来源:《中外健康文摘》2014年第9期供稿文/牛银花
[导读]检查室宜稍暗，勿使强烈光线直接射入，并远离噪声，需有座椅，转凳、诊断桌、床各一，还需弯盘及痰盂等。
牛银花（内蒙古医科大学第一附属医院耳鼻喉科&& 010059）
　　【摘要】 本文通过探讨鼻内窥镜检查方法与护理，进而得出结论：鼻内窥镜检查具有简便安全视眼清晰等优点，是鼻部、鼻咽部疾病诊断的重要手段。
　　【关键词】鼻内窥镜& 检查 护理
　　【中图分类号】R473.76&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 【文献标识码】B&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 【文章编号】（5-02
　　鼻内窥镜一种耳鼻喉科设备，是一种能对鼻腔进行详细检查的光学设备，是目前诊断鼻部、鼻咽部疾病最直观且易操作的检查方法，本科对2137例患者进行鼻内窥镜检查并得到了明确诊断，现总结如下：
　　1& 资料与方法
　　1.1& 临床资料& 2012年1月-12月共进行鼻内窥镜检查2137例，其中男1112例，女1025例 ，年龄3-85岁。
　　1.2 仪器设备& 我院鼻内窥镜是SZJ-B型号内窥镜数字图像处理系统和电脑图文工作站，鼻内镜头是硬性内镜，目前临床上常用的镜头为0&、30&和70&三种。儿童可用直径2.7mm镜身长110mm内镜。同时应备有冷光源和光源导线。为了做一些简单操作，还应准备下列器械：0&和45&筛窦钳、直吸引管、弯吸引管、上颌窦套管穿刺针、上颌窦活检钳、蝶窦咬骨钳等。
　　1.3& 检查方法
　　1.3.1 检查前准备& 检查室宜稍暗，勿使强烈光线直接射入，并远离噪声，需有座椅，转凳、诊断桌、床各一，还需弯盘及痰盂等。麻醉采用棉片放置表面麻醉：1%地卡因20ML加入0.1%肾上腺素5ML，混合均匀后放入棉片，厚度为0.5MM，面积为7CM&1.5CM左右，浸好麻药，其湿度为挤压时无液体流出为度，上麻药时将含药棉片平铺挟持与枪状镊内，在窥鼻器撑开下，沿着总鼻道的空隙将棉片轻巧地送入，深度直达后鼻孔，然后再沿中下甲之间的间隙将棉片轻轻往上外侧顶入中鼻道内，同法将麻药棉片放入总鼻道后分别顶入嗅裂、下鼻道，最后总鼻道亦留置棉片，每处置入一两块，留置10&15分钟，麻药2.5小时内有效，对于鼻中隔偏曲有嵴突的，麻药棉片要注意从棘突的上下端绕过，对于鼻腔较宽的患者，一般只在总鼻道置入一块麻药棉片就可以耐受检查了，但对需要术后进行鼻腔清理或活检的患者，往往要在操作部位置入数块麻药棉片，以减轻操作带来的疼痛。
　　1.3.2 操作要点(1)患者正坐或平卧位，头部固定。(2)检查者站立于被检查者右前方，正对监视器。(3)持镜方法：一般左手持镜，右手可同时进行活检等其他操作，持镜手法可根据各人的习惯采取不同方式。(4)检查步骤：内镜先从总鼻道沿鼻底平行向后缓缓推进，同时注意经过部位有无异常，穿过后鼻孔进入鼻咽部，分别观察鼻咽顶后壁、侧壁、咽隐窝、咽鼓管圆枕，咽鼓管咽口等，然后将内镜慢慢向后退出，镜头稍稍向上，观察碟筛隐窝、中鼻道、鼻顶、嗅裂，最后退出时观察鼻中隔前端及鼻前庭。也可进境后先观察鼻前庭、中隔前端、中鼻甲、钩突、中鼻道、嗅裂、蝶筛隐窝、最后检查鼻咽部，检查完毕后慢慢地退出镜体。