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基层医疗卫生机构综合改革没有终点
2011年第36期目录
&&&&&&本期共收录文章20篇
　　距基层医疗卫生机构综合改革大考之日越来越近。改革的进程如何？成功还是失败？……就在外界都在猜测的时候，《中国社区医师》杂志社联合山东省社区卫生协会犹如及时雨般共同主办了“全国社区卫生服务综合改革模式研讨会”，会上专家们不仅回答了人们心中的疑问，更研讨了各地区的改革模式。 中国论文网 /6/view-1138209.htm　　“建立公益性的管理体制、竞争性的用人机制、激励性的分配机制、规范性的药品采购机制、长效性的多渠道补偿机制”。虽然是几个简短的词语，已经概括了改革重心，然而每个省（市）甚至每个人对他们的理解都不尽相同。为了全面阐释基层医疗卫生机构改革，本刊将连续2期开辟专门版面分别解读。 　　 　　绩效考核、全额拨款、统一招标……对于基层医疗卫生机构来说，这几年的经历超过了以往的任何时候。当这些改革一项项与自己的实际工作和个人利益联系在一起的时候，基层医务工作者才意识到改革真正来临。 　　可是，怎么改，始终是他们心中的疑问，尤其是在面对一些方向性强、操作性弱的政策时，往往无所适从。会上，卫生部药政司、卫生部妇社司有关领导回答了人们心中的疑问，表示基层医疗卫生机构综合改革没有终点。 　　卫生部妇社司领导： 　　增编是用人机制的前提 　　竞争性用人机制的核心是提高医务人员素质，优化人员结构，按需用人，提高社区整体能力。我认为，要实现上述几点首先要解决编制问题。 　　目前，社区卫生服务机构遵循的编制制度是2006年制定的，即每万人配备3～7人，有的能够达到7～8人，社区卫生人员总数39万人。乡村两级人员队伍200万，服务内容与社区卫生服务机构基本一致，即公共卫生和基本医疗，与我国庞大的人口数量相较医务人员数量需要大幅度提升。 　　上海、杭州编制标准已经提高，最高达到18人，湖北地区近期印发的文件要求12人，西部地区还没有突破。下一步各地区还要争取提高编制标准，编制标准一旦确定，接下来是聘用人员与合伙经费补助的标准问题。天津市不是按照100%补助，而是按编制补助标准的110%补助。安徽同林的基层医疗卫生机构多以非政府办机构为主，采取的方式是模拟编制，根据服务人口情况、服务量模拟计算出编制，作为财政补贴的依据。 　　要建立竞争性的用人机制，就要实行岗位管理。首先要明确岗位的数量，岗位的职责要求，按照岗位竞争上岗的方式来执行，建立能上能下、能进能出的用人机制。上岗后的医务人员属于编制内人员，下岗后就属于编制外人员。动态的灵活管理方式说起来简单，实际中很难做到。安徽省的做法是不管编制内还是编制外的医务人员都站在同一个起跑线上，打破铁饭碗。经过1年的实践，约有1万人从编外转为编内，提高了技术人员的比例，优化了人员队伍，提高了整体能力。江苏在今年6月，实行了1/3社区卫生服务中心竞聘上岗，83%的社区卫生服务中心人员完成了竞聘上岗。 　　对于竞聘失利的人要合理分流，保持队伍的稳定性。比较稳妥的做法是采取提前退休、自行择业，或者支持继续深造学习，3年过度安置的方法。2010年城乡两级有1万人退出卫生服务机构，分流人员占总人员的20%。 　　卫生部药政司领导： 　　基本药物不能统购统销 　　基本药物制度实施后，许多业内人士提出，应对药品实行全国招标、定点生产、统一定价、免费供应，也就是“统购统销”。 我认为，这不可行。 　　首先，我国已建立社会主义市场经济体制，而这4项举措都是典型的计划经济产物。