&&& 脑卒中在我国逐渐成为老年人群致残的首要病因，据报道脑卒中后20％～65％患者并发吞咽困难。吞咽困难可导致吸人性肺炎、水电解质紊乱、营养不良等严重并发症，增加住院患者的病死率、致残率，延长患者住院时间，影响患者的功能康复。脑卒中引起吞咽困难主要机制为影响舌咽、迷走和舌下神经所致真性延髓麻痹和(或)阻断双侧皮质脑干束所致假性延髓麻痹，表现有构音障碍、饮水呛咳及吞咽困难等。有关卒中后吞咽困难的治疗方法多种多样，包括心理疏导、吞咽功能训练、冷刺激、电刺激及近期提出的经颅磁刺激等方法，各种方法均有其有效性和优点。冷刺激作为一种卒中后吞咽困难的治疗方法，广泛被人们所接受，本文对这一疗法的临床疗效及相关机制进行综述。
&&& 冷刺激治疗吞咽困难的操作方法
&&& 可将医用棉签浸满生理盐水，然后放人冰箱冷冻约半小时，待棉签冷冻成形后取出，也可使用自制的冰棒或冰棍，患者取30～45。仰卧位或半卧位，头稍偏向操作者，腰背部可垫软垫，尽量使患者处于舒适体位。嘱患者张口，充分暴露会厌部，必要时可使用开口器，左手持手电筒，右手持冰棉签，以悬雍垂为中心行局部冷刺激，范围包括前后腭弓、软腭、咽喉部和舌后壁，刺激顺序为左右部位交替进行。动作宜轻柔，以不引起患者严重咽反射为宜。每次操作时间数分钟，可间隔10m in左右重复进行，根据患者病情每日3～5次不等，每次刺激后嘱患者行吞咽练习。上述操作中需备吸痰器，以防操作时呕吐而发生误吸。
&&& 有关冷刺激治疗吞咽困难的研究
&&& 有关冷刺激治疗吞咽困难的研究国内外均有报道，王增英等将77例有吞咽困难的老年患者随机分为试验组39例和对照组38例，试验组采用冷刺激加常规护理方法，对照组只采用常规护理方法。常规护理方法包括每日清洁口腔，嘱患者抬高舌背、做伸缩运动，咀嚼、吹气及空吞咽动作训练舌肌、咀嚼肌及吞咽肌；冷刺激法采用小冰块浸湿的棉签依次触及腭弓、软腭、咽后壁及舌后根等部位，每次15～20min，每天2次，共15d。采用洼田饮水试验将治疗效果分为显效、有效和无效，并统计2组吸入性肺炎的发生率。结果表明2组患者吞咽功能均有提高，但是试验组明显优于对照组，差异有统计学意义(P&0．05)，并且试验组吸人性肺炎的发生率明显低于对照组。此研究提示，对吞咽困难的患者除进行常规护理外，可以采用咽部冷刺激法提高疗效。杜丽华等观察了冰刺激对脑梗死急性期吞咽困难的临床疗效，将93例急性期脑梗死伴吞咽困难患者分为治疗组58例和对照组45例，治疗组采用冷刺激咽部每天1次，共20d，使用美国临床神经功能缺损量表(NIHSS)评价吞咽症状改善程度，治疗结果分为痊愈、显著改善、改善和无效。统计结果表明，治疗组有效率(以治愈、显著改善和改善为计)为53．4％，而对照组为31．1％，差异具有显著性。脑干梗死后可并发舌咽、迷走神经损害导致真性延髓麻痹，出现饮水呛咳及吞咽困难，李曙光将60例脑干梗死并发吞咽困难的患者随机分为3组各20例，治疗组A、B使用自制小冰棍对与吞咽有关的口腔黏膜肌肉进行冷刺激，c为对照组，同时A、c组行常规进食康复训练，1个月后采用洼田饮水试验观察各组疗效，结果治疗组A有效率为95．0％，治疗组B为65．0％，对照组c有效率为65．0％．治疗组A明显优于B、C组，表明冷刺激可明显改善脑干梗死患者的吞咽困难，提示冷刺激联合常规进食康复训练，可使脑干梗死患者的吞咽困难症状显著改善。Rosenbek等&&& 研究了咽部冷刺激对22名卒中后吞咽困难患者的临床疗效，分为冷刺激咽部后立即吞咽食物和不做任何治疗下吞咽食物两种方法，每例患者各做10次治疗与非治疗后吞咽，期间间隔30min，其中13例先接受10次治疗后吞咽再接受10次非治疗性吞咽，另外9例先接受非治疗性吞咽然后是治疗后吞咽，采用线电视透视检查(Videofluoroscopic study)评价吞咽功能，结果表明治疗后吞咽与非治疗后吞咽相比，吞咽过渡时间(duration 0f stage transition，DST)和总吞咽时间(total swallow duration，TSD)均比后者缩短，提示冷刺激对卒中后吞咽困难有显著疗效。日本学者Watando等。对14例卒中后反复发生肺炎的老年人进行研究，在每个研究对象咽部放置两根导管，一根注人生理盐水，另一根带有微型热电偶的导管监测注人生理盐水的温度，研究不同温度生理盐水对吞咽反射的影响，结果表明盐水温度接近体温时(30～40&C)吞咽反射潜伏期(1atency 0f the swallo．wing reex)最长，而10～20℃的生理盐水可明显缩短吞咽反射潜伏期。对于有吞咽困难的老年人群，为防止吸人性肺炎的发生，较低温度的食物有利于刺激吞咽，避免误吸。
&&& 冷刺激治疗吞咽困难的机制&&&&
&&& 关于冷刺激治疗吞咽困难的机制目前尚不完全明确。Kaatzke等研究了机械、冷刺激及化学物刺激咽腭弓对健康年轻女性吞咽功能的影响，结果发现冷刺激可显著缩短吞咽潜伏时间及提高吞咽频率。对于这一结果，作者认为有如下几种解释：首先，咽腭弓黏膜富含冷敏感受体，研究发现冷刺激(而不是机械刺激)是引起吞咽反射的主要刺激，并且这些反射与张口、操作喉镜等动作没有相关性，提示冷刺激可缩短吞咽延迟时间和增加吞咽频率。既往研究也发现，人的咽喉部存在温度敏感性通道蛋白受体，刺激这些通道蛋白受体可明显增强咽喉部感觉信息的传入，这可能是冷刺激治疗吞咽困难的病理生理基础。另外一种可能是，冷刺激是一种疼痛刺激，是一种可导致组织损伤的传人性刺激，并且通过c纤维轴突传导，吞咽作为一种反射对咽喉部的疼痛刺激做出反应。Amamoto T等的研究可为这一结论提供依据。其研究了舌对寒冷、触摸和味觉的敏感性，发现冷液体(5℃)能够兴奋舌部的痛觉感受器。这也可以解释为什么冷刺激能够引起吞咽行为而其他未使用冷刺激的试验未能得到相同结果的原因。第三种可能性为咽喉部存在机械敏感性受体，这可以从Hensel和zotterm&&&& 的研究中得到启示。其发现猫的舌神经中存在少量的机械性感受器纤维(mechanoreceptor fibers)，可对机械压力及寒冷做出反应，然而这些机械感受器仅仅对非常低的温度和快速变化的温度有反应，特有的冷觉感受器则对低温做出灵敏反应。这可以理解为通过喉镜的冷刺激激活了咽喉部的机械感受器，使得这种机械刺激以某种方式进一步被放大，从而对吞咽产生影响，从而解释了为什么冷探针的机械刺激可对吞咽行为产生影响，而冷的液体则无此作用。
&&& 结& 语
&&& 冷刺激作为一种简单易行的治疗方法在临床实践中运用较为广泛，其对卒中后吞咽困难患者的疗效也得到了一定的临床验证。对吞咽困难的患者采用咽部冷刺激治疗，可改善吞咽功能，保证患者营养摄入，明显加快患者康复进程，缩短住院周期。而关于其机制目前尚不完全明了，尚有待进一步的临床研究来揭示。 日期：日 - 来自[]栏目
