肩凝证（肩关节周围炎）诊疗方案
作者：赵东奇|发布时间：|浏览量：746次
（一）疾病诊断
1．中医诊断标准：参照“中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准》（ZY/T001.9-94）”。
（1）50岁左右发病，女性发病率高于男性，右肩多于左肩，多见于体力劳动者，多为慢性发病。
（2）肩周疼痛，以夜间为甚常因天气变化及劳累而诱发，肩关节活动功能障碍。松原市中医院推拿按摩科赵东奇
（3）肩部肌肉萎缩，肩前、后、外侧均有压痛，出现典型的“扛肩”现象。
（4）X线检查多为阴性，病程久者可见骨质疏松。
2．西医诊断标准：参照《新编实用骨科学》第二版（陶天遵主编，军事医学科学出版社，2008年）。
（1）症状与体征：该病呈慢性发病，多数无外伤史，少数仅有轻微外伤。主要症状是逐渐加重的肩部疼痛及肩关节活动障碍。
a 疼痛位于肩前外侧，有时可放射至肘、手及肩胛区，但无感觉障碍。夜间疼痛加重，影响睡眠，不敢患侧卧位。持续疼痛可引起肌肉痉挛和肌肉萎缩。肩前、后方，肩膀峰下，三角肌止点处有压痛，而以肱二头肌长头腱部压痛最明显，当上臂外展、外旋、后伸时疼痛加剧。
b 早期肩关节活动仅对内、外旋有轻度影响，检查时应固定肩胛骨，两侧比较。晚期上臂处于内旋位，各个方向活动均受限，但以外展、内外旋受限明显，前后方向的活动一般是存在的。此时肩部肌肉明显萎缩，有时因并发血管痉挛而发生上肢血循环障碍，出现前臂及手部肿胀，发凉及手指活动疼痛等症状。
（2）X线检查：可无明显异常。肩关节造影则有肩关节囊收缩、关节囊部皱褶消失，肩周炎后期可出现严重的骨质疏松改变，特别是肱骨近端，重者有类似“溶骨性”破坏的表现，但通过病史及局部查体很容易与骨肿瘤鉴别开来。
（二）疾病分期：参照《肩周炎》（李平华主编，人民军医出版社，1995年）
1．粘连前期：主要表现为肩周部疼痛，夜间加重，甚至影响睡眠，肩关节功能活动正常工轻度受限。
2．粘连期：肩痛较为减轻，但疼痛酸重不适，肩关节功能活动受限严重，各方向的活动范围明显缩小，甚至影响日常生活。
3．恢复期：疼痛改善，肩关节功能活动改善。
（三）证候诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准》（ZY/T001.9-94）。
1．风寒湿型：肩部窜痛，遇风寒痛增，得湿痛缓，畏风恶寒，或肩部有沉重感。舌淡，舌苔薄白或腻，脉弦或弦紧。
2．瘀滞型：肩部肿胀，疼痛拒按，以夜间为甚。舌暗或有瘀斑，舌苔白或薄黄，脉弦或细涩。
3．气血虚型：肩部酸痛，劳累后疼痛加重，伴头晕目眩，气短懒言，心悸失眠，四肢乏力。舌淡，少苔或舌苔白，脉细弱或沉。
二、治疗方法
（一）针灸疗法
1．粘连前期
主穴：肩前、肩?、肩?、?俞、外关、合谷
配穴：若风寒重可用风门、风池穴；若湿重，可加用曲池、阴陵泉或采用平衡针疗法；若有瘀滞可加用肩贞、阳陵泉、条口穴。
定位：肩?：在肩部，三角肌上，臂外展，或向前平伸时，当肩峰前下方凹陷处。
肩前：在肩部，正坐垂臂，当腋前皱襞顶端与肩?连线的中点。
肩?：在肩部，肩?后方，当臂外展时，于肩峰后下方呈现凹陷处。
?俞：在肩部，当腋后纹头直上，肩胛冈下缘凹陷中。
外关：在前臂背侧，当阳池与肘尖的连线上，腕背横纹上2寸，尺骨与桡骨之间。
合谷：在手背，第一、二掌骨间，当第二掌骨桡侧的中点处。