时代在发展，我们能不能走回头路？这与国家大局和世界经济体制是相违背的。计划经济意味着高度垄断，垄断后很难调动生产企业的积极性。 　　其次，定点生产不符合当前的企业状况。假设在全国4 800多家药品生产企业中有500家生产青霉素，如果定点生产只能指定50家甚至5家，剩下的400多家企业就会面临倒闭。同时，在拥有行政垄断地位的情况下，指望定点生产企业和配送企业提高药品质量、降低生产成本、改善服务水平、降低流通费用、提高配送效率，不啻为水中捞月。 　　再次，这4项举措也不符合我国的公民素质。在过去的几十年中，我国经济飞速发展，文明程度大幅度提高，但是老百姓的素质还跟不上免费供应这样的诱惑。去年，广州亚运会期间，当地政府宣布老百姓可以免费乘坐地铁，但因乘客太多地铁当天不得不停运，免费政策也在第2天被取消。如果真的免费供应药品，相信医院也会被挤爆。 　　无论如何，基本药物制度的建立对于破除以药养医的机制，对于减轻人民群众药品使用负担，对于改善医疗的行业形象提高公信力起到了一定的作用。但是，仍需我们不断发现该制度实施过程中暴露出的问题，并且避免它走回计划经济的老路。 　　中国经济体制改革研究会 关志强： 　　医疗保险应分步实施 　　疾病到健康的转变是发展社区卫生服务的目标，完善社区卫生服务体系是实现转变的前提，医疗保障制度则是社区卫生服务发展的筹资途径。 　　目前社区卫生服务发展滞后的原因之一是资金来源不稳定，政府投入难以持久，医疗保险资金又较少流入。部分机构重医疗、轻保健，重视特色门诊、专家门诊，有的小诊所打着“社区卫生服务”的名号，却提供特殊医疗服务，其诊疗水平难以和大医院竞争，既得不到消费者的信任，政府部门也不敢轻易投入。 　　医疗保障制度建设中，医疗保险的管理体制改革可以通过分步实施加强社会化管理：对经济欠发达、管理能力薄弱的地区继续实行定员定编管理模式，通过公务员的管理形式，核定管理经费的方式支持管理工作。对发达地区、管理规范的地区，可以探索实施定费不定编的基金管理模式，逐步实现管理绩效与基金规模、参保人的保障水平和满意度挂钩。在发展中鼓励由人员编制限制为主的传统管理体制逐步向定预算不定编、财权跟随事权走的管理体制转变，逐步淡化定员定编的管理模式。同时积极探索委托管理的模式，允许非赢利性公共管理机构承担跨地区的医疗保险管理业务，如异地就医、境外劳务输出、外国在华人员医疗保险等。 　　山东省卫生厅副厅长 　　仇冰玉： 　　责任人为考核重心 　　将来考核的方向、考核的结果不仅利于自身完善，上级部门还会将其与经费挂钩，与社区卫生服务中心主任奖惩聘用挂钩。 　　建立科学规范的运行机制是保证社区卫生资源发挥最大效益的重要条件。一是积极探索建立稳定的投入机制和科学规范的收支管理机制以及合理的分配机制。二是继续加强社区卫生服务机构与预防保健和医疗机构的分工合作，将适宜社区开展的免疫接种、妇幼保健等服务项目交由社区卫生服务机构承担。三是建立和完善绩效评估和考核办法。建立以服务数量、服务质量、服务效果和居民满意度为主要指标的社区卫生服务机构绩效考核办法。充分发挥考核结果在激励、监督和资金安排等方面的作用。 　　分配机制说起来简单，做起来难，要建立稳定的财政补偿机制，补偿数额一定要大，并且要持续增长。因为基层医疗卫生机构任务在不断增加，补偿总量不增长不利于调动医务人员的积极性。在总补偿额度提高的基础上开展绩效考核，对机构内部每个人进行考核，考核结果与个人分配相挂钩，并且要拉开差距，因为只有拉开差距，才能建立激励机制。 　　而绩效考核作为促进社区卫生服务发展的一个重要手段，有3个层面。2009年，人事部、卫生部等印发了《公共卫生和基层医疗机构落实绩效工资的指导意见》，在绩效工资考核之上落实绩效工资。之后，陆续出现包括疾控、乡镇卫生院、村卫生室、卫生监督机构，以机构为单位又印发了一系列机构绩效考核文件。将来还会出现第3个层面――区域绩效考核。 　　上级主管部门也要对医疗卫生机构进行考核，中心主任、站长或者院长是关键人物，将来在很大程度上是考核责任人的绩效。
