江厚万帖：张琪中风医案赏析-中西汇通
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中西汇通:江厚万帖：张琪中风医案赏析
纵 横 捭 阖 论 中 风　　---张琪中风辨治思路与临证经验述1 引经据典释病名，析机溯因辨证型张老指出，中风，是指以情志不遂、饮食不节、劳倦过度、风邪外侵等病理变化为机转，以突然昏仆、口眼歪斜、语言不利、半身不遂为主要临床表现的一类疾病。现代医学中的各种脑血管病及部分其他神经系统疾患多属此病范畴。中风是最为常见病之一，且其致残率、病死率很高，严重威胁人类健康，已成为当代中西医面临的重大课题。对于中风的病因，历代医家众论纷纭，其说不一。但归纳起来不外两类，一是“正虚邪中”，从外风立论，即所谓“真中风”。此为唐宋以前多数医家所推崇，如《灵枢?刺节真邪论》说：“虚邪偏客于身半，其入深，内居荣卫，营卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯”，即属此论。二是以“内风”立论，即认为中风是由于人体内在因素所导致，因此又称为类中。此为宋元以后多数医家所主张，如刘河间“主火”，李东垣“主气虚”，溪“主痰”等皆属此类，当今医家亦多宗此说。张老认为前人所论各有偏颇，而按“以内风为主，兼有外风”立论则更为全面妥当。即本病的发生，主要由情志不调、饮食不节、劳逸失度等因素致脏腑阴阳失调、气机逆乱而发，但并不能排除“正虚邪中”、“风邪外袭”而致病的因素。因临床确有部分患者，其发病与外中风邪有关，这些人中风后多有六经形证，尤其是用祛外风药可取得良好疗效。所以认为应以内风为主，类中居多，或兼有外风者亦属常见。1.1 内因为本酿病根，外邪入侵乃诱因张老指出，导致中风的病因大体可分为以下几种情况：（1)年迈体虚，脏腑虚弱，气血亏损，是中风发病的基础。临床此病多发生在40岁以上人群即是明证。（2)情志失调，五志过极，心火暴盛，水亏不能制之，阴虚阳亢，热气 怫 郁而致中风昏冒，卒倒无知。或郁怒伤肝，肝阳暴离，气火相煽，迫血上涌，中风因发。其他如忧思恐惧，皆可导致气机逆乱，而诱发本病。（3)饮食不节，过食肥甘，酗酒脾胃受损，运化失常，痰浊内生，化热动风。（4)劳逸失常，操持过度，形神失养，以致阴血暗耗，虚阳化风；或纵欲伤精，水亏于下，火旺于上，发为本病；或长期缺乏体力劳动，久坐嗜卧，气血滞运，亦可诱发。（5)正气内虚，风邪外袭，血脉挛急，气血不畅；或风邪夹热，入中经脉，耗伤血气，脉络痹阻，亦发中风。1.2 脏腑失调气机乱，痰浊血瘀病机判张老在深入研究的基础上对中风的发病机理进行了全面系统的阐述。他认为，中风的病机，亦非单一途径。主要有脏腑阴阳失调、气机逆乱、痰浊壅塞、瘀血内阻等几种机转。（1)脏腑阴阳失调：如前所述，诸种原因，多可造成脏腑阴阳的偏乖，其中以肝肾阴亏，心火、最为常见。此外肾中阴阳两亏，虚阳浮越者不乏其例。由于虚阳（或心火)上犯，脑之神机失用，故致、偏瘫。叶天士谓：“精血亏耗，水不涵木……肝阳偏亢，内风时起。”张山雷在《景岳全书?非风》篇更明言：“凡此病者……先伤五脏之真阴”，“阴亏于前，而阳损于后；或阴陷于下，而阳浮于上，以致阴阳相失，精气不交，所以忽而昏愦，卒然仆倒。”皆此意也。（2)气机逆乱：气为血之帅，气行则血行，气虚无力运行可导致血瘀；气滞、气逆，则血行不畅亦可导致血瘀；气郁化火，火盛伤阴，热伤血络随气上逆，夹痰夹火，壅塞清窍，进而可导致中风。（3)痰浊壅塞：水液失运，聚湿成痰；“气有余便是火”，火灼津为痰，痰浊内蕴，或痰热互结，上犯清窍，阻塞经脉，神识被蒙，肢体不利，因发为中风。（4)瘀血内阻：或因气虚，或因气滞，或因气逆，或因火灼津耗液，或因火伤脉络而血溢，或因风邪痹阻，或因痰浊壅塞，皆可导致瘀血形成，瘀血阻于脑络，气血不通，脑失所荣，神志失用，中风因作。总之，中风的病机为本虚标实，下虚上盛，虚实错杂。在本为阴阳偏盛，气机逆乱；在标为风火交煽，痰浊壅塞，瘀血内阻。血瘀为其重要的病机。1.3 分期分类明病情，分型论治法堪遵张老主张，辨治中风，一般当先审明疾病病程分期，继之按病情的轻重，以脏腑经络分清证类；再详审疾病的证候，辨析所属证候分型，以便具体施治。