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颌面外科学试题
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　　作者：欧阳莉
　　北京普瑞美口腔
　　随着微螺钉种植体支抗被越来越广泛灵活地应用于正畸临床工作中，其在垂直向上的独特优势也越来越突出，大致可以归纳为以下六个方面：高角病例全方位垂直向控制；改善露龈微笑――压低上前牙；打开重度深覆合――压低下前牙或同时压低上前牙；矫正平面倾斜――压低一侧牙齿；压低过萌长磨牙――压低磨牙；直立近中倾斜的磨牙――直立并压低磨牙。上期欧阳莉医师论述并展示了微螺钉种植体是如何对进行全方位垂直向控制的（点击查看）。本期欧阳莉医师将继续结合典型病例讨论微螺钉种植体在第二大类高角病例，即前牙深覆合，无露龈微笑的高角病例的全方位垂直向控制中的应用。
　　前牙深覆合 无露龈微笑
　　四大类高角病例典型案例分析
　　上期在概述微螺钉种植体在高角病例全方位垂直向控制这一领域的应用时，我们将高角病例分成了四大类，分别为： ① 前牙开合，无露龈微笑；② 前牙深覆合，无露龈微笑；③ 前牙深覆合，露龈微笑；④前牙开合，露龈微笑。
　　上期我们论述并展示的是微螺钉种植体是如何对“前牙开合，无露龈微笑”的高角病例进行全方位垂直向控制的。本期我们将继续以结合典型病例的方式讨论微螺钉种植体在第二大类高角病例，即“前牙深覆合，无露龈微笑”的高角病例的全方位垂直向控制中的应用。
　　首先我们还是要回顾一下直丝弓矫治技术与微螺钉种植体相结合对高角病例进行前后部全方位垂直向控制的具体方法（表1）。
　　对于前牙深覆合无露龈微笑的高角病例，既然没有露龈微笑的问题，前部的垂直向控制仍然靠1925不锈钢摇椅弓来实现，但后部垂直向控制因为前牙咬合关系为深覆合而成为难点。这并不难理解，我们进行后部垂直向控制，就是通过压低磨牙来实现下颌平面的前上旋转，但前牙区的深覆合关系将大大限制下颌平面的逆时针旋转，更多的磨牙压低只能是导致磨牙区开合，而无法实现更多的下颌平面逆时针旋转。因此对于这类高角患者我们并不需要太多的磨牙压低量，往往仅压低单颌磨牙就足够了。
　　既然是压低单颌磨牙，那么就可以选择压低上颌磨牙，也可以选择压低下颌磨牙，我们更推荐压低上颌磨牙，这也是现在的主流观点。原因包括：首先，上颌体和上颌磨牙牙槽突垂直生长过度是形成高角骨面型的最主要原因，因此上颌磨牙也应成为垂直向控制的重点；其次，通过应用种植体支抗压低上颌磨牙实现下颌平面的前上旋转，其机制类似于Lefort Ⅰ型手术，因此更合理；再者，当种植体位于上颌磨牙区颊侧，即由颊侧施力压低上颌磨牙时对高角病例十分有利，因为上颌磨牙会在被压低的过程中不可避免地发生轻度颊向直立，进而导致上颌牙弓宽度有所增加；此外，由于上颌磨牙区的种植体将同时作为回收前牙的矢状向支抗，很好地保护了上颌磨牙支抗，治疗中基本可以避免Ⅱ类牵引的使用，而Ⅱ类牵引一直被认为是导致拔牙病例下颌磨牙发生明显升高的主要原因。这就相当于在我们应用种植体支抗压低上颌磨牙对其进行主动控制的同时，我们其实也通过避免了Ⅱ类牵引的使用在对下颌磨牙进行被动控制；最后，应用种植体支抗压低上颌磨牙的临床可行性更大，一则种植体在上颌颊侧的成功率最高，二则上颌磨牙很少需要近中移动，可以在治疗之初即植入种植体开始压低，进而对上颌磨牙实施长期的控制。
