第九章 周围神经损伤的康复_百度文库
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第九章 周围神经损伤的康复
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桡神经损伤桡神经是臂丛后束的延续，包含C6、C7、C8神经纤维，有时会有T1的神经纤维。它是以运动为主的神经，支配肱三头肌，前臂的旋后肌、腕伸肌、指伸和拇伸肌。该神经损伤最常见于肱骨干骨折。其次是枪击伤。其它原因包括上臂和前臂近端的撕裂伤、注射性损伤及局部长期受压。
桡神经或其分支之一在行程中某处受压可产生桡神经卡压综合征。桡神经在上臂可受肱三头肌外侧头的纤维弓卡压。Frohse腱弓、肘关节的骨折―脱位或脱位、前臂骨折，Volkmann缺血性挛缩、肿瘤、肿大的滑囊、动脉瘤或肘关节的类风湿性滑囊炎均可造成骨间背侧神经的卡压。Spinner将骨间背侧神经卡压分成两类：Ⅰ型为该神经支配的所有肌肉均完全瘫痪，包括指总伸肌、食指固有伸肌、小指伸肌、尺侧腕伸肌、拇长展肌和拇短伸肌。Ⅱ型为这些肌肉中的一块或数块瘫痪。Roles和Maudsley强调骨间背侧神经卡压可能是慢性、难治性网球肘的一个原因。这样的卡压称为桡管综合征，四个可能引起压迫的解剖结构是：桡侧腕短伸肌的起始处、桡骨头周围的粘连、桡侧返动脉袢和骨间背侧神经进入旋后肌部位的Frohse腱弓。有时，卡压发生在旋后肌远侧缘骨间背侧神经出口处。疼痛部位在伸肌群下方桡骨头或桡骨头远侧、前臂抗阻力旋后时疼痛以及电生理诊断方法均有助于鉴别这种特殊类型的网球肘。Lotem等发现如上臂桡神经经卡压的症状和体征仅发生在肌肉活动后，可望自行恢复。如果卡压发生在其它情况下，特别是在前臂，手术探查和神经减压通常是有益的（见图59-24）。&
桡神经浅支的卡压引起前臂的疼痛及拇指背侧的感觉障碍。神经可在腕部手术或创伤后形成的瘢痕中受到卡压。据报道，该处过紧的饰物也是引起卡压的一个潜在原因。
桡神经修复后再生的效果比上肢的其它神经要好，主要原因是桡神经主要是一条运动神经，其次是它支配的肌肉并不参与手和指的精细活动。
桡神经支配的下述肌肉可以准确地检查，因为其肌腱或肌腹或两者均可触到，这些肌肉包括：肱三头肌、肱桡肌、桡侧腕伸肌、指总伸肌、尺侧腕伸肌、拇长展肌及拇长伸肌。桡神经损伤后产生伸肘及前臂旋后障碍，并有典型的垂腕畸形。没有经验的检查者常因病人仅在屈指情况下能伸腕而被误导。因此检查者应注意鉴别，因为运动分析常常可造成神经功能检查的错误。肱骨中段及以远的桡神经损伤不会明显影响肱三头肌。在桡神经深浅支的分叉处损伤，肱桡肌和桡侧腕长伸肌仍有功能；因而上肢可以旋后，腕关节能够背伸。恰在肘关节近侧，桡神经对原位电刺激非常敏感；而其它部位则不然，结果也不准确。
相比之下，感觉检查并不重要，即使神经在腋部离断也是如此，因为该神经通常没有感觉自主支配区。如有自主支配区，则通常在第1骨间背侧肌表面，第1、2掌骨之间。但检查结果通常极不恒定，除桡神经在肘关节分叉处近侧完全离断以外，不能提供任何其它确切证据。
㈡、桡神经手术入路
手术方法（见图59－8）&