目的探讨急性脑梗死患者吞咽障碍的护理经验。方法选择60例急性脑梗死后出现吞咽障碍的患者采用洼田饮水试验、洼田吞咽能力分级评估吞咽功能。早期给予心理护理及康复训练并联合针刺治疗。结果60例患者吞咽功能评分结果Ⅲ级6例，Ⅳ级36例，Ⅴ级18例。施予综合护理干预后，Ⅰ级34例，Ⅱ级16例，Ⅲ级10例。结论早期心理护理及康复训练联合针刺治疗能显著改善急性脑梗死患者的症状，减少误吸，利于吞咽功能恢复。
【关键词】& 脑梗死;吞咽障碍;护理干预
　　吞咽障碍是脑梗死常见并发症，可引起吸入性肺炎及继发性营养不良症，严重者造成窒息，危及生命[1]。因此，对急性脑梗死患者吞咽障碍护理技巧及方法值得进一步探讨。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料纳入本科月急性脑梗死并吞咽障碍的患者60例，男36例，女24例;年龄40~80岁，平均(55&21.6)岁。
　　1.1.1纳入标准病程3h~14天;临床诊断并经CT、MRI确诊脑梗死;生命体征平稳，意识清楚;具有吞咽困难的主症。
　　1.1.2排除标准其他原因所致吞咽障碍;意识不清者;高热或合并重要脏器功能衰竭。
　　1.2方法采用洼田饮水试验、洼田吞咽能力分级进行吞咽功能评估。评定标准，患者自行喝下30ml温开水，按耗时及呛咳分为5级: 5s内将30ml温水顺利一次咽下为Ⅰ级;5s以上分两次不呛地将30ml温水咽下为Ⅱ级;5s以上能一次咽下，但有呛咳为Ⅲ级;5s以上且伴有呛咳为Ⅳ级;屡屡呛咳，10s内全量咽下困难为Ⅴ级[2]。
　　1.3护理干预
　　1.3.1心理护理脑梗死并吞咽障碍者往往合并不同程度的肢体功能障碍、言语不清、表达力差等，易出现烦躁、情绪抑郁甚至拒食，因此分析患者的心理特点，进行针对性心理疏导对预后尤为重要。增加患者治疗和康复训练的信心，主动配合治疗。告知患者及家属引起吞咽障碍的原因及预防误吸的方法,并指导其选餐、进食等。建立良好的护患关系，创造舒适安静的进食环境。
　　1.3.2早期康复训练药物治疗基础上，针对性进行吞咽功能训练[3]。训练方法：(1)微笑或皱眉的面部运动，鼓腮后吐气、吹气球、吹蜡烛等。(2)张口伸舌，舌体左右摆动，用舌尖舔舐上下唇。(3)吸吮、咀嚼、左右点头动作。该训练循环反复，促进其功能的恢复。
　　1.3.3针刺治疗祖国医学针灸疗法可刺激舌咽神经、舌下神经、面神经等, 增加神经递质释放，促进肌肉的灵活协调性。穴位选取舌三针、地仓、颊车、下关、人迎、风池、天突等。
　　1.3.4进食护理(1)选餐:选择流食、半流食。先进糜烂食物，吞咽功能改善后改为碎状食物，最后改为普通食物。食物要密度均匀、无刺激、温度适宜。(2)环境:舒适安静的环境使患者易于专心进食。(3)喂食:进食前应休息，坐位或半坐位，在患侧喂食。放在健侧舌后部或颊部。每次入口量3~4ml，等第一口完全咽下后再喂第二口。进食后保持坐立位30~60min。(4)口腔护理日2次。
　　60患者吞咽功能评分结果Ⅰ级0例，Ⅱ级0例，Ⅲ级6例(10%)，Ⅳ级36例(60%)，Ⅴ级18例(30%)。施予综合护理干预后，Ⅰ级34例，Ⅱ级20例，Ⅲ级6例(10%)。综合干预前后评分分级结果差异有显著性(P<0.05)。
　　心理干预、吞咽功能训练、针刺疗法等综合干预措施，不但减少了脑梗死患者吞咽障碍的发生，同时有效预防了其他并发症的发生。增强患者自信，提高生活质量，促进患者全面康复。早期综合干预效果显著，体现了专业自主性，值得进一步临床重视和推广。
【参考文献】
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　　2龚献莲，华锋凯，李凤玉.梯评估模式在脑卒中患者吞咽功能评估中的应用.护理学报，B)：31-32.
　　3Gallas S, Marie JP, Leroi AM. Sensory transcu taneou select ricals timulati on improves posts troke disphagic patients.Springer Scienc,-337.
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目的 探讨脑卒中吞咽障碍患者早期康复训练护理干预及应用效果。方法 将101例患者随机分为干预组51例和对照组50例，均给予常规的神经内科治疗、补液、对症等治疗和护理;干预组在常规护理的基础上进行早期吞咽功能训练及摄食护理干预等，30天后对两组患者吞咽功能恢复程度进行比较。结果 干预组的有效率为92.2%，对照组的有效率为62.0%，两组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论 对脑卒中吞咽障碍患者早期进行吞咽功能训练，能有效改善卒中患者的吞咽功能，具有较好的安全性、耐受性，可有效改善患者吞咽障碍程度，减少并发症，提高生存质量。
【关键词】& 脑卒中;吞咽障碍;早期康复训练;护理
　　吞咽障碍是脑卒中的常见临床症状，大约有22%～65%的脑卒中患者发生吞咽障碍[1]。其易发生呼吸道感染、营养缺乏和水电解质平衡紊乱等，从而影响康复和预后[2]。目前暂无显效药物治疗。因此，强调早期护理干预卒中患者的吞咽功能，以提高卒中患者的生存质量，减少并发症和死亡率。本科于2010年1月-2011年12月对51例脑卒中后吞咽障碍患者实施早期吞咽功能训练及摄食护理，效果满意，现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　101例脑卒中后吞咽障碍患者，男61例，女40例;年龄22~78岁;脑梗死81例，脑出血20例，临床诊断并经CT或MRI确诊的脑卒中伴有吞咽障碍的患者，意识清醒，生命体征稳定，具有饮水呛咳、吞咽困难的主症，多伴有构音障碍，或软腭、舌肌运动障碍;洼田氏饮水试验评级&Ⅲ级;患者能积极配合，完成治疗;随机分为干预组51例，男29例，女22例，平均年龄61.3岁;对照组50例，男34例，女16例，平均年龄59.8岁。两组年龄、性别、病情等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
　　1.2 方法
　　对照组采用常规护理。干预组在常规护理的基础上进行早期吞咽功能训练及摄食护理。具体方法如下。
　　1.2.1 心理干预
　　脑卒中患者起病急，致残率高，有的患者由于表达困难，易出现烦躁、易怒和抑郁情绪，甚至拒食等现象，所以心理护理对吞咽功能恢复方面尤其重要，贯穿于整个治疗过程的始终[3]。护士应注重与患者及其照顾者进行有效的沟通，告知患者疾病的发生、发展、恢复过程，功能训练的目的、方法和需要配合的事项;又由于病程长，康复训练要循序渐进，持之以恒，这容易造成患者与家属丧失信心。因此，在护理患者时对患者在功能恢复期间取得的一点微小进步给予肯定，鼓励患者进行主动运动，积极配合康复训练[4]，激发家属共同努力，坚持训练的信心。同时介绍吞咽功能康复的成功例子，以减轻患者的心理压力，更好地配合治疗。
　　1.2.2 基础训练干预[5]