整个操作过程是在监视器下完成，可将所需图像资料随时&锁定&保存在电脑之中，也可将检查操作过程动态画面保存在电脑之中，根据需要随时调阅，或通过打印机将彩色图像打印在检查报告单中。正常鼻粘膜为淡红色，表面光滑湿润而有光泽。鼻腔与鼻咽粘膜无充血、水肿，无干燥、溃疡，无出血、血管扩张及新生物等；无脓性分泌物。正常上颌窦：粘膜薄而透明，可看到粘膜下黄色骨壁，细小血管清晰可见，在内侧壁上方可看到自然开口，有时还可看到副口。在自然口的后方有一凹陷，略呈蓝色，是上颌窦与后组筛窦之间的薄壁。
　　1.3.3 操作时注意事项& (1)检查时动作应轻柔，避免粗暴与强行进入，以免损伤粘膜。(2)检查前应告诉患者用口自然呼吸，以避免经鼻呼吸所致镜头起雾影响检查，并强调检查过程中头部不能乱动。(3)内镜尽量从鼻腔的空隙向前推进，遇到阻力不要强行推进可稍稍上下移一点部位，转一下角度，顺势而进，这样就不易擦伤粘膜。(4)内镜到达鼻咽部后一般要嘱患者进行几次经鼻的深吸气，使软腭下压，以便充分暴露鼻咽部。(5)内镜角度的选择：一般来说，广角0度镜即可满足检查的需要，对于一些较隐蔽的部位，可用30度或70度镜观察。(6)对于需要活检的患者，先要向患者做好宣教工作，同时还要准备好含肾上腺素等血管收缩剂的填塞棉片，考虑出血可能较多时还要准备好抗生素油膏纱条及后鼻孔纱球，以备对活检后出血难止时的填塞止血。
　　2& 护理
　　2.1 检查前护理
　　2.1.1 心理护理&& 操作前，与患者主动进行交流沟通，使其了解检查的目的和麻醉方法，讲述操作的过程。
　　2.1.2 环境与物品准备&& 在检查前做好检查室的清洁卫生及空气和器械的消毒灭菌工作，并对检查所需的器械进行仔细核查，查镜体有无损伤，镜片是否清晰，冷光源及摄像系统是否有故障，避免影像检查的顺利进行，给患者增加不必要的痛苦，每条鼻镜均以消毒灭菌处于备用状态。另外，在鼻内镜检查就近场所应配备急救药品及抢救器械，如氧气、直达喉镜、麻醉插管、呼吸气囊或人工呼吸机、心电图及点击除颤设备，以防万一。
　　2.1.3& 检查前表面麻醉准备& 在鼻内镜检查麻醉前，应详细了解药物过敏史，在行鼻腔麻醉前可向鼻腔喷入少量麻药试敏，观察两三分钟后再给患者正式上麻药，预防毒性反应的关键是限制药量，丁卡因的一次最大剂量成人不应超过100MG，制作麻药棉片时应适当挤压，其湿度以挤压时无液体流出为度，上麻药后要注意观察患者的变化，询问是否有头晕眼花及心慌等毒性反应的早起表现，如出现上述反应应中止麻醉，取除棉片，及时做相应处理。
　　 2.2 检查中的护理
　　检查前给予开窗通风，保持温湿度适宜，光线稍暗，协助患者取平卧位，嘱其尽量放松，用口自然呼吸，检查中尽量避免参观者干扰，工作人员不要谈论与检查无关的话题，在检查过程中，密切观察患者的生命体征，精神状态的变化，如发现患者出现不适，应立即停止检查，配合医生进行相应处理。
　　2.3 检查后的护理
　　检查结束后，协助患者擦干净口鼻分泌物，整理物品后送至休息间，询问有无不适感，告知由于麻醉药可能会引起咽喉部不适，但稍微休息后症状会慢慢消失，并保证休息观察30min左右。
　　3& 结果
　　通过对2137例患者的检查，并且得到了明确的诊断，在这些患者中其中是鼻息肉601例，鼻窦炎324例，鼻腔内翻性乳头状瘤35例，慢性鼻炎516例，过敏性鼻炎423例，鼻腔鼻窦癌26例，鼻咽癌31例，鼻腔血管瘤23例，其他158例。