经臂丛远端的常规切口显露腋部及上臂近1/3的桡神经（见图59-20），继续沿上臂向远端延伸，略比显露尺神经和正中神经的切口偏后。切开神经血管束表面的筋膜，在后方的肱三头肌与前方的肱二头肌、肱肌和喙肱肌之间显露神经血管束。显露并向外侧牵开神经血管束的浅层结构―尺神经、肱动静脉及正中神经，即可显露桡神经及其1、2个分支，首先是支配肱三头肌长头的分支，其次是支配内侧头的分支。然后寻神经至其绕过肱骨处。为显露肱骨干后侧和外侧的桡神经，沿三角肌远1/3的后缘，在三角肌与肱三头肌长头之间的间隙作切口，然后在上臂外侧向远方延伸，首先沿着肱桡肌的内侧面转向前；如果需要，在肘部偏向外侧，横过该肌肌腹和桡侧腕长伸肌。最后，如要显露桡神经深支，在前臂背面沿指总伸肌腱桡侧切向远端。
在肘关节近端切口，最好在桡神经的最浅部位予以显露，即切开肱肌和肱桡肌间的筋膜，将肱桡肌牵向外侧找到桡神经。切开筋膜，将肱三头肌外侧头牵向外侧，很容易向近端显露桡神经至其绕肱骨处。该入路变异小，如图59-23所示。
然后仔细向远端追踪该神经到达肘部。桡神经在肘关节近侧5～6cm处发出肱桡肌支，稍远一些发出桡侧腕长、短伸肌支。在肘部，该神经分为浅支和深支（骨间背侧神经）。浅支为纯感觉神经，但应仔细保护以避免痛性神经瘤。深支经常遭受损伤，从而造成明显的功能丧失。在上述切口的远端显露深支，从肘上8～10cm开始至前臂背侧中部（图59-24）。在肱桡肌深面显露进入旋后肌的深支。如果损伤在该处或更远，则切开桡侧腕长、短伸肌与指总伸肌间的筋膜，分离该间隙，显露旋后肌以远的神经。显露神经后，向近侧分离到达旋后肌远侧缘，在该处深支发出数条分支。鉴别清楚这些分支后，垂直旋后肌纤维方向切开旋后肌的浅层，完全显露桡神经深支。&
㈢、修复缺损的方法束间神经移植是修复桡神经缺损的首选方法，但也有广泛游离方法桥接神经缺损的报道。在腋部和上臂的近端内侧，神经发出肱三头肌支以上，如不切断肱三头肌支，难以闭合6～7cm以上的缺损。切断肌支当然是错误的。此处切除部分肱骨也是不可取的。
在上臂中1／3，将桡神经从肘部游离到锁骨并广泛地游离神经分支、屈曲肘关节、外旋并尽量内收上臂使其横过胸前、以及必要时牺牲肱桡肌支（前提是肱二头肌有功能）可以修复10～12cm缺损。很多作者推荐将神经转至肱骨前面肱二头肌下方，藉此增加神经长度，这在个别情况下行之有效。Gore报道了1例游离桡神经到肱三头肌的近侧支，将其缝合到桡神经远端，取得了良好效果。如肱骨有骨不连，可以切除3～4cm长的肱骨。但是，如果采用上述方法，则几乎没有必要切除部分正常肱骨来修复桡神经。与其选择如此广泛的分离和拙笨的肢体位置，还不如认真考虑束间神经移植。
㈣、桡神经缝合的效果
桡神经缝合中只有运动功能的恢复至关重要。缝合该神经的病人中，89%可恢复近端肌肉的功能，63%恢复该神经支配的所有肌肉的有用功能，36%恢复不同程度的伸指和伸拇肌的精细控制。如果条件非常有利，多于3/4的病人可恢复该神经支配的全部肌肉的有用功能。Millesi报告18例桡神经损伤的病人经束间神经移植后，17例肌力恢复到3级（Highet）或以上。
㈤、延迟缝合的临界时限
受伤15个月以后才行缝合者不要期望运动功能的恢复。Zachary发现，受伤9月以后缝合骨间背侧神经，则不能恢复其支配肌肉的功能。
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