风门：在背部，当第二胸椎脊突下，旁开1.5寸。&&& 风池：在项部，当枕骨之下，与风府相平，胸锁乳突肌与斜方肌上端之间的凹陷处。
曲池：在肘横纹外侧端，屈肘，当尺泽与肱骨外上髁连线中点。
阴陵泉：在小腿内侧，当胫骨内侧髁后下方凹陷处。
肩贞：在肩关节后下方，臂内收时，腋后纹头上1寸。
阳陵泉：在小腿外侧，当腓骨头前下方凹陷处。
足三里：在小腿前外侧，当犊鼻穴下3寸，距胫骨前缘一横指（中指）。
条口：在小腿前外侧，当犊鼻下8寸，距胫骨前缘一横指（中指）。
气海：在下腹部，前正中线上，当脐中下1.5寸。
血海：屈膝，在大腿内侧，髌底内侧端上2寸，当股四头肌内侧头的隆起处。
治疗方法：
（1）经皮穴位电刺激：选用韩氏经皮神经刺激仪。采用两对电极（带有直径为3厘米的不干胶电极板）分别粘贴连接患侧肩部二穴（肩前与肩?或肩?与?俞，隔次交替使用），和合谷、外关二穴，刺激参数为：连续波、高频（100Hz）刺激10分钟后转为低频（2Hz）刺激30分钟，强度10±2mA(合谷、外关刺激强度可适当降低)。隔日治疗，10次为一个疗程。
（2）电针刺激：选用韩氏经皮刺激仪。施泻法或平补平泻，得气后肩前、肩?（或肩?、?俞），两组穴交替使用电针刺激，合谷、外关分别接电针，刺激参数为疏密波（2Hz/100Hz）、强度5±2mA（合谷、外关刺激强度可适当降低），留针至30min。
（3）温针灸：在肩前、肩?、肩?、?俞等局部腧穴针刺得气后，选用2~3个腧穴实施温针灸，连续施灸2~3壮（每壮3克艾绒）；合谷、外关采用毫针刺激，用泻法、留针30~45分钟。
（4）平衡针疗法
主穴：疼痛及项加颈痛穴。
定位： 肩痛穴：位于腓骨小头与外踝连线的上1/3处。
颈痛穴：在手背部，握拳第四掌骨与第五掌骨之间，指掌关节前凹陷中。
取穴原则：肩痛穴与颈痛穴采用交叉取穴，即右侧患病针刺左侧穴位，左侧患病针刺右侧穴位。
针刺方法：取坐姿膝直位，选用3寸无菌毫针，肩痛穴与颈痛穴直刺激1.5寸左右，提插针刺手法，强度以患者能耐受为度，同时令患者活动肩部，动作由慢到快，用力不宜过猛，不留针。
针感要求：肩痛穴以触电似针感向足背、足趾和踝关节传导出现的麻、胀感为宜。颈痛穴以局部出现酸、麻、胀感为宜。
（5）拔罐：针灸后可在压痛点或局部腧穴加拔罐1~3只，留罐10~15分钟。若瘀带严重可刺络拔罐：采用皮肤针叩刺或粗针点刺压痛点，使少量出血，再加拔火罐1~2只，留罐10~15min。
（6）穴位注射：选取以上穴位1-3个，用当归注射液或香丹注射液，注射至每穴1ml，每周注射1次，4次为一个疗程。
（7）TDP照射：肩部局部或针刺部局部神灯照射，每次30分钟。
（8）还可采用腹针疗法和热敏灸疗法。
主穴：肩前、肩?、肩?、?俞、外关、合谷
配穴：若有瘀滞可加用肩贞、阳陵泉、条口穴，气血虚加足三里、气海、血海。
治疗方法：
（1）温针灸：取肩?穴多方向透刺（向肩?、向肩前穴、向臂?穴方向），在肩前、肩?、肩?、?俞局部腧穴针刺得气后，选用2~3个腧穴实施温针焦，连续施灸2~3壮（每3克艾绒）；合谷、外关采用毫针刺激，用泻法、留针30~45分钟。
（2）经皮穴位电刺激：选用韩氏经皮神经刺激仪。采用两结电极（带有直径为3厘米的不干电极板）分别粘贴连接患侧肩部二穴（肩前与肩?或肩?与?俞，隔次交替使用），和合谷、外关二穴，刺激参数为：连续波、高频（100Hz）刺激10分钟后转为低频（2Hz）刺激30分钟，强度10 2mA（合谷、外关刺激强度可适当降低）。