1.3.1分期（1)急性期（又称卒中期)，病程在半个月内（个别重者不超过1个月)；（2)恢复期（发病半个月至半年内)；（3)后遗症期（半年以上)。1.3.2 分类传统中医分类多宗张仲景以中脏、中腑、中经、中络分类。《金匮要略》谓：“邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪在于腑，即不识人；邪入于脏，舌即难言，口吐涎。”后世在此基础上作了进一步补充，现一般分类按如下症状分析：遍身或一侧手足麻木，或兼有一侧肢体力弱，或兼有口舌歪斜者为中络；以半身不遂，口眼歪斜，舌强言謇或不语，遍身麻木为主症，而无神识昏蒙者为中经；以半身不遂，口眼歪斜，舌强言謇或不语，遍身麻木，神识恍惚或迷蒙为主症者为中腑；以神昏或昏愦，半身不遂，口眼歪斜，舌强言謇或不语者为中脏。张老认为，以中络、中经、中腑、中脏分类，对于判断病情的轻重，有比较积极的意义。但从临床治疗角度，以分中脏腑、中经络两大类（以有无神志障碍为区别)比较简单实用，所以多以两类划分。中脏腑仅见于急性期，而中经络可见于急性期、恢复期及后遗症期。1.3.3 分型张老指出，在证类划分的基础上，必须根据证候的表现，进一步划分证型，以便分型论治。一般划分为10型，其中中脏腑类可分阳闭、阴闭、脱症3型，而中经络类分为肝肾阴亏、风阳上扰，风痰阻窍、脉络瘀阻，血虚内热、风邪外袭，脉络瘀阻、风热外袭，气机壅滞、风邪外袭，阴阳两亏、痰浊上泛，气虚血瘀7型。前5型多见于急性期或恢复期。关于分期与分型的关系只是大致如此，临证时须根据实际情况灵活掌握，不必拘泥。作者评述：中风系中医对现代脑血管疾病的称谓，因其发病突然、急卒、防不胜防，如风之“善行而数变”，“雷厉风行”，故名。该病（心脑血管病绝大多数同时发生，一般统称)危害极大，业已占据整个人类发病率之首位，且渐呈低龄化趋势，必须引起医学界的高度重视。张老瞄准中风的中医治疗研究方向，致力不辍，活人无数，其学广传，泽被天下，功德无量。张老对历代医家众说纷纭的中风病因之说，予以执简驭繁，提纲挈领，明确指出“以内风为主，兼有外风”，可谓一语中的，明白晓畅。笔者认为，从现代大医药学的观点审视，中风实际上是在心脑血管已经发生功能与结构改变的基础上，在外因的促使下而出现的突发事件，因此，准确地说，并不是“兼有外风”，而是遭遇“外风”，“外风”只能被视为诱因。张老对中风病机的论述，深入系统，全面透彻，充分体现了他对中医理论确切内涵的准确把握。所谓病机，其本质含义就是对病证的发生学机制或者说发生学原理的揭示与阐明。就中风而言，张老指出其病机为：“脏腑失调，气机逆乱，痰浊壅塞，瘀血内阻”，可谓要言不繁，一语中的。笔者认为，从中医学基本原理出发，可以将“脏腑失调，气机逆乱”理解为在发病前已发生的人体“功能性改变”，“痰浊壅塞，瘀血内阻”可视为病理改变的结果，没有“功能性病变”作为前提，便不可能产生“痰浊瘀血”结局。新近增选的中国工程院院士吴以岭先生将中风纳入络病学范畴，进行了开创性研究，展示了中医学在这一领域可以“大显身手”的广阔前景。笔者在2008年第四届国际络病学研究年会上发表了“从整体观出发并从超微观层面对络病进行阐释”的论点，已被多家专业杂志引用。张老对中风的分期、分类，概念明晰，易于掌握，足以指导临床。对证型的划分，更体现张老对该病的理论研究有素，临床经验丰富，值得后学效法。尤其引人注意的是，张老能够做到“继承不泥古，发扬不离宗”，学术思想与时俱进，对中医如何辨“证”，西医如何辨“病”以及两者怎样结合的问题，给出了时代水准的答案。他明确指出：辨证论治是中医的精髓，但它毕竟受历史条件的限制，存在着不足之处，应借助现代科学之诊断手段，中医辨证与西医辨病相结合，才会大大开阔诊治的思路，这是时代赋予中医的新的意义。他对辨证与辨病作了进一步具体阐述。（1)辨证抓主证，兼顾次证兼证他认为，机体的每一种病理变化，其外部都反映为一系列证候群。这些证候群中必然有一些起决定性和主要作用，其他证候都是随着这种证候的产生而产生、转变而转变的。前者就是主证，后者就是兼证。医者必须抓住主证，以纲带目，则能制定切合病情的治法。