　　适用于中重度吞咽障碍患者，可防止废用性吞咽功能低下，改善吞咽相关器官的运动和协调性。(1)发音训练：把口张至最大发&a&音，维持5s，然后放松，把下颌向左/右移动，各维持5s，然后放松。每次训练20下，2次/d。(2)舌肌训练：把舌头伸出，维持5 s，然后放松;把舌头后缩，维持5 s，然后放松;快速做舌头伸出、后缩动作5次。以此类推嘱患者将舌头伸向前、左、右、上、下各个方向各维持5 s，然后放松;快速地将舌头伸向前、左、右、上、下边5次。对不能自主伸舌的患者，护士可用纱布包住舌头用力向各方向被动运动，每次训练20下，2次/d。(3)吸吮训练：协助患者洗净双手，用无菌纱布包裹食指后放入口中，让患者吸吮食指，体验吸吮感觉，每次20下，2次/d。(4)喉上提训练练习：让患者对照镜子将自己的手指置于甲状软骨上做吞咽动作，每次20下，2次/d;(5)按摩治疗：可按摩面部、颈部上推喉部，以促进吞咽，3~5min/次，2次/d。(6)吸吮及喉抬高训练：体验吸吮及喉抬高感觉，模仿吸吮及喉抬高动作，至中度吸吮力量后进行吸吮后立即做喉抬高训练，两动作一致即产生吞咽动作，5次/d。
　　1.2.3 冷刺激治疗[6]干预
　　用冰过的棉棒接触以前腭弓为中心的部位，并慢慢地移动棉棒前端，接触刺激软腭、腭弓、舌根及咽后壁部位，再嘱患者做吞咽动作，可提高口咽部对食物的敏感度，促进吞咽反射，2次/d触及前咽弓可使得触发吞咽反射的区域变得敏感，能有效强化吞咽反射，反复训练可以使吞咽反射易于发生。流涎过多，可对颈部唾液腺处行冷按摩，3次/d，10秒/次，至皮肤稍发红[7]。
　　1.2.4 摄食护理干预
　　适用于轻中度吞咽障碍患者或经过基础训练后吞咽功能好转的患者，训练前必须确认患者具有咳出误吸食物的能力。进食环境应整洁，尽量避免在吵闹、杂乱的环境中进食，把食物放在患者口腔最能感觉得到且适宜食物在口腔中保持及输送的部位，要求病人专心进食，训练者也要专心喂食，根据吞咽困难的程度及阶段，按先易后难原则来选择，兼顾食物的色、香、味及温度等，进食体位为躯干与地面成45&或以上角度最安全，开始进食每口量约3~4ml，酌情增加至每口量约10~20ml，每次进食吞咽后，嘱患者反复作几次空吞咽[8]，使食物全部咽下，也可在每次吞咽后喂1~2ml水，这样既有利于刺激诱发吞咽反射，又能清除口咽部残留的食物[9]。轻度吞咽障碍患者可选用半流质或软食;中度吞咽障碍患者可给予糊餐，但在饮水或进食稀流质食物时，添加食物增稠剂，使之变成糊状，避免干、脆、碎及粘喉的食物;重度吞咽障碍患者必要时须留置鼻胃管鼻饲流质，按管饲常规护理;餐后保持舒适坐位30～60min，并进行彻底的口腔清洁，以防残留食物引起误吸。
　　1.3 评价标准[5]
　　患者吞咽功能恢复程度的评价以吞咽功能分级量表为标准，基本痊愈&9分，明显好转6～8分，好转3～5分，无效1～2分。
　　1.4 统计学方法
　　采用SPSS12.0统计软件进行分析，计数资料采用&2检验。
　　2 结果
　　见表1。　表1 两组吞咽障碍改善情况比较
　　3 小结
　　吞咽功能障碍是脑卒中预后差的独立危险因素，早期护理干预介入能更好、更快、更大限度上改善脑卒中患者与吞咽有关的肌肉运动协调功能加强，防止咽下肌群发生废用性肌肉萎缩，使患者进食时吞咽功能密切配合，从而避免误吸。表1显示，干预组的康复效果明显优于对照组(P<0.05)，总有效率达92.2%。所以对脑卒中吞咽障碍患者早期进行吞咽功能训练，能有效改善卒中患者的吞咽功能，具有较好的安全性、耐受性，可有效改善患者吞咽障碍程度，减少并发症，提高生存质量，值得临床推广应用。
【参考文献】
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【关键词】& 老年人; 吸入性肺炎; 护理与预防
　　吸入性肺炎是指口咽部分泌物和胃内容物反流吸入至喉部和下呼吸道，引起的多种肺部综合征,常见于老年人、神经系统疾病或脑血管病的患者，是导致老年人死亡的主要危险因素。现将吸入性肺炎的护理与预防研究进展综述如下。
　　1吸入性肺炎的危险因素
　　吸入性肺炎最常见的危险因素为意识水平下降、吞咽困难(食管恶性肿瘤或狭窄，神经系统疾病)、胃食管反流、上呼吸消化道结构异常、气管插管、留置胃管、胸腹部手术或创伤、胃排空延迟、口腔不卫生、高龄、缺乏护理等[1]。基础疾病的存在增加了吸入性肺炎发生的风险。陈丽君等[2]对96例老年吸入性肺炎危险因素分析, 合并神经系统疾病(脑出血、脑梗死、老年痴呆)的患者72.92% ，这是因为患有神经系统疾病的老年人吞咽功能障碍，口腔内分泌物及食物易反流入气管内，而且此类患者咳嗽反射减弱，排痰困难，出现误吸后不能及时清除异物易导致吸入性肺炎的发生;合并高血压(13.54%)、COPD(8.33%)、糖尿病(5.21%)、晚期肿瘤(4.17%) ,由于免疫功能异常，营养不良，容易合并感染，发生误吸时易导致肺炎的发生。沙文阁等[3]研究发现合并胃-食管反流的患者占15.63%，是老年吸入性肺炎的另一重要危险因素。由于老年人食管解剖结构的改变，下食管括约肌松弛，防止胃-食管反流的生理屏障作用减弱，易发生食物反流[4]，加之老年人卧床时间延长，胃肠蠕动功能下降，胃排空延迟，胃潴留而导致误吸的发生。Langmore等[5]对102 842例居住在护理机构人群的大样本回顾性研究发现，鼻胃管本身也是吸入性肺炎危险因素，原因是食管括约肌完整性缺失、下食管括约肌的松弛频率增加和咽颌内收反射敏感性下降。
　　2吸入性肺炎的护理
　　2.1吸入性肺炎风险评估对吞咽功能障碍进行正确的诊断和采取相应的治疗可以降低吸入性肺炎的发生率。对口咽性咽下困难的临床评估可通过三方面进行，包括腭咽反射异常、经口进食时咳嗽和吞咽后声音改变，目前常用的吞咽激发试验和吞水试验[6]更准确有效;电视透视检查可以对吞咽功能障碍做出病理生理的诊断，是诊断吞咽功能障碍的金标准[7]。对咳嗽反射进行评估，及时发现咳嗽反射受损程度，采取有效措施也可降低吸入性肺炎的发生率。
　　2.2吸入性肺炎护理
　　2.2.1保持呼吸道通畅，规范肺部管理正确指导患者有效排痰：对意识清醒并能自己咳嗽、咳痰的患者指导并鼓励有效咳嗽、咳痰，指导其深呼吸后屏住并用力咳出气管深部痰液。对意识障碍不能有效排出痰液患者应在床边备好吸痰器，吸痰体位宜侧卧且患侧在上，利于肺内分泌物流入大气道，便于彻底吸痰。协助体位引流、翻身活动，应用重力的原理，将肺叶中的分泌物引流出来。每次喂食前30 min给患者翻身、叩背，彻底吸痰，待患者平稳约5 min后进餐，餐后30min内避免翻身、吸痰等操作。
　　2.2.2改进鼻饲模式，减少呛咳和食物反流常规使用一次性硅胶胃管，其最末一个侧孔距尖端约8cm，若按常规置管深度是45～55cm，此孔位于贲门以上食管内，当注入流食时鼻饲液反流于咽喉部发生食物反流，易引起吸入性肺炎。张秀果等[8]认为置管时在常规长度基础上增加7～10 cm，使最末侧孔进入胃内，即胃管前端在胃体部或幽门处，则注入的食物不易反流。鼻饲泵24 h持续泵入，鼻饲量由每次350～400ml减至200～300ml，进食速度由15～20min延至40min～1h，少量多餐，每次喂餐前后用温开水冲干净胃管内的残留物。