（3）电针刺激：选用韩氏经皮神经刺激仪。施泻法或平补平泻，得气后肩前、肩?（或肩?、?俞），两组穴位交替使用电针刺激，合谷、外关分别接电针，刺激参数为疏密波（2Hz/100Hz）、强度5±2mA(合谷、外关刺激强度可适当降低)，留针至30min。
（4）平衡针疗法
主穴：肩痛穴。
配穴：疼痛及项加项痛穴、正气亏虚加升提穴。
定位： 肩痛穴：位于腓骨小头与外踝连线的上1/3处。
颈痛穴：在手背部，握拳第四掌骨与第五掌骨之间，指掌关节凹陷中。
升提穴：两耳尖向上与正中线交点前1-2寸。
取穴原则：肩痛穴与颈痛穴采用交叉取穴，即右侧患病针刺左侧穴位，左侧患病针刺右侧穴位。
针刺方法：取坐姿膝直位，选用3寸无菌毫针，肩痛穴与颈痛穴直刺1.5寸左右，提插针刺手法，强度以患者能耐受为度，责令患者活动肩部，动作由慢到快，用力不宜过猛，不留针。升提穴向前平刺1~2寸，可留针。
针感要求：肩痛穴以触电似针感向足、足趾和踝关节传导出现的麻、胀感为宜。颈痛穴、升提穴以局部出现酸、麻、胀感为宜。
（1）拔罐：针灸后可在压痛点或局部腧穴加拔火罐1~3只，留罐10~15分钟。若瘀滞严重可络拔罐：采用皮肤针叩刺或粗针点刺压痛点，使少量出血，再加拔火罐1~2只，留罐10~15min。
（2）穴位注射：选取以上穴位1-3个，当归注射液或香丹注射液，注射至每穴1ml，每周1次，4次为一个疗程。
（3）TDP照射：肩部局部或针刺部位局部神灯照射，每次30分钟。
（4）还可采用腹针疗法、火针疗法等。
（二）辨证选择口服中药汤剂、中成药
1．风寒湿型
治法：祛风散寒，利湿通络
推荐方药：蠲痹汤加减，羌活、独活、秦艽、当归、川芎、桂枝、木香、乳香、茯苓、防风、桑枝、海风藤、炙甘草。
中成药：大活络丹等。
治法：活血祛瘀，舒筋通络
推荐方药：舒筋活血汤加减，当归、川芎、熟工、川牛膝、威灵仙、苍术、陈皮、白芍、木防已、防风、羌活、白芷、茯苓、醋元胡、生姜。
3．气血虚型
治法：补气养血，通络止痛
推荐方药：黄芪桂枝五物汤加减，黄芪、桂枝、当归、川芎、白芍、白术、细辛、秦艽、防风、炙甘草。
中成药：归脾丸，补中益气丸等。
（三）其他疗法
1．小针刀：针刀疗法，带刃针疗法、铍针疗法、钩活术疗法等。
2．传统针灸仪器：针刺手法针疗仪、智能通络治疗仪、多功能艾灸仪、智能型中药熏蒸汽自控治疗仪、数码经络导平治疗仪、经络导平治疗仪等治疗。
3．物理治疗：TDP照射或红外线照射、超激光治疗、低周波治疗、立体动态干扰电治疗和磁热疗法等。
4．推拿治疗：以理筋通络为主，如滚法、拿法等及肩周炎松解术。
三、疗效评价
（一）评价标准
整体疗效评定参照≤中药新药临床研究指导原则≥（卫生部制定发布，1997年第三辑）有关“肩周炎”的疗效标准：
1.治愈（临床痊愈）：肩部疼痛消失，肩关节活动范围恢复正常。
2.显效：肩部疼痛缓解明显，肩关节活动范围改善明显。
3.有效：肩部疼痛基本缓解，肩关节活动范围部分改善。
4.无效：症状无改变。
（二）评价方法
肩部疼痛和功能障碍为肩凝证两大主症，故本方案以疼痛和肩关节活动度为疗效评定的依据。
①肩部疼痛变化& 采用视觉模拟评分法(VAS)或VAT法评价患者的疼痛变化，进行积分计算。
②肩关节活动范围变化& 采用《颈肩痛》（周秉文主编）推荐的肩部活动功能评定指标，即使用卷尺和旋转测量肩关节内旋和外旋的角度，摸背实验和摸口（耳）实验，将以上4项指标测定结果按评分标准换算。具体见肩关节功能评定方案：
A：肩部活动功能评定指标
