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国内肾移植后并发尿路恶性肿瘤85例分析
方自林 周晓峰 杨志豪 刘乃波
　　肾移植术后并发尿路恶性肿瘤是肾移植术后一种严重的并发症，影响肾移植患者的长期生存，目前国内对此尚认识不足。为了解国内肾移植术后并发尿路恶性肿瘤的发病现状和临床特征，提高对肾移植后尿路恶性肿瘤的认识及诊治水平，我们对1978年起至今国内公开发表的相关文献中的85例肾移植术后并发尿路恶性肿瘤的临床资料进行总结分析，现报道如下。
1　材料和方法
　　1．1　文献检索及方法
　　选用当今国内权威数据库，包括中国生物医学数据库CBMDISC(1978～至今)、清华同方全文数据库(1994～至今)、万方期刊全文数据库(1998～至今)、维普中文期刊全文数据库(1994～至今)。为防止遗漏相关文献，适当扩大检索范围，以“肾移植”及“肿瘤”为主题词进行检索。
　　1．2　资料处理
　　对文献的真实性和有效性进行评价后，去除无关文献，去除综述性文献，去除综合总结文献，去除病例未在报告者医院手术的文献；同一医院不同时期的病例报告，无重叠病例者全部选用；重叠病例选用时间跨度最长，病例数最多的文献。最后共得到有效统计文献25篇，全部得到原文。统计1978年至今国内公开报道的肾移植术后并发尿路恶性肿瘤共85例，并对资料中患者的一般情况、临床表现、治疗方法及结果等按照严格的统计学方法进行合并与归类。对原始文献中无准确记录所需信息的，未进行合并分析。
2　结　　果
　　2．1　一般情况
　　性别：有明确性别报告的46例中，男20例，女26例，男女比例无明显差别，P＞0.05。年龄：有年龄报告的46例中，年龄为29～72岁。其中＞60岁的有6例占13.1％。原发病有明确报告的50例中，慢性肾小球肾炎尿毒症44例，慢性肾盂肾炎为6例。术后免疫抑制剂治疗方案：明确报告方案的51例中，使用环孢素A(CsA)、硫唑嘌呤(Aza)和泼尼松(Pred)免疫抑制治疗42例，环孢素A(CsA)、骁悉(MMF)和泼尼松(Pred)治疗5例，环孢素A(CsA)、雷公藤多甙和泼尼松(Pred)治疗4例，术后应用OKT3治疗3例。有时间报告的73例中肾移植术后至肿瘤诊断的时间为1～120个月，其中＜12个月8例，＞12个月65例占89.1％。
　　2．2　肿瘤的类型
　　发生部位：共有100例次报告肿瘤发生部位，其中肿瘤发生在自体肾盂21例次、发生在输尿管20例次、发生在膀胱59例次。膀胱肿瘤占肾移植术后尿路恶性肿瘤的59.0％。肿瘤单多发报告：尿路肿瘤多发者17例，占20.0％(17／85)。肿瘤病理类型：共报告病理类型92例次，其中自体肾盂移行细胞癌14例次，输尿管移行细胞癌20例次，膀胱肿瘤中膀胱移行细胞癌48例、鳞状细胞癌3例、膀胱腺癌1例、膀胱肉瘤6例。病理类型以移行细胞癌最为多见占89.1％(82／92)。恶性程度较高、分化差的病理类型10例占10.9％。
　　2．3　肿瘤的地域分布
　　以河南以北(包括河南)为北方，共报告肾移植术后尿路恶性肿瘤56例，在总数为85例的泌尿系统肿瘤中占65.9％，以江苏以南(包括江苏)为南方，共报告29例占34.1％。北方肾移植术后尿路恶性肿瘤的发生明显多于南方。
　　2．4　临床表现
　　33例有症状描述病例的主要临床表现为：血尿27例(81.8％)，贫血3例，发热1例，腰部不适1例，下腹部疼痛1例。
　　2．5　治疗方案
　　当恶性肿瘤诊断明确后，应积极争取将肿瘤病灶切除，并调整免疫抑制剂用量适当减少之，辅以全身或膀胱灌注化疗。手术首选根治性手术，切除肿瘤；有描述手术方式的病例中，肾盂肿瘤患者行肾、输尿管切除术共报告19例，其中2例双侧肾盂癌患者同时行双侧肾、输尿管切除术；输尿管肿瘤患者行患侧肾、输尿管及膀胱袖状切除术共报告14例，未行手术1例；膀胱肿瘤行部分切除或电切术48例，全切1例。膀胱肿瘤术后丝裂霉素或噻替哌膀胱灌注化疗共报告32例。