　　综上所述，对前牙深覆合无露龈微笑的高角病例的全方位垂直向控制为：在后部，应用微螺钉压低上后牙，适度前上旋转下颌平面；在前部，因为没有露龈微笑的问题，上前牙无需大量压低，主要是阻止其在关闭间隙的过程中因钟摆效应而发生伸长，因此应用1925不锈钢摇椅弓对上前牙进行垂直向的控制或少量压低即可；下前牙一定要压低以打开咬合，为下颌平面的前上旋转提供空间，这也将通过1925不锈钢摇椅弓实现。下面我们来分析一例这类高角病例的典型案例（图1~12，表2）。
　　典型病例
　　前牙深覆合 无露龈微笑
　　基本信息
　　女，42岁，II类高角，前牙深覆合，无露龈微笑。
　　问题列表
　　?面下1/3高的增加
　　?侧貌凸面型，下颌后缩
　　?尖牙远中关系
　　?前牙深覆合，深覆盖
　　?中线不齐
　　?上牙列拥挤
　　?35、36、46缺失
　　?唇齿关系良好，即无露龈微笑
　　矫治方案设计
　　? 减数15、25；
　　? MBT直丝弓矫治技术；
　　? 后部垂直向控制：应用微螺钉种植体支抗压低上颌磨牙，前上旋转下颌平面，改善颏部位置及形态；
　　? 前部垂直向控制：摇椅弓控制或少量压低上前牙，对抗回收上前牙时因钟摆效应可能出现的伸长问题；摇椅弓压低下前牙打开咬合，结合其对上前牙的控制共同为下颌平面的前上旋转提供空间。
　　矫治过程
　　? 拔除15、25；
　　? 于上颌6、7间颊侧牙槽间隔植入微螺钉种植体，左右各1枚；
　　? 粘接全口MBT陶瓷矫治器及上颌第一磨牙TPA，开始应用微螺钉种植体以持续轻力压低上颌磨牙；
　　? 依次更换镍钛圆丝、方丝，排齐整平上下牙列；
　　? 换至1925不锈钢方丝后，拆除TPA，上下唇弓均加入摇椅型，在以滑动法关闭间隙的过程中，利用摇椅弓持续对上下前牙施加压低力进行前部的垂直向控制；同时继续应用上颌微螺钉种植体以持续轻力压低上颌磨牙进行后部垂直向控制，两枚微螺钉同时作为矢状向支抗回收上前牙；
　　? 精细调整牙位和咬合关系；
　　? 拆除固定矫治器，上下颌压膜保持器；
　　? 嘱尽快种植修复36，全冠修复45。
　　病例难点分析
　　如何在压低磨牙进行后部垂直向控制的同时打开前部咬合
　　如何在压低磨牙进行后部垂直向控制的同时打开前部咬合，这是此病例最主要的难点。病例的治疗经验就是不仅要对1925不锈钢摇椅弓有信心还要有耐心，从换上1925不锈钢丝开始即加入约3 mm深的摇椅型，重点是每次复诊加力都要拆下唇弓重新整理摇椅型，目的是要一直保证3 mm的反Spee曲深度。
　　如何在关闭右下象限46间隙的同时矫正右偏的下中线
　　该病例治疗前左侧是35、36缺失，右侧46缺失，根据矫治设计，上颌拔除15、25，左侧治疗后应为中性关系，即关闭35的间隙，36留待种植修复；右侧应为完全远中关系，仅于45远中留少许间隙以保证45冠修复后能恢复其应有的大小。这就意味着46的间隙将主要通过47、48的近中移动完成，同时还要矫正右偏的下中线，这的确具有一定的挑战性。
　　在治疗过程中我们是在37前移至预定位置后即于左下象限植入了另一枚微螺钉种植体（见图6），利用其在回收前牙的同时左移前牙，即近中移动47、48的力量由左下象限的微螺钉间接提供，而不是传统手段的Ⅱ类颌间牵引。最终实现了上下中线对齐，右侧建立完全远中磨牙关系的既定目标。与此同时也实现了对下颌磨牙高度的被动控制，即避免了因Ⅱ类颌间牵引而导致下颌磨牙升高的问题。
　　双颌控制还是单颌控制