内旋：肩外展90度，达不到90度者采取最大外展。肘屈90度，前臂旋后将角度盘缚于前臂背面正中，将前臂被动转向中部记录肩内旋角度。
外旋：准备如上，将前臂旋向头部，记录肩外旋的度数。
摸背：正坐于凳上，反手用拇指端背面触及背中线，尽量向上移动，用卷尺测量指端至第七颈椎棘突之距离，以厘米计。
摸耳（口）：正坐，头保持正直，举手屈肘，经头顶摸对侧耳，记录中指尖端触及处。
B：肩关节活动评分：
内旋（度）
外旋（度）
反手摸背（cm）
注：右手摸耳之结果将左右换即可。
C：肩关节功能分级：
4项指标总分
肩凝证（肩关节周围炎）中医临床路径
路径说明：本路径适合于西医诊断为肩关节周围炎的粘连前期、粘连期患者。
一、肩凝证（肩关节周围炎）中医临床路径标准门诊流程
（一）适应对象
中医诊断：第一诊断为肩凝证（TCD编码：BNV262）
西医诊断：第一诊断为肩关节周围炎（ICD-10编码：M75.011)
（二）诊断依据
1．疾病诊断
中医诊断标准：参照“中华人民共和国中医行业标准《中医病症诊断疗效标准》（ZY/T001.9-94)”
&&& 西医诊断标准：参照《新骗实用骨科学》第二版（陶天遵主编，军事医学科学出版社，2008年）
2．疾病分期
（1）粘连前期：肩周部疼痛，肩关节功能活动正常或轻度受限。
（2）粘连期：肩痛较轻，酸重不适，肩关节功能活动受限严重。
（3）恢复期：疼痛改善，肩关节功能活动改善。
3．证候诊断
参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组肩凝证（肩关节周围炎）诊疗方案”。
肩凝证（肩关节周围炎）临床常见证候：
（三）治疗方案的选择
参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组肩凝证（肩关节周围炎诊疗方案”。
1．诊断明确，第一诊断为肩凝证（肩关节周围炎）。
2．患者适合并接受中医治疗。
（四）治疗时间
标准治疗时间为T≤20天
（五）进入路径标准
1．第一诊断必须符合肩凝证（TCD骗码为：BNV262）和肩关节周围炎（ICD-10骗码为：M75.011)。
2．疾病分期属于粘连前期、粘连期者。
3．患者同时具有其他疾病，但在治疗期间无需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路经流程实施时，可以进入本路径。
4．肩部骨折未愈合者，不进入本路径。
（六）中医候学观察
四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。
（七）门诊检查项目
1．必需的检查项目
肩关节X线检查
2．可选择的检查项目：根据病情需要而定，如血沉、MRI等。
（八）治疗方法
1．针灸疗法
2．辨证选择口服中药汤剂或中成药。
（1）风寒湿型：驱风散寒、利湿通络。
（2）瘀滞型：活血祛瘀、舒筋通络。
（3）气血虚型：补养气血，通络止痛。
3．其它疗法：小针刀、物理治疗。
（九）完成路经标准
1．肩部疼痛改善，视觉模拟评分≤2分。
2．肩关节活动改善，肩关节活动功能达到≥4级
（十）有无变异及原因分析
1．治疗期间合并其他疾病，需要其他特殊治疗，退出本路径。
2．因患者及家属意愿影响本路径的执行，退出本路径。
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副主任医师
擅长：冠心病、脑血栓、心肌炎、肝炎、胆结石、肝硬化...