　　2.2.3加强口腔护理和对咳嗽反射刺激的锻炼有研究发现[9，10]，口腔的护理，及时清除口腔内食物残渣和口腔内分泌物，有助于提高咳嗽反射敏感性，可降低口咽部潜在致病菌寄植，降低了病原微生物对咳嗽受体的脱敏作用，从而增强了咳嗽受体在结构或功能方面对各种刺激的反射敏感性，同时在口腔护理过程中，对口咽部的反复机械刺激，提高了口咽部感觉神经接受刺激及咳嗽中枢的敏感性，恢复吞咽反射。程建群[11]通过对30例病人给予口腔护理和对咳嗽反射刺激锻炼的研究，吸入性肺炎的发生率明显低于对照组。结论，加强口腔护理和咳嗽反射敏感性的锻炼，可降低老年人发生吸入性肺炎的危险性，改善患者预后。
　　2.2.4重视预防环节预防进食时食物呛入气管对预防吸入性肺炎较为重要。一般认为脑血管意外的患者最适合进食泥状食物。适当的进食体位可显著提高吞咽安全性，一般认为躯干与地面角度>45&最安全[12]。以借重力作用，加速胃的排空，减少食物反流，防止因体位过低食物反流发生误吸。对于长期卧床患者多取坐位，头偏向一侧，有利于及时清理呼吸道，避免吸入发生。
　　2.2.5进行防误咽训练，预防误吸的发生对于意识清醒且存在咳嗽反射和吞咽反射明显降低的患者给予留置胃管。从第3周开始带管进行基础训练和初步摄食吞咽训练，包括口腔操、深呼吸、咳嗽训练，吸吮训练等，给予少量的糊状食物做吞咽与空吞咽动作，观察有无呛咳，若吞咽较为顺利，第4～5周拔除胃管，同时继续全面地摄食吞咽训练，至吞咽功能完全恢复。吞咽仍有呛咳现象者，适当延长留置胃管的时间[13]。
　　2.2.6供给营养及液体饮食的调配必须考虑到病人现有的疾病，可给予高热量、高蛋白质易消化饮食;增加复合维生素B和C的补充，增加液体的补充，每天摄取量应达到ml，少食多餐，提高机体免疫力、抵抗力。
　　2.2.7健康宣教患者神志不清，吞咽有障碍时，避免强行经口喂水、喂饭或喂药，减少人为原因造成的误吸。出院前应指导病人定期复查，出院后继续做深呼吸运动约6~8周。采取均衡饮食，增强体力，在恢复期需定期拍胸部X线片及时评价肺部的康复情况。
　　2.2.8心理护理由于吸入性肺炎是老年人的常见病、多发病，病人的情绪容易变化 表现为急躁、沮丧或自卑，对疾病痊愈缺乏信心，易有疑虑心理。针对病人这些心理特点，进行有效的心理干预，有助于老年吸入性肺炎的防治。总之，老年吸入性肺炎在临床上常见，临床表现不典型，护理人员应加以重视，及早对病人进行评估并采取有效的护理措施进行预防，对降低老年吸入性肺炎的发病率具有重要意义。
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目的 促进吞咽功能的恢复，减少并发症的发生。方法 护士通过评估患者，对存在吞咽困难的患者早期实施康复指导。结果 可有效促进吞咽功能恢复。结论 护士在吞咽障碍康复指导方面起着举足轻重的作用。
【关键词】& 脑卒中; 吞咽障碍; 护理
　　吞咽障碍是脑卒中后常见并发症，约30%～65%急性脑卒中患者存在吞咽障碍[1]，约34%患者死于肺炎，绝大多数为吸入性肺炎，但现实工作中发现，因吞咽障碍而发生吸入性肺炎往往被忽视，对患者吞咽障碍和营养状态关心不够，而发现患者存在吞咽障碍者不仅限于主治医师，也可以是护士或家属[2]。因此在患者入院后通过护士早期介入吞咽康复指导，可有效缩短患者住院时间，增进护患和谐，减少并发症的发生，降低死亡率，减轻患者经济负担，提高患者生活质量，现把本科室在吞咽障碍方面的护理体会总结如下。
　　1 做好评估
　　1.1 吞咽障碍常见的症状
　　咀嚼困难或口腔肌肉无力或舌运动不灵活;流口水或食物随口水流出;吞咽时出现头部过度动作，如摇头晃脑方式帮助吞咽;食物残留在口腔内部或口中塞满食物咽不下;食物含在口中却毫无吞咽现象;感觉食物卡在喉咙;进食或喝饮料的当时或之后咳嗽或呛到;吞咽后说话时，声音有水流声;进食时间延长，食量不大(吃东西很容易吃饱);有脱水现象，体重减轻;每口食物或饮料需吞两三次才能下咽。
　　1.2 吞咽功能分级
　　Ⅰ级：完全胃管进食;Ⅱ级：口腔与胃管混合进食;Ⅲ级：完全口腔进食，但需辅以代偿和适应等方法;Ⅳ级：完全口腔进食，无需辅以代偿和适应等方法[3]。
　　2 康复指导需准备的材料
　　压舌板、吸水管、棉棒、哨子、水、无菌手套、硬币。
　　3 患者准备
&&&&&&& 神志清楚，无认知障碍，全身状况较好。
　　4 指导
　　4.1 面颊部运动
　　观察面部表情，先从偏瘫一侧面部开始，戴手套，将大拇指按住偏瘫侧面颊骨，食指放入偏瘫侧口腔，与大拇指从面颊外侧将面部肌肉拉住，从面颊骨朝嘴角方向往下拉，拉到嘴角时停顿5s，反复20次按摩后做健侧面颊部运动(如面部肌肉紧张，可先用食指伸入颊部往外轻推，使其放松)，原则是健侧做运动的次数是患侧的一半，如患侧做20下，则健侧做10下，以达到肌力的平衡，增加脸部的对称和感觉。
　　4.2 双唇运动
　　用3个湿棉棒捆在一起从口唇的一侧上唇旋转滑至另一侧，再从另一侧口角的下唇滑至原位，目的是通过按摩口唇部肌肉，使其放松，同时增加口唇质感;如果病人上唇缩进口腔，下唇包住了上唇，则使用食指和大拇指按住上唇肌肉，由上往下拉，并由左而右均匀的按摩上唇肌肉，反复做10次，然后让其闭嘴做吞咽，同法做下唇运动：如患者流口水，指导患者尽量用力抿住双唇，保持紧闭姿势5s，反复练习10次(如不能自行闭合，可用双手帮助患者闭合上下唇)，还可以让患者咬合上下牙齿，将棉棒或吸水管放入牙齿外面双唇的中间，指导患者用力紧闭口唇，阻止棉棒掉下来，数1、2、3拿下棉棒让其做吞咽，或让双唇夹住压舌板，从旁边抽出压舌板的同时嘱患者用力闭唇以阻止压舌板的抽出，数1、2、3拿下压舌板让其做吞咽。或者在两个压舌板两端加硬币，阻止压舌板掉下来，数1、2、3拿下压舌板并让其做一次吞咽。
　　4.3 舌运动
　　4.3.1 舌尖运动
　　用汤勺或压舌板放在口前面，再以舌用力顶住汤勺或压舌板，反复练习10次。
　　4.3.2 两侧舌运动
　　用一汤勺或压舌板放在舌的侧旁，再用舌用力顶住汤勺或压舌板，反复练习10次，同样做另一侧舌运动。如舌不动，可以用压舌板在舌的一侧摇动以诱导舌，因舌有自然找食物的基本功能。
　　4.3.3 拉舌运动
　　用沾湿的毛巾或纱布包住舌尖，将舌尖定位，要求患者将舌往后缩，反复收缩3次，放手让舌自然往后用力缩，反复练习10次，此运动可以增加舌根部的力量。
　　4.4 喉咙提升运动
　　将吸水管放在口内，另一端用手堵住，用力吸，可见声门往上提，数1、2、3、4停，或用哨子，指导患者用力吹哨子，吹哨子还可有效地将声音往前移。
　　4.5 口打开运动
　　用1汤勺放入口中，舌不要碰到汤勺，让面颊肌肉松开，数1、2、3、4将汤匙拿出来，让其闭唇做吞咽，或用手撑放于下颌部，抵抗患者张口，同时让患者用力张口，数1、2、3、4,反复做10次。