3　讨　　论
　　肾移植术后并发尿路恶性肿瘤是肾移植术后一种严重的并发症，影响肾移植患者的长期生存。与国外报道相比，我国泌尿系肿瘤尤其尿路恶性肿瘤的发病率明显高于国外，杨志豪等最近统计国内泌尿系肿瘤约占肾移植后恶性肿瘤的30.48％，这种差异可能与地域或种族的不同、免疫抑制剂用量及种类的不同有关，也可能与国内普遍应用马兜铃酸和马兜铃酸肾病的影响有关。在我国的终末期肾病中，马兜钤酸肾病占相当的比例，并且肾病病人即使不是治疗肾病也大多有应用中药的经历。研究显示马兜铃酸和马兜铃酸肾病与泌尿系肿瘤密切相关。1994年Cosyns等就首先报告了“中草药肾病”伴泌尿系统肿瘤。Nortier等在39例中草药肾病(CHN)患者的手术切除标本中，发现18例有尿路上皮细胞癌。最近Cosyns提出在中草药肾病(CHN)患者中大约有一半会逐渐发展出现尿路恶性肿瘤。而其机理Lord认为可能与马兜铃酸导致P53基因A到T的突变有关。Stiborova认为马兜铃酸通过激活细胞色素P450还原酶在DNA上形成加合物诱导突变形成肿瘤。
　　我们分析国内几组资料显示，肾移植术后尿路恶性肿瘤中最常见的为膀胱肿瘤，占肾移植术后尿路恶性肿瘤的59.0％。尿路肿瘤可以发生在原肾、输尿管、膀胱，也可发生在移植肾。本组资料统计移植后尿路恶性肿瘤全部发生于原肾、输尿管、膀胱，而未见发生在移植肾上。病理类型以移行细胞癌最为多见占89.1％，恶性程度较高、分化差的病理类型10例占10.9％，较一般尿路恶性肿瘤中比例为高。尿路肿瘤同时或先后发生在2处或2处以上部位者我们统计有17例，占20.0％(17／85)。肾移植术后发生尿路恶性肿瘤恶性程度较高、病理类型分化差、肿瘤易多发，其原因可能与肾移植术后长期应用免疫抑制剂有密切关系，如硫唑嘌呤、环孢素A等均能直接激活癌基因。也有资料表明，CsA使用后，有的癌如恶性淋巴瘤、肉瘤在增加，当然这些原因有待进一步探讨。肿瘤的地域分布北方肾移植术后尿路恶性肿瘤的发生明显多于南方，杨志豪等认为可能与北方地区服用龙胆泻肝丸等含马兜铃酸的中成药及服用镇痛药较南方普遍有关，镇痛药导致终末期肾病可以比其它肾病病人肾移植后更容易患分化差、恶性程度高的上尿路的移行细胞癌。
　　临床表现以血尿最多见。本组资料33例有症状描述病例中27例表现为血尿占81.8％，因此对于肾移植术后发生肉眼血尿的患者，在排除排斥反应等常见并发症以后，我们应考虑尿路恶性肿瘤的可能，同时进行相应的检查。治疗原则首先就是大幅度减少或停用部分免疫抑制剂，其他治疗措施与普通人群相同，手术切除肿瘤仍为主要的治疗手段，应首选根治性手术切除。总之应予以重视，争取早期诊断，早期治疗，以有效提高肾移植患者的生存率。
【作者单位】卫生部中日友好医院泌尿外科，北京 100029
【来源】《中国性科学》2009年2月第18卷第2期
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关于滋阴壮阳药酒的配制药方的问题来源：　编辑：白利红　时间：
肾移植后能吃壮阳药吗
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　　7旬老妇服壮阳药供悲老婆没有胜***获一个自慰女生的秘密图文史上最有效的为什么甲亢可以导致阳痿男性防早泄锻炼秘法详解网上门诊中医治疗肾移植术后并发症2，军区分病院是一所汗青长久的甲等分析病院细心诊疗，患者第一收费明白不花钱，泌尿外科核心是病院的沉点扶植博科，核心使用肾移植手术末末期肾功能衰竭患者以及诊看，补肾有多复杂！所以你假如真有病，必须首选看懂行的医生，一定要在医生的指导下用药或服用保健品。由于你在场上是不可能得到专业人士的专业指导的，一旦乱服壮阳药加。
