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关于保护性约束对精神病患者家属心理影响调查分析
【编者按】：心理学论文是科技论文的一种是用来进行心理学科学研究和描述研究成果的论说性文章。
【摘要】 目的 了解医护人员对精神病患者实施保护性约束时家属的心理反应。 方法 采用自拟精神病患者受保护性约束家属心理反应调查表对93例精神病患者家属进行相关调查分析。结果 80.95%的家属对保护性约束持接受态度，14.28%认为是对患者的惩罚，19.05%认为会加重患者的病情，28.57%担心患者会受到意外伤害，47.62%认为约束患者必须征得家属同意，4.70%的家属对调查内容不发表意见。 结论 对精神病患者实施保护性约束治疗时必须征得患者或监护人的知情同意，掌握适应证，规范保护性约束操作，防止意外伤害。
【关键词】 精神病;保护性约束;护理管理;家属;心理反应
精神病患者保护性约束也称行为约束治疗，其实质是限制患者的行为自由，以保障患者和他人的安全，防止公共财物受到损坏，并保证治疗护理工作的顺利进行[1]。但由于患者及其家属对行为约束治疗目的、意义不理解，导致相关的医患纠纷时有发生。为了顺利有效地开展精神病患者行为治疗，避免或减少医患之间矛盾冲突，作者对精神病患者受保护性约束治疗时家属的心理反应进行了调查，现报告如下。
1 对象与方法
1.1 对象 选取2007年6月～12月在我院住院的93例精神病患者的家属为调查对象。其中男61例，女32例;年龄30 a～67 a,平均44.33文化程度：小学18例，初中54例，高中16例，大专5例;职业：务农44例，个体15例，工人21例，干部13例;首次住院患者71例，&2次22例;既往有被约束史者17例。
1.2 方法 采用自拟精神病患者受保护性约束家属心理反应调查表对入组患者的家属进行相关调查。问卷共8项内容，统计其百分比进行分析。共发放问卷93份，收回93份，回收率100%。
精神病患者家属中80.95%对约束患者持接受态度，76.19%认为约束患者是一种治疗方法，14.28%认为约束患者是对患者的惩罚，19.05%认为约束患者会加重患者病情，14.28%担心约束患者时其基本生活会受到影响，28.57%担心约束患者会受到意外伤害，47.62%认为约束患者必须征得家属同意，28.58%认为约束患者必须先做好解释工作。4.70%的家属不发表意见。
本调查显示，多数患者家属能接受约束患者，且承认是一种医疗行为;极少数家属不发表意见，可能与其无主动参与意识及存在顾虑有关;部分家属认为保护约束患者会加重患者病情，可能医护人员在约束患者时动作粗暴、解释不当，致患者情绪进一步激惹，大哭大闹，暴力对抗，故家属担心会加重患者病情，造成严重后果;还有家属认为保护性约束患者是对患者的惩罚及人身安全可能受到意外伤害，说明家属对医护人员的工作缺乏信任感。提示医护人员对精神病患者实施医疗护理及治疗操作时,应处处考虑保障患者的安全与权利。
保护性约束治疗作为一种治疗手段是道德的，当患者缺乏自控能力时，医生为了维护患者以及他人和社会利益而限制患者的自主权，是合乎道德的[2]。作者认为，对需采取保护性约束的精神病患者应采取以下原则：(1)有利于患者。(2)不伤害患者。(3)有利于治疗或康复。(4)掌握好保护性约束治疗的适应证：①发作期精神病患者拒绝治疗，对输液不合作者;②兴奋躁动剧烈，自伤、伤人、毁物行为严重，采用药物或其他治疗措施一时难以控制其症状者;③癫痫性精神障碍一时无法控制其症状者;④其他特殊情况，如突然冲动者。(5)规范保护性约束治疗操作：①实施保护性约束时要充分与家属沟通，尽量做到在家属自愿时进行保护约束;②约束时动作切勿过于粗暴，忌压迫患者胸腹部或颈部，以防意外伤害患者;③在实施约束时，要注意约束技巧，防止骨折、脱臼、皮肤损伤;④保护性约束后，要在被约束局部加垫保护，保证不影响被约束部位的血液运行和肢体功能;⑤对被约束患者要专人负责，重点护理，及时巡视，防止受其他患者伤害;注意口腔护理，及时更换体位、更换溺湿的床单，防止发生褥疮。