　　4.6 声门紧闭运动
　　可以指导患者借助推力如推椅子或推墙，同时喊出短促而响亮的1到10个数字，可有效促进声门紧闭。或让家属用手推患者一侧面颊部，同时患者使用相反的力抵抗，此方法对半边声门麻痹效果更好。
　　4.7 进食技巧
　　进食时要半卧位;控制进食速度， 一口一口慢慢进食;饮食前食用碎冰块刺激吞咽，让口腔有适度的湿润度;小口的吃与喝;进食时不要说话;注意并清除聚集在口腔左右两边的食物;每一口食物吞2次;用汤勺进流质食物，勿用吸管;进食时，交替食用固体和流质食物;吞咽每3～5次，要咳嗽一下，清一清喉咙;吞咽后，听自己的声音，若声音混浊或带水声，要清一清喉咙;饭后要保持原姿势30min后再躺下或活动，以防止胃液反流;患者神志清醒时才给予喂食。
　　5 体会
　　对于危重病人也要重视口腔运动，如舌尖的被动运动，面颊肌肉的按摩运动，这为患者清醒后吞咽功能的恢复起着举足轻重的作用，因不刺激就会丧失其功能。护士给家属做示范直到其掌握，通常早午晚各做15～20min，康复指导后，通过吞咽功能等级的评定来确认吞咽障碍是否改善，此方法用物简单，护士及家属易于掌握，可有效促进吞咽功能的康复，减少消瘦，误吸，吸入性肺炎的发生，减轻了患者长期留置胃管所带来不适及个人形象的紊乱，从而提高了患者的生活质量，增加患者满意度，适应现在创优病房的开展，优质护理服务的深入，值得临床借鉴。
【参考文献】
& 　1 Kidd D,Lawson J,Nesbitt R,et al.The natural history and clinical consequences of aspiration in acute stroke.QJM,):409-413.
　　2 大幸西子，孙启良.摄食吞咽障碍康复实用技术.北京:中国医药科技出版社，2000：23.
　　3 王瑞华.神经源性吞咽障碍的评定与康复.中国康复理论与实践，)：109-112.
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【关键词】& 高压氧
　　由于社会飞速发展，竞争不断激烈，人们的生活压力也不断的随之加大，加之平均寿命的延长，脑卒中发病率愈来愈高，严重威胁着人们的生活质量。脑卒中的脑损伤常常会导致患者出现吞咽障碍，特别是假性球麻痹更为多见[1]。吞咽作为维持营养与电解质平衡的生理基本功能，一旦出现障碍，则容易发生呛咳、感染，甚至窒息而死，也难以保障身体机能的基本供给，影响患者的康复。本研究选取本科2009年6月-2011年6月收治的脑卒中后吞咽障碍患者88例，应用高压氧联合吞咽训练进行治疗，取得了满意的疗效，现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选取本科2009年6月-2011年6月收治的脑卒中后吞咽障碍患者88例，男48例，女40例;年龄36～75岁，平均年龄58.9岁;病程2～5个月，平均病程3.6个月;患者均经CT及MRI诊断，患有吞咽功能障碍;经洼田饮水试验评测，患者吞咽障碍均为5级;排除有明显的心、肝、肾、内分泌及代谢性疾病患者，排除有既往精神病史患者、排除药物过敏、滥服、药物依赖以及有高度自杀危险的患者;将患者随机平均分为两组，治疗组44例，男26例，女18例，年龄38～75岁;对照组44例，男22例，女22例，年龄36～73岁。经统计学软件分析，两组患者在年龄、性别、病程等一般资料方面差异无显著性(P>0.05)，具有可比性。
　　1.2 治疗方法
　　对照组患者单纯给予吞咽功能训练[2]，包括间接进食训练和直接进食训练。先以间接进食训练，强化和协调口腔、颈部、颜面的肌力，然后应用直接进食训练，包括吞咽技巧、进食环境以及进食体位等。在进食训练中需保持后倾状态，取颈屈曲位，以便引起咽反射，易于食物进入，尽量选用糊状食物或半流质食物。每天训练1次，每次20min，15天为1个疗程。观察组患者在给予吞咽功能训练的基础上，加用高压氧治疗。将患者置入高压氧舱内，以净化压缩空气加压，治疗压力为0.22mPa，加压20min，吸纯氧30min，通风休息，吸空气10min，第2次吸纯氧30min，然后匀速减压30min，降至常压，治疗结束。1次/d，连续10次为1个疗程。在高压氧治疗的每个疗程之间应适当休息1～3天。治疗组治疗3个疗程，对照组治疗30天，比较两组治疗效果。
　　1.3 判定标准
　　运用洼田饮水试验[3]评价训练及治疗效果。显效：吞咽障碍症状基本消失，饮水试验提高2级;饮食内容提高1～2级，进食量增加，进食时间明显缩短。有效：吞咽症状明显改善，饮水试验提高1级;饮食内容提高1级。进食量增加，进食时间缩短;无效：吞咽障碍无改善，饮水试验无变化。
　　1.4 统计学方法
　　采用SPSS 11.0统计软件进行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　在治疗结束后，通过饮水试验评测，观察组显效25例，有效15例，无效4例，总有效率约为90.9%;对照组显效12例，有效18例，无效10例，总有效率约为68.2%。观察组有效率明显高于对照组，此差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。表1 两组治疗效果比较
　　3 讨论
　　脑卒中的主要发病原因是神经元的代谢需求与局部循环所能提供的氧及其他营养物质(主要是葡萄糖)之间骤然供不应求[4]。常见的是血管的狭窄、闭塞而使血流中断。脑组织因缺血、缺氧而发生水肿，导致血氧弥散困难，又进一步加重缺血、缺氧，形成恶性循环。大脑皮质脑干束受损，引起脑神经损害及面部肌肉麻痹，致吞咽功能障碍。人的部分脑组织具有多重功能特性和许多神经环路，它们和中枢神经各部分同时参与活动，一旦承担某种活动的脑组织受损，其功能可由未受损的其他区域替代和代偿。如能及时适当治疗，缺失功能有可能恢复或缓解。故治疗原则应在脑血管未完全闭塞，脑循环未完全中断或侧支循环良好的情况下，积极抢救缺血及缺血半暗带，提高缺血及缺血半暗带的血氧供应。改善脑循环，降低脑代谢，促进脑内功能恢复。高压氧可明显增加氧在脑组织中的分压、含量及有效弥散距离，使在一般常压下氧气无法到达的组织细胞也能获得足够的氧气供应，促进侧支循环建立，加速受损脑细胞修复，改善脑细胞的功能和活性并对大脑皮质具有兴奋、抑制双向调节作用，加速吞咽反射弧的修复和重建[5]。因此，在高压氧下进行吞咽康复训练能够收到事半功倍的疗效;高压氧还可明显增加椎-基底动脉血流量，提高网状激活系统和脑干的氧分压，促进受损神经细胞苏醒，有利于恢复咽部的神经支配，从而有效完成吞咽康复动作，达到治疗目的。可见康复训练和高压氧治疗上有协同作用，在临床实践中，为更好地改善卒中后吞咽障碍患者的功能，建议不妨在吞咽康复训练的同时加用高压氧治疗。
【参考文献】
& 　　1 栗潦波，马秀芹，顾连芬.脑卒中后延髓麻痹吞咽障碍的综合治疗.中国康复，5.