　　另一位患者在换肾脏后，自行改动医生交代的食谱常喝人参鸡汤，结果诱发了排挤反应刘洲指出，人体在免疫功能低下时，对外来物识别才干差，不冗杂发生肾移植排斥反应，不建议使用壮阳药壮阳药中，西药可诱发心脏疾患，必须在专科医生指导小使用中成药有明显的免疫增强作用。中庸友情提醒病友如有问题需要交流，请在中庸与肾移植，山药补肾吗，国药准字补肾壮阳药肾功不全，益肾蠲痹丸招商肾病有什么症状，肾亏肾病能治愈吗，中医补肾食谱，肾阴虚能吃枸杞子吗，肝肾阴虚症状美媛春肾宝广告词。
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肾移植术后腹泻的原因分析及治疗对策张晓明、门同义、王建宁、李现铎、杨吉伟、王振声　　肾移植术后腹泻是常见的胃肠道并发症，严重病例可影响患者的生活质量及移植肾的长期存活。本文回顾了近年来。肾移植术后出现腹泻的病例，分析腹泻病因，总结相应诊治及预防措施。临床资料与方法：　　一般资料：　　我科共诊治肾移植术后腹泻患者40例，占同期肾移植总数11％，其中男25例，女15例，年龄18～60岁，平均32岁。术前诊断为慢性肾小球肾炎18例，高血压肾病11例，糖尿病肾病7例，不明原因者4例。肾移植术前均无腹泻病史。术后2～30d血肌酐恢复正常，免疫抑制剂为三联用药，其中环孢素A(CsA)+霉酚酸酯(MMF)+强的松(Pred)26例，FK506+霉酚酸酯(MMF)+Pred 14例，CsA用量为4～6mg／(kg?d)；FKS06为0.05～0.15mg／(kg?d)；Aza为50～100mg／d；MMF为1.0～1.5／d。　　本组25例腹泻发生于术后1d～1月内，15例病例发生于术后4个月内，腹泻持续时间2～30d。大便涂片及培养结果提示，5例菌群失调，7例真菌感染，难辨梭状杆菌4例，其余患者大便检查正常。10例血／尿PCR-CMV阳性。3例重度腹泻者肠镜检查发现散在分布／大小不等的微隆起斑片，表明覆盖黄白苔样伪膜，诊断为伪膜性肠炎。本组患者每日腹泻次数4～13次，平均6／d。粪便多为黄绿色、黄褐色的水样便或黏液便，每次量约50～350ml，每日总量约400～1500ml。腹泻发生时6例患者伴有腹痛、腹胀、恶心呕吐，5例伴有低热至中度热。　　治疗及结果：　　①对原因未明或轻微的腹泻，服用思密达等消化道黏膜保护剂和金双歧、达吉等调节肠道菌群失调；②对于重症腹泻，将免疫抑制剂适当减量，并及时补液，纠正水、电解质紊乱，根据病因积极对症治疗。⑧5例由菌群失调引起腹泻者，我们使用易蒙停、达吉、金双歧等对症治疗，并调整饮食，患者腹泻症状消失；④对感染所致的腹泻，根据药敏及时使用敏感抗生素控制感染。7例真菌感染致腹泻患者给予口服或静脉应用大扶康，腹泻缓解。10例巨细胞病毒感染致腹泻患者，静脉应用更昔洛韦2～3周后病人腹泻停止。8例诊断为伪膜性肠炎者停用广谱抗生素，可选用甲硝唑和万古霉素口服或静脉治疗，症状1～2周缓解。　　讨论：　　肾移植患者同时应用免疫抑制剂，身体抵抗力较低，同时应用抗生素时间较长，术后容易出现各种类型的腹泻，可分为以下几类：　　1．免疫抑制剂相关性腹泻：免疫抑制剂能诱发细胞因子大量释放而导致腹泻，其导致的腹泻程度与免疫抑制剂种类有关。应用霉酚酸酯(MMF)、环孢素A(CsA)、他克莫司(FK506)和西罗莫司均可引起不同程度的腹泻。有报道应用MMF较硫唑嘌呤的腹泻发生率高，他克莫司与环孢素相比，导致腹泻的发病率几乎是后者的两倍。免疫抑制剂的联合应用对腹泻的发生具有协同效应，可加重腹泻程度；其血药浓度与腹泻的发生也有着显著的正相关性。对此类患者，可适当减少免疫抑制剂的剂量，或换用其他种类的免疫抑制剂，可显著减少腹泻的发生，但需注意排斥反应发生的风险。　　2．感染性腹泻：肾移植患者由于大量使用免疫抑制剂导致机体免疫力低下，易发生细菌、真菌、病毒感染。