　　4& 讨论
　　鼻内镜是一种耳鼻喉内窥镜中的单科检查设备，是一种能对鼻腔进行详细检查的光学设备，鼻内镜检查是一种侵入性的检查措施，给患者会造成一定的痛苦，但在进行耳鼻喉科疾病的诊治与治疗上具有很高的优越性，鼻内窥镜可以很方便的通过狭窄的鼻腔和鼻道内的结构，来对鼻腔和鼻咽部甚至鼻窦内部结构进行检查，可以在早期发现病变，及时地诊断鼻腔和鼻咽部的病变，而且还具有一个非常大的优点，那就是具有非常清晰的图像效果，能够对病情的变化进行动态观察同时进行记录，是一种非常直接而客观的检测方法，从而可以使临床工作中一些不足得到弥补，再配合上人性化护理使患者在接受检查时减轻恐惧充满信心，在为实施鼻内镜检查的进行创造最佳条件，因此，鼻内镜检查是鼻腔和鼻咽部疾病诊断的重要手段。
　　参考文献
　　[1]余洪猛.张重华.鼻内镜检查与诊断图谱[M].上海：上海科技教育出版社，2005:10
　　[2]王秀梅. 人性化服务的内涵及在护理中心应用[J].护理研究）:|/|/|/|/|/|||
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经鼻内窥镜下腺样体切除术及手术讨论（原创）
0度内镜鼻腔放入，尿管软腭悬吊，背部开口的hummer口内操作，很实用。安全。！！！！！！！！！！！我们在做这种手术的时候，一般都是在局麻下用0度内镜和吸切器同时在一侧进行，如果鼻腔空间太小的话才同时两侧进路。想请问一下楼主，你们在切除后如何进行止血的，我们一般都是纱条压迫止血，还有就是术后用辅舒良一个月，效果是否确切啊？我们一般都是常规药物应用，观察术后疗效还可以啊！没有切割器，只有刮匙者，不适合谈论切割器处理增殖体这个话题。多说无益。有切割器，尚未使用过的，是无法体会到切割器和刮匙之间的真正差别的，对这些人多说无益。有切割器，不会使用的，也只能是继续为刮匙唱赞歌了，对这些人更是如同对牛弹琴，多说无益。以前，我们经常用“十几年如一日”来表扬一个人的工作勤勤恳恳，然而，我们却不能用“十几年如一日”来赞扬一个人的医术如何高超和精湛，同样，也不能用“十几年如一日”来赞美一种术式是如何的经典和先进。曾几何时，有多少人曾经是极力反对鼻内镜手术，曾经有多少人是如此的怀疑经鼻内镜处理斜坡肿瘤，只是当外国的著名专家撰文之后，这些人才逐渐的收声，闭嘴。可惜，可惜我们浪费了很多时间和资源，可怜，可怜我们的井中之蛙们总是有反对的理由和反对的事情，可叹，那些墨守陈规，固步自封的人，正在时光中一天天慢慢的老去。szc1976 wrote:0度内镜鼻腔放入，尿管软腭悬吊，背部开口的hummer口内操作，很实用。安全。！！！！！！！！！！！通过监视系统，70度镜和切割器同时经口，切除增殖体，更实用，安全，适用范围更广。尤其是儿童，最小我们做到了3岁3个月。个人认为1提倡经口进入，对鼻腔无干扰2建议间接喉镜引导，便宜实用，效果不比70度鼻内镜差3切割器必备，为加快手术速度可刮匙先刮除大部分，后弯头切吸器修整我的做法是全麻下用细导尿管从双侧鼻腔放入牵拉软腭，利用消毒的喉镜反光可清楚观察鼻咽情况，同时用刨削器或腺样体刮匙手术，非常方便，大家不妨试试！怡梦飞扬 wrote:没有切割器，只有刮匙者，不适合谈论切割器处理增殖体这个话题。多说无益。有切割器，尚未使用过的，是无法体会到切割器和刮匙之间的真正差别的，对这些人多说无益。