【参考文献】
[1] 谢文斌，袁训初，曹新妹.关于约束与隔离问题[J].上海精神医学，)：240
[2] 石惠珍.对精神病患者实施约束中潜在问题的思考[J].护士进修杂志，)：981
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• 版权所有 Copyright 2011 All rights reserved.精神卫生法出台：精神病患者住院治疗必须自愿
来源：金羊网-新快报
　　昨日，酝酿了27年之久的中国首部精神卫生领域国家大法精神卫生法终于经全国人大常委会表决通过，将于日起正式施行。该法共七章八十五条，包括总则、心理健康促进和精神障碍预防、精神障碍的诊断和治疗等。精神卫生法除了关注精神障碍患者的合法权益，强调对公众健康的促进和精神障碍的预防之外，还对于社会上广泛关注的“强行收治”、“非自愿入院”等焦点问题也进行了回应。
　　患者住院，强制还是自愿？
　　危害他人安全或被强制送医
　　法律规定：精神障碍的住院治疗实行自愿原则。自愿住院治疗的精神障碍患者可以随时要求出院，医疗机构应当同意。诊断结论、病情评估表明，就诊者为严重精神障碍患者并且有“已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的”，应当对其实施住院治疗。此种情况下，监护人阻碍实施住院治疗或者患者擅自脱离住院治疗的，可以由公安机关协助医疗机构采取措施对患者实施住院治疗。
　　专家认为，“自愿原则”和“强制送医”并不冲突。精神疾病患者住院治疗可以本着自愿原则，只要他具备完全行为能力，能够辨别自己的行为。但是，对于不具备完全行为能力的严重精神障碍患者，有关部门有权力也有义务强制送治，以保障社会公众的生命财产安全。
　　中华精神医学学会秘书长杨甫德认为，精神障碍患者也像普通人一样享有自主决定的权利。“自愿住院、自愿治疗是他最主要的权利，也是我们当前住院最主要的形式。如果是非自愿住院，一定要有特殊的条件、严格的程序，才能采取非自愿住院形式进行住院。”
　　广州市脑科医院副院长李洁表示，精神疾病有其特殊性，部分患者自制力缺乏，同时还可能伴有冲动伤人行为，可能会危及周围人群的安全，对这少部分患者应该采取强制治疗手段。
　　有没有病，谁说了算？
　　不得违背本人意志强行检查
　　法律规定：精神障碍的鉴定应当由精神科执业医师严格按照条件和程序做出判定，并明文规定：“除法律另有规定外，不得违背本人意志进行确定其是否患有精神障碍的医学检查。”
　　在2011年10月第一次提交审议的精神卫生法草案中，对严重精神障碍患者规定了诊断和复诊程序，并规定了患者或者其监护人对需要住院治疗的复诊结论有异议的，可以委托司法鉴定机构进行鉴定和重新鉴定。此次通过的精神卫生法修改删去了有关在监护人同意住院治疗的情况下患者可以要求复诊、鉴定的规定和有关重新鉴定的规定。与此同时，为防止“错判”“误判”，法律增加了法律救济渠道，规定精神障碍患者或者其监护人、近亲属认为行政机关、医疗机构或者其他有关单位和个人违反本法规定侵害患者合法权益的，可以依法提起诉讼。
　　对于鉴定的性质，法律也将一审稿中的司法鉴定改为医学鉴定，确定了临床诊断中医学的鉴定地位。中国医院协会维权部副主任郑雪倩认为，这一调整更能确保鉴定的客观性与科学性。
　　谁来保护患者合法权益？
　　患者人身和财产安全不受侵犯
　　法律规定：精神障碍患者的人格尊严、人身和财产安全不受侵犯。精神障碍患者的教育、劳动、医疗以及从国家和社会获得物质帮助等方面的合法权益受法律保护。