　　2 大西幸子，孙启良，编著.赵峻，译.摄食吞咽障碍康复实用技术.北京：中国医药科技出版社，.
　　3 贾海燕.脑卒中后吞咽功能障碍的评估和治疗进展.国外医学?神经病学神经外科学分册，9-122.
　　4 史玉泉.实用神经病学.上海：上海科学技术出版社，2.
　　5 吴钟琪.高压氧临床医学.长沙：中南大学出版社，2003.
日期：日 - 来自[]栏目& 脑卒中患者产生假性球麻痹，导致吞咽障碍，发病率为51％一73％。可以影响患者进食，引起脱水、水电解质紊乱和营养不良、心理障碍，甚至可以引起吸人性肺炎，严重时可因窒息而危及生命。
&&& 病变部位分布
& 王蕾等& 统计267例患者中：病变部位为大脑半球的有89例，其中右侧半球39例，左侧半球32例，双侧半球18例，89例患者中70例伴中枢性面瘫和(或)舌瘫；病变部位为大脑半球+内囊12例，病变部位为内囊48例，其中36例伴有中枢性面瘫和(或)舌瘫；基底神经节10例，间脑18例；病变部位为脑干的有67例其中中脑5例，脑桥17例，延髓28例，脑桥+延髓17例，67例患者中51例伴有中枢性或周围性面瘫和(或)舌瘫；病变部位为小脑的有4例，小脑脑干的有19例；脑卒中后吞咽障碍的发生以延髓、额叶、内囊多见，尤为伴有面瘫和(或)舌瘫的患者。
&&& 发病机制
& 传统观点认为：支配吞咽功能的后组颅神经核团受上运动神经元的双侧支配，脑干或双侧皮质延髓束受损可导致卒中后吞咽困难，单侧大脑半球病变不引起明显的吞咽困难。但目前越来越多的报道提示& 单侧半球、甚至单侧皮质下纤维的受损也可能出现吞咽困难。Daniels&& 等研究发现吞咽障碍多见于大脑前部和脑室周围的白质部位损害，而大脑后面区域和灰质结构损害少见。半球前部(中央沟之前)损伤较后部损伤更易引起吞咽障碍，损伤单侧中央前回最下部和额下回后部可导致严重吞咽困难。一侧岛盖损伤导致岛盖综合征，会出现单侧腭肌、咽肌麻痹，使得吞咽困难& 。半球损害引起吞咽障碍的机制可能有2种& ：①吞咽中枢的侧&优势&化。②吞咽功能的维持需要双侧通路。研究认为，左侧半球损伤容易导致口阶段的吞咽困难，以吞咽的启动障碍为特征。而右侧半球损伤更易于导致咽阶段吞咽困难&& ，以咽部滞留、误吸为特征。王蕾等统计267例患者中，卒中后吞咽困难的患者中病变部位在大脑半球89例，占33％，主要以额叶损害为主，其中70例伴有中枢性面瘫和(或)舌瘫无单独枕叶、颞叶损害的患者。Daniels L& 等研究表明，损伤皮质下白质区域前部使关键的皮质吞咽区域和对侧皮质、皮质下投射的联系中断，既干扰了双侧吞咽皮质之间的联系，也干扰了皮质向下的投射，导致吞咽困难。皮质延髓束损伤之后会导致吞咽的咽阶段延长，如果进一步损伤会导致主动吞咽不能，双侧皮质延髓束受损的患者食管人口部的括约肌和环甲咽肌反射亢进或痉挛，吞咽肌肉的运动不协调，可导致食物误咽入气管& 。丘脑卒中使咽喉黏膜感觉信息向间脑和皮质传导的上行投射通路中断，产生咽喉部感觉减退，不能感觉到进入喉咽部的分泌物及食物碎屑，使得正常的喉咽气道保护反射不能恰当地启动，加上咽肌运动障碍，导致吞咽困难& 。小脑和锥体外系异常也会干扰吞咽功能& 。脑干损伤后，与吞咽有关的颅神经受到损伤，导致咽阶段延长，表现为咽肌推进力弱，喉关闭不全，环咽肌功能障碍。临床医生不能仅凭&饮水呛咳&等吞咽困难的症状，而盲目地将这组症状定位于双侧皮质延髓束或脑干损伤，从而干扰诊断。
&&& 治疗现状
&&& 国外对于这类疾病的治疗主要采用短期静脉高能营养支持、胃管鼻饲、吞咽功能康复训练和经皮胃造瘘术等综合治疗。现国内临床多采用静脉营养支持、胃管鼻饲及中医针灸治疗等。
&&& 吴冬梅等& 使用常规康复训练，患者每日做空吞咽、面颊、唇等相关肌群训练以及促进舌的运动、颈部肌肉活动度训练、呼吸训练、咳嗽训练等，注意食物形态、进食一口量等。口腔冰刺激训练方法患者取坐位或半坐位，嘱患者张开嘴，用冰棉棒触及以前腭弓为中心，包括后腭弓、软腭、腭弓、下牙齿的咬合面及内外面、两侧面颊部、咽后壁、舌后部及整个舌面的刺激部位，应大范围、长时间的涂擦刺激部位，并慢慢移动棉棒前端，左右相同部位交替，在涂擦同时注意做好手法按摩，约30min／次，上、下午各进行1次。在空腹或餐后2h进行，避免引起呕吐，15d为1个疗程。同时用冰棉棒在颈部自上向下涂擦按摩唾液腺，2次／d，1次约10min，于麻痹一侧实施，直至皮肤发红。呛咳的处理呛咳是吞咽障碍的最基本特征，出现呛咳时，患者应弯腰，颈弯曲，身体前倾下颌低向胸，用咳嗽清洁气道，或在肩胛骨之间快速连续拍击，使残渣咳出。治疗组总有效达93．3％，较对照组的70％，有明显临床意义。
&&& 孙洁等& 康复治疗方案：①基础训练：用于重度吞咽障碍患者进行摄食训练之前的预备训练；a．咽部冷刺激与空吞咽．b．酸梅粉刺激训练；c．构音器官的功能训练。②摄食训练：a．体位；b．性质；c．一口量。③经络导平治疗。④预防误咽。⑤正确处理呛咳(人院后即开始)。数据处理分析结果康复治疗组有效率明显高于临床治疗组。
&&& 孔磊等& 高压氧结合吞咽功能康复训练方案：①高压氧治疗采用大型空气加压舱治疗，治疗压力0．2MPa，治疗时间120min，其中加压25rain，吸氧60min，吸氧中间休息5min改吸舱内空气，减压30min，每天1次，12次为1个疗程，疗程中休息3～5d。②吞咽功能康复训练病人生命体征平稳，神经系统症状不再发展48h后进行康复训练。A基础吞咽功能训练：a．颈部活动度训练：活动颈部，增强颈部肌力，利用颈部屈伸活动帮助病人引起咽下反射，防止误咽。b．口唇闭合训练：用指尖、冰块叩打口唇周围，运动方向从外侧向中间移动。c．舌肌运动训练：病人张口，将舌向前伸出，然后做左右运动摆向口角，再用舌尖舔下唇后转舔上唇，并抵压硬腭部；若病人不能自动进行舌运动时，护士可用压舌板或汤匙在舌部按摩d．咽部冷刺激与空吞咽：使用冰冻的棉签蘸少许水轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁，然后嘱病人做空吞咽动作。e．屏气一发声运动：病人坐在椅子上，双手支撑椅面做推压运动，屏气，此时胸廓固定，声门紧闭，然后突然松手，声门大开，呼气发声。￡呼吸道训练：深吸气一憋气一咳出，目的是提高咳出能力和防止误咽；努力咳嗽，建立排除气管异物的各种防御反射。以上训练每天3次；每次lOmin一15min。训练2周待病人吞咽功能明显好转再进行摄食训练。③摄食训练A进食体位：因人因病情而异。仰卧位：病人取仰卧位靠背摇高30。，头部侧屈，偏瘫侧肩部以枕垫起，辅助者位于病人健侧，此体位利于食物向舌根运送，并减少食物反流