本组患者7例大便涂片或培养结果示真菌感染：4例培养出难辨梭状杆菌；10例血／尿PCR-CMV阳性。肠镜检查有助于快速诊断有无伪膜性肠炎的发生，有助于早期诊断治疗。　　3．抗生素相关性腹泻：几乎所有的抗生素都能引起腹泻，其机率大小取决于抗生素抗菌谱、肠腔内抗菌浓度、使用剂量途径。其中较易发生的抗生素以三代头孢菌素多见。故术后应尽量减少广谱抗生素的应用，出现感染时尽量根据药敏结果选用窄谱有效抗生素。　　4．其他类型的腹泻：①营养吸收障碍：肾移植术前患者大多存在不同程度的营养不良、低蛋白血症。有报道，患者发生低蛋白血症时胃肠道水肿，绒毛吸收能力下降，可引起吸收障碍腹泻；②胃肠动力改变：手术和麻醉可引起起机械性肠运动障碍导致，消化液分泌量增加：消化不完全：吸收量减少和动力加速等而发生腹泻。　　肾移植术后出现腹泻应积极处理，如处理不及时，可引起病人营养状况下降，脱水休克，免疫抑制药物吸收减少导致排斥发生，影响病人预防及移植肾长期存活。【作者单位】山东大学附属千佛山医院泌尿外科 山东 济南 250014【来源】中国器官移植峰会
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17:30:51 &&&
中庸大哥你好,我是小南，今天去检查了，想请教你：结果为：1.环孢素浓度(谷值)97.2（上次2个月前为82，以前多为65左右）2.肝功能 总胆红素21.5（3.4-20）；直接胆红素7.8（2-7.0） 其他在正常范围3.肌酐:120(44-133) ，胱抑素1.44（0.55-1.25） 4.尿常规PH6.0 比重1.01（1.003-1.03）其余正常。血常规 淋巴细胞比率33（20-40）（最近这几次检查都在30） 淋巴细胞绝对值2.44（0.8-4.0）血红蛋白144现用药（术后54个月、体重47公斤）：晓悉 1.25克/天，每天2次（早6.20 0.5 晚5.40 0.75）环抱素120 mg/天，每天2次，（早60晚60）强的松7.5克/天（早8）地而硫卓60mg/天 2次，（早8晚8）洛丁新（5mg/天）、百令，维生素B C AD等。维生素C 200mg/天阿魏酸哌嗪片300mg/天（早中晚100）中庸大哥我想问：1.在这种药量下，这两次的浓度都高些，这回为97.2。但是好像高于80时我的胆红素就会升高，上次为127（那次环孢素吃130mg)时胱抑素也升到1.64。 像我这种情况浓度这回达到97.2可以调整环孢素用药嘛，需要减10mg环孢素嘛。（如果可以，是早上减，还是晚上减才不影响浓度，或是如何调整）。2.我这段时间吃鱼油，摩罗丹、和卷心菜胡萝卜汁，我估计浓度升高和这些因素有关吧，尤其是鱼油，原来浓度一直低，所以我才吃的，以溶解环孢素，上回浓度就升到82.2了。3.我脚上那个寻常疣一直不好，试了好多方式，越来越大、多，医生说免疫力低的缘故，中庸大哥你有什么好的治疗方法吗？谢谢！祝好！
23:14:03 &&&
17:30:51的留言（本回复纯属肾友之间的交流，不可作为治疗依据，请与医生联系治疗方案）：
小南肾友你好！1.由于你一直没有调整环孢素A，浓度升高可能是正常波动，建议不要动药，继续观察。3.你还要去看皮肤科。
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09:02:34 &&&
中庸大哥，又有事情麻烦了，我最近长了很多疣，脚趾头上有，脸上有，手上也有，到医院看了，也作了冷冻治疗，但是大夫说，我需要用泛昔洛韦，和Y干扰素，您看我能用吗？谢谢！
23:34:37 &&&
蓝刀1976肾友您好！请看看这里：方中再加上60g马齿苋、20g香附效果会更好。泛昔洛韦可以用，但我认为没有必要用；γ干扰素不能用。
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