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/etc/nginx/nginx.conf.&&& 血管超声的诊断思路
& &辽宁中医药大学附属医院&&陆恩祥&
　 　 目前，彩色多普勒超声在动脉系统疾病主要应用于血管狭窄性疾病及血管闭塞性疾病；在静脉系统疾病主要应用于静脉血栓形成及静脉瓣膜功能不全；也是动脉硬化狭窄或闭塞搭桥手术诊断和评估的重要方法。近年来，多普勒超声集中用于对手术或介入治疗的评价，比如支架内的狭窄、内漏、手术中评价原位静脉转流术、监测静脉内手术及股总动脉假性动脉瘤外科手术和超声引导下加压治疗等。
　 　 血管超声在临床的应用从初期对血管超声检查所见进行报道，到现在根据临床需要针对各种血管超声表现密切结合临床表现，尽可能地对血管疾病的病变部位、病变程度及病因进行诊断，明显提高了临床医师对血管超声诊断结果的信心。
如何根据临床需要针对各种血管超声表现密切结合临床，对血管疾病的病变部位、病变程度及病因进行诊断？这是血管超声诊断急需解决的问题之一。
　 　 在外周血管动脉狭窄性疾病及血管闭塞性疾病的超声检查中，首先利用多普勒频谱确定被检查血管的血流动力学是否正常，动脉多普勒频谱在每个心动周期都会形成一个独特的波，开始于收缩期，结束于舒张末期；波形就是指上述波的形状，这种形状定义了一个非常重要的血流特征，称为搏动性。一般情况下，多普勒波形有低、中、高三种搏动性特征，动脉多普勒频谱形态与血管所灌注的系统阻力有关，低阻力动脉血管呈低搏动性频谱，中阻力动脉血管呈中搏动性频谱，高阻力动脉血管呈高搏动性频谱。各部位动脉的灌注压和血管阻力不同其频谱形态亦不相同。如颈内动脉和肾动脉血管阻力较低，血流频谱形态为收缩期单峰伴舒张期血流信号；肢体动脉血管阻力较高，为收缩期三相或两相频谱形态，且不伴有舒张期血流信号。
　 　 不同的生理和病理状况下动脉的搏动性不同，静息状态下肢动脉表现为正常的高搏动性血流，而在剧烈运动之后却表现为低阻力的单相波形，这是由于运动后毛细血管床开放、血流阻力降低所致。虽然这种单相波形是运动后的正常表现，但在静息状态时却是明确的异常表现，提示存在近心端动脉闭塞造成的动脉供血不足。
　 　 当外周动脉狭窄时，多普勒频谱特点是：(1)狭窄处血流速度增高；(2)狭窄后湍流；(3)狭窄近心端动脉呈高搏动性改变；(4)狭窄远心端动脉呈低搏动性改变；(5)动脉闭塞的问接征象，如侧支循环建立。根据外周动脉狭窄的多普勒频谱特点，对判定是否存在动脉狭窄和狭窄部位是非常有帮助的。如在静息状态下，检查部位多普勒频谱出现低搏动性(小漫波)改变(与各部位在静息状态下动脉频谱的正常形态相比较)，此时应注意对患侧动脉近心端进行追踪检查，可以帮助我们快速、准确地发现动脉狭窄部位。在静息状态下，检查部位多普勒频谱出现高搏动性(高阻力)改变(与各部位在静息状态下动脉频谱的正常形态相比较)，应注意对患侧动脉远心端进行追踪检查，可以帮助快速、准确地发现动脉狭窄部位。
　 　 在上肢出现无脉或脉搏减弱时，超声检查双上肢动脉，常表现为患侧上肢动脉彩色血流信号色彩暗淡、血流速减慢、多普勒呈双期正向血流频谱，即呈低搏动性改变。初期我们仅对患侧上肢动脉血流速减慢进行报道，这样对临床帮助不大。实际上临床期待了解引起这种改变的原因和发病部位及病变程度，需要我们熟悉并掌握有关血管的局部解剖及能够引起这种现象的各种疾病的临床表现和病理改变。由于狭窄远心端动脉呈低搏动性&小漫波&改变，此时就应该注意对患侧上肢动脉近心端、无名动脉及锁骨下动脉进行追踪检查。如锁骨下动脉起始段狭窄伴有锁骨下动脉盗血综合征改变，可出现不同程度的椎动脉反流。锁骨下动脉狭窄在第2段(为锁骨下动脉分出椎动脉后远端)，椎动脉血流信号正常，可根据有无椎动脉反流来初步确定病变的部位。然后对所怀疑部位进行仔细检查，直至找到病变所在。再根据局部血管、相关血管和血管周围组织的声像图和血流动力学改变，结合临床特点进行综合分析，最后对引起患侧上肢动脉血流速减慢的病因、发病部位及病变程度作出诊断。
　 　 在检查下肢动脉时，若出现整个下肢动脉多普勒血流频谱呈低搏动性改变，仅对患侧下肢动脉血流速减慢进行报道是远远不够的，那么我们应该怎样做呢?要非常清楚，动脉狭窄会影响远心端动脉搏动性，使其搏动性减低，多普勒血流频谱呈低搏动性&小漫波&改变，此时注意对患侧下肢动脉近心端进行追踪检查。如单侧出现整个下肢动脉多普勒血流频谱呈低搏动性改变，应追踪检查患侧髂动脉；双侧出现时应追踪检查腹主动脉。参考相关血管和血管周围组织的声像图改变，结合临床进行综合分析，对引起患侧动脉血流速减慢的病因诊断很有帮助。动脉硬化常伴有其他大、中动脉的病变，有动脉硬化斑块回声者常为老年患者；多发性大动脉炎为主动脉的多条分支管壁增厚，常见多条大血管同时存在病变，多为青年女性发病；肿瘤受压所致者在狭窄处周围可见肿块回声；由胸廓出口引起的锁骨下动脉受压在狭窄处常可见肥厚的肌肉束回声，多为中老年发病，无其他血管疾病表现；血管先天性畸形常表现为血管走行异常和血管发育异常，多为儿童。&对于病变程度要根据血流动力学的改变判定，不同部位的血管有不同标准在此不再赘述。