及误吸的危险。侧卧位：采用健侧卧位，床头抬高30。，利用重力的作用使食物主要集中在健侧口腔，减少食物在偏瘫侧残留。坐位：头部前屈或颈部向患侧旋转，躯干直立，患侧手放于桌上。B食物的形态：选择密度均匀，有适当黏性，不易松散，通过咽及食管时容易变形，不在黏膜上残留的食物。采用先易后难的原则，先选用菜泥、果泥、蛋羹等最易吞咽的食物进行训练，然后逐渐过渡到固体食物。C一口量：每口食物量从3～5ml开始，逐步增加，摸索合适的一口量。D喂食时使用金属勺，每次喂1／2勺，每次进食吞咽后，嘱反复做几次空吞咽，使食物全部咽下，然后再进食，或每次进食吞咽后饮少量的水(1～2m1)，这样既能刺激诱发吞咽反射，又能去除咽部残留食物。采用高压氧结合吞咽功能康复训练治疗脑卒中后吞咽障碍，效果明显好于单纯的吞咽功能康复训练。治疗前后采用洼田饮水试验评价病人的饮水吞咽功能，参照藤岛一郎吞咽疗效标准& 评价病人对多种食物的吞咽功能，这两种评价方法同时采用能全面反映病人的吞咽功能状态。
&&& 陈艳等&& 探讨导尿管球囊扩张治疗& 环咽肌失迟缓所致吞咽障碍，步骤如下：由医生及治疗师各一名，配合操作。首先准备14号乳胶导尿管1条、冰水约lOOml、10ml注射器1支，插管前采用l％一2％的丁卡因对患者进行鼻孔内黏膜局部麻醉约lOmin，同时检查导尿管球囊有无破损。由医生按插鼻饲管操作常规将导尿管经麻醉后鼻孔插入患者食道。确定导尿管进入食道且球囊完全通过环咽肌(一般插入长度约为28～30cm)后，治疗师用注射器抽取lOml水，向球囊内注水约6～8ml，使球囊扩张(直径约为20～25mm)，顶住针栓以防止水逆流回针筒。医生缓慢将导尿管向外拉出，直到有卡住感时，表明球囊自下向上到达失迟缓的环咽肌下缘，此时用记号笔在导尿管鼻孔出口处作标记，以作为再次扩张时参考点。嘱治疗师抽出适量水(根据环咽肌紧张程度，球囊拉出时能通过为适度，一般首次通过时球囊内水量约为1．5～2．5m1)后，医生配合患者吞咽动作，继续轻轻地缓慢向外牵拉导尿管，一旦有滑过感或阻力锐减时，嘱治疗师迅速将球囊中的水抽出。重复上述操作过程6～8次，自下而上牵拉球囊通过食道人口，充分扩张环咽肌，降低环咽肌张力。一般每天治疗1次，球囊注水量每天约递增0．5～1．Oml，术后给予地塞米松、d．糜蛋白酶、庆大霉素雾化吸入，预防黏膜水肿并减少黏液分泌。患者病程、接受球囊扩张治疗次数及电视荧光放射吞咽功能检查复查结果提示早期接受球囊扩张治疗，更有利于改善吞咽功能。
&&& 赵丽等& 应用星状神经节阻滞联合早期康复训练治疗脑卒中后吞咽障碍，2组吞咽障碍患者均接受常规康复治疗，包括直接训练一改善吞咽肌肌力和协调性(温度刺激、生物反馈、Mendelsohn手法、Supradotticswallowing)，间接训练一代偿方法(改变食物质地和食团大小、调整进食的量和速度、吞咽时采取特殊体位)。治疗组在上述治疗的基础上，给予星状神经节阻滞治疗，采用前侧入路穿刺法，具体操作：患者取仰卧，肩下垫枕，常规消毒，无菌操作，术者位于左侧，用左手示指、中指指尖将颈总动脉和胸锁乳突肌向外推开，在食管旁和胸锁乳突肌前缘胸锁关节上方约两横指(环状软骨平面相当于第六颈椎横突)处用7号针头与皮肤垂直进针，一般患者用示指尖可触及颈椎横突，引导进针，约穿刺2～3cm触到骨质，退针少许，回吸无血即可注药。药物成分为利多卡因lOOmg，维生素B125001xg，加生理盐水至10ral。术后去枕，恢复自然平卧位，休息15min。如阻滞成功会产生Homers征。左右两侧隔日交替进行，20d为1个疗程。分别于治疗后2d和30d进行疗效评估，治疗后20d和30d2组有效率(显效+有效)比较均有显著性差异(P&0．05或0．01)。
&&& 顾巧华等& 吞咽治疗仪用于脑卒中吞咽障碍患者，采用Vocastim吞咽治疗仪进行治疗。方法：安放电极处皮肤进行脱脂处理，将治疗仪正极放在第7颈椎处、负极放在颌下与环状软骨之间，用系带固定电极片，松紧适度，启动仪器先用方波脉冲刺激后得到数值A，用三角型波脉冲刺激得到数值B，通过公式A=B／A，推断出患者吞咽肌群损伤程度。根据菜单选择T／R低频刺激，刺激时间(T)为ls，休息时间(R)为3s，电流强度因人而异，不宜过强，以免患者出现不适导致喉部痉挛，以患者适应并能见到吞咽动作为最佳，刺激同时嘱患者配合做吞咽动作。每次治疗时间20min，2次／d，2周为1个疗程，共2个疗程。显示观察组疗效优于对照组(P&0．05)。
2针灸或针灸加康复治疗
2．1针灸治疗针灸治疗脑卒中后吞咽障碍疗效显著，可改善患者的吞咽功能和升高血氧饱和度，明显减少误吸，降低疾病危险性& 。其针法有项针、舌针、体针、芒针等多种方法。
2．1．1& 项针研究发现，以颈部腧穴解剖为基础的多针深刺法可以明显改善卒中后吞咽困难的咽阶段障碍。白晶等& 研究结果显示廉泉加旁廉泉多针深刺比单一廉泉穴浅刺或深刺法更有效地改善病人的吞咽困难症状，治愈率高。王凤艳等以项针为主治疗假性球麻痹吞咽障碍，有效率为97．73％。x线透视研究发现项针治疗可明显缩短食物通过口咽部的时间，显著改善吞咽功能，且误吸、肺感染、鼻饲、辅助进食疗后比治疗前明显减少，而自主进食显著增加。
2．1．2舌针李骁飞等& 以快速点刺金津、玉液、舌謇、舌柱等穴出血，出血量2～3ml，同时配合向舌根方向针刺上廉泉1～1．5寸。与对照组(风池、翳风、丰隆、通里、三阴交)相比，治愈率和有效率均较高(P&0．05)。李勇等& 选取舌体上的心穴、脾穴、肾穴，用1～1．5寸毫针快速进针，进针1～2min，拇指向右大弧度捻转12次，最好出现舌体抽动，不留针。2个疗程后愈显率达81．25％。
2．1．3体针彭华容&& 以针刺背俞穴为主治疗中风后吞咽障碍，取心俞、肝俞、脾俞、肺俞、肾俞、舌三针、风池、完骨。舌面及金津、玉液点刺放血，量约lml，每日1次，10次为1个疗程，有效率为85％。王素榇等& 采用针刺奇经八脉，通过奇经八脉的渗灌调节气血，溢蓄正经脉气的功能来调节人体气血平衡以达到治疗吞咽困难的目的。取穴以双侧列缺、照海、内关、公孙、风池、风府、廉泉，配金津、玉液点刺放血及咽后壁点刺。3周后，痊愈率为35．7％，有效率为90．5％。
2．1．4& 芒针& 陈幸生等& 以芒针治疗假性球麻痹吞咽障碍。主穴取天突、全知、鸠尾、廉中；配穴取足三里透三阴交。治疗组愈显率为62％，而对照组(取廉泉、内关、通里、金津、玉液)为24％(P&O．05)。
2．1．5电针粟漩等&& 选取督脉在头颈部的要穴风府、哑门、大椎、百会、上星、人中等进行通督调神电针疗法。针刺得气后哑门与水沟、风府与百会、大椎与上星之间分别接脉冲电治疗仪正负电极，通电30rain，15d为1个疗程。2个疗程后，愈显率为60％，比吞咽训练组且并发症及不良反应较少。