　　该病例的后部垂直向控制我们选择了单颌控制，疗效显著。不可否认，理论上对高角病例进行后部垂直向控制时双颌控制应该要比单颌控制更合理更有效。临床实践却发现，双颌控制理论上的优越性是否能于临床治疗中表达出来往往要受制于很多条件，最重要的一点就是下颌骨的前旋潜力。尽管微螺钉种植体能够为压低磨牙提供强而有效的垂直向支抗，在理论上完全可以实现所需的磨牙压低量，但在临床实践中却不是磨牙被压低多少下颌骨就一定能前旋多少那么简单。因为患者的下颌骨到底能前上旋转多少往往会受其前牙覆合情况及唇齿关系的制约，一般认为，中重度开合者对双颌控制的反应会比较好；轻度开合或正常覆合者，如果患者存在露龈微笑，能够通过压低上前牙为下颌的前上旋转创造空间，或者说人为增加其下颌骨的前旋潜力，则仍然可以通过压低双颌磨牙取得显著疗效；但对于轻度开合或正常覆合且没有露龈微笑者，由于患者的唇齿关系不允许我们大量压低上前牙来增加下颌骨的前旋潜力，即其下颌骨能够发生的前上旋转将是十分有限的，这就意味着所需的磨牙压低量也是十分有限的，因此往往压低单颌磨牙就可以了，这种情况下如果我们仍坚持压低双颌磨牙，由于磨牙的总压低量超过了下颌的前旋潜力所需要的压低量，多余的磨牙压低量将不会引发下颌平面的前上旋转，而只会导致磨牙开合，当然也就实现不了期待的疗效，即显著优于压低单颌磨牙的疗效。
　　此外矫治设计以及种植体的稳定性等临床上要面对的具体问题也会限制某个具体的病例是否能够进行双颌控制。矫治设计方面，对于Ⅱ类拔牙病例，治疗中往往需要下颌磨牙适度近中移动建立Ⅰ类关系，这种情况下就不适合在下颌磨牙区植入种植体；即使患者的错合情况允许或者说适合压低双颌磨牙，也需在建立Ⅰ类磨牙关系后，才能考虑在下颌磨牙区植入种植体。种植体稳定性方面，研究发现对于高角骨面型患者，由于后部垂直咀嚼肌链多位于磨牙远中，使得磨牙咀嚼功能对咀嚼肌训练不足，进而导致下颌骨在生长发育过程中得到的功能刺激不足而呈现骨密度较均角及低角者明显下降，这使得种植体在高角患者下颌后部的成功率大大下降，而这自然会影响到双颌控制的临床可行性。
　　在该病例中，因其前牙深覆合，无露龈微笑，下颌双侧第一磨牙均缺失等具体情况，我们在治疗中进行后部垂直向控制时，一方面应用微螺钉种植体对其上颌磨牙进行主动的垂直向控制，另一方面通过完全避免Ⅱ类颌间牵引的应用对其下颌磨牙进行被动的垂直向控制。结合持续有效的1925不锈钢摇椅弓控制上前牙，压低下前牙，打开咬合，努力开拓下颌骨前上旋转的空间。最终上颌磨牙压低3.54 mm，下颌平面前上旋转3.04&，患者正侧貌均显著改善。
　　专家简介
　　欧阳莉，副主任医师。北京大学口腔医学院正畸学博士，正畸专科医师。曾任首都医科大学附属北京口腔医院正畸科副主任医师，现任北京普瑞美口腔门诊部资深正畸专家，世界正畸联盟(WFO)专科会员，美国正畸学会(AAO)会员，英国爱丁堡皇家外科学院口腔正畸专科院员，中华口腔医学会正畸专业委员会(COS)专科会员，Invisalign无托槽隐形矫治技术中国地区首批认证医师及特邀讲师。曾赴美国俄亥俄州凯思大学牙科学院正畸科及韩国庆北大学牙科学院正畸科访问学习。获2011年第十届全国口腔正畸学术大会青年医师病例大赛一等奖、2013中国正畸好病例――优秀病例PK大赛最佳疗效组冠军。
　　欧阳莉医生十几年来在临床上一直致力于直丝弓矫治技术与微螺钉种植体支抗技术相结合对高角病例进行全方位垂直向控制的临床研究及应用。作为国内最早开始研究应用该项高难度矫治技术的正畸医生，欧阳莉医生迄今为止已完成了大量的复杂病例，积累了非常丰富的临床经验，成功帮助许许多多的患者实现了近乎面部整形的显著疗效。同时，作为将微螺钉种植体支抗技术广泛灵活地应用于垂直向上的专家，欧阳莉医生经常应邀在国内各地学习班以及各级学术会议上介绍该项技术的专题，深受广大口腔正畸医生的欢迎。
（来自《中国医学论坛报&今日口腔》第112版第03~05版）
★转载请获本公众平台及作者许可
　　“发现口腔人的精彩，满足口腔人的需要！”
――《中国医学论坛报&今日口腔》
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