但抓主证还必须兼顾次证、兼证，因为主证是反映疾病的本质，次证、兼证常由主证连带而生。分层次有条不紊的治疗，才能收到事半功倍之效果。当然，任何证候都不是一成不变的，临证应随着证候的不断变化，抓住主证确定治则治法，方能收效明显。（2)他主张，一是在中医辨证的基础上，借助西医诊断手段为我所用，以开阔辨证论治、立方遣药的思路；二是对某些疾病中西药合用，能相互协同，增强疗效，并消除某些副作用。辨证与辨病相结合，绝非抛开中医理论，脱离中医辨证论治而按西医的诊断去应用中药，而是中西医结合，取长补短，相得益彰。2 精研证治创十法，示人以矩垂临证2.1 涤痰清热，通腑泻浊，祛痰开窍法病案1：患者刘某，46岁。，偏瘫，西医抢救一周未见明显效果，因请张老会诊。诊见病人神昏不语，右半身，口眼歪斜，面赤唇干，胸部烦热，牙关紧闭，喉中痰声曳锯，呼吸气粗，两手紧握，大便7日未行，，小便赤涩，腹部拒按，不退，舌红，苔黄燥，脉滑数有力。辨证为中风中脏腑属阳闭证，为痰热内阻，腑实不通，清窍闭塞所致。治以清化痰热，通腑泻浊，开窍醒神法，投以涤热醒神汤加味。25克，（后下)、蒺、、寸冬各20克，、、、、各15克，生、各10克，水煎服（鼻饲)。服药2剂，身热减，意识稍清，但仍处于昏睡状态，可对话一二句，烦热大减，牙关已开，大便仍未行，小便已知，舌苔厚而干，脉弦滑有力。此痰热与内结之实热稍减，清窍见利。继以前方加软坚通便。玄参、生地、寸冬、白各20克，、芒硝（冲兑)、橘红、、黄芩各15克，10克，每日一剂，水煎服。药进两剂，大便下行3次，量多，坚硬成块，意识逐渐转清，已能对话，烦热亦除，舌鲜红，苔白干，喉中痰声已减，腑实通，痰热得清，清窍已开。继以前方加减再进2剂，神清，语利，但右半身不遂未见明显变化。后改用大汤加味服药40余剂而基本痊愈。原按：本法适用于中风中脏腑（多为脑出血)，症见猝然昏倒，神志不清，半身不遂，口眼歪斜，牙关紧闭，两拳握固，大便不通，面红溲赤，烦热气粗，痰声曳锯，发热，血压偏高，舌绛干，苔黄腻，脉弦滑或弦数有力等，辨证属于痰热内阻，腑实不通，清窍闭塞之阳闭证，常用涤热醒神汤（自拟方)加味。生地25克，寸冬、玄参各20克，生大黄15～20克，半夏、、橘红、、郁金、黄芩、芒硝各15克，、各10克。加5克，1条。方中半夏、胆星、橘红化痰，黄芩清热，菖蒲、郁金开窍，生地、寸冬、玄参滋阴清热，大黄、芒硝通腑泻浊，三七、水蛭活血止血，全蝎、蜈蚣祛风止痉。诸药相伍，共奏化痰清热、通腑泻浊、祛邪开窍之功。此外，开窍常配合安宫丸1丸，4～6小时1次，鼻饲或灌肠。或配合针刺人中、十宣（放血)，以助醒神开窍。作者评述：本例病人因脑出血（中风)致昏迷、偏瘫，西医救治效果不明显，乃请张老会诊。面对如此急危重症，张老迎难而上，察色观舌按脉，抓住面赤唇干、苔燥舌红、胸部烦热、气粗溲赤、发热等主症，辨为痰热内阻，腑实不通，清窍闭塞之阳闭证，予自拟涤热醒神汤加味，2剂则身热减，意识稍清。化裁2剂则大便畅行，意识渐清，已能对话，烦亦除。再续2剂，神清，语利，仅留右半身不遂，后改用大秦艽汤加味治疗40余天而痊。纵观张老所拟之方，前2剂乃仲景三黄合后世加味，后2剂乃仲景与三黄泻心汤合增液汤之变方，可谓法随证立，方从法出，药以方定，不枝不蔓，直达病所。其治法实寓《内经》“上病下取”之义，脑出血为“上部急症”之诊断，中西医对此皆不会有异议。但处理的原则同中有异，西医主张行头部微创或开颅减压（指征明确的情况下)以挽救生命，无指征者则予减压。中医则主张采取“通腑泻浊”、“釜底抽薪”的方法，使痰热浊瘀从肠道“一泻而下”，逆乱上窜之热邪便随之而降，阻塞之清窍则因之而通。因此，那种认为中医只能对慢性病“调理调理”而不能治急症的观点，不免失之偏颇，这种错误观点无疑已成为导致中医市场日益滑坡的原因之一，不能不引起世人的反思与警醒。2.2 辛温开窍，豁痰醒神法病案2：刘女，50岁。神志昏迷，半身不遂3天。病人患风心病20余年，房颤、5年余。3天前饭后在洗碗时突然舌强，语言不清，继之右半身瘫痪，并渐至神识不清，经某医院检查，心界略大，心尖区及二尖瓣区可闻及3级以上收缩期吹风样杂音，心律不齐，口唇发绀，颈静脉怒张，肝大（肋下1横指)，头部CT示左基底节区。