姚市人民医院做脑CT，医生确定脑梗创口已偏陈旧。10月26日，患者再次至被告处就诊，徐某某医生表示必须行手术治疗。患者于10月29日住院，定于11月1日手术。之后，由于10月31日冠状造影术发现有冠心病及心肌炎（疑是），手术延期。11月2日，三位医生（王某某教授、徐某某医生、过常发医生）到病房检查时称，如果不手术只能存活2-5年，且生活质量不好，如手术，则术后可存活15-20年，手术只有5%-10%风险，由王某某教授主刀。经医生劝说，患者及家属同意手术。11月5日被告为患者行手术治疗，术后患者进入特护病房。11月6日1时许，患者血压上不来，被告提出需要用IABP的机器，家属签字。11月6日9时许，被告发出病危通知书，并称如果家属需要回家办理后事的话，可作为自动出院处理，不然需要在上海火化后再回去。11月6日23时许，被告称患者无好转希望，被告无法继续治疗，家属考虑后，于11月7日凌晨按照医生要求做自动出院回家。11月15日，原告到被告处询问患者死亡原因，被告答复称医院无过错。原告认为，被告入院诊断涉嫌造假，入院记录诊断心功能Ⅲ级、冠心病三支病变，无依据；手术风险评估严重不足，如患者存在心功能Ⅲ级、冠心病三支病变，则病情严重，是否可以行手术治疗，被告术前明确称一般心脏换瓣手术风险3%-4%，患者情况特殊，风险会增加一倍，达到5%-10%，并称不做手术生活质量会不好，存活期短；根据药物清单，一些药物用量较大；被告处理医疗事故态度恶劣，相关规定形同虚设。原告起诉要求被告赔偿医疗费124,795.18元（预付70,000元）、丧葬费30,000元、交通费10,000元、陪护费500元、住院伙食补助费500元、住宿费1,500元、鉴定费7,000元、死亡赔偿金526,212元、精神损害抚慰金50,000元。
　　被告复旦大学附属中山医院辩称，被告的诊疗行为符合诊疗常规，被告不存在过错，患者死亡系自身疾病造成，原告要求被告承担赔偿责任并无依据，被告不同意原告全部诉讼请求。被告认为，根据患者在余姚市人民医院的诊断，心内膜炎是需要进行6-8周抗炎治疗才能明确是否手术；对于冠心病诊断，此为根据患者年龄进行的常规检查项目；被告已告知患者手术风险，但双方对手术风险的理解不一样，被告处心外科手术的死亡率为一点几，故5%-10%为很高的风险；从手术医生的安排上也可以看出被告对患者是很重视的。
　　经审理查明，日患者因“体检发现心脏杂音2月余”入住被告处。据住院病案记载：患者2月前因左脑梗塞于外院就诊，体检发现心脏杂音。夜间尚能平卧。来院查心超检查提示：二尖瓣后叶瓣钙化，轻度二尖瓣狭窄伴轻中度反流，主动脉钙化。既往有高血压史4年，血压控制理想；2年前行胆囊切除术史，2月前左脑梗塞，当时有右上肢乏力，有嘴角歪斜，现右上肢肌力恢复，右嘴角仍有歪斜。有青霉素过敏史。入院查体后诊断：二尖瓣狭窄伴关闭不全；心功能Ⅲ级；高血压；冠心病3支病变；心肌病（疑似）。10月31日行冠脉造影检查提示左主干未见明显狭窄；左前降支近中段全程钙化伴近段狭窄最终60%，中段狭窄80%，第一对角支中段长病变，最狭窄80%，左回旋支近中段关闭不规则，钝缘支开口狭窄约60%；右冠近段长病变最狭窄80%，后降支开口狭窄40%。11月5日患者在全麻下行二尖瓣置换，CABG术。术中探查二尖瓣病变以狭窄为主，瓣孔直径1.5cm，有增厚挛缩，考虑有心肌病可能。术中行LIMA-LAD，AO-SV-PDA，AO-SV-Dia-OM搭桥术，手术体外循环总时间162分钟，主动脉阻断时间96分钟。术后气管插管、呼吸机辅助呼吸入心外监护室，采用心电监护、抗感染、维持循　　······
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