刘广军律师成功案例
无法确认诊疗行为与死亡结果之间的因果关系医方不应承担责任
案件来源:内蒙古自治区喀喇沁旗人民法院(2011)喀民初字第2078号民事判决书 承办律师:内蒙古原法律师事务所刘广军律师,系喀喇沁旗XX镇中心卫生院诉讼代理人。审理法院:内蒙古自治区喀喇沁旗人民法院 无法确认诊疗行为与死亡结果之间的因果关系 医方不应承担责任一、 原告的诉讼主张&原告王XX诉称:日原告父亲王某因感冒、咳嗽到XX卫生院四门诊就医。中医医生丁X诊断后,开始连续输液,输到第四天时,丁X说:“治疗效果不佳,给你加加药量吧。”在第五天输液中原告父亲突然脸色青紫、抽搐、排尿困难、呼吸困难、发冷、出汗。丁X告知患者家属到XX医院抢救。XX医院在抢救半小时后因条件所限忙联系宝山医院急救车去宝山医院就诊。宝山医院救护车到XX医院往返需一个多小时,患者到了宝山医院抢救医生说:病人来的太晚了,哪怕早来半个小时病人也有救。延误了抢救时间。后终抢救无效死亡。死亡后原告去四门诊找丁X要处方、病例和残留的液体,丁X说:“没有,液体扔了。”综上所述,原告认为以构成医疗事故及医疗损伤。原告投诉于喀喇沁旗卫生监督所。经监督所查证后,丁X超范围执业并给与罚款。投诉药监局,药监局没收大批药物。故投诉到法院要求以相关的,判令被告按上一年城镇居民可支配收入赔偿原告损失342420元。二、 被告的答辩意见&被告卫生院辩称:被告丁X对王某的治疗符合有关规定,不存在过错。患者王某去世于宝山医院,是在宝山医院治疗死亡,不是在被告诊所内死亡,被告诊所不是对王某最后治疗医院,所以不能将责任归结于被告医院和丁X诊所,不排除宝山医院对王某治疗时因过错导致死亡。患者王某死亡的原因无法确定,患者王某在宝山医院死亡后应由宝山医院对其组织进行尸检以确定死亡的真正原因,而宝山医院却没有进行尸检,王某的亲属也没对王某进行尸检,在此情况下原告即将王某的尸体火化导致其死亡原因无法查清,从而也就无法确定死亡原因与被告存在因果关系。造成这一后果的责任,应由原告承担,因此原告要求被告卫生院及其医务人员丁X承担责任,缺乏事实和法律依据,应驳回其诉讼请求。
被告丁X辩称:原告诉我医疗损害赔偿,鉴定材料不完整也不充分,没有鉴定资料,我告知原告尸检,但原告没有。原告要求我赔偿,我说我没有责任,我不赔偿。原告说:“你没有错,”但原告又哭又闹的,要求给原告精神赔偿,我们签订的协议,认为我没有过错的情况,我才给的16000元精神抚慰金。原告诉我超范围执业,没有事实依据,我查了西医与中医各占50%,可以开药。目前没有任何文件说西医不能开中药,也没有说中医不能开西药。所以原告所说没有法律依据。王某到我处问药,我用药是合理正确的。原告说宝山医院说如果早半个小时就有救了,我是告知原告去平庄的,但王某去的XX医院输液,耽误了时间。王某应坐车去平庄,但王某打电话说把宝山医院的车叫来接的,所以时间不是我耽误的,原告说输液是第四天换药不对,是第三天换药,第五天时王某出现了第一天的症状。当时我就把处方给王XX了,原告也没有要其他的物品,原告不按实际说话。三、 律师的代理意见&根据我国民事诉讼法和律师法的有关规定,内蒙古原法律师事务所接受本案被告人喀喇沁旗XX中心卫生院的委托,指派刘广军律师作为其代理人参加本案的诉讼活动,当庭发表如下代理意见如下:1、代理人认为,喀喇沁旗XX中心卫生院、XX中心卫生院第四门诊在为患者王某治疗过程,没有违反有关规定。目前我国有关法规,并没有有关中医不允许开西医处方或者西医不允许开中医处方的规定,相反,我国医学界的主导思想和国家政策一直都在大力提倡中西医结合。因此,第四门诊为患者王某开西医处方治疗,一不违反国家法律的强制性规定,二没有证据证明因其治疗原因导致患者王某病情恶化。