西医诊断：①脑梗死；②风心病，，心房纤颤，心功能不全。中医诊见：神志不清，呼吸稍促，喉中痰鸣，牙关闭而不紧，双目闭合，手握而不紧，尿便失禁，形体消瘦，面色晦暗，四肢欠温，舌紫暗，苔白腻，脉结代。中医诊断为中风中脏腑，阴闭证，属湿痰蒙窍所致，投以导痰汤加味。25克，清半夏、、各20克，枳实、郁金、、、甘草、石菖蒲各15克，水煎鼻饲。每日一剂。并服丸，每日两次，每服1丸（水化鼻饲)（汤药与丸剂交替服用)。经服药3日，意识渐清，可以对问话简短回答，但仍，语声亦极低弱。查口角歪斜，伸舌略偏右，右半身瘫，肌力上下肢均0级。舌暗红，苔白稍腻，脉结代。此窍虽开，但病人衰，痰亦未化尽。遂改以加仁、，与上方加减再服（停服)，服药2周，病人精神、体力有增，但半身不遂体征同前。原按：本法适用于中风中脏腑，症见神志不清，半身不遂，口眼歪斜，痰声辘辘，静而不烦，四肢不温，面白唇紫，舌苔白腻，辨证属于寒痰郁结，扰于心神，窍络闭阻（阴闭)。常用导痰汤加味。清半夏、茯苓各20克，陈皮、枳实、竹茹、石菖蒲、南星、郁金、各15克，水蛭、甘草各10克。方中导痰汤豁痰开窍，痰除窍开则神志自然苏醒。加入水蛭意在活血通窍，瘀去则神方能清。加泽泻利湿以消除脑，此为辨证用药之意。临证常配合苏合香丸，辛香、透达以助开窍之力，但用量宜大，每次可服2.5克重之药丸3～4丸，4～6小时1次，量少则药力不逮。但中病即止，以神清为限。作者评述：病人夙患风心病、房颤、心功能不全达20余年，而突发神志昏迷，半身不遂，提示“心脑同病”确系现代临床的普遍现象。西医诊断概念规范明确，已为国际通用，当视为医学进步的标志。中医诊断为中风中脏腑，证属湿痰蒙窍，现代医学对中医固有的概念术语亦不应排斥，关键是病证与治方能否“无缝对接”，疗效是否确切，结论能否经得起重复。本例以导痰汤加味，3剂显效，半月近愈，疗效显而易见。不妨将中医之“湿痰”理解为“风湿栓子”、“高血脂”、“水肿”之类，化痰祛湿法可视之为中医的“溶栓”、“去脂”、“脱水”疗法。大家刘渡舟先生极力主张此说，经方大师黄煌先生亦明确指出：“现代中医如果不懂现代医学简直不可想象。”面对势不可挡的现代大科技的世界潮流，我们不能不意识到，致力“申办”穿越“柏林墙”的“通行证”-------中西医共同语言，已迫在眉睫！2.3滋阴潜阳，平肝熄风法病案3：薛女，44岁。脑出血术后，半身不遂，失语4个月。患者病多年，2个月前因情志不遂，突然剧烈，继之半身不遂、神志昏迷。经CT诊断为脑出血（左内囊区出血，约40毫升)，经开颅手术取出血肿，住院治疗2个月，意识转清出院，但仍半身不遂，失语，经常头痛剧烈，时发抽搐，诊见混合性失语（完全性)，右侧上下肢瘫，肌力右上肢0级，右下肢2级，右侧中枢性面舌瘫，右半身痛觉减退。Bp150/100mmHg，用西药治疗效果不理想而请张老诊治。诊见患者形肥，面红，口角歪斜，不能言语，右半身瘫，抽搐有时1日1～2次，有时几日一次，便干，舌红，苔白干，脉弦滑。诊为中风中经络，肝阴不足，肝阳偏亢，挟痰上扰。治以潜阳加减。生地、、各20克，寸冬、玄参、、白蒺藜、、半夏、、白各15克，川连10克，生大黄7.5克，每日1剂，水煎服。服药3剂头痛减，抽搐亦减轻，复发时间缩短，失语、半身不遂同前。后以此方略为加减，服药月余，失语有改善，可以部分理解问语，可作简短回答，右侧下肢肌力4级，右上肢3级（近端)，可以下地行走。头不痛，抽搐偶发。舌质稍红，苔白，脉沉弦。此风阳渐平，可以唱歌（流畅)，唯有不全感觉性失语。右上下肢肌力达4级，但小关节恢复不理想。病情显著好转，可以在室内活动。嘱继以针灸、按摩促进肢体功能恢复。原按：本法适用于中风中经络，证见半身不遂，舌强语謇，头痛，面赤，心烦不寐，手足心热，血压高，舌红绛，苔黄或白干，脉弦滑或弦数等，辨证属于阴亏阳亢，心肝两经风火相煽者。常用方：清阳平肝汤加减（自拟方)：生赭石、母各30克，生地、玄参、、夏枯草各25克，、怀牛膝、生、生各20克，15克。加减：便秘加大黄15克；热盛加生50～100克；痰多加、胆星、各15克，心烦不寐加15克，黄1个（冲)。