有切割器，不会使用的，也只能是继续为刮匙唱赞歌了，对这些人更是如同对牛弹琴，多说无益。以前，我们经常用“十几年如一日”来表扬一个人的工作勤勤恳恳，然而，我们却不能用“十几年如一日”来赞扬一个人的医术如何高超和精湛，同样，也不能用“十几年如一日”来赞美一种术式是如何的经典和先进。曾几何时，有多少人曾经是极力反对鼻内镜手术，曾经有多少人是如此的怀疑经鼻内镜处理斜坡肿瘤，只是当外国的著名专家撰文之后，这些人才逐渐的收声，闭嘴。可惜，可惜我们浪费了很多时间和资源，可怜，可怜我们的井中之蛙们总是有反对的理由和反对的事情，可叹，那些墨守陈规，固步自封的人，正在时光中一天天慢慢的老去。还是有问题谈问题，口气如此其实不必。本来，就是百家齐聚的地方，每个人都拥有话语权，回帖都超过百十多个了，说明大家一直蛮感兴趣的。任何事情的经历都是财富，即便是通过某种代价获得的。另：Hummer是第一代切割吸引器的商品名，建议大家用切割器或刨削器来说明该动力装置。否则还一直为人家做广告。但另一方面，也提示该设备对鼻内镜外科的推动起到了非常重要的作用，深入人心。个性化是手术方式选择的终极原则。单鼻孔，双鼻孔或经口入路，可以根据习惯、患儿年龄和设备决定；术后鼻用激素是必不可少的，因为有腺样体鼻炎或鼻窦炎的说法，提示了其中的病理生理关联；术后填塞多不必，其实可以借助单极或双极电凝器充分止血。其中的一个网友提到将下鼻甲骨折外移后再操作，非常有外科味道。我科以前做腺样体切除都是盲刮,术后效果也可以,可自从遇到一位15岁的打鼾患者,术后仍打鼾,内窥镜一检查才发现腺样体突入了双侧后鼻孔内,刮匙根本刮不到.此后再不敢盲刮了.szc1976 wrote:0度内镜鼻腔放入，尿管软腭悬吊，背部开口的hummer口内操作，很实用。安全。！！！！！！！！！！！[color=black][/color]我科以前做腺样体切除都是盲刮,可自从遇到一位15岁打鼾患者,术后仍打鼾,内窥镜一检查才发现腺样体都长到后鼻孔内了,刮匙根本刮不到,从此再不敢盲刮了,都需在内窥镜下操作.lxhivws wrote:我科以前做腺样体切除都是盲刮,可自从遇到一位15岁打鼾患者,术后仍打鼾,内窥镜一检查才发现腺样体都长到后鼻孔内了,刮匙根本刮不到,从此再不敢盲刮了,都需在内窥镜下操作.如果，每个医院，每个医生，都要遇到如此情况后才肯接受一种新术式的话，无论是对医生，还是病人，都是一件很悲哀的事情。正是有鉴于此，才对那些“十几年如一日”的落后术式仍津津乐道者，很不以为然，难免言词过激，冒犯之处，敬请原谅。怡梦飞扬 wrote:如果，每个医院，每个医生，都要遇到如此情况后才肯接受一种新术式的话，无论是对医生，还是病人，都是一件很悲哀的事情。正是有鉴于此，才对那些“十几年如一日”的落后术式仍津津乐道者，很不以为然，难免言词过激，冒犯之处，敬请原谅。[color=black][/color]如果六岁的儿童，在全麻的情况下进行扁桃体和腺样体摘除手术，各位觉得哪种方案比较好?怡梦飞扬 wrote:如果，每个医院，每个医生，都要遇到如此情况后才肯接受一种新术式的话，无论是对医生，还是病人，都是一件很悲哀的事情。正是有鉴于此，才对那些“十几年如一日”的落后术式仍津津乐道者，很不以为然，难免言词过激，冒犯之处，敬请原谅。