因此,喀喇沁旗XX中心卫生院第四门诊在为王某治疗没有过错,与王某的死亡没有因果关系。2、患者王某并非死于喀喇沁旗XX中心卫生院第四门诊,也并非死于喀喇沁旗XX中心卫生院第四门诊为其治疗过程中。根据原告方提供的证据,王某是死于赤峰宝山医院对其的诊疗过程中。赤峰宝山医院是王某最终的治疗医院。对于王某的死原告方不能排除不是赤峰宝山医院的责任,也就是说,原告方不能证明王某的死不是赤峰宝山医院的责任而是先前为其治疗的其他医疗机构的责任。王某死后,赤峰宝山医院也没有对王某进行尸检或者采取司法途径以证明其本身无责任,因此在没有确定最终治疗的医疗机构对王某的死亡没有责任的情况下,不应该将王某的死亡原因直接归咎于先前的医疗机构。因此,原告起诉被告赔偿其损失无事实根据。3、由于患者王某在赤峰宝山医院治疗过程中死亡,患者家属并没有进行尸检,医疗机构赤峰宝山医院也没有要求进行尸检,在此情况下王某的亲属将王某的尸体火化,导致证据灭失,死亡的真正原因无法查清,其责任完全在于原告方。被告人为了查明事实特依法向人民法院申请了,但又有没有尸检材料致使鉴定结论无法做出,被告方己经完成了举证责任。导致无法确定死亡原因的责任应该由原告方承担。4、根据原告方提供的赤峰宝山医院为王某治疗的病历材料可以证明,患者王某的死亡是因为王某的亲属放弃治疗所致,在宝山医院治疗过程中放弃治疗,致使王某死亡,在此情况下原告再来要求先前的医疗机构承担王某死亡的赔偿责任于法无据,也毫无道理。&5、王某死亡后,其亲属就王某的死亡已经与喀喇沁旗XX中心卫生院第四门诊负责人丁X达成了协议,尽管丁X毫无责任,也已经给付其精神补偿人民币16000元,原告方已经接受并签署协议的行为证明双方已经达成了协议并且对于丁X没有责任这一事实通过书面形式予以确认。&综上所述,对于王某的死亡由于被告不是最终的医疗机构,没有尸检报告无法确定王某死亡真正原因,在治疗过程中王某亲属放弃治疗,事后王某亲属与丁X达成了协议,确认丁X没有责任,为此,原告起诉要求被告承担赔偿责任无事实根据和法律依据,应该驳回其诉讼请求。四、法院认定的事实和判决&喀喇沁旗人民法院认定事实如下:日,原告父亲王某因病到被告丁X所在的喀喇沁旗XX镇中心卫生院四门诊就诊。被告丁X为其进行了诊治。自日至6月5日均在丁X处输液治疗。日、2日用同样一组药物,因王某病症未见好转,6月3日至6月5日被告丁X为王某更换另一组药物。日上午王某在输完液后出现恶心、憋气加重症状,被告丁X立即进行针刺十指、人中之后,王某由其家人陪护到被告卫生院进行治疗。因王某病情加重由赤峰宝山医院120车接到宝山医院抢救治疗。赤峰宝山医院诊断为:憋喘原意待查,急性心力衰竭,慢性肺源性心脏病,猝死。死亡记录记载入院情况:主因“憋喘四日、加重半日”就诊,既往“肺心病”史约4年,否认“糖尿病、心脏病”史;治疗经过:患者入院后给予吸氧,改善心功能,降低心脏负荷等药物对症治疗,患者憋喘无缓解,且意识状态逐渐加深,于12:29分患者出现下颌式呼吸,心电监护示逸博心律,急诊给与简易呼吸器辅助呼吸,持续胸外按压,静推肾上腺素,请麻醉科行气管插管,于12:30分至12:56分间断应用肾上腺素、尼可刹米、洛贝林、阿托品,患者于13:10分仍未恢复自主心率及自主呼吸,于13:10分宣布临床死亡。死亡原因:急性心力衰竭,猝死。日,原告亲属李某海与被告丁X签订协议书,内容为:患者王某,男,64岁,因病去世。他的去世,与XX医院四门诊治疗、用药无任何关系。本门诊出于人道主义,给与家属慰问金16000元整。双方协商无任何异议。日后已故方家属不得以任何理由到门诊无理取闹。家属代理人李某海签字,证明人徐某某、袁某、张某签字,门诊代理人丁X签字。