方中生地、玄参、阿胶、滋阴，枯草、菊花、川连清心肝之火，赭石、、生龙牡潜阳熄风，怀牛膝引血下行，、枣仁安神，生石膏清泄胃火，大黄通便泄热，竹沥、竺黄、胆星清化痰热，诸药合用，具有滋阴潜阳，平肝熄风，清心安神之效。作者评述：脑内出血，开颅去除血肿以减压，只要适应症明确，技术过关，有时可以起死回生，人类应当为这一重大医学进展而庆幸。但手术之后遗症势所难免，西医治疗效果有限。而中医辨治，不失为明智选择。张老以自拟潜阳平肝汤加减治失语、偏瘫、抽搐、剧烈头痛之开颅术后重症病人，3剂知，月余大效，百剂则语畅能歌，肌力近复，继以针灸、按摩善后图全。说明张老不仅识证准确，拟方精当，而又能针灸按摩并施，相得益彰。今天，全面继承、发扬岐黄之术的重任已经历史地落在当代中医的肩上，不允许我们再犹豫彷徨！2.4 化痰祛风，活血通窍法病案4：王男，53岁。主诉右半身不遂，失语2月余。2月前无明显诱因下，在工作中突然语言不利，舌强，右半身不遂。当时经某医院CT确诊为脑梗死（血栓形成)，经用胞二磷胆碱、蛇毒等药静滴1月余，肢体有所好转。但仍右侧肢体活动无力，行走困难，语言不利，混合性失语。因转请张老诊治。诊见病人神情呆滞，面色萎黄，形体适中，语言謇涩，对问话多不能理解，说话仅吐一些单音字，且含糊不清。右半身瘫痪，肌力3级强。舌质淡红，苔白稍腻，脉弦滑，血压不高。诊为中风中经络，属风痰瘀阻型。治以祛风化痰、活血通络。投以“解语汤”加减。丹参、党参各20克，胆星、、、石菖蒲、各15克，甘草10克，7克，每日1剂，水煎，日2次服。以此方加减，服药2月余，病人表情较前活跃，语言基本清楚，对问话大多能正常理解。右半身不遂显著好转，右上下肢肌力接近5级，可自由在室内外活动散步，后改用六味丸，等巩固治疗。原按：本法适用于中风恢复期或后遗症期，证见舌强语謇，或舌强不语，口舌歪斜，半身不遂，麻木不仁，，舌质暗淡，苔白腻，脉弦滑等，辨证属于风痰阻窍，脉络瘀阻者。常用《医学心悟》解语汤加减。丹参、各20克，白附子、石菖蒲、胆星、远志、、、地龙各15克，、全蝎、甘草各10克，木香7克。方以解语汤化痰祛风通窍，加当归、赤芍、地龙、丹参等活血通脉，使，痰祛窍利，中风自复。作者评述：病发中年，失语行障，危害之烈，不言而喻。血栓形成致脑梗死，虽大多数不致危及生命，但其治疗之难常令中西医措手。张老临证，证病同辨，经方时方并投，故效果非凡。此例病人取《医学心悟》解语汤化裁，一旦证情明确，成竹在胸，则守法守方，以冀缓图。其方主以化痰祛风，辅以活血通窍，主次分明，秩序井然，预期愿遂，令人叹服。因此，我们从此案中不能不看到，张老等前辈大家之医案，留给世人的不只是一法一方，而是通过具体的案例，展示中医诊疗的思维特点与学术规范。2.5 清热养血，疏风通络法病案5：女，50岁。患脑出血2月余，现右半身瘫，上下肢均不能动，仅足指可微动，颈硬，咽干口燥，恶风，头痛，手足热，舌强语謇，舌红干，脉弦滑有力。血压180/105mmHg，辨证为血虚内热，风壅经络。治以养血清热，祛风通络。生石膏50克，25克，当归、赤芍、生地、各20克，秦艽、、羌活、玄参各15克，、、各10克，甘草7.5克，水煎，日服2次。二诊：服药10剂，患肢功能明显恢复，上肢可拿一般轻物，能扶杖行走20余步，i软，头痛减轻，仍口渴、自汗、恶风，舌红稍润，脉弦滑略见缓象，方取前意，酌为加减。生石膏40克，生地、熟地、赤芍、葛根、、茯苓各20克，川芎、桃仁、防风、白芷各15克，羌活、独活、甘草各10克，水煎服。三诊：服药10剂，患侧肢体功能继续恢复，已能独自行走，舌润，脉弦转缓。此热清、血和、风邪大除，仍以养血疏风之法。当归、生地、熟地各20克，赤芍、防风、川芎、牛膝、秦艽各15克，羌活、独活、白芷、甘草各10克，水煎服。四诊：又继服药10余剂，患肢功能基本恢复正常，仅步履稍欠灵活。嘱续服上方数剂，以善后。原按：本法适用于中风中经络，症见半身不遂，口眼歪斜，舌强言謇，头晕，手足麻木，或肢体拘急，关节酸痛，微恶风寒，苔白少津，脉象浮滑或弦滑等，辨证属血虚内热，风邪外中者。常用方：大。方药组成：生石膏50克，羌活、独活、生地、熟地、当归各20克，秦艽、川芎、白芷、玄参、赤芍、各15克，防风、甘草各10克。