　　上海交通大学医学院附属精神卫生中心副主任谢斌认为，精神卫生法必须平衡三种不同权益：病人人身自由等方面的权益，公众不受病人危害的权益，以及病人对自身健康需要的权利。保护病患权益，应当在立法宗旨中得到体现。
　　“这部法律经过几次修改，把宪法保障人权的理念贯彻到精神卫生法中来，特别是强调了保障患者的权益，比如说自主决定权、医疗权，以及财产权，这是一个很大的进步。”全国人大常委会委员辜胜阻说。
　　国家邮政局设立357个市地级邮政监管机构
　　地方邮政企业不再叫“邮政局”了
　　据新华社电国家邮政局副局长王梅昨日在接受中国政府网访谈时介绍，为完善省级以下邮政监管体制改革，将在市地一级设立357个邮政监管机构，同时，为避免误解，省级以下邮政企业将不再称“××邮政局”。
　　王梅介绍，现市地一级总共设立357个邮政监管机构。也就是在27个省（区）按照市（地）行政区划设置332个市（地）邮政管理局，在4个直辖市和除海口市、三亚市以外的海南省其他区域跨区域设置25个邮政监管派出机构。上述机构的规格比照同级政府部门管理机构确定。另据王梅介绍，在邮政体制改革后，省级以下邮政企业已经属于公司范畴，还称“××邮政局”会让社会误解市地及县以下邮政未实行政企分开。这既不利于邮政企业集中精力开展经营，也不利于建立公平公正的邮政市场环境，下一步这些企业将逐步不再称“××邮政局”。
　　修改后的部分法律条款
　　预防未成年人犯罪法
　　“对于审判的时候被告人不满十八周岁的刑事案件，不公开审理。”
　　未成年人保护法
　　“讯问、审判未成年犯罪嫌疑人、被告人，询问未成年证人、被害人，应当依照刑事诉讼法的规定通知其法定代理人或者其他人员到场。”
　　律师法
　　“律师担任辩护人的，有权持律师执业证书、律师事务所证明和委托书或者法律援助公函，依照刑事诉讼法的规定会见在押或者被监视居住的犯罪嫌疑人、被告人。辩护律师会见犯罪嫌疑人、被告人时不被监听。”
　　“律师在参与诉讼活动中涉嫌犯罪的，侦查机关应当及时通知其所在的律师事务所或者所属的律师协会；被依法拘留、逮捕的，侦查机关应当依照刑事诉讼法的规定通知该律师的家属。”
　　“律师对在执业活动中知悉的委托人和其他人不愿泄露的有关情况和信息，应当予以保密。但是，委托人或者其他人准备或者正在实施危害国家安全、公共安全以及严重危害他人人身安全的犯罪事实和信息除外。”
　　监狱法
　　“罪犯在被交付执行刑罚前，剩余刑期在三个月以下的，由看守所代为执行。”
　　“对暂予监外执行的罪犯，依法实行社区矫正，由社区矫正机构负责执行。原关押监狱应当及时将罪犯在监内改造情况通报负责执行的社区矫正机构。”
　　“对被假释的罪犯，依法实行社区矫正，由社区矫正机构负责执行。被假释的罪犯，在假释考验期限内有违反法律、行政法规或者国务院有关部门关于假释的监督管理规定的行为，尚未构成新的犯罪的，社区矫正机构应当向人民法院提出撤销假释的建议，人民法院应当自收到撤销假释建议书之日起一个月内予以审核裁定。人民法院裁定撤销假释的，由公安机关将罪犯送交监狱收监。”
　　“人民检察院认为人民法院减刑、假释的裁定不当，应当依照刑事诉讼法规定的期间向人民法院提出书面纠正意见。对于人民检察院提出书面纠正意见的案件，人民法院应当重新审理。”
(责任编辑：樊立涛)
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制图/武亚新　　一个“没有刑事责任能力”的群体，屡屡扮演暴力犯罪的主角，让人陷入无所适从的无奈和恐慌中。精神病人缺乏刑事责任能力，那精神病人杀人就真的可以不负任何责任了吗？
　　案例1：5月7日上午，一名男童正在陕西延安市洛川县汉中街一商店门口的街道上扫地，一名男子突然冲过去，飞踹一脚将男童踢倒在地，然后不断跳起来踩踏男童的头部等部位，10多秒后，男子又拿起扫把和簸箕砸小孩的头部。整个殴打过程持续约有35秒。最后男子被旁边商店冲出来的人制止住，并将其按倒在地。经调查，行凶的王某某系陕西洛川县人，初中文化程度，29岁，曾患有精神分裂症，有第四军医大学等医疗机构的诊治资料。而被打的男童只有2岁8个月。案发当天，王某某还打了其他好几个人，王某某的父亲在事发前一晚也被儿子砍伤了头部。