原告收到此款后将王某火化。日原告向喀喇沁旗卫生局监督所举报被告丁X超范围执业,经喀喇沁旗卫生局卫生监督所查证,职业人丁X执业医师资格书注册执业范围为中医执业医师,开展西医科诊疗活动,依据《医疗机构管理条例》第四十八条规定,决定责令立即改正违法行为,罚款人民币3000元。日喀喇沁旗食品药品监督监督管理局因被告丁X所在XX镇卫生院四门诊购进部分中药饮片无发票、清单,依据《中华人民共和国药品管理法》第八十条的规定,给予没收其违法购置的中药饮片,并处以货值金额二倍罚款,共计人民币95元。&同时查明,被告丁X所在门诊为被告卫生院开设,承包给被告丁X进行经营管理,所有制形式为全民,医疗机构类别为门诊,经营性质为非营利性,诊疗科目为中医科、内儿科,法定代表人为刘某某,主要负责人为丁X。 本案在审理过程中被告卫生院向本院提出司法鉴定申请,要求对申请人的四门诊对患者王某的死亡是否存在因果关系、如存在因果关系过错程度如何鉴定。本院委托赤峰学院附属医院司法鉴定中心进行鉴定。赤峰学院附属医院司法鉴定中心经审阅送检材料认为,王某在死亡后未进行法医病理检查,无法确定死亡原因,其鉴定要求超出本中心技术条件和鉴定能力,故依据《司法鉴定程序通则》第十六条(五)款至规定,终止鉴定。 喀喇沁旗人民法院认为,喀喇沁旗XX镇中心卫生院四门诊为被告卫生院开设的分支机构,被告卫生院与被告丁X签订的XX镇院外门诊管理协议是被告卫生院的内部管理方式,对外的民事权利义务应由被告卫生院承担,故原告要求被告丁X承担民事赔偿责任的请求不成立,本院不予支持;被告丁X作为被告卫生院四门诊的主要负责人,在经营过程中超范围执业的行为,应为被告卫生院所属四门诊的行为,行政机关已经对被告卫生院四门诊进行了处罚,其承担的行政责任不等同于民事责任,且被告丁X作为被告卫生院的主要负责人从人道主义出发已经对原告做出了慰问,可视为原告已与被告卫生院达成补偿协议;王某死亡于宝山医院,死亡后未经法医病理检验,致王某的死亡原因是否与被告丁X的诊疗行为具有因果关系无法认定,故对原告的诉讼请求本院不予支持。依照《中华人民共和国法》第七条、第六十四条之规定,判决如下:驳回原告王XX的诉讼请求。
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关于医患纠纷案的责任认定的案例说明
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&&处​理​医​患​纠​纷​应​把​握​医​与​法​的​区​别​,​法​律​评​价​和​规​范​医​疗​活​动​时​,​只​能​要​求​医​方​在​医​疗​过​程​中​尽​责​,​而​不​能​要​求​其​医​疗​结​果​唯​一​,​否​则​就​是​在​用​法​律​去​实​现​医​疗​目​的​。​律​师​无​论​代​理​医​方​或​患​方​,​应​当​着​力​于​分​析​医​疗​行​为​的​合​理​性​,​合​理​的​医​疗​行​为​一​定​是​无​过​失​的​行​为​,​尽​管​产​生​损​害​结​果​,​却​不​能​归​责​于​医​生​,​因​为​法​律​不​以​损​害​结​果​认​定​赔​偿​责​任​,​只​以​有​无​过​失​作​为​认​定​医​疗​行​为​有​无​法​律​上​因​果​关​系​的​事​由​。
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鉴定意见能否作为认定医疗机构承担医疗过错的依据
【基本案情】