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早在今年年初人社部就发声，今年相关部门将研究事业单位的编制创新改革，其中将重点研究高校、公立医院取消编制管理，取消行政级别。而国家卫计委也将开展公立医院编制管理，逐步实施编制备案制，纳入本年重点工作内容。
公立医院取消编制，这一消息无疑影响着我国1000万医护人员，但真的来了！
7月12日，济宁市卫计委官网发布公告，济宁市第一人民医院、市中医院等6家市直医疗机构的96个岗位（149个职位）面向社会公开纳贤。不同于以往，这是济宁公立医院首次招聘“备案制”医务人员。
1、全国各地陆续出台方案——取消编制
日，深圳于全国首先出台《深圳市深化公立医院综合改革实施方案》，提出改革后，深圳市公立医院
不再实行编制管理
，取消行政级别，实行全员合同制管理。到2017年，以上这些目标将成为现实。
2015年11月，安徽省卫计委与多部门联合下发的《关于完善公立医院人事薪酬制度的实施意见》中提出，在保留现有审批编制的前提下，设立备案编制。
日，山东省政府宣布，山东将创新公立医院编制人事管理方式，在公立医院实行人员控制总量备案管理，将
审批制改成备案制
，把人员控制总量如何确定放权给各公立医院。
国家卫计委
1月26日，国家卫计委公布了《2016年卫生计生工作要点》，包括将开展公立医院编制管理，逐步实施编制备案制。
1月28日，福建省卫计委在2016年全省卫生计生工作会议上宣布，将调整公立医院人事制度。省属公立医院现行的人事编制总量核定制度改为根据医院床位数核定人员总量，编制使用审批制改为备案制，保障医院对人员使用管理的自主权。
4月21日，湖南省召开省委全面深化改革领导小组第十七次会议，会议审议通过了《公立医院人事编制管理改革试点实施意见》，今后新进的人员由医院在核定的人员总额内自主聘用，实行备案制管理。
2、优质资源自由流动
接下来公立医院真的将逐步取消编制了，这对大医院医生也许是个好消息，同工同酬，还可以多点执业。
“救死扶伤是医生的天职，这要求医务人员要有过硬的技术，相比编制而言，医术才是‘硬道理’。”采访中，一位从医20余年的主任医师表示，在这
种背景下，医生也会更专注与技术，为患者提供更好的服务，来打造个人品牌。也有不少在职医生直言，放开编制捆绑，政府也应该允许医生多点执业，对有能力的医生来说，有更多的选择，这也是机会和福利。
业内人士认为，改革之后医生的价值会得到提升，患者也将享受到更好的医疗服务。一方面，当医生可以自由流动了，一些好的医生可以多点执业，进一步提升基层医疗机构的技术水平和服务水平，这样一来，患者看专家并不一定非要去大医院了。
山东大学公共卫生学院教授徐凌忠认为，公立医院目前僵化的人事和薪酬制度，既是医生多点执业的“绊脚石”，也是医院管办分开的“拦路虎”，改革必然利大于弊。给医生身份“松绑”，有望实现优质医疗资源的自由流动，也将倒逼医院设计善待医生的管理制度。
3、想一想我们基层呢？
一、诊所增多，竞争激烈
过去“编制”意味着一系列福利待遇，将医生紧紧地捆绑在公立医院，而且，医务人员的特殊性在于，他们有自己的技术，相比“编制”，技术才是“铁饭碗”。