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刃针疗法优势及注意事项
1．刃针疗法优势
1.1．刃针--形如针灸针，前端平口带刃，巧妙地整合了针灸针和微型外科器械的优势，且其治疗为准确无误的针对性治疗，
因此疗效快而迅捷，解决了过去治疗学上一些无法解决的问题， 治愈了大量以常规方法难以治愈的多类顽症、骨折后遗症等等。
即：将大量疑难病从不治变为可治； 将难治变为速愈；
将复杂治疗变为简单治疗； 将开放性手术变为闭合性手术；将损伤型痛苦型治疗变为近于无损伤无痛苦型治疗。
1.2. 采用套管扣击进针，解决了手持进针时速度慢病人感觉皮痛的感觉。几乎在病人毫无感觉的情况下，针具即可穿透皮肤到达筋膜层。
1.3 根据疾病发生的不同部位，设计了长短不一的刃针针具，大大提高了临床医师治疗的安全性。
2. 刃针疗法注意事项
2.1. 刃针疗法是一种闭合性微创手术，有其特定的临床意义。所以，在操作前要根据病情，寻找施术部位（多数为痛点、压痛点、阳性反应点等），如不能找到明确的术点，则不应该选用本法治疗。
2．2．选择好术点，作好标记，方便针刺，按常规消毒对术野皮肤进行消毒（常用碘伏）。
2.3 将刃针针刃置于标记处，将刃针迅速弹入皮肤，进入皮下组织，取下套管，继逐层依次进入，直至刺到预期的组织部位。
2.4．在时该部位进行适当手法操作（切、割、拨、刺等）。进行操作时，动作要轻巧，禁止动作过大，损伤正常组织或重要脏器。
2.5．术毕，将刃针拔出体外，若要加拔罐者，立即拔罐。
2.6．尽快用止血贴封住针口，按压止血1—5分钟。
2.7．在2小时内，针口处尽量不要被沾水或受到污染，防止针口感染。
2.8．治疗后伤口局部或周围酸胀痛3－5日为正常现象，部分病人会出现臀部、大腿、小腿酸痛麻胀，不需要治疗会自动消失。若疼痛剧烈者，请及时与医生联系，以免造成新的伤害。
2．9．治疗后20天左右为恢复期，恢复期间不需推拿、牵引、拔火罐等治疗，治疗不当，反而引起病情反复。治疗后应该休息为主，配合轻度活动，如散步，慢跑，广播体操等。剧烈运动，长时间体力劳动，久坐久站、受凉等可引起病情加重。
2.10．若需第二次施术者，一般间隔1—3天；在同一部位再次施术者应间隔5—7天。
2.11．要严格掌握刃针疗法的适应症和禁忌症，要熟悉正常人体解剖知识，操作时要按照操作步骤进行，不能存有侥幸心理。
2.12．如果出现晕针或其他意外时，要按照应急预案进行处理。
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擅长应用刃针、超微针刀、针灸治疗骨关节炎、滑囊炎、腰间盘膨（突）出症、肩周炎、颈椎病、网球肘等软组织损伤性疾病、及类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等风湿性疾病。并独创的应用埋针疗法治疗失眠，疗效显著，方便患者。八字治疗法用的刃针 一般是什么规格的啊？
八字治疗法用的刃针 一般是什么规格的啊？
&清风淡影&&8:29:04 AM老师我想问下 八字治疗法用的刃针 一般是什么规格的啊？大大阿哥&&1:04:07 PM你好!清风淡影。八字治疗法里用的刃针视部位不同有好几种，一般来说，你可以这样选择：针的粗细有0.35、0.4和0.5三种；长短有50和75二种(长度为100的很少用)。针刺头部的风脑三针（原感冒三针）及眼对应治疗区等时，你可以使用刃针，但我还是建议你在这些部位先用一寸（0.3X25）毫针治疗。扎长强有老师也用刃针的，但我个人建议你(尤其是一开始学习这一疗法时)选用毫针：0.35X100。以上建议供你参考.
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