日下午，原告唐某家、李某莲的儿子唐某因咳嗽到被告富川县某医院处就诊，被告对唐某病情报告及门诊病历记载：&查体：生命体征平稳，神清，咽稍红，双肺呼吸音粗，闻及少许痰鸣音，心脏听诊未见异常。阅胸片：肺纹理稍粗、多。初步诊断：急性支气管炎？&。被告予依托红霉素、利巴韦林颗粒、氨溴特罗、复方锌铁钙口服治疗，当日下午原告儿子经被告就诊后，带儿子回家并予服药治疗，但在日凌晨，原告儿子出现哭闹一次，之后原告就发现儿子已经没有生命体征不幸身亡，而死因不明。经原、被告共同委托广西盛邦司法鉴定中心对唐某进行死亡原因鉴定，鉴定意见为：&被鉴定人唐某符合双肺病毒性间质性肺炎致急性呼吸循环衰竭死亡&。后原、被告双方在日向桂林市正诚司法鉴定中心对被告治疗唐某的医疗行为是否存在过错申请鉴定，鉴定意见为：&富川县某医院对唐某的医疗行为存在次要过错责任。&
原告的举证如下：1、唐某家、李某莲的身份证、结婚证、唐某的出生医学证明，证实原告唐某家与李某莲系夫妻关系，唐某系两原告的婚生儿子，于日出生，现已死亡。
2、富川县某医院门诊病历，证实原告儿子唐某因&咳嗽三天&到被告处就诊的事实，被告予依托红霉素、利巴韦林颗粒、氨溴特罗、复方锌铁钙口服液治疗。
3、广西盛邦司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书，证实原告儿子唐某符合&双肺病毒性间质性肺炎致急性呼吸循环衰竭死亡&。
4、桂林市正诚司法鉴定中心司法鉴定意见书，证实广西富川县某医院对唐某的医疗行为存在次要过错责任。
5、桂林市正诚司法鉴定中心出具的发票，证实原告支付了鉴定费用5380元。
被告辩称，一、原告提出的赔偿项目及数额应结合原告方的举证情况并依据法律规定依法作出核定，此外，尸检是双方共同委托广西盛邦司法鉴定中心的，被告预先开支11200元尸检鉴定费，该笔费用应与原告主张的数额一并计入本案医疗行为引起的总损失之内并由双方依法分担。截止至今，被告已经支付给原告3万元，被告依法主张在本案中人民法院判决被告赔偿款时应将该3万元在最终支付数额中扣除。二、对于原告主张的有关损失，被告是否应承担侵权责任及责任大小，被告认为，根据由人民法院依法委托的桂林正诚司法鉴定中心作出的鉴定意见：&院方对患者的诊断成立，诊治原则符合医疗常规，用药原则合理、正确，患儿在家中死亡，系患儿自身疾病的发生、发展迅速的结果，与被告的医疗行为无因果关系&，因此被告对原告主张的死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金这三项不承担赔偿责任。对于被告的病历书写，被告认为符合《病历书写基本规范》的规定，鉴定机构无临床执业经验，对被告的病历评判不够客观，且病历与死亡完全无因果关系，因此与死亡后果相关联的赔偿项目被告均不承担赔偿责任。
被告富川县某医院提供的证据有：
1、原告出具的借款单、收条，证实被告已经支付给原告3万元。
2、被告支付给盛邦司法鉴定中心的鉴定费用11200元的发票和司法鉴定协议书，证实费用是由被告支付的，协议里面写着是双方委托的并没有明确指出该笔费用由被告出，所以应该由原、被告双方分担。
本案中，被告富川县某医院的诊疗行为与原告唐某家、李某莲之子死亡是否存在因果关系，应当依据前述相关规则由专业鉴定机构进行客观评价。根据原、被告双方申请桂林市正诚司法鉴定中心对富川县某医院在唐某治疗过程中是否存在医疗过错进行了鉴定，鉴定意见为：&广西富川县某医院对唐某的医疗行为存在次要过错责任&。根据《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第六条、第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十条、第二十二条、第二十七条、第二十九条之规定，判决如下：