方中秦艽、防风、二活、白芷散风邪，当归、川芎、二地、赤芍养血和营，养血与疏风合用，扶正以祛邪。兼内热故用生地、石膏、黄芩清热，苍术除湿，合而为剂，使邪除、血和、经疏，邪去正复，诸证自可向愈。作者评述：同样为脑出血（西医病名)而证型有别，则治法迥异。案1辨为痰热内阻，清窍闭塞之阳闭证，治以涤痰清热，通腑泄浊，祛瘀开窍；案3系肝阳上亢，挟痰上扰，风中经络，治以滋阴潜阳，平肝熄风；本案则为血虚内热，风壅经络，治当养血清热，祛风通络。张老处以名方（《素问病机气宜保命集》)大秦艽汤加减，首诊后诸症俱减，能扶杖缓行，二诊则可弃拐独步，三诊示舌润，脉缓，热清，血和，风邪大除，继以原法仅10余剂，康复如昔。观张老之数案，我们不难领悟到，当中西医面对同一病人，西医应作出“病”的诊断，中医当辨出究系何“证”，中西结合医则须证病同辨，病虽同一，但证型有殊，所谓“病同证异”治亦异，这就是中医辨证论治与西医辨病论治的根本区别之所在。2.6 疏风清热，活血通络法病案6：张女，39岁。因探望病危之母，心情焦急，加之旅途疲劳，突然不能说话，经针灸治疗始能言语。但舌强硬，言语吃力，右上下肢麻木，手难以持重物，难以行走。舌苔白厚而干，脉沉而有力。某医院诊断为“脑血管意外”。邀张老诊治，初诊以清热祛风为主治之，病情有所好转。再诊以活血化瘀祛风清热。生石膏40克，生地、赤芍、钩藤各20克，红花、地龙、白芷、菊花、黄芩各15克，川芎、、甘草各10克，水煎服，日2次。服药6剂，已能流利讲话，右侧肢体麻木消失，活动自如，病告痊愈。原按：本法适用于中风中经络，证见半身不遂，肢体酸软，头晕，口眼歪斜，舌质紫暗，苔白少津，脉象滑而有力，或兼数等，证属风邪挟热入于经络，脉络瘀阻者。常用方：疏风活血饮（自拟方)。药物组成：生石膏40克，赤芍、丹参各20克，钩藤、菊花、独活、黄芩、红花、川芎各15克，全蝎7.5克。方中钩藤、菊花、生石膏、黄芩、独活、全蝎疏风清热，赤芍、红花、丹参、川芎活血通络熄风，此即“治风先治血，血行风自灭”之意。二组药相伍，内活外疏，对风热交织、瘀血内阻之中风证甚效。作者评述：“脑血管意外”一般包括出血性脑血管病与缺血性脑血管病两类，从发病经过看，该患者当属后者。张老辨之为风邪挟热，入于经络，脉络瘀阻。要在张老能够根据自己的临床经验，自创新方，体现了遵古不泥的时代精神，应予嘉许。如果我们只会跟在张仲景后面亦步亦趋，不敢越雷池半步，或者把古方当成“杨贵妃的手印”，必须“秋毫无犯”，那倒真的应验了某些人的高论------“古方今病不相能”，若果真如此，岐黄之学岂不全部成了“马王堆帛书”，只有躺进博物馆了。2.7 调气解郁，活血祛风法病案7：刘女，19岁。因汗出受风，头痛。继而右臂不能抬举，活动受限，右腿坐位时瘛S不已，难以控制，步履艰难，舌强语謇，血压120/80mmHg，舌体胖大，苔薄白，脉浮滑。脑血管造影不清楚，西医诊断为，中医辨证为中风中经络，风胜气壅，经络壅遏，治以顺气祛风通络法。钩藤20克，、白芷、僵蚕、菊花、橘红、防风、、赤芍、黄芩各15克，川芎、薄荷、甘草各10克，7.5克，水煎服。二诊：服药2剂，上肢抬举略好转，步履稍有蹒跚，瘛S未止，舌硬稍软，言语稍清，自汗，舌胖苔白，脉浮滑，继以前法。乌药、川芎、橘红、防风、防己、赤芍、黄芩各15克，甘草10克，麻黄7.5克，白芷5克，水煎服。三诊：服药6剂，右腿已无沉重感，瘛止，步履自如，右臂可上举，舌强好转，仅觉右腕无力，脉浮已减。风邪渐除，经脉疏通。继以上方增减。生石膏40克，乌药、白芷、川芎各15克，白附子、甘草各10克，水煎服。四诊，服药3剂，观察数日，患肢活动自如，语言正常，唯上肢仍觉沉重无力，改以益气疏风通络法治之。生30克，防己20克，地龙、川芎、防风、黄芩、白芷各15克，白附子、甘草各10克，麻黄7.5克。10剂后，诸症悉除，随访痊愈。原按：本方适用于中风中经络，证见半身不遂，口眼歪斜，胸胁满闷，善太息，心烦易怒，恶寒，兼有痰喘气逆，舌苔薄白，脉象浮滑或弦滑等，辨证属于气机壅滞，外中风邪，经脉瘀阻者。常用方：乌药顺气汤加减。药物组成：钩藤20克，乌药、白芷、僵蚕、菊花、橘红、、、黄芩各15克，川芎、薄荷、甘草各10克，麻黄7.5克。