　　案例2：5月23日上午，小学数学老师王先生在广东佛山禅城一公交车站等车，竟被一男子持菜刀砍伤头颈，当场倒地身亡。据目击者称，该持刀男子在马路扬言“我要砍人”，并至少向7辆过路车砍砸，后咬伤一货车司机欲开车逃跑时被民众打晕制服。根据警方通报，经初步调查，行凶男子陈某1993年出生，广西博白人，有精神病史，当日上午趁其父母不备，拿起家中菜刀从出租屋冲出，把路人王先生砍伤致死。目前，行凶男子陈某已被警方控制，案件正在进一步调查中。
　　主持人：本报记者 李升
　　嘉 宾：甘肃佳运律师事务所律师 王灵平
　　北京齐致律师事务所兰州分所律师 丁俊平
　　主持人：对于精神病患者或者是曾经有精神病史的人，如何去界定他们的刑事责任能力？又由谁来确定他们的刑事责任能力？
　　王灵平：我国《刑法》第18条第1款规定：“精神病人在不能辨认或者不能控制自己行为的时候造成危害结果，经法定程序鉴定确认的，不负刑事责任。”需要注意的是，虽然精神病的确是一个人的责任能力丧失或者减轻的事由，但是我国《刑法》对精神病人的责任能力采用‘三分法’，即完全不负刑事责任的精神病人、限制刑事责任的精神病人和完全负刑事责任的精神病人。关于这三个等级，在《刑法》第18条分别是这样规定的：“未完全丧失辨认或者控制自己行为能力的精神病人犯罪的，应当负刑事责任，可以从轻或者减轻处罚。间歇性的精神病人在精神正常的时候犯罪，应当负刑事责任。精神病人在不能辨认或者不能控制自己行为的时候造成危害结果，司法机关应当依据司法鉴定结论作出相应的处理。经法定程序鉴定确认的，不负刑事责任，但是应当责令他的家属或者监护人严加看管和医疗；在必要的时候，由政府强制医疗。”
　　因此，精神病人是否要承担刑事责任，要视精神病司法鉴定的结果而定。只有经司法鉴定确认精神病人在不能辨认或者不能控制自己行为的时候造成危害结果，才不负刑事责任。虽然这样的精神病人不负刑事责任，但是可以由政府强制医疗。
　　丁俊平：日起实施的《新刑事诉讼法》第五编第四章第二百八十四条规定：“实施暴力行为，危害公共安全或者严重危害公民人身安全，经法定程序鉴定依法不负刑事责任的精神病人，有继续危害社会可能的，可以予以强制医疗。”
　　第二百八十五条规定：“对精神病人强制医疗的，由人民法院决定。公安机关发现精神病人符合强制医疗条件的，应当写出强制医疗意见书，移送人民检察院。对于公安机关移送的或者在审查起诉过程中发现的精神病人符合强制医疗条件的，人民检察院应当向人民法院提出强制医疗的申请。人民法院在审理案件过程中发现被告人符合强制医疗条件的，可以作出强制医疗的决定。”日起施行的《精神卫生法》，对精神障碍患者的住院治疗实行自愿原则，但对于已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的严重患者，仍然予以强制住院治疗，且必须在经过检查评估，表明不需要继续住院治疗时，才予出院。
　　主持人：精神病人对他人造成损害时，民事责任该如何认定？
　　王灵平：根据民法通则第133条的规定，无民事行为能力人、限制民事行为能力人造成他人损害的，由监护人承担民事责任。监护人尽了监护责任的，可以适当减轻他的民事责任。有财产的无民事行为能力人、限制民事行为能力人造成他人损害的，从本人财产中支付赔偿费用。不足部分，由监护人适当赔偿（单位担任监护人的除外），监护人责任是无过错责任。该规定有以下三个特点：监护人未尽到监护义务并非监护人责任的成立要件，而只是减轻责任的要件；对无民事行为能力人、限制民事行为能力人，并不根据其年龄、认知能力或者是否具有责任能力加以区分，统一由监护人承担其行为所造成的损害赔偿责任；责任主体与行为主体相分离。在无民事行为能力人、限制民事行为能力人致人损害场合，行为人为该无民事行为能力人或限制民事行为能力人，但责任主体则是监护人，两者并不承担连带责任。因此，监护人责任又是一种为他人的行为负责的侵权责任。