放开编制捆绑，政府鼓励医生多点执业；而取消编制医护人员变为自由人后也会加速部分人转业，开办更多私人诊所。再加上简政放权政策诊所今后申请医保定点也是很容易的事情，
诊所势必大量增加，
诊所竞争也将会越来越激烈，靠医术赢得市场和口碑的世代要来临了，抓紧时间提高技能赢得口碑，才是诊所人以后生存的出路。
二、谨防基层管理腐败，一手遮天
目前基层医院管理者权利过大，甚至出现基层卫生院院长都是“一言堂”现象，
绩效多少、补贴多少都是个人说的算。
现在取消编制，实施备案管理，基层人才的引进是否会出现大量凭借“关系”进入的现象？
取消编制，铁饭碗不在了，医院留下来的一定是人才，而之前仅靠着编制为保证，工作怠慢的同学也要注意了，随时也有走人的风险。
三、无编制，基层人才或更短缺
基层忙、苦、累、穷、条件艰苦，无新鲜的血液愿意加入，近年来靠着订单培养吸引人才，而大部分新人愿意加入的原因是因为有编制，
如果取消了编制，那么基层医疗机构新人涌入是否会断流？
四、村医，别了，编制
对于乡村医生一直期望着有朝一日自己能够像民办教师一样“转正”，能有编制保证，在这里只想说别想了，
现在医院已经逐步在取消编制，又怎么会再增加140万编制呢？乡村医生的福利待遇提高有多种途径，但靠“编制”获得的愿望很难实现了，这事就别再想了~
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奥灵奇导读：编制管理成为一块“绊脚石”，阻碍医疗界人才的自由流动，妨碍符合行业特点的医务人员薪酬制度形成，不利于医疗资源优化配置。取消编制不代表取消财政补贴，医务人员待遇也不会降低
近日，深圳市宣布，今后新建医院一律取消编制、取消行政级别。目前，全市49%的医生已经没有编制。
医院编制究竟是个啥？现行的医院编制制度起源于1978年的《县及县以上综合性医院组织编制原则（试行草案）》和2006年发布的《城市社区卫生服务机构设置和编制标准指导意见》，规定“医院人员编制确定原则基本上是按床位定人”。编制成为政府管理公立医院的一种手段。政府通过核定医院编制，并根据编制数量给予财政拨款，监管和保障公立医院发展。
然而，由于政府投入不足，“定编定岗”带来的不公平现象和管理弊病日益凸显。一方面，有编制人员和没编制人员同工不同酬，编制外人员在基础工资、养老保障、职称评定等方面是“二等公民”待遇。多少意气风发的医学毕业生，削尖脑袋都要去公立医院，公立医院因此集聚了最优质的医疗资源。医生成为“单位人”，流动性差，多点执业改革进展不畅，民营医院招不到好医生。人们为了找到好医生看病，想尽办法往公立医院跑，加剧了看病难。
事实上，随着公立医院发展加快，大部分公立医院的编制难以满足需要。在很多医院里，护理、医技、行政、辅助等岗位非编人员已占一大半，甚至存在部分医生是非编人员的现象。受限于编制数量，很多医院招不进核心人才，或是无法给予更高的待遇和更大的发展平台。由于编制有限，财政补助也无法再增加，其对医院的监管、保障作用微乎其微。医院主要收入已不靠财政补助，而是转向从患者身上赚钱，使看病变得越来越贵。
时至今日，编制管理成为一块“绊脚石”，阻碍着医疗界人才的自由流动，妨碍符合行业特点的医务人员薪酬制度形成，不利于医疗资源的优化配置，公立医院难以探索建立科学合理的管理体制，服务质量得不到保障，看病难看病贵顽疾久治不愈。
眼下，公立医院改革进入深水区，取消编制是必然趋势
。2011年3月，《关于分类推进事业单位改革的指导意见》下发，明确公立医院属于公益二类事业单位，即“差额拨款事业单位，可部分由市场配置资源的事业单位”。日前，人社部宣布将“研究制定高校、公立医院不纳入编制管理后的人事管理衔接办法”，这意味着公立医院将进入无编制时代。
