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踝关节不稳定 —— 除了结构性损伤，还有什么？
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踝关节扭伤是运动损伤中最常见的损伤，可以占所有运动损伤的10%以上。其中，有10%～40%的踝关节扭伤可以发展为慢性踝关节不稳定，并最终需要接受手术。目前，踝关节不稳定的手术（包括韧带紧缩缝合、韧带重建以及踝关节镜等）可以很好的处理明确的结构性损伤（如韧带撕裂、滑膜炎等），并取得了良好的效果。在我们的手术病例中，大部分患者症状明显得到改善，恢复了正常或接近正常的生活。但手术只能处理结构性的损伤如韧带、软骨、滑膜等的损伤。并不能纠正非结构性的功能性异常，这些异常可能会影响患者的运动功能，使患者不能完全恢复踝关节的功能。这些异常往往需要一段时间的康复才能获得纠正。那么，在解决了结构性损伤之后，我们还需要注意哪些方面呢？上海华山医院运动医学科华英汇
1. 平衡缺陷：
目前的研究显示踝关节不稳定的患者动态平衡可能存在异常。例如，患者在单腿跳跃时伤侧腿需要花费更多的时间来获得平衡。此外，患者还有双侧的重心动摇增加，这意味着踝关节不稳定的患者可能还存在中枢的平衡异常。因此，对于平衡功能的训练应该被列为康复治疗计划之中。
2. 肌力缺陷：
一直以来传统观点认为踝关节不稳定的患者存在腓骨长短肌肌力减弱。但最近的研究发现其实减弱的是内翻肌力。此外，内翻/外翻力矩比也存在改变（减小）。肌肉的耐力也有不同程度下降。但研究显示这些肌力缺陷可能在日常行走过程中得到代偿并最终正常。
3. 本体感觉缺失：
本体感觉包括两方面：1）位置觉：目前的研究结论矛盾，有的认为有缺陷，其他人认为没有缺陷。2）运动感觉：在静态时有缺陷，但在动态时可能有代偿。目前无明确结论显示本体感觉在术后是否可以改善，因此，这方面的训练也需要被列为术后康复计划之中。
4. 腓侧反射稳定性缺陷：
踝关节扭伤的患者可能存在关节囊及韧带机械感受器的受损。导致外翻肌肉不能对突发的内翻运动快速反应，从而不能产生足够的外翻张力来防止踝关节内翻，最终不能防止外侧结构的损伤。但在韧带得到紧缩缝合或重建后，这类缺陷将得到纠正。
5. 踝关节运动学和动力学的改变：
研究显示踝关节不稳定的患者中，踝关节的运动学和动力学均存在异常。这些异常改变可以导致踝关节应力异常从而导致踝关节支撑结构的反复损伤。目前还不清楚在手术后这些改变是否可以得到恢复。同时，对于这些改变的康复也还在研究之中。
6. 关节活动度
研究显示踝关节不稳的患者均由于损伤等各种情况存在不同程度的关节活动度减少，术后的患者也可能由于康复不足导致类似的情况。关节活动度的减少导致踝关节生物力学、运动学和动力学均产生异常，从而影响了损伤后或术后的康复进程。因此，关节活动度应该作为踝关节扭伤后或术后最首要和最重要的康复练习。
因此，即便是患者接受了手术来纠正韧带损伤以及其它结构性损伤，但还是需要进行正规的康复训练来进一步纠正潜在的关节功能异常，以便获得更好的治疗效果。
给华英汇医生留言：
给华英汇医生的留言列表
&&&&wubstamaiqin&& 00:00
提问：渐重的脚后跟疼痛
所患疾病：
脚后跟疼痛
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：男性,54岁,肥胖（肚大腿细）,糖尿病患者。于半年前无明显诱因下出现坐下起立后右脚后跟后内侧疼痛，行走几步后完全缓解，现疼痛部位为整个脚后跟并且往前扩展，步态受影响一瘸一拐，行走几步后稍缓解。拍片是正常的。瑞金的骨科医生说是什么炎，没办法，实在不行打封闭。曾经治疗情况和效果：想得到怎样的帮助：像我爸爸这样逐渐加重的情况想要缓解症状怎么办，我是瑞金医学生，以前去HK prince of wales医院创伤与矫形外科elective见习时了解到运动医学，希望华医生能帮助我们，万分感谢！
医生回复：&&&&&&&& 00:00
U R WELCOME
&&&&002uoho636&& 00:00
不好意思，华医生，又来麻烦您了！从上海回来到家里也走了很多路穿着拖鞋，没什么异常。
回到家里和家人说了，家人比较排斥手术，我也不知道怎么说服他们。问我痛不，我说不痛，感觉异常，外踝比较大，脚底部舒服。家人很难理解，您能不能给我说说手术的必要性啊，好让我说服他们。
还有，基本上我要准备多少钱？单纯的韧带修补能有个大概没？十分感谢！
医生回复：&&&&&&&& 00:00