方中乌药为主，疏风顺气，配橘红、桔梗调气和中，以川芎、白芷、麻黄、薄荷、钩藤、菊花、僵蚕活血祛风，黄芩清郁热，甘草和诸药，全方合奏调气解郁，活血祛风之效。作者评述：脑血管畸形系先天性生理结构异常，西医除手术矫治以外别无他法，但适应证十分严格。中医辨证的奥妙在于应“不昧于‘病’而又不惑于‘病’”（孔伯华先生曾言：“辨证之真（在于)不昧于症而又不惑于症”，本人仿其意而改之)，在明确西医之病名诊断的前提下，辨证切不可受“病”的干扰，当“我行我素”，随证立法处方，是为中医诊疗永恒不变的“铁规”。张老不为西医病名所囿，擅长辨证施治，用方精准，如此沉疴痼疾，三周收功。此案告诉后学什么？愿共同思考。2.8 滋阴助阳，化痰通络法病案8：刘男，47岁。右半身不遂十余月。夙有脑动脉硬化病史，2周前自觉右侧上肢酸麻，软弱无力，不能持重物。于1月28日夜间，睡眠醒后出现右侧上肢瘫痪，口舌歪斜，饮水反呛，吞咽困难，舌强语謇，血压160/110mmHg，经某医院诊为，曾用脉通、酯等药物疗效不显。2月1日邀张老会诊。症状同前，舌红无苔，脉左虚弦，右细弱。辨证属中风中经络，，痰浊上泛所致。治以滋补肾阴，辅以助阳，兼化痰浊。熟地40克，20克，、寸冬、、远志、、子、子各15克，菖蒲10克，、附子各7.5克，水煎服。3月2日二诊：连服上方13剂，患肢功能明显恢复，能扶杖行走十余步，上肢可屈伸活动，但仍软弱无力，舌较笨拙，语言吃力，左脉弦细。继以前方治之。4月30日四诊：病人语言、走路大致如常。嘱继用上方若干剂，以巩固疗效。原按：本方适用于中风恢复期或后遗症期，证见舌强语謇，肢体麻木无力，偏瘫不用，口舌歪斜，饮水呛，口干痰多，舌淡，苔白腻，脉虚弦或沉弱等，辨证属于肾中阴阳两虚，虚阳夹痰上泛之证。常用方为：加味。药物组成：熟地30克，、石斛、枸杞子、茯苓、丹参、桃仁各20克，、巴戟、远志各15克，肉桂7.5克。方中熟地、、枸杞、石斛、寸冬滋补肾阴为主药，辅以巴戟、附子、肉桂以助肾阳，阴阳充则真元得以温养。肉桂、附子引火归元，使阳纳于阴。茯苓、远志、菖蒲化痰开窍，桃仁、丹参活血通脉。诸药相合，以达到补肾助阳，化痰通络熄风之效。作者评述：肾之阴阳为先天之本，失之固护成超常亏耗，则百病由生。本例病人夙有脑动脉硬化，足示元阴元阳耗伤，痼疾已成。张老辨之肾阴阳两亏乃其本，痰浊上泛，风中经络为其标，治以名方地黄饮子加味，主用大剂合萸、杞、斛、冬滋阴补肾，辅以附、桂、戟温助肾阳，佐以化痰开窍，活血通脉之品，标本兼顾，有条不紊，终获大效。笔者认为，本例病人血压始终未至正常，嘱其长期降压与调脂，中西医并举，以防再发，乃医者不可忽视之一环。2.9 益气活血，通经活络法病案9：金男，85岁。左半身不遂1月。睡眠中发病，醒后即见口角流涎，颜面向左侧歪斜，左侧上下肢瘫痪，意识清，语言正常，血压亦正常。舌尖红无苔，脉弦滑。西医诊断为脑血栓形成，中医诊断为中风中经络，属气阴两虚，经脉瘀阻型。治以益气养阴，活血通经。黄芪50克，当归20克，赤芍、川芎、地龙、桃仁、红花、寸冬石斛、各15克，甘草7.5克，水煎服。7月20日复诊：服药6剂，口角已不流涎，左侧上下肢已能活动，但仍不能下地行走，口眼仍歪斜。大便秘结，舌红无苔。继以前方加润肠之品。黄芪50克，赤芍、当归、石斛、麻仁各20克，地龙、桃仁、红花、寸冬各15克，水煎服，日2次。8月18次复诊：服上方20剂，病人已能下地行走，上肢活动能力稍差，但亦可抬举，口眼歪斜大致恢复正常。大便通畅，舌红，苔薄，脉弦滑。嘱以前方若干剂，以巩固之。原按：本法适用于中风恢复期及后遗症期，证见半身不遂，口眼歪斜，口角流涎，语言不清，小便频数，全身无力，短气自汗，脉虚或缓弱，舌淡润等，辨证属于气虚血滞，经脉瘀阻者。常用方：加味。药物组成：黄芪100克，丹参20克，川芎、赤芍、当归、地龙、桃仁、红花各15克。方中黄芪为主药，补益正气，当归、川芎、地龙、桃仁、丹参活血，气充血行，瘀去脉通，则中风自复。作者评述：清代医家王清任所创“补阳还五汤”为益气活血之名方，该方治疗心脑血管疾病与周围血管、神经系统疾病以及其它系统的“气虚血瘀”之证，大多效若桴鼓，已为当代临床所证实与认可。