取消编制不代表取消财政补贴、医务人员待遇降低。从国际经验看，财政对医疗机构的补偿不一定通过编制给付，而可以通过购买服务来实现。我国医保对医院的补偿已占了大头，政府可以通过医保对公立医院进行补偿。从深圳的做法看，政府按照服务质量、数量、患者满意度等给予补贴，医生得到合理的报酬，待遇不会降低。取消编制之后，医生们的天地更广阔，没啥可怕的！
早前报道：
取消医生编制本身不是问题
近来，医生的编制问题引来众多媒体的关注，先是深圳一家取消了编制的医院给医生开出了起步价40万高额年薪的新闻占据了多家媒体的显著位置，接着《南方都市报》发表社论，喊出了“取消编制，医生的职业前景更为广阔”之口号。取消医生编制的脚步已经一步紧似一步地迈到了我们眼前。
其实，在十八届三中全会中做出了要逐步取消医院、学校等机构的行政级别及编制的决定后，取消医生的编制就已经摆上了日程，这项工作必定是今后医疗改革的重点。所以，如何未雨绸缪，让这项工作平稳而有序地展开，是值得当前做重点考量的问题。
对于当下的医生而言，所谓的编制，已经没有了太多实际的意义，因为在《劳动法》《医师法》等相关法制建设日益完善的情况下，编制所带来的那种“铁饭碗”似的安全感，已经不那么明显。具体到我国整体处于医生供量相对不足的状况，只要具有应有的医疗技术，医生的饭碗本身也不是大问题。编制的最大好处，恐怕还在于退休后的养老更加可靠。所以，只要做好了养老衔接，缺陷编制不会存在太大的问题。
但取消了编制，医生是不是能像在深圳那家医院一样拿到高薪，却还是个未知数。因为取消编制只是身份变化，如无其他方面的政策变化，医生面对的医疗市场还是那么大，新的机制下，可能会让医生的待遇发生更大的分化。
这就涉及编制外医生的薪酬体系与医疗市场的定价体系。前些年的律师改革，让很多律师放弃了编制，但律师行当获得高薪的原因并不是因为放弃编制，而是律师们可以根据自身的行业地位来获得自己服务价格的定价权，从而能够更加真实地体现自身价值。所以，在医生去编制化之前，必须要建立一个适合医生发展的薪酬体系。
此外，去编制应尽可能减少老人老办法的期限。如果已经获得了编制的医生，身份将维持至其退休，这就是意味着近期工作的年轻一代，在延迟退休政策的作用下，其编制身份将维持40多年，也就是说，在未来40多年里，很多医院面临“编制”与“非编制”两类医生，这显然不利于医院内部的规范管理以及同工同酬制度的实施。这种状况也不利于这一制度的健康发展。如果采取“一刀切”可能伤害部分老医生的切身利益，那么要设定交替期，也应尽可能限定在5至10年以内，从而减少两种制度共存引发的混乱。
针对这个问题，有关部门应该将所谓编制内隐藏的福利阳光化。据此，医生放弃编制过程中可能出现的福利损失，就可以给予一定的货币补偿了。
此外，取消医生编制，另一个不能忽视的群体是医院里其他的工作人员。这些本属于编制内的国家工作人员，因为医生的身份改变，他们的身份也需要随着改变。如果说医生放弃了编制可能获得解放，那么他们放弃编制后，利益能否得到维护呢？
所以，取消医生编制本身不是问题，配套措施的完善才更重要。
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《基层医疗卫生机构财务制度》讲义