[color=black][/color]如果六岁的儿童，在全麻的情况下进行扁桃体和腺样体摘除手术，各位觉得哪种方案比较好?tonguesole wrote:[color=black][/color]如果六岁的儿童，在全麻的情况下进行扁桃体和腺样体摘除手术，各位觉得哪种方案比较好?应该是全麻下行扁桃体切除术，然后经口行鼻内窥镜下用切割器行增殖体切除术，具有可操作性强，手术创伤小，不易有副损伤，不易复发，手术彻底的优点。用刮匙行腺样体切除术易产生以下并发症：（1）出血；（2）软腭瘫痪；（3）周围组织损伤；（4）寰枢椎半脱位。而用以上术式的话则可基本避免以上并发症的发生，术中还可用双极电凝局部止血，因手术直视下操作，不易损伤周围组织，总之，用鼻内窥镜切割器行增殖体切除是目前最好的术式！如果六岁的儿童，在全麻的情况下进行扁桃体和腺样体摘除手术，各位觉得哪种方案比较好?全部在内窥镜下做手术,用内窥镜当光源,连头灯都不用戴!真的,开始不习惯,后来就好了,我们医院一般是这样做的：全麻成功后，上开口器，需作扁桃体者，常规行扁桃体摘除，如只需作腺样体，则收敛双侧鼻腔，应用小儿鼻内窥镜经鼻腔进入，背开口吸割器经口进入（初学者可用小号吸痰管将软腭拉起）手术，基本都能成功，术后明胶海绵填塞鼻腔（好处是如患儿术后不合作，可以不予取出）。我门的做法是在鼻内镜下，用等离子对腺样体进行打孔消融，大概做了２０来列，效果不错，损伤明显比楼主的切割器小，手术一般可以在局部麻醉（单纯腺样体手术患者）下完成，几乎不出血。10岁以上较合作的患儿，鼻内窥镜下微波凝固治疗也是一种不错的选择，可以省不少费用，几乎不出血。孩子五岁半，拍片结论为腺样体肿大阻塞呼吸道，因家在青岛，这里只能作常规刮匙手术，请问具体都是那些步骤？传统手术会造成什么创伤？那里有内窥镜下吸剐术？孩子五岁半，拍片结论为腺样体肿大阻塞呼吸道，因家在青岛，这里只能作常规刮匙手术，请问具体都是那些步骤？传统手术会造成什么创伤？那里有内窥镜下吸剐术？我的EMAIL:多谢怡梦飞扬 wrote:有个老军医也曾经这样对我讲过：“一个听诊器，一个骨锤，照样看病，现在，骨折了，拍片都不行，还要照什么CT，真是，杀鸡用牛刀，太过分了”至今，这段话我依然铭刻在心。请问：是杀鸡用牛刀吗？现在诊疗手段的提高过分了吗？很长时间没拜读＂怡大侠＂的精彩文章了，所谓的八仙过海，各显神通，蛇有蛇路，鳖有鳖路，对我来说，腺样体的手术用传统的刮除，只要想办法暴露好，效果也是绝对地好，不知道怡大侠有没有用我们所用的方法做过腺样体切除（这样的问话很有可能是被大侠看作是鄙视的，但我不是这个意思）．总之一句话，对于腺样体切除，有刮除和吸割两种方法，希望大家能用好它，不要象老军医那样用什么＂三联一体＂什么地来糊弄人．关于腺样体的问题，定期来讨论一下三种术式，经口70度内窥镜下切除，相对适用面最广现在针对（腺样体肥大）有种新的手术方法：等离子射频手术请问他与传统手术方法相比如何？70度内镜下用吸割器切除腺样体，确实切除的很干净。但出血也确实比刮匙手术要多得多。太小的毛头，我都不敢用吸割器，小毛头实在出不起血啊。据说，有儿童医院用吸割器做腺样体，术后出血止血不力，导致死亡的。不知真假，但听来让人毛骨悚然。同志们：能不能讨论讨论吸割器切除腺样体后如何止血呢？我一般是干绵球压迫止血，有的压一会换几个绵球就不出了。有的压了半天还出血不止，然后用电凝凝，还是不容易止血，最后要不从鼻腔填塞膨胀海绵止血，要不局部填塞速即纱才能止血。