&&&&&& 下肢深静脉血栓形成是四肢血管病变中较为常见的，但在对多数病例行血管超声检查时忽略了对引起下肢深静脉血栓形成病因的追查，超声诊断仅能提示下肢深静脉血栓形成，而延误治疗。近年来随着超声技术的发展，特别是超声工作者对血管病临床及病理知识的了解和临床经验的增加，发现部分下肢深静脉血栓形成病例是由腹部疾病引起。因此，对下肢深静脉血栓形成患者行腹部超声检查，在发现先天性血管畸形及其他疾病(肿瘤压迫、癌栓侵入、组织粘连)方面有重要价值，且对帮助临床确定治疗方案也有重要意义。
&&&&& 由于静脉血栓的治疗原则是早诊断、早治疗，如发展成慢性则疗效不佳。研究表明，大部分急性病例经溶栓治疗后取得了较满意的疗效。因此，对静脉血栓的早期诊断或对静脉血栓尚未形成之前一些潜在病因的诊断就显得十分重要。下肢肿胀和乏力为最常见的早期症状，随着病程延长，静脉内压升高而使下肢肿胀等症状加重。使下肢静脉压进一步升高，导致深静脉瓣膜关闭功能不全及引起下肢深静脉血栓。在临床出现下肢肿胀和乏力等早期症状时，就要注意发现引起潜在下肢肿胀和乏力的病因。怎样才能早期发现这些原因呢?
&&&&&&& 在外周静脉疾病的超声检查中，首先要掌握各部位外周静脉正常多普勒频谱的特点。远心端静脉多普勒频谱是随呼吸起伏、连续低速及与伴行动脉频谱主波方向相反的单相波，并呈问断样；近心端静脉多普勒频谱除随呼吸起伏外同时也随心搏呈脉动样。
& &&&&&& 颈静脉、锁骨下静脉及下腔静脉等距离心脏较近的大静脉受心脏收缩、舒张影响较大而出现规律的脉动样波群。如静脉血流频谱形态正常随呼吸起伏或规律性波动的特点消失或减弱，静脉频谱呈连续样改变，可以间接反映在检查的静脉血管近心端存在狭窄或阻塞。正常工作中应该沿着该线索向近心端追踪可以帮助确定病变所在，对判断近心端存在狭窄或阻塞是非常有帮助的。如受检静脉多普勒频谱规律性波动的特点消失或减弱，静脉频谱呈高速连续样改变，可以间接反映受检静脉存在严重狭窄，但其近心端是通畅的。
对单侧下肢肿胀、深静脉瓣膜关闭功能不全和下肢深静脉血栓形成的病例，如果在检查部位出现多普勒频谱随呼吸起伏的特点消失或减弱，静脉频谱呈低速连续样改变，应该沿着该线索向近心端追踪，直至追踪到同侧髂静脉。同样对双侧下肢肿胀、深静脉瓣膜关闭功能不全和深静脉血栓形成的病例，要对下腔静脉进行追踪扫查。对颈静脉扩张的病例，如果血流频谱形态随心脏收缩、舒张而出现规律性波动的波群呈脉动样，说明扩张的颈静脉近心端血管是通畅的，不需要向近心端追踪；如果规律性波动的特点消失或减弱，呈低速连续样静脉频谱，应该沿着该线索向近心端追踪帮助确定病变所在；对单侧颈静脉扩张的病例要对同侧颈静脉近心端进行追踪扫查；对双侧颈静脉扩张的病例要对上腔静脉进行追踪扫查。
&&& 总之，血管超声的诊断思路有以下几点：(1)根据临床表现和临床需要确定检查方案；(2)根据被检查血管的血流动力学改变，确定追踪检查方向及重点；(3)对已经确定追踪检查的部位进行认真细致和反复扫查；(4)在确定病变部位之后，通过分析病变处血流动力学改变判断病变程度；(5)通过对病变处血管结构、周围组织及相关血管回声特点分析确定病因。在此仅举几例，可以举一反三，在血管超声诊断中采用以上思路进行检查，会有所发现。
&&&&&&&& 随着超声设备水平的不断提高，血管超声已经普及到了基层医院。要想对血管疾病的病变部位、病变程度及病因进行判断，只了解血管超声的诊断思路是不够的，还需要血管超声诊断医师熟悉并掌握有关血管的解剖、各种血管疾病的临床和病理基础、正常与异常动静脉血流动力学的特点等。作为超声工作者都非常清楚，超声诊断水平的高低不但要有精良的设备，更要有高水平及敬业精神，只有两者完美的结合起来才能作出高水平的超声诊断。超声是集临床知识、操作技巧及图像识别于一身的诊断技术，这是与其他影像诊断技术的不同之处。期盼在广大血管超声工作者的共同努力下，有更多、更新的有关血管超声研究成果发表，为提高血管超声诊断水平做出新的贡献。&
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