张老以之治疗该老年中风（脑血栓形成)病人，数剂显效，近月病魔几尽，足见方证合拍，疗效可期。笔者临床亦惯用本方治疗中风，随证化裁，无不取效。但方中黄芪正如张老所言必重用，常用50～100克，个别可用200克，意在“气行则血行”，“气虚之处乃留邪之所”，非用“强悍”之药推动，痼结则难以冰释。《证治准绳》云：“卒仆偏枯之证，虽有多因，未有不因真气不周而病者……黄芪助真气者也。”可谓经验有得之言，不可不知。2.10补 益气阴，回阳救脱法病案10：（此段原文有述无案，原因不得而知。权将李可老中医一治案移花接木，以示张老论出有据，而非纯属杜撰。)温某，52岁。日凌晨5时，突觉胸中气上逆，随即昏厥。自汗，遗尿，右半身偏瘫。脉弱不上寸，尺部亦虚。以毫针刺入人中后苏醒，语声低微如蚊呐。此人一生困顿，当装卸工几十年，难求温饱，劳倦内伤，肾元久衰。昨夜装车到零时，已觉汗出，湿透内衣。法宜大补气血，温肾敛肝固脱。补阳还五汤合张锡纯“来复汤”加减。生芪120克，肾四味（、甘杞子、、各15～30)，山60克，当归30克，15克，红参（另炖)、、赤芍、川芎、地龙、桂枝、鲜各10克，桃仁、红花各3克，10枚，胡桃4枚，7剂。4月30日二诊：服一剂，汗敛喘定，服3剂，可拄杖学步。服完7剂，已可弃杖行路。嘱其再服7剂。5月下旬，遇于百货公司，扛包装车已如常人，追访至62岁，继续当装卸工，健康逾于往年（《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》P36～37)。原按：本法适用于中风中脏腑，证见神志昏愦、半身不遂、四肢厥冷、手撒遗尿、大汗淋漓、呼吸微弱、脉细数等，辨证属气阴欲绝，阳气欲脱，此属阴阳离绝之证，诚为危候。常用方：参附龙牡汤合生脉饮加减。药物组成：生龙牡各50克，红参、寸冬、五味子各15克。方中生脉饮益气救阴，附片回阳救逆，强心固脱，生龙牡敛汗固阴。作者评述：《庄子?知北游》云：“人之生，气之聚。聚者为生，散则为死……故曰：通天下一气耳。”基于中国古代元气论的中医学以“气”为本，蕴生出迥异于西医学的生命科学，她认为“气生 形 ”、“气（阳)生津（阴)”，“大凡形质之失宜，莫不由气行之失序（张景岳)”，换言之，中医学认为“气”（功能)是第一位的，“形”（结构)是“气”派生的，任何疾病首先都是由于“气”（功能)的故障或衰退而发生。医学方法论研究专家、中医系统论学科创始人祝世讷教授提出的中医学六大原理（元整体原理、非加和原理、有机性原理、有序性原理、功能性原理、自主性原理)，其核心思想实质上是对元气论的进一步阐发，值得每一位中医学人认真学习领会。就本案而言，气阴欲绝，阴阳暴脱，治疗只能从益气救阴，回阳固脱入手，不容许面面俱到，“眉毛胡子”。其实，《内经》早就揭示了个中奥义-----“间者并行，甚者独行”。张老列举的该型主方参附龙牡汤合生脉饮，向为临床所习用，现代已发展为定型化的中药制剂，充当了现代医学的“强心剂”、“”。李老的案治与张老的论述可谓异口同辞，不谋而合，均体现了“元气论”、“扶阳说”的基本精神，值得一提的是，李老救治急危重症，擅长“韩信用兵，多多益善”，出手不凡，胆识过人，值得我们仔细把玩。－－－－－－－－－－－--------人之生，气之聚。，此语有哲学的高度概括，即中医天人医学的一贯之理。细心揣测，信而有征！－－－－－－－－－－－--------“张山雷在”误入《景岳全书》前，应去，特此说明。（作者)－－－－－－－－－－－--------
张琪医家治疗中风的几张方子确实蛮漂亮的，师古而不泥，继往开来－－－－－－－－－－－--------中风一病，病情介绍中必须有颅脑CT检查以及神经系统查体。否则，上述之疗效不能判定。－－－－－－－－－－－--------中风一病，病情介绍中必须有颅脑CT检查以及神经系统查体。否则，上述之疗效不能判定。说的有理，但临床判断也是一种标准，如病人“由不能动到行走自如”能说这不算数吗？目前西医否定中医疗效的理由也在这里。所引病例只能忠实于原文，当时CT不普及也造成缺憾。
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