还有一次遇到个动脉出血的，手忙脚乱的半天。总体感觉，比传统手术要干净彻底的多，但出血也是非常的多。一般切除大概10-20分钟就可解决。止血则10-120分钟不等。对了，腺样体切除还特别容易切得很深，不知切除腺样体，切到什么程度合适。请问大家有何好办法，鼻内镜下腺样体切割吸引器切除过深后，有时可引起较难处理的出血。大家都何好经验来止血或避免出血？多谢！术后用导尿管引线出前鼻孔，参照传统的后鼻孔填塞法，用藻酸钙敷料做后鼻孔填塞，可尽量避免术后出血情况的发生，24小时剪断引线，藻酸钙敷料可自行脱落，无需清理。尽管很多同行都不主张填塞，但是，在医疗环境如此恶劣的现在，为了确保万无一失，笔者仍选择了填塞。当然，对于止血纱球可以压迫止血者，可以不考虑藻酸钙敷料后鼻孔填塞。但是，压了半天还出血不止者，则绝不可存任何侥幸心理，掉以轻心。如何防止切除过深：1、70度鼻内镜直视下，用切割器切除腺样体，术中自始至终要保持视野清晰。出血多时，压迫止血后再手术。2、切割器要漂着一层层的切，而不要压着直切到底。3、避过圆枕，从腺样体的边缘向中间切，可以防止圆枕损伤。4、放慢切割器的速度，小心翼翼的逐一切除，可以尽量保证切除的准确性，避免误伤。我们也是在70度鼻内镜引导下，用吸割器吸除肥大的腺样体，我们有时用两条导尿管把软腭吊起，但是这会导致术后软腭口腔粘膜充血明显。术中注意不能切的太深，以防出血太多，难以止血。不宜切的太靠下，损伤咽后壁的粘膜。该手术视野清楚，可最大限度的切除肥大的腺样体。效果也明显。jijunfeng wrote:同志们：能不能讨论讨论吸割器切除腺样体后如何止血呢？可以考虑应用双极射频止血！英国捷锐士有一款带双极电凝的刨削器（好像是叫Diego），可以在一架机器，同一刀头上同时实现切除，吸引和电凝功能，可惜的是，电凝和切除分别由两个脚踏控制，不能同时切除和止血，还有就是价钱太贵了。如果用等离子，就不担心出血的问题了。看到大家的帖子,受益颇多。我谈谈我自己的体会。1.不是所有的腺样体肥大都需要做手术。其中1度、2度肥大的通过保守治疗（抗生素+鼻腔冲洗+口服、鼻喷激素+黏液促排剂）有很多是能治愈的。2.手术应用鼻内镜是必须的。传统手术是不可能切除干净腺样体的；容易复发；对于伴有分泌性中耳炎的患者来说，术后中耳炎症也有很多迁延不愈。3.术前综合治疗对于需要做手术的患者来说也是必须的，最大的好处是出血相当少，我们科室术前一般要保守治疗1周再行手术。4.手术方式的选择。一般14岁以下的儿童都在全麻下手术。我们科室综合了传统+鼻内镜手术，先经口用刮刀切除大部分腺样体，快速用棉球压迫止血，再在鼻内镜下经鼻切除残余鼻咽顶部腺样体。这种方式有以下几个好处：出血少，时间短；只需要用0度镜就可以完成。14岁以上的患者视患者意愿、经济条件可全麻、局麻，经鼻在鼻内镜下行腺样体切除术。5.术后是否填塞根据情况。如果鼻腔宽敞，可用射频双极电凝止血，如果孩子较小，鼻腔窄，还是填塞为好。我们科有一例5岁患儿腺样体术后清醒拔管后又出现出血，只好又拉回手术室重新全麻止血，面对家属那个惨。。。所以建议还是填塞为妙。5.术后应用抗生素预防感染、鼻腔冲洗、黏液促排剂，术后1周应用鼻喷激素。
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