一、被告富川县某医院赔偿原告唐某家、李某莲死亡赔偿金、丧葬费、医疗费、误工费、交通费、鉴定费、精神抚慰金等共计50177.9元，扣除被告富川县某医院已向原告唐某家、李某莲垫付的30000元及已支付的鉴定费11200元，被告富川县某医院尚应赔偿原告唐某家、李某莲各项损失共计8977.9元；
二、驳回原告唐某家、李某莲的其他诉讼请求。
在本案中，根据《中华人民共和国侵权责任法》第六十一条规定，医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并保管相关病历资料。医疗机构及其医务人员书写病历，应当符合《病历书写规范》的相关规定。
医疗侵权责任构成，必须符合医疗行为、过错、因果关系和损坏后果的要件，病历书写或者保管存在过错，不能满足侵权责任的全部构成要件，因而不能仅仅因患者提出的病历异议成立，而认定医疗机构承担侵权责任。
最高人民法院《民事证据规定》第四条第一款第（八）项的规定，医疗机构应当就医疗行为与损害结果之间不存在医疗过错承担举证责任。而过错与因果关系的认定，主要通过记载医疗过程的病历来实现。由于医疗活动是一项专业性较强的行为，为确保医方行为正确适当，国家颁行了一系列医疗卫生管理法律行政法规、部门规章及诊疗护理规范予以规制。从医院提交的病历资料来看，其并没有影响鉴定结论的做出，且病历资料与作出的鉴定结论是相吻合的，因此法院依据鉴定结论判处被告构成医疗过错承担赔偿责任是正确的。
作者：黄洋云
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医疗纠纷中当事人拒绝司法鉴定的实务探讨
&&&&&&信息来源：中国法院网新田法院&&&作者：彭剑辉
核心提示：常因当事人拒绝申请司法鉴定导致诉讼陷入僵局。为在审判活动中准确认定事实和适用法律，笔者试简述现行常见处理方式并进行简要评析，结合有关学理及司法实践，提出自己的粗浅建议。
医疗损害责任纠纷案件专业性强、争议大、矛盾突出，是民事案件中的热点、难点问题。在案件审理过程中，对医疗行为进行司法鉴定有利于准确判断医疗行为是否存在过错及与损害结果之间是否存在因果关系，有助于法官划分责任,因此司法鉴定意见成为医疗损害责任纠纷案件的关键证据。司法实践中，常因当事人拒绝申请司法鉴定导致诉讼陷入僵局。为在审判活动中准确认定事实和适用法律，笔者试简述现行常见处理方式并进行简要评析，结合有关学理及司法实践，提出自己的粗浅建议。
一、实务中当事人拒绝申请司法鉴定的常见处理方式
1、依据证据规则驳回患方的诉讼请求。《侵权责任法》第五十四条确立了医疗损害责任实行过错原则，患方应对医方的诊疗行为存在过错以及过错行为与患方的损害结果之间存在因果关系承担举证责任。如患方拒绝申请进行医疗损害鉴定，法院可判决患方承担举证不能的法律后果。
2、依据公平原则酌情分担损失。虽当事人拒绝司法鉴定导致要件事实不能查明，但患方受到的损害结果客观存在的。根据《民法通则》第一百三十二条及《侵权责任法》第二十四条确定的公平责任，法院可酌情由双方分担损失。
3、责令医方承担相应的举证责任。患方系在治疗过程中发生损害后果，为保护患方的合法权益，综合双方当事人的举证能力，根据《证据规定》第七条的规定，法院可以确定由医方承担申请司法鉴定的责任。
二、常见处理方式的简要评析
上述第一种处理方式虽然有法律依据，也符合过错责任的举证要求，但司法鉴定并不是医疗损害责任纠纷案件中唯一的证据，如患方有其他证据能够证实医方的诊疗行为存在过错,且该过错与患方的损害结果存在因果关系，即使没有司法鉴定，法院仍可以认定医方的过错，判令医方承担相应的责任。故，单独依据证据规则而判决患方败诉存在损害实体公正的风险。