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你可能喜欢导语：甘肃省2016年卫生工作要点《通知》指出，乡镇卫生院院长和社区卫生服务中心主任实行公开竞聘上岗和任期目标管理制，有条件的地方可实行年薪制，调动管理者的积极性。作者：徐毓才（陕西省山阳县卫生与计划生育局）来源：医学界智库据媒体报道，最近甘肃省卫计委下发了专门针对基层的2016年卫生工作要点《通知》，对基层医改又有了很多突破，其中包括合理解决乡医养老问题、提高乡镇医院绩效工资比等，特别有看头的是提出了“鼓励乡镇卫生院探索实行院长年薪制”。《通知》指出，乡镇卫生院院长和社区卫生服务中心主任实行公开竞聘上岗和任期目标管理制，可以在全县、全市或全省公开竞聘，搞活用人机制。有条件的地方可实行年薪制，调动管理者的积极性。笔者认为，在基层探索实行院长年薪制有积极意义，但在政策不配套的情况下还需注意切勿变成“秀场”。首先，切实重视公开竞聘上岗，这是实行院长年薪制的前提。国际质量管理八条原则，其中就有一条叫做“领导作用”，也就是说一个领导在一个组织中起着至关重要的决定性作用。朱镕基总理也讲过一个企业要搞好很难，但要搞垮很容易，有一个人就够了。因此领导很重要，特别是像基层医疗机构这样的小单位，一把手更是显得及其重要。新医改以来一直没有太重视院长的作用。因此此次甘肃从基层院长开始，很好！一方面好在他们在鼓励实行院长年薪制的同时把院长竞聘上岗放在前面，如果不这样，就显得不够名正言顺，但要避免竞聘走过场。另一方面实行院长年薪制也是为下一步提高医务人员薪酬的一个突破口，所以很有积极意义。二是要有明确可行的任期目标，没有目标就无法评价。为什么要讲明确？就是任期目标要清晰准确，考核部门要知道，院长更要知道。为什么说要可行？如果设定的目标太低，就失去了激励价值，因为不用努力就能够达到。如果太远大，再努力也他可能达到，这样也就失去了努力的价值。三要确定有吸引力的年薪水平，没有吸引力就失去了年薪制的意义。实行院长年薪制，最重要的一点就是年薪水平有吸引力，既不能太高，脱离当地实际；也不能太低，没有吸引力。而且还要与实际成绩挂钩，多用正激励，少用负激励，也就是多奖少罚，但绝对不能不奖不罚。四要建立客观公正公平的考核机制，考核是及其重要的一环。客观就是从实际出发，按照不同卫生院的情况制定“标准”，实施考核；公正就是不偏不倚，特别要注意考核指标可量化，同时要尊重各卫生院的“现状”。所谓公平，就是既要横向比较，更要纵向比较，比如，不能把一般卫生院和中心卫生院放在同一水平上。五要做好医生甚至全员年薪制的及时跟进，不及时跟进难以调动全员积极性。先行实施院长年薪制很好，但必须要有计划有步骤地做好医生年薪制和全员年薪制的跟进，否则很难起到促进绩效提升的目的，因为要做成事院长固然重要，但光有院长一个人也不行。幸好文件也有安排，《通知》指出，要落实省卫生计生委、省发改委、省财政厅、省人社厅《关于进一步完善基层医疗卫生机构运行机制的实施意见》（甘卫发〔2016〕68号），改革“收支两条线”财务管理办法，建立能够激发基层医疗卫生机构活力的奖惩机制，在核定任务、核定收支、绩效考核的基础上，将超收部分主要用于工作人员奖励。落实乡镇卫生院院长(社区卫生服务中心主任)分配自主权，提高奖励性绩效工资比例，合理拉开收入差距，调动医务人员工作积极性。但是，文件总归只是文件，这些东西从省上要落实但乡镇卫生院恐怕还有不小的距离，除了责任心恐怕还需要智慧、勇气和决心，否则，很可能只是说说而已。（本文为“医学界智库”原创文章，转载需经授权并标明出处。）想和界友们一起分享您对医院管理和产业政策等方面的经验和心得？请投至，期待您的来稿。
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