2．2针灸加康复训练& 于秀等& 选取颈项部风池、风府、哑门、供血、廉泉、外金津玉液、吞咽、舌中、人迎进行针灸，同时给患者以冰刺激、舌操、摄食训练等康复方法，2个疗程后比单纯康复训练组治愈率高。盛佑祥等& 将60例脑卒中吞咽障碍患者分为观察组和对照组。对照组给予吞咽治疗仪、基础吞咽功能训练和进食训练，观察组在对照组的基础上给予上廉泉及两侧旁廉泉电针治疗。有效率观察组为87．5％，对照组为64．3％。对卒中后吞咽障碍的患者进行综合治疗可以弥补各种方法的不足，比单独的针灸治疗、康复训练治疗更为有效，可以明显地改善吞咽功能，减少感染等并发症，预防营养状况恶化& 。
&&& 小&&& 结
&&& 综上文献可知，近年来，多种康复手段应用于吞咽障碍治疗，给患者带来或多或少的受益和希望，鉴于有些方法难于在各级医院普及，临床疗效报道不统一且多属于个人的临床观察总结，缺乏大样本、多中心的随机对照临床 研究。今后应加强大样本的临床研究，寻找简、便、验的治疗方法，探讨治疗作用机制，发挥中西医结合治疗中风后吞咽障碍的优势，为病人服务。 日期：日 - 来自[]栏目
观察电刺激疗法治疗脑卒中后吞咽障碍的临床疗效。方法
90例脑卒中后吞咽障碍患者平均分为电刺激组，针灸组及吞咽训练组。3组治疗前、治疗第7天及第14天采用VFSS(吞咽障碍程度分级评分)评估疗效。结果
治疗后，3组VFSS评分均显著提高(P<0.01)；电刺激组VFSS评分明显高于针灸组和吞咽训练组(P<0.01)；电刺激组治疗第7天、第14天后有效率明显高于针灸组和吞咽训练组(P<0.05)。结论
电刺激疗法法可显著改善脑卒中所致吞咽障碍。
【关键词】& 吞咽障碍；电刺激；脑卒中
［中图分类号］& R454.1&&&&&&& ［文献标识码］& B&&&&&&& ［文章编号］& （7-02
　　临床发现约37%～78%的急性脑卒中患者会出现吞咽功能障碍［1］。吞咽障碍易造成营养不良和吸入性肺炎。电刺激疗法是一种新的吞咽障碍治疗新技术，本研究目的是观察其对脑卒中所致吞咽障碍的疗效。
　　1& 资料与方法
&　　1.1& 研究对象& 90例本院2006年10月-2008年3月住院患者，为急性脑卒中后出现吞咽障碍，以头颅CT和（或）MRI证实。患者吞咽障碍表现为饮水呛咳、噎塞、吃饭时间延长、咀嚼费力和肌力减退；神志清楚；简易智力测试量表评分>7分；单发病灶。入选患者随机分为电刺激组、针灸组和吞咽训练组，每组各30例。男50例，女40例；年龄45～77岁。所有患者以吞咽X线电视透视检查(VFSS)进行吞咽功能评定。排除以下情况：VFSS吞咽功能评分>3分(轻中度及轻度)者及伴有严重并发症、昏迷、严重认知及视听功能障碍者、精神疾病、无法判断疗效或资料不全影响疗效判断者。3组患者性别、年龄、病情严重程度统计分析显示差异无显著性(P>0.05)。
&　　1.2& 治疗方法& 依据患者病情选用针对性药物。吞咽训练组：药物治疗同时给予吞咽功能训练，包括口颊部、舌部的主动、被动活动及口腔冰棒刺激等规范的康复训练，20min/次，2次/d。针灸组：在药物和吞咽训练基础上加用针灸治疗，1次/d，30min/次。电刺激组：药物和吞咽训练基础上，使用Vital Stim电刺激治疗仪，强度为0～25mA，可调，第一电极放置于舌骨上方，第二电极紧挨第一电极下放置，置于甲状腺上切迹上方，第三、第四电极按前两电极之间的距离等距离放置，沿颈前正中线垂直排列所有电极。治疗时间每次l h，每天1次。
&　　1.3& 评估方法& 所有患者均在治疗前、治疗第7天、第14天时由同一位专业康复医师采用VFSS评定患者的吞咽功能，VFSS总分10分，10分为正常，评分提高3～4分为显效，提高2分为有效，提高0～1分为无效。
&　　1.4& 统计学分析& 采用SPSS 10.0软件包，用t检验和&2检验方法进行统计学分析，P<0.05为差异有显著性。
　　2& 结果
&　　2.1& 3组患者VFSS评分比较& 治疗前3组VFSS评分差异无显著性(P>0.05)，治疗后各组VFSS评分均明显升高(P<0.01)；治疗后第7天，电刺激组VFSS评分为5.47&1.18，第14天后电刺激组VFSS评分为5.73&1.49，均明显高于针灸组和吞咽训练组(P<0.01)。
&　　2.2& 3组治疗后第7天、第14天疗效比较& 治疗后第7天，电刺激组显效7例，有效17例，有效率80.0%；针灸组显效4例，有效12例，有效率53.33%；康复训练组显效1例，有效7例，有效率26.67%。治疗后第14天，电刺激组显效12例，有效17例，有效率96.67%；针灸组显效9例，有效14例，有效率76.67%；吞咽训练组显效4例，有效11例，有效率50.0%，电刺激组有效率明显高于针灸组和吞咽训练组，差异具有显著性(P<0.05)。3& 讨论脑卒中是吞咽障碍最常见的病因。一般认为吞咽障碍的发生机制为支配吞咽肌的颅神经周围性或皮质延髓束损害后，食物由口腔向咽部和食管移动乏力，通过时间显著延长，滞留增加［2］。吞咽障碍患者常发生吸入性肺炎或严重营养不良和水、电解质代谢紊乱，应积极治疗。我科引进Vital Stim电刺激治疗仪治疗吞咽障碍。电刺激治疗仪是利用一定强度的，通过预设的刺激程序来刺激咽部肌肉，诱发肌肉运动或模拟正常的自主运动，以达到改善或恢复被刺激肌肉或肌群功能的目的。本研究表明，所有患者的吞咽功能均有不同程度恢复。治疗前3组VFSS评分无统计学差异，治疗后均显著提高，针灸加吞咽训练效果优于单一吞咽训练，加用电刺激治疗后有效率显著提高，第1周有效率达80.0%，在第2周更加明显，提高至96.67%。报道表明Vital Stim治疗吞咽障碍的有效率可以达到90%以上。Leelamanit等认为，吞咽时同步电刺激甲状舌骨肌，可通过减少喉上提幅度来改善吞咽困难，同步电刺激具有无创伤的优点，有利于恢复正常的吞咽机制。综上所述，电刺激疗法配合吞咽训练治疗对脑卒中后吞咽障碍的疗效显著，为吞咽障碍提供了一种全新的治疗方法。
【参考文献】
Martino R, Foley N, Bhogal S, et al.Dysphagia after stroke: incidence, diagnosis, and pulmonary complications. Stroke,6-2763．
Galli J, Valenza V, D'AlatriL, et al.Postoperative dysphagia versus neurogenic dysphagia：scintigraphic assessment. Ann Otol Rhinol Laryngol(S),):20-28.
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