第二种处理方式在一定程度上平衡了双方当事人的利益，缓和了医患矛盾，但公平原则的适用具有补充性，它在相当程度上依赖法官的自由裁量，同时，由于社会舆情及办案绩效的压力，可能造成实务中滥用公平原则的现象。
第三种处理方式考虑了医患双方在举证能力方面的差距，但在法律已对医疗损害责任纠纷归责作出原则性规定的情况下，仍适用举证责任倒置明显缺乏法律依据，且与《侵权责任法》的立法目的相悖。
综上所述，目前在实务中采取的常用处理方式虽然可以有效审结医疗纠纷案件，但均存在一定的弊端，容易受到外界的质疑，影响司法权威。
对于破解当事人拒绝司法鉴定的难题，笔者认为应从以下几个方面入手：
(一)识别可以直接认定医方存在过错的情形
根据《侵权责任法》，参考北京高院、安徽高院等地方法院的指导意见，医方在诊疗过程中存在下列行为之一的，可以直接认定医方存在过错：
1、明显违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范的(如手术中将纱布、器械遗留在患方体内、误摘患方健康器官等);
2、未尽到必要的告知、说明义务的;
3、医方涂改、伪造、隐匿或拒绝提交有关病历资料，以致无法证明其不存在医疗过错的;
4、违反医疗服务职业道德，对急、重、危病人拒绝依治而贻误救治时间的。
(二)依法向当事人行使释明权
释明权也称阐明权，是指法院为救济当事人在举证和质证过程中存在的能力上的不足或缺陷，通过发问、指导等方式澄清或落实当事人所主张的某些事实，以引导和协助当事人对案件的主要事实和主要证据进行有效和积极辩论的权力。根据《证据规定》第三条、第三十三条之规定，向当事人释明举证要求及法律后果系法官在诉讼过程中的一项义务。因此，在患方不申请司法鉴定的情形下，法官应当主动释明《侵权责任法》的有关规定，告知当事人拒绝司法鉴定可能需要承担的不利后果。根据《民事诉讼法》第七十六条之规定，法院在必要时可依职权委托鉴定，但因一方当事人怠于配合法院委托的司法鉴定，导致司法鉴定无法进行的，法官应向当事人释明《民事诉讼法解释》及《证据规定》中关于证明妨碍的不利后果。
(三)适用举证责任缓和规则转换行为意义上的举证责任
举证责任可以分为行为意义上的举证责任和结果意义上的举证责任，医疗损害司法鉴定作为一种举证行为，其属于行为意义上的举证责任，可以通过适用举证责任缓和规则进行转换。举证责任缓和规则是指在依据法律的规定，在诉讼中一方当事人的举证存在障碍，无法达到法律要求的证明标准，适当降低其证明标准，当其达到一定标准的情况下，视为其已完成举证责任，实行举证责任转换，由另一方当事人承担举证责任的一种举证方式。在医疗纠纷案件中，患方依法应当对医方存在过错及过错与损害后果之间存在因果关系承担举证责任，即在无其他证据证明医方过错的前提下，原则上应由患方申请司法鉴定，但为平衡双方的权利义务，在各地的司法实践中，一般认为患方提交证明医方存在过错的初步证据达到盖然性的证明标准后，可以适用举证责任缓和规则，转换为由医方承担证明己方诊疗行为无过错及因果关系的举证责任，即由医方申请进行司法鉴定，但是在实践中应严格把握适用前提，避免滥用举证责任缓和规则，导致事实上的举证责任倒置，破坏法律的统一性、严肃性。
据此，对于医患纠纷中当事人拒绝司法鉴定的案件，在不能依法直接推定医方存在过错的前提下，根据医患双方提交的证据，并在一定条件下经过适当分配转换行为意义上举证责任的分担，医疗损害责任构成要件事实仍处于真伪不明的状态时，法官应依据结果意义上举证责任的分担，判决由对要件事实承担举证责任的当事人承担不利后果。
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