　　丁俊平：我国的《民法通则》和《侵权责任法》都对这个问题有明确的规定。在《刑法》的框架下谈论精神病人造成危害要承担刑事责任，要求行为造成的危害后果必须达到《刑法》规定的标准，但是一旦没有达到《刑法》的标准，就可以适用民事程序，按侵权来对待。我国《侵权责任法》就有明确规定：“无民事行为能力人、限制民事行为能力人造成他人损害的，由监护人承担侵权责任。监护人尽到监护责任的，可以减轻其侵权责任。”因此，精神病人一旦对他人造成损害，其民事赔偿责任是不能免除的。
　　主持人：作为监护人，怎么做才能被认定为“尽到监护责任”，从而可以减轻其侵权责任呢？
　　王灵平：法律强调监护人责任为无过错责任，不允许监护人以尽到监护义务为由主张免除其责任，但可以以此为由请求减轻责任。如果监护人能够证明自己对无民事行为能力人或限制民事行为能力人尽到了监护职责，则可以适当减轻其责任。至于如何认定监护人是否已尽到监护之责，应采用合理的标准来衡量，即要求监护人像一个谨慎的、合理的人那样，积极履行其监护职责，尽可能地防止损害发生，才能表明其已尽到监护之责，从而减轻其侵权责任。
　　丁俊平：这个问题在实践中其实是非常难操作的。严格来说，精神病人对社会是有一定危害的，即只要是精神病人，其随时可能会病发，会作出一些危害行为。因此这就要求监护人承担一个更高的责任：第一，在必要的时候要安排精神病人进行治疗；第二，要严加看管；第三，在必要时对社会负有一定的提示义务，即须告知周围邻里或者小区内的相关人员，该人存在精神病发作的可能性，会对其他人造成危害；第四，在必要时候要经过法院或者其他程序确认其为精神病人。这样大家就可以进行必要的防备措施，看到精神病人的时候，可以采取相应的避让措施或其他相关积极措施，这样才能使危害降到最低。
　　主持人：相关职能部门应如何对精神病人有效管理，预防伤害事件的发生？
　　王灵平：根据我国法律，对自身行为后果完全没有预见和判断能力的精神病患者如果有犯罪行为也不承担刑事责任，这是现代社会的通行做法。但如果大量有潜在伤人可能性的精神病患者在社会上游荡，将是严重的公共安全问题。按照法律规定，解决这个问题需要全社会的参与。2013年5月正式实施的《精神卫生法》规定，精神卫生工作实行政府组织领导、部门各负其责、家庭和单位尽力尽责、全社会共同参与的综合管理机制。该法还规定，疑似精神障碍患者发生伤害自身、危害他人安全的行为，或者有伤害自身、危害他人安全的危险的，其近亲属、所在单位、当地公安机关应当立即采取措施予以制止，并将其送往医疗机构进行精神障碍诊断。
　　丁俊平：显然，除了履行基本法定义务之外，公安、民政等相关部门还应该加强管理工作，比如对本辖区重症精神病患者的情况进行摸底查清，对于有潜在暴力倾向严重的精神病患者可以采取集中管理措施，并对其进行强制医疗。由于精神病患者往往没有疾病意识，同时抗拒治疗，所以一定的强制治疗措施是必要的。但是需要注意的是，对精神病人的管理和治疗，尤其是强制性的措施，应该以努力恢复他们的心理与精神健康、使之能够回归家庭和社会为目的，由此出发，整个过程就必须始终尊重精神病患者的基本权利，以“治病救人”为主要宗旨。同时，这绝不能演变成另一种不法行为，就是为了打击报复等目的，对未患精神病或不是有严重暴力倾向的人采取强制措施。
　　作者：李升
本文来源：每日甘肃网-兰州晨报
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不做嘴炮 只管约到
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