手术目的在于加强踝关节稳定性，延缓关节退变，改善生活质量。一般费用在2万-2.5万左右。
&&&&wx8netw3-07-27 00:00
提问：踝关节疼痛
所患疾病：
踝关节骨质损伤？积液
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：2008年-09年先后两次严重歪伤，左踝因此受伤严重，均无骨质损伤，但肿胀、淤血严重，行走，下蹲均严重受限。当地医院诊断为韧带损伤，口服三七，养伤期间没有休息，坚持上班行走。2010年冬，意外拉伤左脚底，现脚踝、脚掌、脚心均疼痛明显。当地医院水平有限，无好办法。曾经治疗情况和效果：针灸，理疗，超短波，封闭，均使用过，效果甚微。想得到怎样的帮助：华医生，我知道您是足踝外科很有影响的医生，我很尊重您，也很信任您，希望您能帮我解开疾病的困惑，更希望从您那可以得到正确的治疗方法和措施，万分感谢！现主要症状为：1、脚踝外侧超微行走便肿胀，疼痛明显，弯曲受限，活动时可听见咔咔声。2、无法做脚尖绷直或抬脚跟动作，一做跟腱处便剧烈疼痛。3、长时间休息后，如早晨刚下地行走，脚掌，脚心撕裂般拉扯疼，行走一会可缓解，但休息后再行走，撕裂痛又出现。
医生回复：&&&&&&&& 00:00
需要T1加权、脂肪抑制序列；有冠状位、矢状位和冠状位。
&&&&almingqoner&& 00:00
提问：脚踝关节疾病
所患疾病：
右足脚踝关节三角韧带损伤
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：我的右足脚踝关节近两年已经扭伤过四次了，上一年拍过片，骨头完好没问题。近一次是三个月前扭伤，现在还没完好，脚踝尖处下局部位置老是感到疼痛，有灼烧和撕裂的感觉。以前几次的扭伤的痛处不同现在这个痛处，也没试过那么长时间还没完好。昨天去了武警医院看骨科教授，他诊断我是右足脚踝三角韧带陈旧性损伤，因为多次损伤有了疤痕，难以愈合。曾经治疗情况和效果：看过中医，用过外敷药，晚上敷，消肿止痛效果不错，可是，到了白天每当走路的时候，三角韧带的支附点（即上述局部疼痛的位置）就有灼烧的疼痛，走多了疼痛更明显并容易肿，现在感觉虽然没以前强烈，可是感觉韧带还不能完全愈合。想得到怎样的帮助：华大夫，武警医院的医生建议我打局部封闭针，可是当时找不到我最痛的点。我对这个“封闭针” 没什么认识，不知打了这个针我的三角韧带裂开地方是不是就能愈合，要不要连续打几次？还有，我发现我疼痛的局部位置有那一指甲大小的地方有烧烧的痛，可是按下去就是硬硬的也不会找到很痛很痛的点，而且走完一段路痛点才明显，休息一短时间后又会好些，我这种情况会不会是我的韧带已经正在愈合了，不适合再打封闭针？是不是一定要有很痛的点才适合打这个针？医术高明的华大夫，请你们救救我，万分感谢！
医生回复：&&&&&&&& 00:00
如果是烧灼感疼痛，需要排除踝管综合症导致的胫神经卡压。建议做肌电图、B超或MRI明确。
&&&&maa3984ijin&& 00:00
提问：踝关节扭伤快三年了 无法治愈
所患疾病：
踝关节扭伤
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：女 47岁 07年12月底扭伤了左脚 症状就是疼痛 脚踩不下去 过了一阵子好了 现在又发病了 踝关节下方很痛 都不能走路 是那种火辣辣的痛曾经治疗情况和效果：3年前刚受伤时拍了片子 骨头没事 就没在意 只用了点药膏 慢慢就好了 不痛了 最近半年突然开始又痛了，而且越来越厉害 休息了两个多月 又用了很多药 还是没效果想得到怎样的帮助：有什么办法能根治
医生回复：&&&&&&&& 00:00
需要看片后才能确定。
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患者 wubstamaiqin 给留言
提问：渐重的脚后跟疼痛
所患疾病：
患者 002uoho636 给留言
不好意思，华医生，又来麻烦您了！从上海回来到家里也走了很多路穿着拖鞋，没什么异常...
患者 wx8netw31125 给留言
提问：踝关节疼痛
所患疾病：
已开通网上诊室同专业医生
该院同科室医生
副主任医师
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三角韧带损伤在旋后一外旋型踝关节骨折治疗中的意义
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